Técnica de Cribier. Artigo de Revisão

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1 Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): Brito JC, et al. Técnica de Cribier. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): Artigo de Revisão Técnica de Cribier José Carlos Brito 1, Antônio Azevedo Júnior 1, Adriano Oliveira 1, Fernando Bullos Filho 1, Ademar Santos Filho 1, Jorge Braga 1, Marcelo Góes 1, Manuela Silveira 1, Cristiano Lucena 1, Maria Lúcia Duarte 1, Jorge Torreão 1, Heitor Carvalho 1 RESUMO A comissurotomia mitral percutânea (CMP), introduzida por Inoue et al., em 1984, revolucionou o tratamento da estenose mitral. Várias outras técnicas utilizando catéteres-balão foram descritas ao longo desses anos, porém a técnica original e a técnica de duplo-balão, introduzida por Al Zaibag et al., em 1986, reúnem a maior experiência mundial. Uma limitação para aplicação da CMP é o custo do cateterbalão, elevado para a realidade econômica de países em desenvolvimento, justamente aqueles que apresentam maior prevalência da doença reumática. A prática de reutilização do cateter-balão acrescenta riscos potenciais ao procedimento, não apenas pela possibilidade de infecção, mas também pela perda da performance. Diferentemente do que se dispunha até então, Cribier et al. introduziram, em 1997, uma técnica que utiliza um dilatador metálico. A nova técnica demonstrou ser segura, eficaz e com vantagens econômicas pela possibilidade de múltiplas reutilizações do dispositivo. Comparado com as técnicas que utilizam um ou dois balões, o mecanismo de ação do comissurótomo metálico (CM) é considerado o mais adequado, pela ação basicamente nas comissuras e menos trauma nos folhetos. Por outro lado, o maior perfil e menor mobilidade do CM, exigindo abordagem transeptal especial para ultrapassagem da valva mitral, constituem limitações em alguns casos. Os estudos comparativos com o cateter-balão demonstram resultados imediatos favoráveis ao CM, com maior área valvar mitral e melhor comissurotomia (abertura das duas comissuras) porém, os estudos que incluíram acompanhamento não demonstram vantagens em médio prazo. DESCRITORES: Estenose da valva mitral, terapia. Valva mitral. Dilatação com balão. SUMMARY Cribier Technique Percutaneous mitral commissurotomy (PMC) introduced by Inoue et al, in 1984, revolutionized the treatment of mitral stenosis. Many other techniques using balloon-catheters have been described; however the original technique and the double-balloon (DB) technique, introduced by Al Zaibag et al, in 1986, do seem to encompass the bulk of worldwide experience. One potential limitation of the application of PMC is the cost of balloon-catheters, too high for developing countries, which are exactly the ones with higher prevalence of rheumatic disease. Reutilization of balloon-catheters adds potential risks to the procedure, not only through the possibility of infection, but also by means of loss of balloon-catheter performance. Following a different line from what was up to that point in time available, a new technique that employed a metallic dilator was introduced, in 1997, by Cribier et al. The new technique was shown to be safe and effective, in addition to contributing with potential advantages in regard to cost, because the device could be reused several times. As compared to the techniques that use one or two balloons, the mechanism of action of the metallic commissurotome (MC) is thought to be the most adequate, since it acts primarily on the commissures and leads to less trauma on the valve leaflets. On the other hand, its larger profile and limited mobility requiring special transseptal access - pose limitations in some cases. Studies that compare the MC with the ballooncatheter have demonstrated better immediate results with the MC, with larger mitral valve area (MVA) and better commissurotomy (opening of both valve commissures); nevertheless, studies which included mid-term follow-up did not show the same advantages after some period of time. DESCRIPTORS: Mitral valve stenosis, therapy. Mitral valve. Balloon dilatation. 1 Laboratório de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Santa Izabel Santa Casa da Misericórdia Salvador, BA. Correspondência: Dr. José Carlos Brito. Laboratório de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, Hospital Santa Izabel. Praça Almeida Couto, Nazaré - Salvador, BA - CEP jcbrito@abmnet.org.br Recebido em: 09/01/2006 Aceito em: 01/03/

2 Até o início dos anos 80, pacientes sintomáticos portadores de estenose mitral eram tratados por cirurgia que, na ausência de grave hipertensão pulmonar, falência ventricular direita e insuficiência tricúspide - indicadores de estágios mais avançados da doença - era e pode ser oferecida com baixa mortalidade. A comissurotomia aberta, com circulação extracorpórea, apresenta melhores resultados em médio e longo prazos, quando comparada à comissurotomia fechada, porém surtos da doença reumática, levando a nova fusão comissural e reestenose valvar, são responsáveis por reoperações e aumento da mortalidade 1-3. A introdução da comissurotomia mitral percutânea (CMP) por Inoue et al. 4, em 1984, mudou a perspectiva dos pacientes portadores de estenose mitral, que passaram a dispor de um método não operatório com resultados iniciais promissores. Wilkins et al. 5 deram uma grande contribuição para expansão da técnica, ao proporem um escore ecocardiográfico (EE), baseado na análise morfológica do aparelho valvar mitral, que passou a ser referência para seleção de candidatos. Vários estudos demonstraram uma relação inversa entre o EE e sucesso do procedimento, a CMP difundiu-se mundialmente, ocupando o lugar de primeira escolha no tratamento de casos selecionados 6-9. Estudos randomizados, demonstrando resultados equivalentes entre a CMP e cirurgia a céu aberto, contribuíram para a consolidação do método Durante mais de uma década que se seguiu à introdução da CMP, o cateter-balão reinou absoluto como único instrumento de dilatação, sendo as técnicas de Inoue - hegemonicamente - e o duplo-balão (DB) as mais utilizadas, cenário que permanece até os dias atuais. Porém, o custo do cateter-balão se constitui numa limitação para ampla utilização do método em países em desenvolvimento, que apresentam alta prevalência da doença reumática. Por outro lado, a prática de reutilização do cateter-balão acresce potenciais riscos ao procedimento, devido a problemas com reesterilização e decréscimo da performance do balão. Em 1997, Cribier et al. 14 introduziram a técnica de CMP com um dispositivo metálico semelhante ao usado por cirurgiões na comissurotomia fechada. Os resultados iniciais causaram grande impacto entre os praticantes da CMP devido a importantes observações para efeito de comparação com as técnicas que utilizavam cateter-balão: excelente comissurotomia, com elevado porcentual de abertura das duas comissuras; área valvar mitral (AVM) acima da média em pacientes com EE elevado; maior reutilização do dispositivo. Este artigo faz uma revisão da literatura e analisa os resultados de um estudo randomizado dos autores, comparando as técnicas de Cribier e Inoue, no tratamento da estenose mitral. INSTRUMENTAL DA TÉCNICA DE CRIBIER O instrumental utilizado na técnica de Cribier (Medi Corp Inc.) é constituído de dois dilatadores de polietileno (14 F e 18 F), uma corda-guia própria, um cateter, o comissurótomo metálico (CM) e um sistema de torque ativante, também metálico (Figuras 1 e 2). A corda-guia de aço inoxidável, de 270 cm de comprimento e 0,035 polegadas de diâmetro, tem uma porção distal flexível de 10 cm e um filete metálico de 2 mm, circunferencial, soldado na junção entre as partes flexível e rígida. O filete metálico é parte importante do sistema de tração que permite a abertura do CM. O cateter, ao qual o CM é fixado por meio de um parafuso, tem diâmetro de 13 F (4,3 mm) e comprimento de 170 cm. Sua porção proximal possui um conector para registro de pressão e uma conexão para ser adaptada ao torque ativante. O CM de aço inoxidável tem 5 cm de comprimento e um formato cilíndrico quando está fechado; sua abertura expõe duas barras semi-cilíndricas de 20 mm de comprimento que, paralelamente, separam as comissuras. Figura 1- Seqüência fotográfica do instrumental da técnica de Cribier: corda-guia; comissurótomo metálico (CM) isolado e aparafusado ao cateter; corda-guia com o filete metálico encostado ao CM aberto. Figura 2 - Torque ativante do comissurótomo metálico conectado ao cateter. 106

3 O torque ativante é composto de dois braços e uma rosca para fixar a corda-guia, que compõem o sistema de tração para abertura do CM, um compasso que permite o aumento gradual das barras do CM para, se necessário, o incremento da área valvar durante o procedimento, e uma trava de segurança para fechamento completo das barras. TÉCNICA DE CRIBIER O procedimento é realizado sob anestesia da região inguinal direita e leve sedação. Após canulações percutâneas da veia e da artéria femoral, medidas de pressões no circuito pulmonar e realização da ventriculografia esquerda, um cateter rabo de porco é posicionado na raiz da aorta, para servir de referência anatômica para punção do septo atrial e posicionamento do CM no orifício valvar. O conjunto com a agulha de Brockenbrough e um cateter Mullins 8F é utilizado para o cateterismo transeptal, sendo recomendado que a punção do septo seja aproximadamente 2 cm abaixo do local habitualmente utilizado na técnica de Inoue. Após o cateterismo atrial esquerdo e administração de UI de heparina, a agulha de Brockenbrough e o dilatador do Mullins são removidos. Depois do registro do gradiente transvalvar mitral (GM), utiliza-se um cateter-balão fluxo-dirigido para ultrapassar a valva mitral e, através deste, a bainha de Mullins é avançada até o ventrículo esquerdo (VE). O cateter-balão fluxodirigido é removido, a corda-guia é introduzida através da bainha de Mullins, sendo a porção flexível acomodada no ápice do VE. Deve-se ter o cuidado de manter o filete metálico, que separa a porção flexível da porção rígida da guia, num ponto eqüidistante entre o cateter na raiz da aorta e a ponta do VE. Após remoção da bainha de Mullins, utilizando seqüencialmente os dilatadores de 14F e 18F, ampliase o acesso da veia femoral e do septo atrial para permitir a passagem do CM. A seguir, o sistema de dilatação é dirigido até o átrio esquerdo (AE), ultrapassando a valva mitral, até encostar a ponta do CM no filete metálico da corda-guia. O próximo passo é fixar a corda-guia ao sistema de torque ativante, o que é feito através de uma rosca. Tendo como referência o cateter rabo de porco na raiz da aorta, o cateter dilatador é recuado em direção à valva mitral, até uma posição onde a imagem do cateter na aorta se sobreponha à metade do CM, posição correta para abertura do mesmo. A abertura do CM se dá pela tração da corda-guia, com fechamento manual dos braços do torque ativante e o encontro do filete metálico da corda-guia com a ponta do CM. A liberação da pressão manual nos braços do torque ativante fecha parcialmente as barras do CM, e o manuseio de uma trava de segurança do torque ativante fecha completamente o dispositivo após a dilatação. Pelo menos duas aberturas do CM são realizadas. O mecanismo de ação do CM se dá através de uma força longitudinal exercida pela abertura das barras semi-cilíndricas ao longo das linhas comissurais fusionadas (Figura 3). Após a dilatação, o resultado é avaliado pelo ecocardiograma, com atenção especial para o GM, a abertura das comissuras e o cálculo da AVM pelo método da planimetria. Registro direto das pressões no circuito pulmonar, do gradiente transvalvar e realização de ventriculografia esquerda completam o procedimento. ESTUDOS COM A TÉCNICA DE CRIBIER O primeiro estudo utilizando o CM foi um relato de série que incluiu 153 pacientes com idades entre 12 e 86 anos (média de 36±15 anos), EE 7,4±2,3 5-15, fibrilação atrial, 34 (22%) e comissurotomia prévia, 25 (16%). O procedimento foi completado em 148 dos 153 pacientes (97%), e o sucesso alcançado em 141/153 (92%). Além de significativa abertura da área valvar média (0,95±0,2 cm 2 para 2,16±0,4 cm 2 ), observou-se elevado porcentual de abertura das duas comissuras (87%). Diferente de outros estudos utilizando cateterbalão, o CM obteve excelentes resultados em pacientes com escore mais elevado, não havendo diferença estatisticamente significativa quando se comparou pacientes com escore <8 e escore >8: AVM média de 2,21± 0,3 cm² e 2,11±0,35 cm², respectivamente. Quando se analisou a AVM de pacientes com escore entre 9-10 e pontos, os resultados foram também favoráveis (AVM média 2,15 cm² e 2,18 cm², respectivamente). Observou-se baixa incidência de complicações com 2 casos de insuficiência mitral grave (um requerendo cirurgia), um tamponamento cardíaco e um evento cerebrovascular transitório. Nesse estudo, Cribier et al. 15 ressaltaram os aspectos econômicos da nova técnica, com reesterilizações múltiplas do CM e custo do procedimento por paciente de aproximadamente 100 dólares. Figura 3 - Corda-guia no VE (esquerda superior); dilatação do septo (direita superior); comissurótomo metálico (CM) fechado no plano valvar mitral (esquerda inferior); CM aberto (direita inferior). 107

4 Derumeaux et al. 16 compararam três grupos com diferentes EE submetidos a CMP pelo CM: 385 pacientes com EE baixo (<8/16), 229 com EE discretamente aumentado (8-9/16) e 105 com EE alto (>10/16), obtendo sucesso (AVM >1,5cm² e insuficiência mitral 2/4 na classificação de Sellers), em 96%, 94% e 82%, respectivamente (p<0,0001); a AVM pós-cmp foi 2,18± 0,4 cm², 2,09±0,3 cm² e 1,92±0,4 cm², respectivamente (p<0,0001); abertura das duas comissuras em 88%, 82% e 74%, respectivamente (p<0,01). No primeiro estudo randomizado, El-Sayed et al. 17 selecionaram pacientes para três técnicas: CM, BI (balão de Inoue) e DB. Após 24 horas do tratamento, os autores observaram maior AVM e melhor comissurotomia (abertura das duas comissuras) com o CM e o DB, comparado ao BI (p<0,01). No grupo tratado pelo CM, 30% dos pacientes tinham EE mais elevado ( 9) comparado às técnicas de BI e DB (p<0,01). A incidência de complicações foi baixa e semelhante nas três técnicas. Em outro estudo randomizado, Guérios et al. 18 compararam o CM com o BI, observando maior AVM nos pacientes tratados pelo CM (média 2,17±0,13 versus 2,00±0,36 cm², p=0,04) após o tratamento, porém resultados semelhantes no acompanhamento de seis meses (média 2,06±0,27 versus 1,96±0,38 cm², p=0,22) e três anos (média 1,86±0,32 cm² versus 1,87±0,34 cm², p=0,89). A incidência de reestenose foi semelhante. Guérios et al. 18 sugerem stretching valvar como possível mecanismo de dilatação do CM para explicar a maior AVM nos resultados imediatos. No Hospital Santa Izabel, Salvador-BA, entre setembro de 1999 e março de 2001, comparamos em estudo randomizado o CM versus o BI. Rotineiramente, os pacientes realizaram exame clínico, eletrocardiograma, radiografia do tórax e ecocardiograma transtorácico (ETT). Pacientes com fibrilação atrial, contraste espontâneo em AE e história de tromboembolismo sistêmico também realizaram ecocardiograma transesofágico (ETE). Critérios para exclusão do estudo foram: trombo em AE, insuficiência mitral >2+ pelo critério de Sellers (angiográfico), EE >10, lesão grave em outra valva e estado gestacional. Para ambas as técnicas, o AE foi abordado através da via venosa, femoral, transeptal. A técnica de Inoue foi semelhante à original, exceto na estratégia de dilatação, sendo realizada uma única insuflação com o diâmetro máximo do balão, calculado pela altura do paciente (altura 10+10). Na técnica de Cribier, a abertura do CM foi de 40mm para pacientes com superfície corpórea > 1,50 cm² e inicialmente de 37 mm para pacientes com superfície corpórea < 1,50 cm². Todos os procedimentos foram acompanhados pelo ETT. RESULTADOS Foram randomizados 84 pacientes, 44 para o CM e 40 para o BI, grupos semelhantes em relação às características clínicas e demográficas (Tabela 1). A técnica indicada pela randomização foi completada em todos os 40 (100%) casos com o BI e em 43 (97,7%) casos no grupo tratado pelo CM (em 1 caso o CM não ultrapassou a valva mitral, sendo a técnica mudada para o BI). Após intervenção, a pressão média do AE (PAE) foi 14±3,5 mmhg versus 14,2±4,3 mmhg (p=0,82); média do GM de 6,5±4,7 mmhg versus 5,3± 6,5 mmhg (p=0,36); a pressão média da artéria pulmonar (PAP) de 26,7±12,6 mmhg versus 22,7±6,0 mmhg (p=0,09); AVM de 2,07±0,33 cm² versus 2,1±0,28 cm² (p=0,76); abertura das duas comissuras (2 C) em 57,1% versus 54,1% (p=0,48); insuficiência mitral >2+ em 2,3% versus 2,5% (p=0,74), com o CM e o BI, respectivamente. O sucesso definido com AVM final 1,5 cm², insuficiência mitral 2+, procedimento completado pela técnica indicada e ausência de óbito foi de 95% com o BI versus 93% com o CM (p=0,46) - Tabela 2. No TABELA 1 Variáveis pré-procedimento em ambos os grupos Técnica CM BI p Idade (a) 29±9,6 30±9,6 0,52 Sexo Feminino (n) ,17 CF III/IV (n) ,19 PAE (mmhg) 24±5,6 23±7,1 0,81 GM (mmhg) 16±6,1 14±5,0 0,09 PAP (mmhg) 46,7±12,6 48±11 0,26 AVM (cm) 0,90±0,21 0,92±0,21 0,76 Sinusal (n) ,51 Cirurgia prévia (n) 7 6 0,56 EE 7,7±1,0 7,5±1,0 0,24 CF= classe funcional; PAE= pressão média do átrio esquerdo; GM= gradiente transvalvar mitral; PAP= pressão média da artéria pulmonar; AVM= área valvar mitral; EE- escore ecocardiográfico; CM= comissurótomo metálico; BI= balão de Inoue; p= nível descritivo de probabilidade. TABELA 2 Variáveis pós-procedimento em ambos os grupos Técnica CM BI p N o pacientes Sucesso ,46 PAE (mmhg) 14±3,5 14,2±4,3 0,82 GM (mmhg) 6,5±4,7 5,3±3,5 0,36 PAP (mmhg) 26,7±12,6 22,7±6,0 0,09 AVM (cm) 2,07±0,33 2,1±0,28 0,76 2 C (%) 57,1 54,1 0,48 IM > 2+ (%) 2,3 2,5 0,74 PAE= pressão média do átrio esquerdo; GM= gradiente transvalvar mitral; PAP= pressão média da artéria pulmonar; AVM= área valvar mitral; IM= insuficiência mitral; CM= comissurótomo metálico; BI= balão de Inoue; p= nível descritivo de probabilidade. 108

5 grupo tratado pelo BI, um paciente com EE de 10 e AVM pós-intervenção de 1,1 cm² foi encaminhado para cirurgia eletiva. No acompanhamento médio de 5,2±2,1 meses no grupo do CM, e 6,2±2,3 meses, no grupo do BI (p=0,21), não se observou diferença significativa na AVM 1,96±0,30 cm² versus 2,05±0,27 cm² (p=0,21) e na CF I 91% versus 88% ou CF II 8,6% versus 12% com o CM e o BI, respectivamente (p=0,24). Complicações ocorreram em quatro pacientes: no grupo tratado pelo CM, um paciente desenvolveu tamponamento cardíaco (TC) causado por perfuração do VE pela corda-guia, vindo a falecer no pós-operatório por complicações neurológicas; no grupo do BI, um paciente desenvolveu derrame pericárdico durante cateterismo transeptal, porém completou o procedimento com sucesso. Um paciente em cada grupo desenvolveu insuficiência mitral moderada (3+), sendo mantidos em tratamento clínico 19. DISCUSSÃO As técnicas de CMP diferem entre si no instrumental e no mecanismo de ação. A forma de atuação comum a todas as técnicas é o aumento da AVM pela ruptura das comissuras fusionadas. Em valvas calcificadas, o aumento também pode ocorrer pela fratura dos nódulos de cálcio. Nenhuma técnica atua no aparelho subvalvar, razão pela qual em valvas com importante comprometimento a ação da CMP é muito restrita 20,21. A técnica de Inoue tem nas características do balão seu grande diferencial: os balões de 24, 26, 28 e 30 mm podem ter o diâmetro aumentado em até 4 mm sem serem retirados do coração, permitindo a abertura gradual da valva mitral; com a parte distal parcialmente inflada, o balão ultrapassa facilmente a valva mitral, dispensando o uso de cateter-balão fluxo-dirigido para abordagem do VE e também a utilização de corda-guia para proteção do VE; o balão é inflado em três fases, a parte distal no VE, a parte proximal no AE e a cintura mediana no orifício mitral, as duas últimas rapidamente após estabilização na valva. O mecanismo de dilatação do BI se dá através de uma força circular com igual tensão nas comissuras e folhetos que, em tese, concorreria para maior desenvolvimento de insuficiência mitral, razão pela qual Inoue et al. 4 preconizam a dilatação gradual e o uso sistemático do ecocardiograma durante o procedimento. Na técnica original de DB descrita por Al Zaibag et al. 22, eram necessárias duas punções venosas e septais separadas para passagem de duas cordas-guia e inserção de dois catéteres-balão convencionais. Posteriormente, a técnica foi modificada para apenas uma punção venosa e septal utilizando duas cordas-guia no VE ou na aorta 23. Mais recentemente, o sistema MultiTrack (NuMed) tem a vantagem da utilização de apenas uma cordaguia no VE para dois catéteres-balão, simplificando ainda mais a técnica 24. O mecanismo de dilatação da técnica de DB é resultante de uma força elíptica exercida nas comissuras com menos tensão nos folhetos. As duas técnicas são comprovadamente efetivas, porém existe controvérsia quanto à superioridade de uma sobre a outra. Além disso, os estudos comparativos não uniformizaram a estratégia de dilatação na técnica de Inoue, dado que dificulta a interpretação dos resultados. Leon et al. 25, em estudo comparativo não randomizado utilizando a estratégia de dilatação gradual, obtiveram maior AVM e menor incidência de insuficiência mitral 3+ (a incidência de insuficiência mitral grave 4+ foi semelhante) com a técnica do DB, porém, a despeito da superioridade do DB nos resultados imediatos, não houve diferença significativa na sobrevida livre de eventos no seguimento em longo prazo. A superioridade do DB foi somente evidente no grupo de pacientes com boa morfologia valvar (EE 8). Em pacientes com EE >8, os resultados foram similares 25. Kang et al. 26, em estudo randomizado, comparando as duas técnicas, demonstraram que a estratégia de dilatação única com o diâmetro máximo do BI é segura em pacientes com EE 10. Não houve diferença estatisticamente significativa na sobrevida livre de eventos com o DB (83±5%) e o BI (76±7%), nem na sobrevida livre de reestenose DB (76±6%) versus BI (67±7%), no seguimento médio de 7 anos. Os resultados do nosso estudo, não mostrando diferença significativa entre o CM e o BI, diferem do estudo de El-Sayed et al. 17, e a discrepância nos achados pode ser atribuída a alguns fatores. Primeiro, à estratégia de dilatação com a técnica de Inoue utilizada no nosso estudo - insuflação única com diâmetro máximo do balão - produzindo melhor comissurotomia e maior AVM que a estratégia de dilatação gradual utilizada no estudo de El-Sayed et al. 17. Seguindo a mesma lógica do estudo de Kang et al. 26, a estratégia de insuflação única visou oferecer para ambas as técnicas a máxima capacidade de dilatação, suprimindo dificuldades para estabilização do balão no orifício mitral após a primeira insuflação (4 mm a menos do diâmetro máximo do balão), que pode ocorrer na dilatação gradual, levando a resultados não ideais. Utilizando os mesmos critérios do estudo Kang et al. 26, selecionamos pacientes com EE 10 e também não observamos aumento significativo da incidência de insuficiência mitral grave com a estratégia de dilatação única. Segundo, a AVM pós-intervenção dos pacientes tratados pelo CM no nosso estudo foi inferior a AVM do CM no estudo de El Sayed et al. 17. Não encontramos uma explicação plausível para esta discordância, mesmo porque a média do EE foi baixa no nosso estudo (CM 7,7±1,0 versus BI 7,5±1,0), enquanto 30% dos pacientes tratados pelo CM no estudo de El Sayed et al. 17 tinham EE > 9. Além disso, os procedimentos foram acompanhados pelo ETT para otimizar os resultados do CM. Entre 4 e 6 aberturas do CM foram feitas visando à abertura das duas comissuras, e o cálculo da AVM foi feito no dia seguinte após a intervenção - pelo método 109

6 da planimetria, como é indicado - pelo mesmo ecocardiografista. Talvez a interrupção do procedimento com o surgimento ou aumento do grau de insuficiência mitral critério utilizado para prevenir o surgimento de insuficiência mitral grave - possa ter interferido no resultado. Em todas as séries, o sucesso está relacionado à experiência do operador, e uma curva de aprendizado é necessária para uma correta interpretação de resultados Nesse estudo, todos os procedimentos foram realizados por um operador com grande familiaridade com a técnica de Inoue e experiência prévia de 30 casos com o CM, número aceitável para o aprendizado desta técnica. O EE guarda relação inversa com os resultados da CMP com o cateter-balão 5. Na técnica de Cribier, os resultados imediatos são favoráveis em pacientes com EE elevado, com obtenção de AVM acima da média em relação às técnicas com cateter-balão, porém não existem estudos de seguimento 15. Guérios et al. 30 demonstraram que a perda dos resultados imediatos é maior nos pacientes tratados pelo CM, sugerindo stretching valvar como importante mecanismo de dilatação, fenômeno não convenientemente avaliado em pacientes com EE elevado. Recomenda-se acompanhamento ecocardiográfico durante o procedimento para otimizar os resultados do CM 13,14. Guérios et al. 30, em estudo comparativo, não randomizado, obtiveram, no grupo com controle ecocardiográfico, maior AVM média - 2,17±0,13 versus 1,98±0,37 (p=0,03), porém 2 pacientes desenvolveram insuficiência mitral grave no grupo com controle ecocardiográfico (p=ns). No nosso estudo, todos os pacientes realizaram o procedimento com controle ecocardiográfico, particularmente para otimizar os resultados do CM, porém utilizamos como critério de interrupção o surgimento ou aumento do grau de insuficiência mitral. Grande aumento atrial é reconhecidamente um fator gerador de dificuldade para cateterismo transeptal, devido à mudança espacial do septo interatrial 31,32. Nesse particular, a técnica de Cribier enfrenta dificuldades adicionais, devido às características do CM, um dispositivo rígido que requer punção septal mais baixa para transpor a valva mitral. Em um paciente do nosso estudo, com grande aumento do AE (66 mm), não conseguimos transpor a valva mitral com o CM, apesar de novas punções septais, sendo necessária a mudança para a técnica de Inoue. O TC é uma séria complicação durante CMP, normalmente causada por perfuração atrial durante cateterismo transeptal - acidente relacionado a uma curva de aprendizado 31. TC resultante da perfuração do VE é muito raro com a técnica de Inoue, porém é possível ocorrer com outras técnicas e, reconhecidamente, a presença de corda-guia no VE é um dos fatores relacionados a esta complicação 22,23,33,34. A técnica de Cribier requer uma corda-guia no VE, que faz parte do sistema de tração para abertura do CM. No nosso estudo, um paciente desenvolveu TC devido à perfuração do VE e, embora uma incorreta manipulação da corda-guia não possa ser descartada, o grande aumento do AE (68 mm) do paciente, gerando dificuldades para ultrapassagem do CM pela valva mitral, possivelmente, foi um fator que contribuiu para esta complicação. Uma vantagem da técnica de Cribier é a redução de custos, decorrente da reutilização dos componentes metálicos do instrumental 14,15,28,29. Apesar de não ter sido feita uma análise de custos no estudo, observamos uma grande diferença na reutilização entre o CM e o BI (1 CM contra 10 catéteres-balão), achado que vai ao encontro de outros estudos com a técnica. Estudos comparativos com seguimento em longo prazo de pacientes submetidos a CMP por cateterbalão de Inoue, cirurgia a céu aberto e cirurgia fechada, mostram resultados semelhantes em relação às primeiras e resultados inferiores com a última 12,13. Não existem estudos com acompanhamento em longo prazo de pacientes tratados pela técnica de Cribier, porém a evolução em médio prazo é plenamente favorável 18,19. CONCLUSÕES Podemos concluir que a técnica de Cribier apresenta bons resultados imediatos, baixa incidência de complicações e evolução em médio prazo favorável, equivalente à técnica de Inoue. A atribuída superioridade de melhor comissurotomia em relação ao cateter-balão, dado não confirmado em todos os estudos, não se traduz em melhor evolução da AVM, nem da classe funcional nos estudos com seguimento, sugerindo stretching valvar como importante mecanismo de dilatação. Da mesma forma, os resultados imediatos favoráveis em pacientes com EE elevado podem estar relacionados ao fenômeno de stretching valvar, porém não existem estudos de seguimento para confirmar ou não esses achados. A vantagem econômica do CM em relação às outras técnicas que utilizam cateter-balão, pela alta reutilização dos componentes metálicos do instrumental, está comprovada. O perfil e a natureza metálica do instrumental constituem limitações, reduzindo as chances de sucesso quando a punção septal não é adequada. Uma nova punção septal acrescenta riscos adicionais ao procedimento. Refinamentos na confecção de um CM de mais baixo perfil são necessários. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gross RI, Cunningham Jr JN, Snively SL, Catinella FP, Nathan IM, Adams PX et al. Long-term results of open radical mitral commissurotomy: ten year follow-up study of 202 patients. Am J Cardiol 1981;47:

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