Fatores Prognósticos da Estenose Mitral Reumática durante o Período da Gravidez e Puerpério

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1 Artigo Original Fatores Prognósticos da Estenose Mitral Reumática durante o Período da Gravidez e Puerpério Paulo José Bastos Barbosa, Antônio Alberto Lopes, Gilson Soares Feitosa, Rosângela Vasconcelos de Almeida, Rosenbert Mamédio da Silva, José Carlos Brito, Maria Lúcia Duarte, Augusto José Gonçalves Almeida Salvador, BA Objetivo - Identificar características associadas com complicações durante a gravidez e puerpério em portadoras de estenose mitral reumática. Métodos - Avaliação retrospectiva de 41 grávidas (45 gestações) portadoras de estenose mitral, entre 1991 e Variáveis preditoras: área valvar mitral, medida através do ecocardiograma, e classe funcional (CF) antes da gravidez (critérios da NYHA). maternos: progressão da insuficiência cardíaca, necessidade de cirurgia cardíaca ou valvulotomia mitral por balão, morte e tromboembolismo. fetais/neonatais: abortamento, morte fetal ou neonatal, prematuridade ou baixo peso ao nascimento (<2500g) e permanência prolongada em berçário ou internamento em UTI neonatal. Resultados - A média ± DP da idade foi de 28,8±4,6 anos. Semelhantes em idade e percentual de primigestas. Comparado com AVM nível 1, o risco relativo (RR) de eventos maternos foi de 5,5; (intervalo de confiança (IC) 95%=0,8 39,7) para AVM nível 2 e 11,4; (IC 95%=1,7 74,5) para AVM nível 3. CF pré-gravidez (CFII e III vs I) foi também associada com risco de eventos maternos (RR=2,7; IC 95%=1,4 5,3). AVM e CF não se associaram de forma importante com eventos fetais/neonatais, embora observada menor freqüência de eventos fetais/neonatais nas pacientes submetidas a valvulotomia por balão. Conclusão - A AVM e a CF em grávidas com estenose mitral estão fortemente associadas a complicações maternas, mas não se associam a eventos fetais/neonatais. Valvulotomia mitral por balão pode ter contribuído para reduzir os riscos de eventos fetais/neonatais nas pacientes mais sintomáticas, que necessitaram o procedimento no curso da gravidez. Palavras-chave: gravidez, estenose mitral, fatores prognósticos Hospital Santa Izabel Santa Casa de Misericórdia da Bahia Correspondência: Paulo José Bastos Barbosa Rua Edístio Ponde, 226/ Salvador, BA Recebido para publicação em 20/8/9 Aceito em 9/2/00 No Brasil, a doença reumática é um importante problema de saúde pública, acometendo crianças e adolescentes e deixando como seqüelas lesões valvulares. As manifestações clínicas são relativamente precoces, particularmente quando se compara como os dados de estudos conduzidos nos Estados Unidos 1. Durante a gravidez, estenose mitral constitui-se na lesão orovalvular reumática crônica mais freqüente 1-3. A má tolerância da portadora de estenose mitral à gestação pode ser parcialmente explicada pela sua limitada adaptação às alterações cardiovasculares fisiológicas que ocorrem na gravidez (particularmente o aumento do volume plasmático e da freqüência cardíaca) 4,5. Constata-se que as portadoras de estenose mitral apresentam freqüentemente manifestações evidentes de insuficiência cardíaca durante a gravidez 6-9. Inclusive, edema agudo de pulmão pode ocorrer como manifestação inicial da estenose mitral nesse período 10,11. Em conseqüência das complicações cardíacas, a mortalidade dessas pacientes com estenose mitral é mais elevada do que a observada em grávidas normais. A identificação de características indicadoras do prognóstico poderá ajudar a selecionar precocemente pacientes necessitando de intervenções especiais, além de possibilitar uma melhor orientação as que desejam engravidar, quanto aos riscos. O presente estudo foi desenvolvido com o objetivo básico de identificar as características clínicas e ecocardiográficas relacionadas com a ocorrência de complicações no período da gestação e puerpério em portadoras de estenose mitral. Métodos Foram estudadas 41 portadoras de estenose mitral, acompanhadas no Setor de Cardiopatia e Gravidez do Hospital Santa Izabel, entre março/91 e março/99; quatro pacientes contribuíram para o estudo com duas gestações, totalizando 45 observações. As pacientes foram encaminhadas ao nosso serviço pelo ambulatório de valvulopatias do próprio hospital ou por outros serviços, externos ao hospital Arq Bras Cardiol, volume 75 (nº 3), ,

2 Arq Bras Cardiol Santa Izabel. Algumas pacientes já vinham com a indicação de valvulotomia mitral por balão, mas o procedimento só era realizado após avaliação da indicação pela instituição, cujo protocolo restringia procedimentos invasivos durante a gravidez a pacientes que permanecessem em classe funcional III e IV, com tratamento clínico adequado em ambulatório. As pacientes que permaneciam muito sintomáticas eram encaminhadas, para valvulotomia mitral por balão, restringindo-se a indicação de cirurgia cardíaca àquelas com contra-indicações para realização de valvulotomia mitral por balão. A idade gestacional média do início do acompanhamento das 41 gestantes foi de 6,20±2,1 (mediana de 5) meses. Ainda que alguns dados tenham sido colhidos, retrospectivamente, informações como classe funcional, uso de drogas, área valvar mitral, ritmo cardíaco e complicações (maternas, fetais e neonatais) foram colhidas de forma sistemática durante o acompanhamento das pacientes. A área valvar mitral (AVM) medida pela avaliação do pressure half time através do ecodopplercardiograma e a classe funcional antes da gravidez, utilizando os critérios do New York Heart Association, foram as variáveis preditoras de maior interesse. A área valvar mitral foi categorizada em três níveis: 1 (AVM >1,5cm 2 ), 2 (AVM >1 e 1,5cm 2 ) e 3 (AVM 1). Foram avaliadas complicações maternas e fetais/neonatais ocorridas no período gestacional, durante o parto e até 30 dias do pós-parto. Definiu-se como evento a presença de pelo menos uma complicação materna ou fetal/neonatal. Complicações maternas: progressão da insuficiência cardíaca, necessidade de cirurgia cardíaca ou valvulotomia mitral por balão, morte materna, tromboembolismo pulmonar, eventos embólicos periféricos ou para o sistema nervoso central. Complicações fetais/neonatais: aborto, morte fetal ou neonatal, prematuridade, baixo peso ao nascimento (<2500g), necessidade de permanência prolongada em berçário ou UTI neonatal. Utilizou-se como medida de freqüência de eventos a incidência cumulativa ou risco. Salientamos, no entanto, que as pacientes não foram obrigatoriamente avaliadas no inicio da gestação. Assim, as estimativas do risco relativo (RR) ficam condicionadas a sobrevida da paciente e manutenção da gestação até o momento da procura do serviço de cardiologia para acompanhamento. As estatísticas descritivas foram determinadas através dos procedimentos frequency, explore e crosstabs do SPSS 12. Para comparação de médias foi realizado o teste T através do SPSS. O módulo Trend do Computer Programs for Epidemiologic Analysis 13, versão 3.0, foi utilizado para avaliar a significância estatística na tendência dos riscos de eventos entre as categorias das variáveis preditoras. Foi utilizado o módulo RATES1 do mesmo software para estimar os intervalos de confiança de 95% dos riscos relativos. Resultados A média ± DP das idades das 41 pacientes ao serem admitidas no estudo foi de 28,8±4,6 (mediana=28) anos (tab. I). As médias de idades foram semelhantes entre os grupos com (29,0±5,1 (mediana=28) anos) e sem eventos (28,6±4,1 (mediana=29) anos). Entre 39 pacientes com informação sobre classe funcional (CF) pré gestação, 59% encontravam-se em CF I, 35,9% em CF II e 5,1% em CF III. CF I foi mais freqüente nas pacientes sem eventos (83,3% vs 38,1%). Baseando-se no eletrocardiograma da primeira consulta, aproximadamente 92,5% (37/40) das pacientes apresentavam-se em ritmo sinusal e 7,5% (3/40) em fibrilação atrial. Todas as três pacientes com fibrilação atrial estavam entre as que apresentaram eventos. Na amostra, havia 37,5% de primigestas. Em seis prontuários, a informação sobre número de gestações prévias não era disponível. O percentual de primigestas foi semelhante entre as pacientes com (36,8%, 7/19) e sem eventos (37,5%, 6/16). A área valvar mitral média das 41 gestantes foi 1,2±0,4cm², sendo menor no grupo com eventos (1,0±0,2 vs 1,6±0,4cm 2 ). A tabela II mostra a distribuição percentual de complicações maternas e fetais/neonatais. Progressão para CF III Tabela I - Características das 41 gestantes Geral Sem N=41 N=23 N=18 Idade (anos) Média±DP 28,8±4,6 29,0±5,1 28,6±4,1 Mediana CF pré-gestação I 59% (23/39) 38,1% (8/21) 83,3% (15/18) II 35,9% (14/39) 57,1% (12/21) 11,1% (2/18) III 5,1% (2/39) 4,8% (1/21) 5,6% (1/18) II ou III 41 (16/39) 61,9 (13/21) 16,7(3/18) Ritmo Sinusal 92,5% (37/40) 87% (20/23) 100% (17/17) FA 7,5% (3/40) 13% (3/23) 0% (0/17) História obstétrica % de primigestas 37,1% (13/35) 36,8% (7/19) 37,5% (6/16) AVM (cm²) Média±DP 1,2±0,4 1,0±0,2 1,6±0,4 Mediana 1,1 1,0 1,6 DP- desvio padrão; CF- classe funcional (NYHA); FA- fibrilação atrial; AVM- área valvar mitral. Tabela II - Distribuição percentual das complicações Complicações maternas N % Progressão para classe funcional III/IV 20/41 48,8 Valvulopatia mitral por balão 16/45 35,5 Necessidade de cirurgia 3/45 6,7 cardíaca durante gravidez Fenômeno embólico 1/43 2,3 Morte materna 1/43 2,3 Complicações fetais/neonatais Baixo peso ao nascimento 10/34 29,4 Parto prematuro 10/42 23,8 Permanência prolongada do RN em 6/42 14,3 berçário ou UTI neonatal Natimorto 2/42 4,8 Abortamento 1/42 2,4 UTI- Unidade de terapia intensiva; RN- recém-nascido. 216

3 e IV correspondeu a 48,8% das complicações maternas. As outras complicações maternas em ordem de freqüência foram: necessidade de valvulotomia mitral por balão (35,5%), necessidade de cirurgia cardíaca durante a gravidez (6,7%), fenômeno embólico (2,3%) e morte materna (2,3%). Baixo peso ao nascimento (29,4%) e parto prematuro (23,8%) foram as complicações fetais/neonatais mais freqüentes. Área valvar mitral nível 1 foi utilizada como referência para comparar os riscos de eventos maternos e fetais/ neonatais. Comparado com área valvar mitral nível 1, o risco relativo de eventos maternos foi superior a 5 (RR=5,5; intervalo de confiança (IC) 95%=0,8 39,7) para área valvar mitral nível 2 e superior a 11 (RR=11,4; IC 95%=1,7 74,5) para AVM nível 3; p para tendência <0,0005 (tab. III). Por outro lado não se observou tendência estatisticamente significante (p=0,741) no RR para a associação entre área valvar mitral e complicações fetais/neonatais (tab. III). Os riscos relativos de eventos fetais/neonatais para os níveis 2 (RR=1,5; IC 95%=0,4-5,1) e 3 (RR=1,3; IC 95%=0,4-4,1) não ultrapassaram 1,5 e os intervalos de confiança 95% englobaram a hipótese nula (i.e., RR=1), correspondendo, portanto, a valores de p>0,05. Similarmente ao observado para AVM, CF pré-gestação (CF II ou III vs CF I) associou-se de forma estatisticamente significante (p<0,05) com eventos maternos (RR=2,7; IC 95%=1,4-5,3) (tab. IV) e não se associou com eventos fetais/neonatais (RR=1,1; IC 95%=0,5-2,5). Em um análise restrita ao grupo de mulheres com área valvar mitral 1,5cm 2 (fig. 1) observou-se que das 11 pacientes, mantidas em tratamento clínico, 5 (45,4%) apresentaram complicações fetais/neonatais. Por outro lado, entre as 16 pacientes submetidas a valvulotomia mitral por balão, apenas 3 (18,7%) apresentaram complicações desta natureza. Discussão De acordo com os dados do presente estudo, pacientes grávidas com estenose mitral continuam a apresentar Tabela III - Associação entre área valvar e eventos considerando as 45 gestações materno AVM Sim Não % RR (IC 95%) Nível ,3 1,0 (referência) Nível ,5 5,5 (0,8-39,7) Nível ,7 11,4 (1,7-74,5) Valor de P para tendência <0,0005 fetais/neonatais AVM Sim Não % RR (IC 95%) Nível ,0 1,0 (referência) Nível ,4 1,5 (0,4-5,1) Nível ,6 1,3 (0,4-4,1) Valor de P para tendência = 0,741 AVM- área valvar média; RR- risco relativo; IC- intervalo de confiança. Número de pacientes Tabela IV - Associação entre classe funcional pré-gestação e eventos considerando as 45 gestações maternos CF Sim Não % RR (IC 95%) I ,2 1,0 (referência) II ou III ,9 2,7 (1,4-5,3) fetais/neonatais CF Sim Não % RR (IC 95%) I ,3 1,0 (referência) II ou III ,8 1,1 (0,5-2,5) CF- classe funcional (NYHA); RR- risco relativo; IC- intervalo de confiança clínico V M B cirúrgico Ausência de Complicação Presença de Complicação Fig. 1 Complicações fetais/neonatais entre as portadoras de estenose mitral com área valvar mitral <1,5cm 2 de acordo com o tipo de tratamento instituído na gravidez: clínico, valvulotomia mitral por balão ou cirúrgico. riscos de complicações maternas, relativamente elevados. Os resultados apresentados são consistentes com os relatados por outros investigadores 6,9,14. A associação da classe funcional pré-gestação com o risco de eventos maternos chama atenção para a possibilidade de redução de complicações com o emprego de intervenções precoces, voltadas para melhoria da classe funcional, em pacientes grávidas portadoras de estenose mitral. A área valvar mitral foi, também, forte e significantemente associada com o risco de eventos maternos. Se a área valvar mitral fosse o único fator determinante do risco de eventos nessas pacientes, a correção de uma estenose de grau avançado deveria corresponder a uma redução acentuada da ocorrência de complicações maternas durante a gravidez e puerpério. Seguindo esta premissa, em pacientes com estenose mitral grave, que desejam engravidar, tem sido recomendado o tratamento intervencionista (valvulotomia mitral por balão ou cirurgia) antes da concepção, visando redução dos riscos gestacionais 15. Contudo, a exemplo do ocorrido no presente estudo, as grávidas com estenose mitral costumam ser encaminhadas para acompanhamento cardiológico após o inicio da gestação. Diante desta realidade e da baixa incidência de complicações com a técnica de valvuloptomia mitral por balão, quando empregada durante a gravidez 16-23, a realização deste procedimento para o tratamento de portadoras de 217

4 Arq Bras Cardiol estenose mitral grávidas com área valvar mitral muito reduzida, independente da classe funcional, merece ser seriamente contemplada, particularmente se for considerado que edema agudo de pulmão pode ser a primeira manifestação clínica da estenose mitral na gravidez 10,11. Infelizmente, não nos foi possível avaliar a influência de importantes covariáveis nas associações exploradas no presente estudo. A magnitude do aumento do volume plasmático e da freqüência cardíaca, que ocorrem fisiologicamente na gravidez, são fatores que merecem ser levados em consideração pelo potencial de influência na apresentação sintomática de grávidas portadoras de estenose mitral 3,5. Assim, é possível que a análise de variáveis hemodinâmicas aferidas através da ecocardiografia, como gradiente transvalvar mitral e pressão em artéria pulmonar, reflitam a interação entre área valvar mitral e alterações cardiocirculatórias fisiológicas. A avaliação desses fatores poderia ajudar a explicar o fato de pacientes com estenose mitral moderada apresentarem piora de classe funcional, enquanto que outras com estenose grave tolerarem bem a gestação. Como pôde ser observado, aproximadamente 45% das pacientes deste estudo necessitaram de tratamento intervencionista (35,5% valvulopatia mitral por balão e 6,7% cirurgia cardíaca). Este percentual é bem maior que o descrito no estudo de Avila e cols 6, em que no protocolo adotado 6, as pacientes em classe funcional III/IV eram internadas por períodos relativamente longos, alguns casos alcançando 14 semanas, visando intensificação das medidas terapêuticas. No nosso protocolo utilizado, ainda que as pacientes em classe funcional III/IV tenham sido internadas para otimização terapêutica, o critério para indicação de tratamento intervencionista foi a persistência em classe funcional III ou IV com o tratamento ambulatorial (desde que estivessem com terapêutica julgada apropriada). A conduta adotada nas pacientes do presente estudo pode ser justificada, considerando-se os seguintes pontos: 1) os bons resultados alcançados por nossa equipe com a técnica de vavulopatia mitral por balão 24, uma experiência consistente com a baixa incidência de complicações maternas e fetais, relacionadas com este procedimento, e relatada por outros investigadores ; 2) o custo elevado da permanência das pacientes internadas por tempo prolongado; 3) o risco de manter pacientes relativamente graves em regime de acompanhamento ambulatorial; 4) o baixo nível socioeconômico das pacientes, o que dificulta a aderência às decisões terapêuticas. Segundo os resultados do presente estudo, área valvar mitral e classe funcional não se associaram de modo significativo com complicações fetais/neonatais, o que pode ser explicado, em parte, pelo elevado percentual de partos prematuros e baixo peso ao nascimento, mesmo entre portadoras de cardiopatias menos graves (tabs. III e IV) fato também observado por outros autores 25,26. Além disso, deve ser considerada a possibilidade que a realização de valvulopatia mitral por balão durante a gravidez em 16 (35,5%) pacientes, que encontravam-se muito sintomáticas, contribuiu para reduzir a incidência de eventos fetais/neonatais neste grupo de pacientes (fig. 1). Embora o presente estudo apresente achados interessantes, limitações de ordem metodológica não podem ser ignoradas. Entre elas, a discordância interobservador e a possibilidade de erro na mensuração da área valvar mitral 27. É pouco provável, no entanto, que a probabilidade de pacientes com diagnóstico incorreto tenha sido diferente (ou seja do tipo diferencial ou não randômico) entre pacientes do grupo com e sem eventos. A existência de erro diferencial (ou randômico) tenderia, em verdade, a reduzir a força da associação entre área valvar mitral e eventos 28. Portanto, a associação real entre área valvar mitral e eventos durante a gravidez e puerpério pode ser ainda mais forte do que a avaliada no estudo. É importante notar que apesar do tamanho amostral relativamente pequeno foi revelada uma tendência estatisticamente significante entre área valvar mitral e eventos. É também importante considerar que nem todas as pacientes foram examinadas na fase inicial da gravidez. Dessa forma, a validade das associações fica condicionada à premissa de que o observado durante a gestação reflete o estado da paciente no inicio da gravidez. Ao se tentar generalizar os resultados para outras populações é necessário que se considere também as características do local do estudo. O Hospital Santa Izabel é um centro de referência de cardiologia, o que deve ter contribuído para a seleção de uma amostra de pacientes mais graves. Apesar das limitações, os resultados apresentados e as hipóteses levantadas podem servir de base para o desenvolvimento de investigações prospectivas, visando um melhor entendimento dos fatores relacionados com o prognóstico da grávida com estenose mitral. Os resultados corroboram as conclusões do II Consenso Brasileiro sobre Cardiopatia e Gravidez. Segundo o consenso os seguintes problemas devem ser vistos, como fatores de risco de complicações na gravidez de portadoras de estenose mitral: agravamento da classe funcional, fibrilação atrial, extra-sístoles supraventriculares freqüentes, sobrecarga atrial direita e átrio esquerdo >45mm 29. O consenso ressalta o fato de ainda não ter sido estabelecida uma linha de corte numérica dos parâmetros ecocardiográficos que se correlacionam com a evolução na gravidez. Salienta, no entanto, que uma área valvar mitral <1,5cm 2 associa-se a maior morbidade materna, não podendo, porém, ser utilizada isoladamente na determinação da conduta terapêutica, devendo-se obrigatoriamente fazer correlação com os dados clínicos. Embora o estudo não tenha sido desenvolvido com o objetivo primário de testar a eficácia de intervenções terapêuticos, a experiência do Setor de Cardiopatia e Gravidez do Hospital Santa Izabel apóia a idéia do uso mais amplo da valvulopatia mitral por balão na grávida portadora de estenose mitral. Um outro trabalho também realizado em nosso meio mostrou que o escore ecocardiográfico dos portadores de estenose mitral é, habitualmente, muito baixo, situando-se a média em 7 pontos 30. Nestas circunstâncias, fora da gestação, quando comparada com o tratamento cirúrgico, a valvulotomia mitral por balão revela elevada eficácia e um baixo risco de complicações 24, De modo semelhante, na gravidez este procedimento revelou-se eficaz e seguro para o binômio mãe- 218

5 feto. Assim, a partir da identificação da área valvar mitral como um importante fator de risco para complicações maternas, e da sugestão de que valvulotomia mitral por balão reduz o risco de complicações fetais, o seu emprego, parece-nos sensato em grávidas portadoras de estenose mitral severa, independente da classe funcional. Referências 1. Avila WS, Grinberg M. Gestação em portadoras de afecções cardiovasculares. Experiência com 1000 casos. Arq Bras Cardiol 1993; 60: MacFaul PB, Dorman JC, Lamki H, Boyle D. Pregnancy complicated by maternal heart disease. A review of 519 women. Br J Obstet Gynecol 1988; 95: Guleria R, Vasisht K, Dhall GI, Grover A, Wahi PL. Pregnancy with heart disease. Experience at Postgraduate Institute of Medical and Research, Chandigarh. J Assoc Physicians India 1990; 38: Ueland K, Metcalfe J. Circutatory changes in pregnancy. Clin Obestet Gynecol 1975; 18: Clapp III JF. Maternal heart rate in pregnancy. 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