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1 ISSN (on-line): Pneumologia Paulista Outubro

2 Diretoria SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA BIÊNIO 2016/2017 Presidente: Regina Maria de Carvalho Pinto Vice-Presidente: Roberto Rodrigues Júnior Secretária Geral: Silvia Carla Souza Rodrigues 1ª Secretária: Roberta Pulcheri Ramos Diretora de Finanças: Frederico Leon Arrabal Fernandes Diretor de Assuntos Científicos: Willian Salibe Filho Diretor de Divulgação: José Gustavo Barian Romaldini Diretor Assuntos do Interior: Ciro de Castro Botto Diretor de Informática: Claúdio Ricardo Frison COMISSÕES Defesa Profissional: Lilia Azzi Collet da Rocha Camargo Ensino: Suzana Erico Tanni Minamoto Promoções: Luis Renato Alves Assuntos da Grande São Paulo: Lilian Ballini Caetano Publicações: Rodrigo Abensur Athanazio DEPARTAMENTOS Cirurgia Torácica: Marcos Naoyuki Samano Celso Murilo Nálio Matias de Faria Erika Rymkiewicz Endoscopia Respiratória: Evelise Lima Felipe Nominando Diniz Oliveira Viviane Rossi Figueiredo Pediatria: Marina Buarque de Almeida Adyleia Aparecida Dalbo Contrera Toro Claudine Sarmento da Veiga Fisioterapia Respiratória: Luciana Dias Chiavegato Adriana Claudia Lunardi Lara Maris Nápolis Goulart Rodrigues CONSELHO FISCAL Efetivos: Élcio dos Santos Oliveira Vianna João Marcos Salge Maria Vera Cruz de Oliveira Castellano Suplentes: Ricardo Mingarini Terra Liana Pinheiro dos Santos Maria Raquel Soares CONSELHO DELIBERATIVO Oliver Augusto Nascimento Mônica Corso Pereira Jaquelina Sonoe Ota Arakaki José Eduardo Delfini Cançado Rafael Stelmach Roberto Stirbulov Ana Luisa Godoy Fernandes Mário Terra Filho Eliana Sheila Pereira da Silva Mendes Jorge Nakatani Alberto Cukier Carlos Alberto de Castro Pereira Miguel Bogossian Francisco Vargas Suso Manuel Lopes dos Santos Nelson Morrone 2 Pneumologia Paulista Outubro 2017

3 REGIONAIS Regional do ABC Presidente: Claudia Maria de Medeiros Pacheco Secretária: Mônica Silveira Lapa Regional de Araraquara / Bauru / Botucatu Presidente: Marcos Abdo Arbex Secretário: José Eduardo Bergami Antunes Regional de Campinas Presidente: Mauricio Sousa de Toledo Leme Secretário: Paulo Roberto Tonidandel Regional de Marília Presidente: Gisele César de Rossi Agostinho Secretária: Maria de Lourdes Marmorato Botta Hafner Regional de Ribeirão Preto Presidente: Adriana Ignácio de Pádua Secretária: Fabíola Galhardo Rizzatti Regional de Santos Presidente: Alex Gonçalves Macedo Secretário: Thiago Fernandes Leomil Regional de São José dos Campos Presidente: José Eduardo de Oliveira Secretária: Márcio Adriano Leite Bastos Regional de São José do Rio Preto Presidente: Clélia Margarete Trindade Borralho Secretário: Leandro Cesar Salviano SUB-COMISSÕES Asma - Maria Amélia Carvalho da Silva Santos Câncer - Teresa Yae Takagaki Circulação - Caio Júlio Cesar dos Santos Fernandes Distúrbios Respiratórios do Sono - Pedro Rodrigues Genta Doenças Intersticiais - Regina Célia Carlos Tibana Epidemiologia - Maria Cecília Nieves Teixeira Maiorano Infecções Respiratórias e Micoses - Mauro Gomes Pleura - Ricardo Milinavicius Doenças Ambientais e Ocupacionais - Ubiratan de Paula Santos Tabagismo - Aldo Agra de Albuquerque Neto Terapia Intensiva - Eduardo Leite Vieira Costa Tuberculose - Suzana Pimenta Função Pulmonar - Andréa Gimenez Imagem - Gustavo de Souza Portes Meirelles Doença Pulmonar Avançada - José Eduardo Afonso Júnior Exercício e Atividade Física - André Luis Pereira de Albuquerque Pneumologia Paulista Outubro

4 Apresentação Caro (a) sócio (a), Mantendo nosso compromisso atual de contribuir com a atualização médica dos associados da SPPT através de discussão de casos clínicos mensais, publicamos na edição de outubro um interessante caso relacionado às doenças vasculares pulmonares. A abordagem da embolia pulmonar aguda, sobretudo em situações extremas, é um desafio por pneumologista. Essa discussão se torna ainda mais importante em subpopulações mais frágeis ou de alto risco. Esperamos que aproveitem o caso clínico do mês. Dr Rodrigo Athanazio Editor-chefe do Pneumologia Paulista Diretor de Publicações da SPPT 4 Pneumologia Paulista Outubro 2017

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6 Trombólise em idoso Simone Alves do Vale 1, Hugo Hyung Bok Yoo 2 1 Médica assistente da disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp 2 Professor Adjunto da disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp Caso Clínico Mulher de 82 anos, procedente de Botucatu. Foi admitida na sala de emergência referindo dor retroesternal em aperto, sem irradiação, intermitente, há 1 semana. Há 1 dia piora súbita com dispneia aos mínimos esforços. Hoje apresentou 2 episódios de vômito e 1 episódio de síncope, permanecendo com cianose labial. Tem doença de Alzheimer, mas é independente para atividades de vida diária. Histórico de tromboembolia pulmonar (TEP) há 15 anos e trombose venosa profunda (TVP) há 8 anos, sem anticoagulação atual. Nega tabagismo ou outras doenças. Ao exame físico apresentava-se em regular estado geral, descorada (+/4+), hidratada, cianótica, afebril, taquipnêica FR: 40 ipm, SpO2: 74% em ar ambiente, PA 160 x 90 mmhg, FC: 112 bpm ACV: 2BRNF, com estase jugular AR: MV + sem RA. Abdome: flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias MMII: sem edema ou sinais de TVP ECG ritmo sinusal, sem alterações sugestivas de isquemia. Presença de onda S em DI e onda Q em DIII. RX de tórax: abaulamento de arco médio, sem alterações parenquimatosas Gasometria arterial: ph: 7,3; pco2: 30mmHg; PaO2: 74,8 mmhg; Bic: 14,5; SatO 2 : 92% com suplementação de oxigênio com máscara de Venturi a 50 % Dímero D: 7480 µg/l e Troponina 0,12 ng/ml (normal 0,01 ng/ml) Critérios de Wells (pontuação=6,0): TEP provável (TEP/TVP: prévia; TEP mais provável, FC > 100) spesi (índice de severidade da embolia pulmonar simplificado) ³ 1,0 (Alto risco) Foi aventada a hipótese de TEP e, por não haver contraindicação para anticoagulação plena, foi administrada enoxaparina 1mg/ Kg de 12/12h via subcutânea antes mesmo de se realizar exame de imagem para diagnóstico. Hugo Hyung Bok Yoo hugo@fmb.unesp.br Realizada angiotomografia de tórax (AngioTC) que foi conclusiva para TEP bilateral com sinais de hipertensão arterial pulmonar e infarto pulmonar no lobo inferior esquerdo (figura 1). Figura 1: Angiotomografia de tórax mostrando grandes falhas de enchimento nas bifurcações de ambas artérias pulmonares. No lobo inferior há opacidades confluentes formando consolidação sugerindo atelectasia, provável infarto pulmonar. Neste momento a paciente referia boa melhora da dispneia e da dor torácica, mantinha estabilidade hemodinâmica com PA 110 x 70 mmhg. Foi mantida anticoagulação plena e solicitado ecocardiograma. Após 30 horas da admissão a paciente apresentou importante piora do quadro com aperto torácico e dispneia intensa, palidez cutâneo mucosa, queda de SpO2 para 70 % mesmo com suplementação de oxigênio com Venturi a 50% e queda da PA para 80 X 40 mmhg. Foram iniciadas 6 Pneumologia Paulista Outubro 2017

7 medidas de suporte hemodinâmico com noradrenalina no acesso periférico. Neste momento foi possível a realização de ecocardiograma enquanto era programada a trombólise. O ecocardiograma transtorácico na beira do leito mostrava ritmo cardíaco regular com FC de 110 bpm. Observado aumento importante de câmaras direitas (VD: 46 mm) e demais câmaras com tamanho normal. Sinais de sobrecarga volumétrica de ventrículo direito com presença de D shape, sinais de disfunção sistólica importante do VD (TAPSE: 10mm) e com pressão sistólica estimada na artéria pulmonar (PSAP) importante (PSAP=73 mmhg). Sem sinais de disfunção sistólica ou diastólica do VE. Insuficiência tricúspede importante (gradiente máximo 58 mmhg). As demais valvas cardíacas normais. Ausência de alterações em pericárdio. De imediato foi iniciada trombólise com alteplase 100 mg IV em 2h. Após 15 minutos do início da infusão a paciente começou a referir alívio do desconforto torácico e apresentava melhora da pressão arterial com possibilidade de regressão da droga vasoativa. A dose máxima da droga vasoativa chegou a 0,3 mcg/kg/min e antes do término da infusão do trombolítico já foi possível a suspensão. Após a trombólise como a paciente estava estável hemodinamicamente foi mantida enoxaparina a cada 12 horas. Ainda necessitou de alto fluxo de oxigênio por alguns dias, mas com redução progressiva. No 7º dia de internação foi possível a alta hospitalar em bom estado geral e estabilização clínica com uso de rivaroxabana via oral e baixo fluxo de oxigênio por cateter nasal e manteve segmento no ambulatório de manejo de TEP deste hospital com programação de anticoagulação perene devido ao histórico de evento tromboembólico prévio. Discussão Relatamos um caso de uma paciente idosa que durante a condução inicial de TEP apresentou critérios clínicos de deterioração cárdio-pulmonar grave que necessitou de trombólise na dose convencional tendo uma evolução favorável. O prognóstico na TEP é variável e dados são limitados e compilados de registros, estudos antigos e de informações pós alta hospitalar, portanto, são derivados de populações heterogêneas. Como um exemplo, um paciente assintomático com TEP subsegmentar tem prognóstico provavelmente diferente de um paciente com TEP maciça. Entretanto, se deixá-lo de tratar a TEP está associada à mortalidade de até 30% comparada à 2-11% naqueles tratados com anticoagulante 1. A mortalidade relacionada à TEP tem se reduzido de 3,3% ( ) para 1,8% ( ) num estudo e no outro de 17% para 10% 2,3. TEP manifesta-se com apresentação clínica multifacetada. O desfecho clínico a curto prazo de pacientes com TEP aguda varia de restauração precoce dos sintomas a deterioração hemodinâmica e morte. A estratificação do prognóstico na TEP aguda é determinante para manejo intra-hospitalar e melhorar potencialmente o desfecho clínico 4. A estratificação baseia-se primariamente na pressão sanguínea à admissão. Hipotensão sistêmica está associada à alta mortalidade intra-hospitalar, a qual aumenta até 50% em pacientes com choque. Enquanto que em pacientes com estabilidade hemodinâmica, a disfunção ventricular direita (DVD) à ecocardiografia identifica os de alto risco de mortalidade. Nesses pacientes os níveis elevados de troponina têm sidos associados à DVD 4. Para facilitar a decisão de tratar pacientes como ambulatoriais e identificar os que necessitam de monitoração intra hospitalar vários modelos prognósticos foram derivados de pacientes com TEP aguda sendo que índice de severidade de embolia pulmonar (PESI) e simplificado (spesi) são os mais conhecidos. Enquanto que PESI e spesi predizem a morte, novos modelos compostos predizem a morte e/ou complicações (recorrência de TEP, colapso hemodinâmico) 5,6. Exemplos: PESI (5): adiciona a idade aos pontos atribuídos às 10 variáveis adicionais: sexo masculino (+10 pontos); história de cancer (+30); falência cardíaca (+10); doença pulmonar crônica (+10); pulso 110 (+20); PAS<100mmHg (+30); FR 30 ipm (+20); T<36ºC (+20), estado mental alterado (+60) e Sat O 2 <90% (+20). A pontuação total categoriza os pacientes de acordo com risco aumentado de mortalidade: Classe I (<66 pontos); Classe II (66-85 pontos); Classe III ( pontos); Classe IV ( pontos); Classe V (>125 pontos) Pacientes com classe I/II são considerados de baixo risco de morte, comparados com classe III-V, que são de alto risco. A principal limitação de PESI é a aplicabilidade com muitas variáveis com a pontuação própria que na prática clínica dificulta a sua utilização mais rotineira. spesi (6): atribui 1 ponto para cada uma das seguintes variáveis: idade>80 anos; história de cancer; doença cardiopulmonar; FC 110 bpm; PAS<100mmHg e Sat O 2 <90%. A pontuação zero indica baixo risco de mortalidade e 1 indica alto risco. spesi apresenta acurácia similar ao PESI. Em estudo de coorte de 995 pacientes com TEP que comparou PESI e spesi, mostrou mortalidade em 30 dias semelhante entre pacientes classificados de baixo risco de mortalidade (3% vs 1%) ou alto risco (11% cada). As características clínicas dos pacientes com tromboembolia pulmonar (TEP) avaliados nas salas de emergência podem ser variadas, sendo os principais sintomas dispneia (50%), dor torácica pleurítica (39%), tosse (23%), dor retroesternal (15%), febre (10%), hemoptise Pneumologia Paulista Outubro

8 (8%), síncope (6%), dor em uma das pernas (6%) e sinais trombose venosa profunda (TVP) (24%) (4). Havendo suspeita clínica de TEP recomenda se usar sequência diagnóstica conforme estabilidade ou instabilidade hemodinâmica como os algoritmos abaixo (figuras 2 e 3). Conforme as diretrizes internacionais, a principal indicação de trombólise para o paciente com diagnóstico confirmado de TEP aguda, é a presença de instabilidade hemodinâmica caracterizada como hipotensão arterial (PAS < 90 mmhg), sendo fundamental não haver alto risco de sangramento 4,7. Outra situação em que a trombólise pode ser considerada é na TEP de risco intermediário-alto, onde o paciente apresenta-se hemodinamicamente estável, mas com sinais de disfunção ventricular direita (DVD) e um dos biomarcadores cardíacos elevados como troponina ou peptídeo natriurético cerebral (BNP). Nesta situação os pacientes devem ser sempre monitorados de perto com atenção especial aos sintomas, sinais vitais, perfusão tecidual, troca gasosa e biomarcadores cardíacos e caso haja a deterioração clínica podem ter evolução favorável com a trombólise desde que apresentem baixo risco de sangramento 4,7. Diferentemente da indicação no infarto agudo do miocárdio e no acidente vascular cerebral, a trombólise na TEP maciça aguda parece ser efetiva até 10 a 14 dias após o início dos sintomas 4. Entretanto, sabe-se que quanto mais precoce é a administração do trombolítico, maior a probabilidade de haver reperfusão e restauração hemodinâmica. Estudo Management strategy and Prognosis of Figura 2- Algoritmo de conduta de tromboembolia pulmonar (TEP) aguda com a instabilidade hemodinâmica. Adaptado de ESC Guidelines (4) Figura 3-Algoritmo de conduta de tromboembolia pulmonar (TEP) aguda com a estabilidade hemodinâmica. Adaptado de ESC Guidelines (4) 8 Pneumologia Paulista Outubro 2017

9 Pulmonary Embolism-3 (MAPPET-3) coordenado por Konstantinides e colaboradores (8) envolveu 256 pacientes com TEP que apresentavam disfunção ventricular direita porém hemodinamicamente estáveis. O estudo, duplo-cego e randomizado, comparou um grupo de pacientes que receberam alteplase seguida de heparina (grupo 1) com outro que recebeu exclusivamente heparina (grupo 2). Observou-se 25% de complicações, incluindo morte, nos pacientes do grupo 2 e 10% nos do grupo 1. Nenhum episódio de hemorragia intracraniana foi relatado neste estudo. A trombólise em pacientes acima de 75 anos é uma contra-indicação relativa porque está relacionada com eventos hemorrágicos sobretudo em sistema nervoso central. Portanto, a sua indicação deve ser bastante criteriosa e quando indicados os cuidados devem ser redobrados em ambiente de terapia intensiva para não haver eventos catastróficos 7. A paciente em questão teve resposta favorável à trombólise apesar da idade avançada e contra-indicação relativa, e até o momento está em acompanhamento no ambulatório de manejo clínico de TEP da FMB-Unesp. Referências Bibliográficas. Carson JL, Kelley MA, Duff A, Weg JG, Fulkerson WJ, Palevsky HI, et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992; 326: Konstantinides SV. Trends in incidence versus case fatality rates of pulmonary embolism: Good news or bad news? Thromb Haemost 2016; 115: Jiménez D, de Miguel-Díez J, Guijarro R, Trujillo-Santos J, Otero R, Barba R, et al. Trends in the Management and Outcomes of Acute Pulmonary Embolism: Analysis From the RIETE Registry. J Am Coll Cardiol 2016; 67: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al. The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35: Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: Jiménez D, Aujesky D, Moores L, Gomez V, Lobo JL, Uresandi F, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010; 170: Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guidelines and Expert Panel Report. Chest 2016;149: Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, Kasper W. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002; 347: Pneumologia Paulista Outubro

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