Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um serviço de internação para

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1 Avaliação das Unidades de Terapia Intensiva do Estado de São Paulo Auditores do Estado e Municípios de São Paulo Coordenação: Benedicto Accacio Borges Neto 1 Introdução Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um serviço de internação para pacientes graves ou de risco que requerem assistência médica e de enfermagem permanentes, com recursos humanos especializados, com equipamentos específicos próprios e outras tecnologias destinadas a diagnóstico e tratamento. Frente à necessidade de regimentar as atividades das UTI, o Ministério da Saúde editou a Circular Normativa nº. 01/1991, definindo critérios mínimos para inclusão ou alteração de leitos de UTI no Sistema de Internação Hospitalar Sistema Único de Saúde. A evolução das UTI foi impulsionada pelo desenvolvimento do Parque Tecnológico, têm possibilitado um diagnóstico mais preciso e uma resolubilidade das patologias tratadas aumentando a sobrevida dos pacientes. O Ministério da Saúde editou a portaria GM/MS nº de 12/08/1998, baseado em critérios de complexidade de atendimento e estabeleceu a classificação das Unidades de Terapia Intensiva em tipo I, II e de acordo com a incorporação de tecnologia, especialização dos recursos humanos e área física disponível. De acordo com a faixa etária dos pacientes atendidos, a UTI é considerada: (pacientes de 0 a 28 dias), Pediá (pacientes de 28 dias a 14 ou 18 anos), Adulto (pacientes maiores de 14 ou 18 anos) e Especializada (pacientes portadores de doenças específicas ou determinada especialidade). O Estado de São Paulo é composto atualmente por 645 municípios, sendo 578 com menos de habitantes, representando 27% da população. O total de hospitais com Unidades de Terapia Intensiva UTI habilitadas no estado de São Paulo é de 244 sendo que 91 encontramse sob gestão estadual e 153 sob gestão municipal, com um total de leitos de UTI. 257

2 Na tabela 1 apresentase a distribuição de Unidades de Terapia Intensiva e leitos por Regional de Saúde, onde observase que 38 % dos leitos estão localizados no município de São Paulo. A portaria nº. 1101/GM de 12/06/2002 no item 3.5, subitem b de seu anexo estima que a necessidade de leitos de UTI seja de 4 a 10% do total de leitos hospitalares. O Estado de São Paulo conta hoje com leitos cadastrados sendo de hospitais gerais e unidades mistas, de hospitais especializados e de hospitais psiquiátricos. Considerandose o total de leitos hospitalares temos um índice de 6,1 % de leitos de UTI, para os leitos de hospital geral 8,14 % e para os leitos de hospitais especializados 6,11 %. Tabela 1 Número de hospitais com UTI habilitadas sob gestão estadual e municipal e número de leitos por Direção Regional de Saúde (DIR) Estado de São Paulo, julho de 2005 Nº. Hosp. com UTI Estadual Nº. Hosp. com UTI Municipal Número de leitos estaduais e municipais Adulto II to II II da II zada Total Adul Pediá Pediá Especializa Especiali I Dir Capital Total Fonte: CHSPDATASUS julho / 2005 (Versão de pagamento aos prestadores do CNES) Observação Os leitos da UTI do Hospital Geral de Itapevi pertencente à Dir 5 foram contabilizados na Tabela 1. Não foi auditada a instituição porque foi habilitada em janeiro de 2006, e os dados de produção foram considerados entre junho a novembro de

3 2 Objetivos 2.1 Geral Avaliar a qualidade e resolubilidade das Unidades de Terapia Intensiva cadastradas no estado de São Paulo. 2.2 Específicos a) Constatar in loco o número de leitos habilitados no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES); b) Qualificar e quantificar os recursos humanos utilizados na operacionalização de atividades; c) Verificar a existência de referência e contra referência; d) Verificar as condições de funcionabilidade dos serviços hospitalares oferecendo suporte para o pleno atendimento/funcionamento das UTI; e) Verificar a existência dos equipamentos preconizados na legislação pertinente; f) Constatar a presença de ações de humanização no atendimento; g) Verificar se as unidades acompanham a classificação do grau de gravidade dos pacientes (Apache, Prism, PSI); h) Verificar a existência de Protocolos Clínicos, Manuais e Normas de Rotinas de Procedimentos; i) Verificar a Taxa de Ocupação nas UTI; j) Verificar a média de permanência nas unidades; k) Validar se as unidades estão adequadas às legislações existentes. l) Análise dos diagnósticos de internação nas UTI. 3 Método O GNACS elaborou instrumento para auditoria nas UTI deste estado. O método constituiuse no treinamento dos técnicos e aplicação do instrumento com auditorias in loco executadas pelas equipes regionais (estaduais e municipais). Previamente foram solicitadas às instituições documentações para realização de auditoria analítica e efetuado levantamento a partir do Banco de Dados de internações (SIH/SUS) no período de junho a novembro de 2005 dos cinco primeiros diagnósticos (CID 10 três dígitos) de internação por faixa etária. As instituições foram avaliadas individualmente e os dados apresentados por regional de saúde. 259

4 Os principais aspectos observados referiramse aos blocos abaixo identificados e ao tipo de classificação de UTI existente, tendo sido atribuída uma pontuação a cada instituição de acordo com o tipo de UTI (I, II ou ): Número de leitos habilitados no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde CNES x leitos in loco. Recursos humanos Acesso a especialistas Serviços existentes no hospital preconizados na legislação Acesso a serviços Materiais e equipamentos Humanização Avaliação de gravidade Manual de Normas e Procedimentos Protocolos Clínicos Referência (demanda externa) Contra referência (transferência) Central de vagas Média de permanência (dentro do padrão preconizado pelo Ministério da Saúde) Taxa de ocupação hospitalar informada pela instituição e verificada in loco Prontuários de acordo com a resolução CFM nº. 1638/ Resultados Os dados foram consolidados por instituição conforme a gestão estadual ou municipal, classificação da UTI, faixa etária e regional de saúde. Foram atribuídos pontos aos blocos avaliados de acordo com a tabela

5 Tabela 2 Pontuação por bloco de avaliação para atribuição de conceito Blocos de Avaliação Pontos UTI tipo I Pontos UTI tipos II e CNES (Comparativo de número de leitos habilitados / in loco SUS) Recursos humanos (médico, enfermeira, fisioterapeuta, auxiliar, técnico, limpeza) Acesso a Especialista Não pontua 5 Serviços do Hospital Acesso a Serviço Não pontua 10 Materiais e Equipamentos Humanização Não pontua 5 Avaliação de Gravidade Não pontua 5 Manual de Normas e Procedimentos 10 5 Protocolos Clínicos Não pontua 5 Referência (demanda externa) 10 5 Contra Referência (transferência) 10 5 Central de Vagas 10 5 Taxa de Ocupação (censo) Prontuários estão de acordo com a Resolução CFM n 1638 / Conforme a pontuação obtida, foram atribuídos os seguintes conceitos: A Condições adequadas de funcionamento: entre 80 a 100 pontos B Condições parciais de funcionamento: entre 60 a 79 pontos C Condições inadequadas de funcionamento: entre 51 a 59 pontos D Sem condições de funcionamento: entre zero a 50 pontos Referente as UTI sob gestão estadual, das 184 credenciadas, foram avaliadas 183 devido a UTI do Hospital Geral de Itapevi ter sido habilitada em janeiro de 2006 quando os trabalhos de avaliação já tinham sido iniciados e tendo sido considerados os dados de produção do período de junho a no 261

6 vembro de As DIR Franca, São João da Boa Vista e I São José dos Campos não apresentam UTI sob gestão estadual e a UTI da DIR V Piracicaba encontrase com o atendimento suspenso para reforma. Referente a gestão municipal, das 208 UTI credenciadas, foram auditadas 198 UTI sendo que das nove não auditadas, seis encontramse desativadas, duas sem contrato/convênio com o SUS e uma a equipe municipal não auditou. As DIR IV Franco da Rocha e VII Registro não apresentam UTI sob gestão municipal. Quanto aos aspectos observados conforme preconizado na Circular Normativa nº. 01/1991 (para UTI tipo I) e Portaria GM/ MS 3432 / 1998 (para UTI tipo II e ), a avaliação demonstra: 1. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde: CNES sob gestão estadual adequados: comparados com os números de leitos constatados in loco igual a 51%; CNES sob gestão municipal adequados: comparados com os números de leitos constatados in loco igual a 44%. 2. Recursos Humanos: Gestão Estadual: somente 24% das unidades apresentaram quadro completo. Gestão Municipal: somente 21% das unidades apresentaram quadro completo. 3. Acesso a Especialistas: Gestão Estadual: Quanto ao acesso a especialistas o percentual obtido foi de 68%. Gestão Municipal: Quanto ao acesso na gestão municipal o percentual obtido foi de 71%. 4. Serviços adequados nos hospitais conforme a legislação: Gestão Estadual: percentual obtido foi de 55%. Gestão Municipal: percentual obtido foi de 51%. 5. Acesso a Especialistas (possibilidade): Gestão Estadual: percentual obtido foi de 50 %. Gestão Municipal: percentual obtido foi de 32 %. 262

7 6. Materiais e Equipamentos adequados conforme a legislação: Tanto na gestão estadual como na gestão municipal o percentual de materiais e equipamentos constatados e classificados como adequados obtiveram o percentual de 7%. 7. Humanização: Gestão Estadual desenvolve todas as ações de humanização preconizadas na avaliação em 31 % das unidades avaliadas. Gestão Municipal desenvolve todas as ações de humanização preconizadas na avaliação em 36 % das unidades avaliadas. 8. Avaliação de gravidade: Gestão Estadual foi observada a existência de rotina de procedimentos de avaliação de gravidade em 40 % das unidades avaliadas. Gestão Municipal foi observada a existência de rotina de procedimentos de avaliação de gravidade em 40 % das unidades avaliadas. 9. Manuais e Normas de Procedimentos: Gestão Estadual existência de manuais e normas de procedimentos em 78 % das unidades avaliadas. Gestão Municipal existência de manuais e normas de procedimentos em 77 % das unidades avaliadas. 10. Protocolos Clínicos: Gestão Estadual existência de protocolos clínicos em 56 % das unidades avaliadas. Gestão Municipal existência de protocolos clínicos em 56 % das unidades avaliadas. 11. Referência: Gestão Estadual em 85 % das unidades avaliadas possuem sistema de referência. Gestão Municipal em 84 % das unidades avaliadas possuem sistema de referência. 12. Contra referência: Gestão Estadual 94 % das unidades avaliadas possuem sistema de contra referência. Gestão Municipal 91 % das unidades avaliadas possuem sistema de contra referência. 263

8 13. Central de vagas: Gestão Estadual 60 % das unidades avaliadas estão vinculadas à uma central de vagas. Gestão Municipal 69 % das unidades avaliadas estão vinculadas à uma central de vagas. 14. Taxa de Ocupação: Gestão Estadual: 51 unidades (29 %) avaliadas apresentaram dados relativos a uma taxa de ocupação menor que 50 %, em 68 unidades (34 %) avaliadas foram apresentados dados relativos a uma taxa de ocupação entre 50 a 79 %; e em 64 unidades (37 %) avaliadas a taxa de ocupação foi maior que 80 %. Gestão Municipal: 58 unidades (29 %) avaliadas localizadas no Município de São Paulo, não informaram dados relativos a taxa de ocupação. Das 198 UTI gestão municipal auditadas, em 114 unidades (52 %) apresentaram dados relativos a taxa de ocupação menor que 50 %, 36 unidades (18 %) avaliadas foram apresentados dados relativos a uma taxa de ocupação entre 50 a 79 % e em 47 (24 %) unidades avaliadas a taxa de ocupação foi maior que 80 %. 15. Quanto a Classificação dos níveis obtidos nas unidades avaliadas: Conceitos Nº. Unidades Estaduais % Nº. Unidades Municipais A B C D Total % 16. O número de UTI existentes como tipo I com possibilidade para passar para tipo II é de cinco sendo quatro estaduais (Hospital Geral de Guaianazes UTI Adulto, Hospital Geral de Vila Nova Cachoeirinha UTI Pediá, Hospital Geral de Taipas UTI Adulto e Hospital Universitário/USP UTI Adulto) e uma municipal (Irmandade da Santa Casa de Lins UTI ). Nas tabelas a seguir demonstrase o número de hospitais, número de UTI e número de leitos constatados in loco por regional de saúde e tipo de gestão. 264

9 Tabela 3 Número de UTI e leitos constatados in loco sob gestão estadual maio de 2006 Leitos Dir Nº. de Hosp com UTI Nº. de UTI Pediá I Pediá II Pediá I II Adulto I Adulto II Adulto Especia lizada II Especia lizada Total Capital Total Fonte Registros no Instrumento de avaliação aplicado pelo GNACS e ETAR 265

10 Tabela 4 Número de UTI e de leitos constatados in loco sob gestão municipal maio de 2006 Leitos Dir Nº. de Hosp. com UTI Nº. de UTI Adulto I Adulto II Adulto Pedia I Pedia II Pedia I II Espe ciali zada ` II Espe ciali zada Total Capital Total Fonte Registros no Instrumento de avaliação aplicado pela ETAM 266

11 Tabela 5 Número de Hospitais, de UTI e de leitos constatados in loco sob gestão estadual e municipal maio de 2006 Dir Nº. de Hosp. com UTI Nº. de UTI Adulto Adulto Adulto I II Pedia I Pedia II Pedia Leitos I II Especiali zada II Espe ciali zada Total Capital Total Fonte Registros no Instrumento de avaliação aplicado pelo GNACS, ETAR e ETAM 267

12 5 Primeiros diagnósticos de internação por de UTI Adulto: I21 Infarto agudo do miocárdio I24 Outras doenças isquêmicas agudas do coração J96 Insuficiência respiratória S06 Traumatismo intracraniano I50 Insuficiência cardíaca A41 Outras septicemias Pediá: J96 Insuficiência respiratória J18 Pneumonia por microorganismos S06 Traumatismo intracraniano T29 Queimaduras e corrosões de múltiplas regiões do corpo J95 Afecções respiratórias pósprocedimentos P07 Transtornos relacionados a gestação de curta duração e peso baixo do nascimento P22 Desconforto respiratório do RN J15 Pneumonia bacteriana P28 Outras afecções respiratórias de origem per ou peri : P22 Desconforto respiratório do RN P07 Transtornos relacionados a gestação de curta duração e peso baixo do nascimento P28 Outras afecções respiratórias de origem per ou peri J96 Insuficiência respiratória P21 Asfixia ao nascer P36 Septicemia bacteriana do RN Gestão Estadual Gestão Municipal 6 Ações Atualização do CNES quanto ao número de leitos existentes em 52,5 % das UTI Adequação de: Recursos humanos em 77,5 % das UTI Materiais e Equipamentos em 93% das UTI Reestruturação das referências e contra referências para melhor utiliza 268

13 ção dos leitos de UTI através das centrais de vagas, refletindo numa taxa de ocupação de 80% (índice preconizado pelo Ministério da Saúde) e acessos a especialistas e serviços; Adequação ou implantação de avaliação de gravidade em 60 % das UTI tipo II e ; Implantação de Ações de Humanização conforme o Programa de Humanização do Ministério da Saúde, em 66,5 % das UTI; Elaboração de protocolos clínicos em 44 % das UTI; Adequação dos serviços hospitalares de acordo com a legislação vigente em 47 % das UTI; UTI Gestão Estadual Instruídos processos por instituição com: relatório de itens para adequação, cópia do roteiro de auditoria, documento de pontuação e conceito por tipo de UTI Encaminhamento à Coordenação correspondente (CRS ou CSS) da SESSP UTI Gestão Municipal Encaminhamento à diretoria técnica da Regional de Saúde (DIR) para envio à Secretaria Municipal de Saúde correspondente dos seguintes documentos: relatório de itens para adequação, cópia do roteiro de auditoria, pontuação e conceito por tipo de UTI 269

14 Resumo da avaliação Gestão Estadual e Municipal Estadual Municipal Total Nº. de hospitais com UTI Nº. de UTI avaliadas em hospitais Universitários Nº. de UTI avaliadas em hospitais Conveniados (Filantrópicos) Nº. de UTI avaliadas em hospitais Próprios Nº. de UTI avaliadas em hospitais Gerenciados por OSS I Nº. de UTI avaliadas em hospitais Contratados Nº. de leitos de UTI auditados in loco Nº. UTI Adulto I avaliadas Nº. UTI Adulto II avaliadas Nº. UTI Adulto avaliadas Nº. UTI Pediá I avaliadas Nº. UTI Pediá II avaliadas Nº. UTI Pediá avaliadas Nº. UTI I avaliadas Nº. UTI II avaliadas Nº. UTI avaliadas Nº. UTI Especializada II avaliadas Nº. UTI Especializada avaliadas Nº. Total de UTI avaliadas CNES Adequados (nº. leitos credenciados x nº. leitos in loco) % Recursos Humanos adequados % Acesso a Especialistas (possibilidade) % Serviços adequados existentes nos hospitais conforme legislação % Acesso a serviços (possibilidade) % Materiais e equipamentos adequados % Humanização Desenvolve ações % Avaliação de gravidade incorporada na UTI % Manuais de Normas e Procedimentos (existência) % Protocolos Clínicos (existência) % Referência (existência) % ContraReferência (existência) % Central de Vagas (vinculação) % Taxa de Ocupação menor que 50 % (nº. de Unidades) Taxa de Ocupação de 50 a 79 % (nº. de Unidades) Taxa de Ocupação de 80 % ou mais (nº de Unidades) Prontuários de acordo com a Resolução CFM 1638 / 2002 % ,5 Nº. de UTI I com possibilidade para passar para II 4** 1*** 5 Observações: * Incluídos os leitos da UTI da OSS Itapevi ** UTI gestão estadual com possibilidade de mudança de tipo I para tipo II: Hospital Geral de Guaianazes UTI Adulto Hospital Geral de Vila Nova Cachoeirinha UTI Pediá Hospital Geral de Taipas UTI Adulto Hospital Universitário UTI Adulto *** UTI gestão municipal com possibilidade de mudança de tipo I para tipo II: Irmandade Santa Casa de Lins UTI 270