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1 Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): Peixoto ECS, et al. Evolução a Longo Prazo da Valvoplastia Mitral Percutânea por Balão: Análise dos Fatores de Risco para Óbito Artigo Original Evolução a Longo Prazo da Valvoplastia Mitral Percutânea por Balão: Análise dos Fatores de Risco para Óbito e Eventos Maiores e da Evolução de Grupo de Risco Edison Carvalho Sandoval Peixoto 1,2, Ivana Picone Borges 2, Rodrigo Trajano Sandoval Peixoto 1,2, Paulo Sérgio de Oliveira 1, Mário Salles Netto 1, Pierre Labrunie 1, Marta Labrunie 1, Ricardo Trajano Sandoval Peixoto 1,2, Ronaldo de Amorim Villela 1 RESUMO Objetivo: Analisar a evolução a longo prazo de pacientes submetidos à valvoplastia mitral percutânea por balão e identificar os fatores que predizem óbito e eventos maiores (óbito, nova valvoplastia mitral por balão ou cirurgia valvar mitral). Método: O período de seguimento foi de 51,2±31,7 (1 e 150) meses. Foram usadas as técnicas do balão único em 255 (82,8%) pacientes, do balão de Inoue em 48 (15,6%) e do duplo balão em 5 (1,6%). Resultados: Foram acompanhados 308 pacientes, com idade de 38,1±12,4 (13 a 83) anos. No pré-procedimento, 260 (84,4%) pacientes apresentavam escore ecocardiográfico 8 e 48 (15,6%), escore >8, sendo 85,1% do sexo feminino e 84,4% estavam em ritmo sinusal. No seguimento, a sobrevida do grupo total, do grupo de escore 8 e do grupo de escore >8 foi, respectivamente, 95,8% e, 98,1% e 83,3% (p<0,0001) e a sobrevida livre de eventos maiores: 82,8%, e, 85,0% e 70,8% (p=0,0169). Na análise multivariada, predisseram independentemente óbito: escore ecocardiográfico >8, fibrilação atrial préprocedimento e presença de insuficiência valvar mitral grave per-procedimento e eventos maiores: escore ecocardiográfico >8, fibrilação atrial pré-procedimento, presença de insuficiência valvar mitral grave per-procedimento e área valvar mitral <1,5 cm 2 (insucesso) pós-procedimento. Conclusões: A valvoplastia mitral percutânea por balão é um procedimento efetivo, estando mais de dois terços dos pacientes livres de eventos maiores ao final do seguimento. A sobrevida no grupo total foi elevada, sendo maior no grupo com menor escore ecocardiográfico. DESCRITORES: Estenose da valva mitral. Dilatação com balão. Febre reumática. SUMMARY Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty Long-Term Follow-up. Predictors of Death and Major Events. Long-Term Outcome of Risk Group Objectives: To investigate long-term course of patients submitted to the percutaneous mitral balloon valvuloplasty and to identify predictors for death and major events (death, new percutaneous mitral balloon valvuloplasty, or mitral valve surgery). Method: Follow-up was 51.2±31.7 (1 to 150) months. Techniques used were: single-balloon (82.8%) patients, Inoue-balloon - 48 (15.6%) patients, and double-balloon - 5 (1.6%) patients. Results: A total of 308 patients aged 38.1±12.4 (range 13 to 83 years) were included in the study. Two hundred and sixty (84.4%) patients presented echocardiographic score 8, and 48 (15.6%) patients a score greater than 8 at pre-procedure stage. Female patients constituted 85.1%, and 84.4% of patients were in sinus rhythm. During followup, total group survival was 95.8%, while the group with 8 echocardiographic score it was 98.1%, and the group with >8 echocardiographic score it was 83.3% (p<0.0001), major event-free survival was 82.8%, 85.0%, and 70.8%, respectively (p<0.0169). In multivariate analysis, the factors that predicted death were an echocardiographic score greater than 8, preprocedure atrial fibrillation, the presence of severe preprocedure mitral regurgitation, and major events: echocardiographic score greater than 8, pre-procedure atrial fibrillation, the presence of severe pre-procedure mitral regurgitation, and mitral valve area smaller than 1.5 cm 2 post-procedure (no success). Conclusions: Percutaneous mitral balloon valvuloplasty is an effective procedure, with over two-thirds of patients event-free at the end of follow-up. Overall, survival was high in the group; it was even higher in the group with lower echocardiographic score. DESCRIPTORS: Mitral valve stenosis. Balloon dilatation. Rheumatic fever. 1 Cinecor do Hospital 4º Centenário, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 Universidade Federal Fuminense, Niterói, RJ, Brasil. Correspondência: Dr. Edison Carvalho Sandoval Peixoto. Av. Epitácio Pessoa, Apto Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP e.sandoval.p@openlink.com.br Recebido em: 28/11/2005 Aceito em: 15/12/ EdisonPeixoto.p65 69

2 Avalvoplastia mitral por balão foi introduzida, em 1984, por Inoue et al. 1. Em 1986, McKay et al. 2 e Palacios et al. 3 colocaram-na em prática nos Estados Unidos. Na Arábia Saudita, Al Zaibag et al. 4, em 1986, passam a usar a técnica do duplo balão por via transeptal. No Brasil, a dilatação é descrita em 1987, por via retrógada 5,6 e por via transeptal 7-9. Área valvar mitral semelhante pós-valvoplastia por balão pode ser obtida com qualquer das técnicas em uso Sobrevida e sobrevida livre de eventos maiores variam entre os grupos estudados, em função das características clínicas e ecocardiográficas dos pacientes O objetivo primário deste estudo foi estabelecer os fatores que predizem óbito e eventos maiores (óbito, nova valvoplastia mitral e cirurgia valvar mitral), no acompanhamento a longo prazo de pacientes submetidos à valvoplastia mitral percutânea por balão. O objetivo secundário foi comparar a evolução clínica e ecocardiográfica de um grupo com escore menor ou igual a 8 pontos e outro com escore maior que 8. MÉTODO Foi realizado estudo prospectivo longitudinal de pacientes submetidos à valvoplastia mitral percutânea por balão. Foram excluídos os pacientes nos quais o procedimento não foi completado, aqueles em que o procedimento foi completado, mas o paciente não completou 1 mês de evolução, por perda de seguimento ou por ter apresentado complicações ou insucesso seguido de eventos maiores, que impedissem o seguimento além de 1 mês. O seguimento foi interrompido no caso de óbito, de nova valvoplastia mitral por balão ou de cirurgia valvar mitral. Foram usadas as técnicas do balão único em 255 (82,8%) pacientes, do duplo balão em 5 (1,6%) e do balão de Inoue em 48 (15,6%), usando-se nas mesmas, balões únicos de 20, 25 e 30 mm de diâmetro, associações de balões de 20 com 15 mm e de 20 com 18 mm de diâmetro e balões de Inoue com diâmetros máximos de insuflação entre 24 e 28 mm, com diâmetro máximo de 29,5±1,2 (20,0 a 30,0) e área efetiva de dilatação máxima de 6,84±0,51 (3,14 a 7,06) cm 2. Ecocardiograma foi obtido em todos os pacientes pré-valvoplastia mitral por balão e em 238 pacientes no final da evolução, sendo a área valvar mitral obtida por planimetria ou pelo pressure half-time. A morfologia valvar mitral foi avaliada pelo escore de Wilkins 22. O grau de regurgitação mitral foi avaliado por Doppler ecocardiografia, de acordo com a extensão da regurgitação no átrio esquerdo em discreto, moderado e grave 23. A regurgitação mitral pré-valvoplastia pré-intervenção, nova regurgitação mitral ou agravamento do grau de regurgitação mitral prévia per-procedimento foram quantificadas angiograficamente pelo critério de Sellers et al. 24. Foi medido o gradiente médio antes e após o procedimento, pelo método dos três pontos 25, numa primeira fase e pela planimetria da área do gradiente 25, numa segunda fase, sendo determinada a área valvar mitral antes e após a dilatação, determinando-se o débito cardíaco por termodiluição e utilizando-se a fórmula de Gorlin e Gorlin 26. No início e no final do procedimento, a área valvar mitral foi medida pelo cálculo hemodinâmico 25,26 e o grau de regurgitação pela ventriculografia esquerda 24, sendo regurgitação grave a de 3+ e 4+. O acompanhamento foi realizado através de contato telefônico ou por carta. Avaliou-se a classe funcional pela classificação da NYHA, a mortalidade e causa de óbito, medicações em uso, realização de cirurgia de valva mitral ou de nova valvoplastia mitral por balão. A evolução clínica dos pacientes em estudo foi considerada a partir de 1 mês do procedimento. Os pacientes foram também divididos em 2 subgrupos A e B, usando-se o escore ecocardiográfico de Wilkins et al. 22 : o grupo A, com escore ecocardiográfico 8 e o grupo B, com escore > 8 pontos. Sucesso foi definido como área valvar mitral 1,50 cm 2, após o procedimento, através do cálculo hemodinâmico, sem insuficiência valvar mitral grave. Insucesso foi definido como área valvar mitral <1,5 cm 2. As comparações entre as variáveis contínuas foram realizadas com o teste t de Student, quando a distribuição era normal e, em caso contrário, utilizouse o teste de Mann-Whitney. As comparações entre as variáveis categóricas foram realizadas pelo teste do Qui-quadrado, do Qui-quadrado com correção de Yates e exato Fisher, conforme as freqüências do evento, sendo usado o programa EPI INFO 27 para os cálculos e como banco de dados. Um modelo multivariado de riscos proporcionais de Cox foi construído para identificar os fatores independentes que predisseram óbito e eventos maiores (óbito, nova valvoplastia mitral por balão e cirurgia valvar mitral), na evolução de longo prazo, usando-se o programa SPSS Para a análise multivariada, utilizou-se o modelo de regressão de Cox 29 por etapas para identificar os fatores independentes, que predisseram óbito e eventos maiores na evolução a longo prazo. As variáveis que mostraram probabilidade de erro de 10% ou menor (p 0,10), na análise univariada, foram submetidas à análise multivariada (forward conditional). As variáveis selecionadas foram: idade, passado de comissurotomia mitral cirúrgica prévia, ritmo cardíaco, escore ecocardiográfico 8 e >8, sucesso e ocorrência de insuficiência valvar mitral grave per-procedimento. De início, utilizou-se as seis variáveis e, subseqüentemente, a ocorrência de insuficiência valvar mitral grave per-procedimento foi retirada do modelo, pois é mais uma complicação que uma característica da população em estudo, utilizando-se apenas as outras cinco variáveis. RESULTADOS Foram seguidos 308 pacientes, com procedimento completo e com evolução de pelo menos 1 mês, por 51,2±31,7 (1 a 150) meses. Dos 308 procedimentos 70 EdisonPeixoto.p65 70

3 estudados, 262 (85,1%) pacientes eram do sexo feminino e a idade do grupo total 38,1±12,4 (13 a 83) anos. Quatro (1,3%) pacientes encontravam-se em classe funcional I da NYHA, 79 (25,6%) em classe funcional II, 196 (63,6%) em classe funcional III e 29 (9,4%) em classe funcional IV. Estavam em ritmo sinusal 260 (84,4%) pacientes e 48 (15,6%) em fibrilação atrial. Trinta e quatro (11,0%) pacientes tinham sido submetidos a comissurotomia mitral cirúrgica ou valvoplastia mitral por balão (Tabela 1). O escore ecocardiográfico foi de 7,3±1,5 (4 a 14) pontos, sendo 260 (84,4%) com escore ecocardiográfico 8 (grupo A) e 48 (15,6%), >8 (grupo B). A área valvar mitral ecocardiográfica pré-valvoplastia mitral, a pressão arterial pulmonar média, gradiente valvar mitral médio e a área valvar mitral hemodinâmica (Gorlin) são apresentados na Tabela 2. Do total dos pacientes estudados, em 279 (90,6%) foi obtido sucesso, em 20 (6,5%), insucesso e a área valvar mitral pós-valvoplastia mitral por balão não foi medida em 9 (2,9%) procedimentos. Pré-valvoplastia mitral, havia presença de insuficiência mitral de 1+ em 50 (16,2%) pacientes, 2+ em 1 (0,3%) e a valva era competente em 257 (83,5%). Pós-valvoplastia mitral por balão, a valva era competente em 220 (71,4%) dos pacientes e havia insuficiência mitral de 1+ em 66 (21,4%), 2+ em 19 (6,2%), 3+ em 2 (0,6%) e 4+ em 1 (0,3%). Houve complicações graves em 7 (2,3%) dentre os 308 pacientes, 3 (1,0%) com insuficiência valvar mitral grave e 2 (0,6%) com tamponamento cardíaco, que foram drenados na própria sala de hemodinâmica, mas todos permaneceram com evolução clínica por pelo menos 1 mês e sem procedimento cirúrgico de plastia ou troca valvar mitral. Na evolução final, de 51,2±31,7 (1 a 150) meses, a classe funcional segundo a NYHA foi I em 145 (47,1%) dos pacientes, II em 88 (28,6%), III em 58 (18,8%) e IV em 4 (1,3%), com 13 (4,2%) óbitos, sendo que 82 (26,6%) pacientes não usavam nenhuma medicação. O grupo A, com 260 pacientes, apresentava 126 (48,5%) em classe funcional I, segundo a NYHA, 75 (28,8%) em classe funcional II, 51 (19,6%) em classe funcional III, 3 (1,2%) em classe funcional IV e 5 (1,9%) óbitos. O grupo B, com 45 pacientes, apresentava 19 (39,6%) pacientes em classe funcional I, 13 (27,1%) em classe funcional II, 7 (14,6%) em classe funcional III, 1 (2,1%) em classe funcional IV, com 8 (16,7%) óbitos (p=0,0002). Foi realizado ecocardiograma ao final da evolução em 238 pacientes com área valvar mitral de 1,55±0,49 cm 2, e 102 (44,8%) dos 238 apresentavam área valvar mitral 1,50 cm 2, sendo, no grupo A (205 pacientes), a área valvar mitral de 1,58± 0,50 cm 2 e, no grupo B, de 1,42±0,39 cm 2 (p=0,0599). Havia 25 (8,1%) pacientes com insuficiência valvar mitral grave no final da evolução. Três pacientes iniciaram a evolução com insuficiência valvar mitral grave e todos foram a óbito, um deles no procedimento cirúrgico. Houve 22 (7,1%) casos novos de insuficiência valvar mitral grave na evolução. Foram submetidos à nova valvoplastia mitral por balão, 15 (4,9%) pacientes e à cirurgia valvar mitral, 31 (10,1%) doentes, 18 por estenose mitral e 6 por dupla lesão mitral. Houve 13 (4,2%) óbitos no seguimento, sendo 11 (3,6%) cardíacos, 1 (0,3%) por acidente vascular cerebral e em 1 (0,3%) não houve relato da causa. Dos óbitos cardíacos, 6 (1,9%) ocorreram na cirurgia de troca valvar mitral, 4 (1,3%) por edema agudo de pulmão e 1 (0,3%) por insuficiência cardíaca. A mortalidade tardia e eventos estão na Tabela 1. A sobrevida do grupo total, ao final do estudo, foi de 95,8%, sendo no grupo A de 98,1%, maior que no grupo B, que foi de 83,3% (p<0,0001). A sobrevida livre de eventos do grupo total foi de 82,8%, no grupo A, de 85,0%, maior que no grupo B, que foi de 70,8% (p=0,0169). Os fatores que predisseram sobrevida a longo prazo, na análise univariada, foram: idade do paciente <50 anos (p=0,025), ritmo sinusal (p=0,001), escore ecocardiográfico menor ou igual a 8 (p<0,001), área valvar mitral (Gorlin) 1,5 cm 2 (sucesso) (p<0,001) e ausência de insuficiência valvar mitral grave per-procedimento (p<0,001). Os fatores que predisseram sobrevida livre eventos maiores, na análise univariada, foram: idade do paciente 50 anos (p=0,002), ritmo sinusal (p=0,002), escore ecocardiográfico 8 (p=0,002), área valvar mitral 1,5 cm 2 (sucesso) - (p<0,001), e ausência de insuficiência valvar mitral grave per-procedimento (p<0,001). Os fatores que predisseram sobrevida e sobrevida livre de eventos maiores, na análise multivariada, na evolução a longo prazo, usando um modelo com seis e outro com cinco variáveis estão na Tabela 2. DISCUSSÃO A evolução de diferentes períodos de seguimento está na literatura, variando de 1 ano de acompanhamento até 12 anos após a realização da valvoplastia mitral por balão 14,15,18,21, A idade dos pacientes deste estudo foi de 38,1 ±12,4 anos, intermediária entre as dos pacientes de países como a Índia 38, Tunísia 13,14 e Egito 39, que eram mais jovens, e as idades médias dos pacientes de países da Europa 17,33,40, dos Estados Unidos da América 19,41 e do Japão 34,42, muito mais elevadas. Nos estudos americanos, as idades médias dos pacientes eram de 55, 59 e 58 anos 21,43,44, respectivamente. Dois estudos japoneses 34,42 mostram idades médias de seus pacientes de 51 e 52 anos. O sexo feminino foi predominante, correspondendo a 85,1% dos pacientes deste estudo, o que condiz com a literatura 13,14,21,32,34,36. Previamente ao procedimento da valvoplastia mitral por balão, a maior parte dos pacientes deste estudo 71 EdisonPeixoto.p65 71

4 TABELA 1 Características clínicas, ecocardiográficas e hemodinâmicas, mortalidade e eventos no grupo total e nos grupos com escore ecocardiográfico 8 e maior que 8 Variável Grupo A Grupo B p Grupo total escore ecocardiográfico escore ecocardiográfico (n=308) 8 (n=260) >8 (n=48) Idade (anos) 37,3±12,0 42,0±13,7 0, ,1±12,4 Fibrilação atrial (n,%) 38 (14,6) 10 (20,8) 0, (15,6) Escore ecocardiográfico (pontos) 6,85±1,10 9,71±1,15 <0,0001 7,29±1,52 Comissurotomia cirúrgica prévia (n,%) 18 (6,9) 9 (18,8) 0, (8,8) Valvoplastia por balão prévia (n,%) 6 (2,3) 4 (8,3) 0, (3,2) Valvoplastia prévia (n,%) 22 (8,5) 12 (25,0) 0, (11,0) Evolução (meses) 52,6±31,4 44,0±32,7 0, ,2±31,7 Pressão pulmonar média pré-vmpb (mmhg) 38,1±13,5 37,8±16,3 0, ,0±13,9 Pressão pulmonar média pós-vmpb (mmhg) 26,9±10,2 26,1±9,3 0, ,8±10,0 Gradiente mitral médio pré-vmpb (mmhg) 19,5±6,8 17,7±7,5 0, ,2±6,9 Gradiente mitral médio pós-vmpb (mmhg) 5,4±3,4 5,8±3,7 0,5236 5,5±3,4 AVM ecocardiográfica pré-vmpb (cm 2 ) 0,94±0,21 0,91±0,20 0,4184 0,93±0,21 AVM hemodinâmica pré-vmpb (cm 2 ) 0,90±0,22 0,94±0,20 0,2968 0,91±0,21 AVM hemodinâmica pós-vmpb (cm 2 ) 2,04±0,40 1,82±0,36 0,0005 2,01±0,40 Sucesso (%) 94,4 87,2 0, ,5 AVM ecocardiográfica na evolução (cm 2 ) 1,58±0,50 1,41±0,39 0,0599 1,55±0,49 Mortalidade na evolução (n,%) 5 (1,9) 8 (16,7) <0, (4,2) Eventos na evolução (n,%) 39 (15,0) 14 (29,2) 0, (17,2) AVM= área valvar mitral; AVM hemodinâmica= área valvar mitral hemodinâmica (termo-diluição e fórmula de Gorlin); Valvoplastia prévia= valvoplastia prévia por balão e/ou cirúrgica; Sucesso, área valvar mitral 1,50 cm 2. TABELA 2 Sobrevida e sobrevida livre de eventos análise multivariada Variável Variáveis Sobrevida Significância Hazard Intervalo de Confiança (95%) (n) livre de ratio Inferior Superior Insuficiência mitral grave ausente 6 Óbito <0,001 0,031 0,005 0,174 ES 8 6 Óbito <0,001 0,117 0,037 0,373 ES 8 5* Óbito <0,001 0,109 0,035 0,337 Ritmo sinusal 5* Óbito 0,010 0,236 0,079 0,706 Área valvar mitral (Gorlin) 1,5 cm 2 6 Eventos Maiores <0,001 0,083 0,083 0,418 Insuficiência mitral grave ausente 6 Eventos Maiores 0,003 0,077 0,014 0,424 Área valvar mitral (Gorlin) 1,5 cm 2 5* Eventos Maiores <0,001 0,209 0,098 0,448 Ritmo sinusal 5* Eventos Maiores 0,012 0,454 0,246 0,837 ES 8 5* Eventos Maiores 0,024 0,482 0,256 0,907 Eventos Maiores: óbito, nova valvoplastia mitral por balão e cirurgia valvar mitral. Variáveis: idade <50 anos e idade 50 anos, ritmo sinusal e fibrilação atrial, comissurotomia mitral prévia, ES (escore ecocardiográfico) 8 e >8, área valvar mitral pós-procedimento (Gorlin and Gorlin 26 ) <1,5 cm 2 e 1,5 cm 2 (sucesso), insuficiência mitral grave per-procedimento 3 e 4+ (Sellers et al 24 ), * = excluindo insuficiência mitral grave per-procedimento das variáveis utilizadas na análise multivariada. estava em classe funcional da NYHA III (63,6%) e IV (9,4%), 73,0% no total, que está de acordo com a literatura 14,21,33,44. Atualmente, já se aceita a indicação de pacientes com classe funcional II NYHA e, excepcionalmente, em classe funcional I, para a realização de valvoplastia mitral por balão 14,44,45. Ao final do seguimento, 75,6% dos pacientes estavam em classe funcional I e II e 26,6% não faziam uso de medicação e estavam em classe funcional III e IV, 20,1% dos pacientes. Ben Farhat et al. 13,14 observaram que 95% 72 EdisonPeixoto.p65 72

5 dos pacientes estavam em classe funcional I e II após 37±22 meses de acompanhamento e que, após 7 anos de acompanhamento de uma população selecionada com características favoráveis, 93,6% dos pacientes estavam em classe funcional I e II. Iung et al. 17 encontraram 56% dos pacientes em classe funcional I e II, após 10 anos de acompanhamento, mas quando estudaram uma população de pacientes com valvas calcificadas 19, observaram que apenas 36% dos pacientes encontravam-se em classe funcional I e II, após 8 anos de evolução. A maioria dos pacientes deste estudo encontravase em ritmo sinusal (84,4%), no momento da indicação do procedimento de valvoplastia mitral. Ben Farhat et al. 13 relataram 71% dos pacientes em ritmo sinusal no pré-procedimento, ambos os estudos apresentavam populações jovens. Os estudos com populações de pacientes mais velhos 21, geralmente, mostram escore ecocardiográfico maior e maior incidência de fibrilação atrial. Alguns autores apontam que a presença de fibrilação atrial seria um fator que prediz eventos no acompanhamento a longo prazo 17,19,20,46, o que está em acordo com nosso estudo, mas não de outros autores 21,32,33,44,47,48. A valvoplastia mitral por balão proporciona queda imediata nas pressões de átrio esquerdo e capilar pulmonar, levando a alívio imediato dos sintomas, como ocorre neste estudo e na literatura 13,14,20,21,43,49,50. No presente estudo, 84,4% dos pacientes apresentavam escore ecocardiográfico 8 pré-procedimento, como outros estudos da literatura 21,32,51 e evolução mais favorável, sendo estes pacientes mais jovens e com menor incidência de comissurotomia cirúrgica ou valvoplastia por balão prévias. Apesar de resultados menos satisfatórios, no grupo com escore ecocardiográfico >8, quando comparados aos do grupo de escore menor, o nosso estudo mostrou que a valvoplastia mitral por balão é uma alternativa ao tratamento nesse último grupo, mostrando bons resultados, ainda que os mesmos sejam inferiores ao primeiro grupo e evolução aceitável, sobretudo quando o escore ecocardiográfico for Palácios et al. 21 mostraram diferença estatística significativa no índice de sucesso do procedimento a favor do grupo de escore 8, sendo que mortalidade, necessidade de cirurgia valvar mitral e incidência de classe funcional III e IV foram maiores, a longo prazo, no grupo de escore ecocardiográfico >8 21. Hildick-Smith et al. 32, em pacientes com características desfavoráveis ao procedimento, incluindo 59% dos pacientes com escore ecocardiográfico >8, demonstraram sucesso em 61% dos casos e sobrevida livre de eventos em 6 anos de 56%. Neste estudo, a ocorrência de insuficiência valvar mitral grave durante o procedimento predisse eventos na evolução a longo prazo, como em outros estudos 20,21,33,36,37,48,52 e a insuficiência valvar mitral grave pode ser prevista por um escore ecocardiográfico 53. A insuficiência mitral pré-valvoplastia prediz menor sobrevida livre de eventos 20 em pacientes mais velhos, que habitualmente têm calcificação mitral e fibrilação atrial, comparados a pacientes sem insuficiência mitral. Em nosso estudo, havia 25 (8,1%) doentes com insuficiência valvar mitral grave no final da evolução, 3 pacientes com insuficiência valvar mitral grave perprocedimento e 22 (7,1%) novos casos de insuficiência valvar mitral grave durante o seguimento. Kaul et al. 38 encontraram 3,3% de casos de insuficiência valvar mitral grave no pós-imediato, destes, 55% necessitaram de troca valvar urgente e, no final do seguimento, observaram 8,4% de casos de insuficiência valvar mitral grave, sendo que destes, 37,7% necessitaram de cirurgia valvar mitral. A área valvar mitral média ao final do acompanhamento, pelo ecocardiograma, foi de 1,55±0,49 cm 2, sendo de 1,58±0,50 cm 2 e 1,41±0,39 cm 2 nos grupos de escore ecocardiográfico 8 e >8 (p=0,0532). A perda de área valvar mitral na literatura varia de 0,16 a 0,4 cm 2 em diversos grupos em diferentes períodos 14,34,44,54,55. No presente estudo, foram encontrados 13 (4,2%) casos de óbito ao final da evolução, 11 (3,6%) de origem cardíaca, sendo que 46,2% dos óbitos cardíacos ocorreram na cirurgia valvar mitral, realizada em diferentes hospitais e houve maior mortalidade no grupo com escore ecocardiográfico >8. A mortalidade na literatura varia de nula 14,56 a 18% 13,18,21,32-34,41, em períodos de 1 a 10 anos, sendo maior em grupos com maior escore ecocardiográfico 21, atingindo 17 a 18% 18,32 em função de características desfavoráveis ou seguimento mais longo. No acompanhamento a longo prazo, a sobrevida encontrada varia muito, de 82% a 100%, em períodos entre 5 a 7 anos de acompanhamento 14,15,18,21,30, Os resultados de longo prazo são menos satisfatórios na Europa e nos Estados Unidos 21,40,43, com pacientes mais velhos e anatomia valvar mitral mais alterada. A sobrevida neste estudo no fim da evolução foi de 95,8% no grupo total, 98,1% no grupo com escore ecocardiográfico 8, maior que a do grupo com escore ecocardiográfico >8, que foi de 83,3% (p<0,0001). A sobrevida livre de eventos deste estudo, ao final do seguimento, foi de 82,8%, sendo maior (85,0%) no grupo com escore ecocardiográfico >8, que foi de 70,8% (p=0,0169). Na literatura, encontramos porcentuais entre 16% e 90%, com acompanhamento de 4 a 12 anos 14-21,33,40,42,43,57, pela diversidade dos grupos de pacientes. No presente estudo, na análise multivariada, observamos que apenas o escore ecocardiográfico >8, a presença de insuficiência valvar mitral grave per-procedimento de valvoplastia mitral balão e a presença de fibrilação atrial pré-procedimento foram fatores independentes, que predisseram óbito na evolução a longo prazo. Na literatura, a maior idade dos pacientes, escore 73 EdisonPeixoto.p65 73

6 ecocardiográfico mais elevado, classe funcional mais elevada no pré e pós-procedimento, pressão arterial pulmonar sistólica e pressão sistólica final de ventrículo esquerdo elevadas e a ocorrência de insuficiência valvar mitral grave durante o procedimento de valvoplastia por balão têm sido citadas como variáveis independentes para óbito 21,37,57. Pela análise multivariada, os fatores independentes que predisseram eventos na evolução a longo prazo nesse estudo foram: presença de fibrilação atrial no pré-procedimento, escore ecocardiográfico >8, insucesso no procedimento (área valvar mitral <1,50 cm 2 ) e insuficiência valvar mitral grave per-procedimento. Na literatura, encontra-se como fatores independentes para eventos: menor área valvar mitral pós-procedimento 17,33,36,37,40,52,58, fibrilação atrial prévia ao procedimento 17,19,20,37,46, passado de comissurotomia mitral cirúrgica 21,37,40,41,48, presença de insuficiência valvar mitral grave pós-procedimento 17,21,33,36,41,48,52,58, classe funcional préprocedimento elevada 17,19,21,43, escore ecocardiográfico pré-procedimento elevado 20,21,32,33,36,43, idade avançada 17-21, anatomia valvar mitral desfavorável 17-20,34,52, pressão arterial pulmonar média elevada pós-procedimento 18,21,36, gradiente transvalvar mitral elevado pós-procedimento 17-19,41,46, pressão de átrio esquerdo elevada após o procedimento ou átrio esquerdo aumentado 32,41,52, sexo masculino 32, índice cardiotorácico aumentado 18,40, presença de co-morbidades 32 e pressão diastólica final do ventrículo esquerdo elevada 43. O presente estudo conclui que a sobrevida e a sobrevida livre de eventos maiores (óbito, nova valvoplastia mitral por balão e cirurgia valvar mitral) são elevadas ao final do período de acompanhamento, estando mais de dois terços do grupo total de pacientes livres de eventos ao final do estudo. Nos pacientes com escore ecocardiográfico 8 no pré-procedimento, em comparação com o grupo de escore >8, observase sobrevida e sobrevida livre de eventos significativamente maiores. A presença de fibrilação atrial no préprocedimento, o escore ecocardiográfico maior que 8 e a presença de regurgitação mitral grave durante o procedimento foram fatores de risco para óbito na evolução a longo prazo. A presença de fibrilação atrial no pré-procedimento, a ocorrência de regurgitação valvar mitral grave per-procedimento e área valvar mitral menor que 1,5 cm 2 no pós-procedimento foram fatores de risco independentes para eventos maiores na evolução a longo prazo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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