meta (MORSE et al, 2011). Muito necessita ser realizado para que níveis aceitáveis de mortalidade materna sejam atingidos (MARTINS, 2006).

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1 Evitabilidade do óbito materno segundo critérios baseados nos fatores determinantes e a causa básica de morte - Município do Rio de Janeiro, 2008.* Eric Vieira Luna Mayerhoff Danielle Filippo de Lemos Carolina Araujo Georg Martins Clara dos Santos Leal Costa Jéssica Iaci Cruz de Andrade Paula Moskovics Jordão Priscila de Almeida Machado Sabrina Martins Moura Ana Cristina Santanna da Silva Alinne Christina Alves Pires Penha Maria Mendes da Rocha Rosana Garcia Silva Pauline Lorena Kale Palavras-chave: Mortalidade materna; evitabilidade; óbito materno. Resumo A mortalidade materna é um indicador utilizado na avaliação da saúde materno-infantil, refletindo diretamente a qualidade da atenção prestada às mulheres durante o ciclo gravídicopuerperal. A investigação dos processos que culminaram com os óbitos maternos (OM) é importante para identificar possíveis falhas na atenção obstétrica. Os Comitês de Mortalidade Materna (CMM), organismos de natureza interinstitucional, multiprofissional e confidencial, analisam os OM, identificando suas causas e fatores que contribuíram para sua ocorrência, e os classificam quanto à evitabilidade de forma subjetiva e individualizada. A classificação de evitabilidade do OM do Ministério da Saúde (MS) inclui todos os óbitos com causa básica obstétrica, excetuando-se O28 (CID-10ª Revisão), por não poder ser certificado como causa básica de morte. O presente trabalho teve como objetivo analisar as principais causas de OM no município do Rio de Janeiro em A fonte de informações foi o CMM da SMSDC RJ. Foram obtidos dados sobre a causa básica de óbito inicial e a corrigida, além da classificação do OM segundo causa obstétrica direta (OD), indireta (OI) ou não específica (NE) e causa evitável e dos fatores determinantes. A classificação dos OM segundo causa evitável utilizada pelo CMM foi comparada àquela utilizada pelo MS. Ocorreram 41 OM, sendo as 3 principais causas: transtornos hipertensivos (6), infecção do trato urinário (4) e doenças do aparelho circulatório complicadas pela gravidez, parto ou puerpério (4). 26 OM foram classificados como OD (63,4%), 13 como OI (31,7%) e 2 NE (4,9%). Segundo o CMM, 31 dos OM (23 OD e 8 OI) eram evitáveis ou provavelmente evitáveis (75,6%); 4 (2 OD e 2 OI) eram inevitáveis (9,8%) e 6 (1 OD, 3 OI e 2 NE) eram inconclusivos. Entre os óbitos por causas OD e OI, 88% e 61% eram evitáveis, respectivamente. Quanto aos fatores de evitabilidade de OM: 71,0% - profissional, 45,2%, institucional, 22,6% - comunidade, família e gestante e 6,5% - social. A classificação de evitabilidade do MS mostrou-se mais sensível (todos os 41 OM seriam evitáveis) do que pelo CMM (37 OM evitáveis). Predominaram as causas OD, que apresentaram maior proporção de evitabilidade do que as causas OI, corroborando com a literatura sobre o assunto que descreve esse padrão para os países em desenvolvimento. * Trabalho apresentado no XVIII Encontro Nacional de Estudos populacionais, ABEP, realizado em Águas de Lindóia/SP Brasil, de 19 a 23 de novembro de Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ- PET Vigilância em Saúde (VS -MS) Universidade Federal Fluminense -UFF Bolsista de Iniciação Científica da FAPERJ Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SMDCRJ)- Preceptoras do PET - (VS -MS) Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Tutora do PET - Vigilância em Saúde (MS)

2 Evitabilidade do óbito materno segundo critérios baseados nos fatores determinantes e a causa básica de morte - Município do Rio de Janeiro, 2008.* Eric Vieira Luna Mayerhoff Danielle Filippo de Lemos Carolina Araujo Georg Martins Clara dos Santos Leal Costa Jéssica Iaci Cruz de Andrade Paula Moskovics Jordão Priscila de Almeida Machado Sabrina Martins Moura Ana Cristina Santanna da Silva Alinne Christina Alves Pires Penha Maria Mendes da Rocha Rosana Garcia Silva Pauline Lorena Kale Introdução A morte materna configura-se como um importante problema de saúde pública no Brasil (MARTINS, 2006) e uma tragédia para a família, pois, além de privar a criança da amamentação e do contato materno, afeta a unidade da família (GOMES et al, 2006). Segundo o Ministério da Saúde (MS), as altas taxas de mortalidade materna compõem um quadro de violação dos direitos humanos de mulheres e de crianças, atingindo desigualmente aquelas das classes sociais com menor ingresso e acesso aos bens sociais, nas várias regiões brasileiras (MARTINS, 2006). Além de ser é um dos indicadores do desenvolvimento humano, econômico e social de uma população (GOMES et al, 2011), a mortalidade materna é utilizada na avaliação da saúde materno-infantil, refletindo diretamente a qualidade da atenção prestada às mulheres durante o ciclo gravídico-puerperal (LAURENTI et al, 2004). Define-se morte materna como a morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente de duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais (OMS, 2008). Em 2000, na Cúpula do Milênio da Organização das Nações Unidas (ONU), foram adotados oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, sendo a quinta meta reduzir a mortalidade materna em 75% de 1990 até Segundo a ONU, a mortalidade materna diminuiu menos de 1% ao ano até 2005, abaixo dos 5,5% anuais necessários para atingir a * Trabalho apresentado no XVIII Encontro Nacional de Estudos populacionais, ABEP, realizado em Águas de Lindóia/SP Brasil, de 19 a 23 de novembro de Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ- PET Vigilância em Saúde (VS -MS) Universidade Federal Fluminense -UFF Bolsista de Iniciação Científica da FAPERJ Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SMDCRJ)- Preceptoras do PET - (VS -MS) Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Tutora do PET - Vigilância em Saúde (MS)

3 meta (MORSE et al, 2011). Muito necessita ser realizado para que níveis aceitáveis de mortalidade materna sejam atingidos (MARTINS, 2006). Todos os dias, aproximadamente 1000 mulheres morrem de causas preveníveis relacionadas à gravidez e ao parto e 99% de todas as mortes maternas ocorrem em países em desenvolvimento (OMS, 2010). Apesar de todos os avanços que o Brasil tem feito nas últimas duas décadas, a redução da mortalidade materna ainda parece distante. Um agravante é o fato de que ao redor de três quartos das mortes maternas brasileiras ainda estão associadas as causas obstétricas diretas (diretamente relacionadas ao ciclo gravídico-puerperal) e são evitáveis, como as complicações hipertensivas e hemorrágicas, principais causas de mortes maternas no país (SOUZA, 2011). Há décadas já se dispõe do conhecimento e dos meios necessários para remover o risco relacionado à concepção e, portanto, quase totalidade, as mortes maternas são evitáveis por uma boa assistência pré-natal e ao parto (COSTA, 2002). Uma das medidas essenciais para a redução da mortalidade materna é a mudança de comportamento do profissional de saúde, que depende de intervenções múltiplas e multifacetadas. Uma dessas intervenções é a auditoria clínica, que pode ser realizada por meio do inquérito confidencial de mortes maternas. No Brasil, desde os anos 1990, tem ocorrido de forma mais pronunciada a instalação de comitês para revisão dos casos de mortes maternas. Esses comitês praticam uma forma de auditoria clínica confidencial (SOUZA, 2011). Com o advento do Pacto Nacional de Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, em 2004, a mortalidade materna ganhou maior visibilidade (MARTINS, 2006). No processo de construção deste Pacto, a implantação dos comitês de morte materna foi identificada como uma das ações estratégicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). A investigação dos processos que culminaram com os óbitos maternos (OM) é importante para identificar possíveis falhas na atenção obstétrica. Os Comitês de Mortalidade Materna (CMM), organismos de natureza interinstitucional, multiprofissional e confidencial, analisam os OM, identificando suas causas e fatores que contribuíram para sua ocorrência, e os classificam quanto à evitabilidade de forma subjetiva e individualizada. Representam, também, um importante instrumento de acompanhamento e avaliação permanente das políticas de atenção à saúde da mulher (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). O presente trabalho teve como objetivo analisar as principais causas de OM no município do Rio de Janeiro (MRJ) em 2008 e sua classificação quanto à evitabilidade, de acordo com o Ministério da Saúde e com o Comitê de Mortalidade Materna. Metodologia Foi realizado estudo observacional retrospectivo de série de casos de óbitos maternos de mulheres residentes no MRJ ocorridos no ano de A fonte de informação foi o Comitê de Mortalidade Materna da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SMSDC-RJ), parceira institucional do Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (Vigilância em Saúde) do Ministério da Saúde. O banco de dados foi disponibilizado aos alunos de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Janeiro integrantes do PET pelo projeto de pesquisa Estudo sobre a mortalidade perinatal e de mulheres em idade fértil durante o ciclo gravídico-puerperal no município do Rio de Janeiro de 2006 a Dados 3

4 que pudessem levar à identificação direta dos casos (nome, endereço, telefone e documentos pessoais) foram suprimidos do banco fornecido, dada a confidencialidade das informações. Escolheu-se o ano de 2008 por ter ocorrido, a partir dele, a plena implementação das atividades do CMM no MRJ e também por ser esse, no momento da coleta de dados, o ano em que a investigação dos óbitos de mulheres em idade fértil no MRJ já estava concluída, havendo, portanto, maior probabilidade de que os óbitos analisados pelo CMM correspondesse à totalidade dos OM naquele ano. Constavam no banco de dados do CMM 105 óbitos, 55 dos quais classificados como OM. Em 31 casos concluiu-se não se tratar de OM, 9 tratavam-se óbitos maternos tardios, 3 tratavam-se de óbitos por sequela de causa materna, 3 foram inconclusivos e em 4 casos a análise não foi concluída pelo CMM. Entre os 55 OM, 14 eram de mulheres não residentes no MRJ, totalizando, então, 41 o número de OM de residentes do MRJ no ano de Esse foi, portanto, o total de casos considerados nesse estudo. Para caracterização da população de estudo foram analisadas a distribuição dos óbitos maternos de munícipes segundo as seguintes variáveis: a) idade (<20; 20-24; 25-29; e 35 ou mais; ignorada); b) raça/cor (branca; preta; parda; ignorada); situação conjugal (casada/união; solteira; ignorada); escolaridade (fundamental incompleto; fundamental completo; superior; ignorado) e ocupação (do lar; doméstica; estudante; técnica; caixa/vendedor; fisioterapeuta/empresária; ignorada). A idade de ocorrência do óbito foi analisada também como variável contínua para o cálculo das estatísticas sumárias. Foram descritas as distribuições dos óbitos maternos segundo notificação do óbito em 24 horas (sim ou não) e realização de pré-natal (sim, não ou ignorada). Foram analisadas a causa básica inicial, constante da Declaração de Óbito, e a causa básica final (após análise pelo CMM e revisão no nível central da SMSDC-RJ), ambas codificadas pela Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª Revisão (CID-10). Os óbitos maternos foram classificados segundo o tipo de causa obstétrica (direta, indireta ou não especificada). As mortes obstétricas diretas são aquelas cujas causas estão diretamente relacionadas ao ciclo gravídico-puerperal e que estão agrupadas, de acordo com a CID-10, nos códigos O00.0 a O08.9, O11 a O23.9, O24.4, O26.0 a O92.7, D39.2, E23.0 (os últimos após criteriosa investigação), F53 e M83.0. Já as mortes obstétricas indiretas referemse às patologias previamente existentes, agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez, sendo elas codificadas pela CID em O10.0 a O10.9, O24.0 a O24.3, O24.9, O25, O98.0 a O99.8, A34, B20 a B24 (os últimos após criteriosa investigação) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Foi analisada a distribuição dos óbitos maternos segundo evitabilidade (sim, não ou inconclusivo) e o(s)fator(es) de evitabilidade (profissional; institucional; comunidade, família e gestante; social). A classificação de evitabilidade do OM do Ministério da Saúde (MS) inclui todos os óbitos com causa básica obstétrica pela CID-10 (O), excetuando-se O28: Achados anormais do rastreamento ( screening ) antenatal da mãe, por não poder ser certificado como causa básica de morte. Já de acordo com os Comitês de Mortalidade Materna, os óbitos maternos são classificados como evitáveis, provavelmente evitáveis e inevitáveis. Foram aplicados os critérios de evitabilidade que não se limitam à análise das medidas terapêuticas adotadas, mas 4

5 que levam em conta os fatores: da comunidade e da mulher, profissionais, institucionais, sociais e intersetoriais. Assim define esses fatores o Manual do Comitê de Mortalidade Materna: - Da comunidade e da mulher: considerar os casos em que ocorreu uma recusa em procurar a assistência necessária ou em seguir as orientações dos profissionais de saúde por questões culturais e religiosas. Ou, ainda, por falta de reconhecimento do problema. - Profissionais: considerar os casos em que, por falta de capacitação ou capacitação imprópria, ocorreu negligência, imperícia ou imprudência por parte dos profissionais de saúde que atenderam à mulher. [...] - Institucionais: considerar os casos em que problemas político-administrativos contribuíram para o óbito, tais como falta de captação precoce e busca ativa da mulher, carência de leitos obstétricos, falta de sangue, hemoderivados ou medicamentos e inexistência de sistema de referência e contra-referência formalizado para tratamento clínico-ginecológico e obstétrico, entre outros. - Sociais: considerar os casos em que as condições socioeconômicas desfavoráveis da mulher contribuíram para o óbito, tais como desemprego, baixa renda familiar e baixa escolaridade da mulher, entre outros. - Intersetoriais: considerar os casos em que a falta de equipamento social contribuiu para o óbito. Como exemplos, pode-se citar a disponibilidade limitada de meios de transporte, a inexistência de estradas, a segurança pública ineficiente e a falta de saneamento básico, entre outros. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007, p.37-38) Para a comparação da classificação da evitabilidade dos óbitos, além dos resultados obtidos do CMM, aplicou-se o critério do MS. Para a caracterização do perfil epidemiológico das mortes maternas no MRJ nesse ano, foram utilizados os indicadores: proporção de óbitos maternos por faixa etária, raça/cor, situação conjugal, escolaridade e ocupação. Outros indicadores utilizados foram: proporção de notificação em 24 horas dos OM após sua ocorrência, proporção de óbitos maternos que mantiveram sua causa básica mantida ou alterada após investigação do CMM, proporção de mulheres que realizaram pré-natal e evoluíram para óbito, proporção de mortes maternas diretas e indiretas, proporção de óbitos maternos evitáveis de acordo com o CMM e o MS e a frequência de atribuição dos fatores de evitabilidade do CMM. Todos os indicadores foram construídos a partir dos dados do CMM, com exceção da proporção de evitabilidade segundo o critério do MS, calculada a partir da aplicação do referido critério aos óbitos analisados. Na proporção de óbitos evitáveis de acordo com o CMM, foram considerados evitáveis os óbitos classificados como evitáveis e provavelmente evitáveis pelo CMM, visto que para ambos foram apontados fatores de evitabilidade. O CMM pode atribuir a cada óbito múltiplos fatores de evitabilidade. Sendo assim, a frequência relativa de cada fator foi calculada em relação ao total de fatores atribuídos aos óbitos evitáveis ou provavelmente evitáveis. Devido ao fato de o óbito materno ser evento raro e, com isso, o número de casos em um ano ser reduzido, a análise de suas causas foi feita aqui de modo agrupado. Os grupos de causas foram definidos baseando-se nas causas básicas de óbito após análise pelo CMM. O quadro 1 indica os códigos de causa básica presentes nos casos analisados e sua definição pela CID-10 incluídos em cada grupo de causas. 5

6 Quadro 1 Definição dos grupos de causas de óbito materno de acordo com a codificação da CID-10 para as causas básicas dos óbitos maternos de mulheres residentes no município do Rio de Janeiro no ano de 2008 após análise pelo Comitê de Mortalidade Materna Grupo de causa de óbito materno Hipertensão (excluindo eclampsia) Infecção do trato urinário Doenças do aparelho circulatório Aborto Eclampsia Embolia obstétrica Doenças virais Inércia uterina Morte obstétrica inconclusiva Complicações venosas na gravidez Transtornos hepáticos Ruptura prematura de membranas Descolamento prematuro de placenta Ruptura uterina Hemorragias pós-parto Infecção puerperal Doenças do aparelho digestivo Doenças do aparelho respiratório Outras doenças afetando a gravidez, o parto e o puerpério Doença pelo HIV Códigos da CID-10 incluídos e sua definição O10.3 Doença cardíaca e renal hipertensiva pré-existente complicando a gravidez, o parto e o puerpério O10.9 Hipertensão pré-existente não especificada, complicando a gravidez, o parto e o puerpério O13 Hipertensão gestacional (induzida pela gravidez) sem proteinúria significativa O14.1 Pré-eclâmpsia grave (induzida pela gravidez) com proteinúria significativa O16 Hipertensão materna não especificada O23.0 Infecções do rim na gravidez O23.4 Infecção não especificada do trato urinário na gravidez O23.9 Outras infecções e as não especificadas do trato urinário na gravidez O99.4 Doenças do aparelho circulatório complicando a gravidez, o parto e o puerpério O06.5 Aborto não especificado completo ou não especificado, complicado por infecção do trato genital ou dos órgãos pélvicos O06.8 Aborto não especificado completo ou não especificado, com outras complicações ou com complicações não especificadas O07.5 Outras formas e as não especificadas de falha na provocação de aborto, complicadas por infecção do trato genital e por infecção dos órgãos pélvicos O15.0 Eclampsia na gravidez O15.9 Eclampsia não especificada quanto ao período O88.2 Embolia obstétrica por coágulo de sangue O88.8 Outras embolias de origem obstétrica O98.5 Outras doenças virais complicando a gravidez, o parto e o puerpério O62.2 Outras formas de inércia uterina O95 Morte obstétrica de causa não especificada O22.3 Flebotrombose na gravidez O26.6 Transtornos do fígado na gravidez, no parto e no puerpério O42.9 Ruptura prematura de membranas, não especificada O45.9 Descolamento prematuro de placenta, não especificado O71.1 Ruptura de útero durante o trabalho de parto O72.1 Outras formas de hemorragias no pós-parto imediato O85 Infecção puerperal O99.6 Doenças do aparelho digestivo complicando a gravidez, o parto e o puerpério O99.5 Doenças do aparelho respiratório complicando a gravidez, o parto e o puerpério O99.8 Outras doenças e afecções não especificadas afetando a gravidez, o parto e o puerpério B20.7 Doença pelo HIV resultando em infecções múltiplas 6

7 Resultados Na tabela 1 são descritos os óbitos maternos de mulheres residentes no município do Rio de Janeiro em 2008 segundo características maternas. A população de estudo é composta por 41 óbitos maternos, predominantemente mulheres de 20 a 24 e de 30 a 34 anos (26,8%), pardas (39%), solteiras (73,2%), com ensino fundamental incompleto (53,7%) e do lar (65,8%). Dentre as características maternas analisadas, a informação sobre escolaridade foi a que apresentou maior percentual de informações ignoradas (12,2%) sendo o restante inferior a 2,5%. A idade materna variou entre 18 e 39 anos, em média 26,6 ± 6,5 desvio-padrão. Destaca-se que para cada 100 óbitos maternos de mulheres residentes cerca de 20 eram adolescentes (<20 anos) e cerca de 10 tinham 35 anos ou mais (tabela 1). Tabela 1 Descrição das características dos óbitos maternos da cidade do Rio de Janeiro, RJ, 2008 Características maternas N % Faixa etária < , , , , ,8 Raça/cor Branca 17 41,5 Preta 7 17,1 Parda 16 39,0 Ignorado 1 2,4 Situação conjugal casada/união 10 24,4 Solteira 30 73,2 Ign 1 2,4 Escolaridade fundamental incompleto 22 53,7 fundamental completo 10 24,4 Superior 4 9,8 Ignorado 5 12,2 Ocupação do lar 27 65,9 doméstica 3 7,3 estudante 4 9,8 técnica* 2 4,9 caixa/vendedor 2 4,9 fisioterapeuta/empresária 2 4,9 ignorado 1 2,4 Total Fonte: Comitê de Mortalidade Materna/DVS-SMSDC-RJ 7

8 A notificação compulsória em 24 horas dos óbitos maternos foi realizada em apenas 9 casos (22%) e 25 mulheres que evoluíram para óbito materno (61%) realizaram o pré-natal. O percentual de informações ignoradas para essas variáveis foram 4,9% e 31,7%, respectivamente. Quanto as causas de óbito maternos declaradas antes da investigação, 16 pertenciam ao capítulo XV (Gravidez, parto e puerpério), 6 ao capítulo I (Algumas doenças Infecciosas e Parasitárias) e 6 ao capítulo IX (Doenças do Aparelho Circulatório), 2 para cada um dos capítulos seguintes, IV (Doenças do Aparelho Geniturinário), X (Doenças do Aparelho Respiratório), XI (Doenças do Aparelho Digestivo) e XVIII (Sinais e Sintomas e Achados anormais de Exames clínico e de Laboratório não Classificados em Outra Parte) e 1 ao capítulo III (Doenças do Sangue, Órgãos Hematopoéticos e Alguns Transtornos Imunitários). Apenas 3 óbitos maternos apresentaram concordância ao nível de 3 caracteres da CID 10R entre causas inicial e final (após investigação): aborto não especificado (CID:O06), infecções do trato geniturinário na gravidez (CID:O23) e HIV (CID:B20), sendo que neste último caso, mesmo sendo considerado óbito materno pelo CMM, será mantida a causa inicial no banco de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade. A tabela 2 mostra a distribuição dos OM de mulheres residentes no MRJ em 2008 de acordo com grupos de causas. A principal causa de óbito materno em 2008 no MRJ foram os transtornos hipertensivos, totalizando 6 dos 41 óbitos registrados, mesmo considerando-se eclampsia, forma evolutiva mais tardia e mais grave da doença hipertensiva gestacional, como causa separada dos demais distúrbios hipertensivos. A eclampsia, por sua vez, como causa isolada de morte, foi responsável por 3 óbitos. Como segundo grupo de causa mais importante, empatam as infecções do trato urinário na gravidez e as doenças do aparelho circulatório complicando a gravidez, o parto e o puerpério, com 4 óbitos atribuídos a cada grupo de causas. Aborto, eclampsia, embolia obstétrica e doenças virais complicando a gravidez, o parto e o puerpério têm, cada um, 3 óbitos aos quais foram atribuídos como causa básica. A distribuição proporcional dos óbitos maternos de acordo com o tipo de causa (morte obstétrica direta ou indireta) é apresentada na figura (63,4%) foram classificados como morte materna direta, 13 (31,7%) como indireta e em 2 casos (4,9%) não se conseguiu especificar o tipo de causa. 8

9 Tabela 2 Distribuição dos óbitos maternos de mulheres residentes no município do Rio de Janeiro ocorridos em 2008 de acordo com grupo de causa básica Causa Nº de Óbitos Hipertensão (excluindo eclampsia) 6 Infecção do trato urinário 4 Doenças do aparelho circulatório 4 Aborto 3 Eclampsia 3 Embolia obstétrica 3 Doenças virais 3 Inércia uterina 2 Morte obstétrica inconclusiva 2 Complicações venosas na gravidez 1 Transtornos hepáticos 1 Ruptura prematura de membranas 1 Descolamento prematuro de placenta 1 Ruptura uterina durante o trabalho de parto 1 Hemorragias pós-parto 1 Infecção puerperal 1 Doenças do aparelho digestivo 1 Doenças do aparelho respiratório 1 Outras doenças afetando a gravidez, o parto e o puerpério 1 Doença pelo HIV 1 Total 41 Fonte: Comitê de Mortalidade Materna/DVS-SMSDC-RJ Figura 1 Fonte: Comitê de Mortalidade Materna/DVS-SMSDC-RJ 9

10 A figura 2 traz a distribuição proporcional dos óbitos maternos de acordo com a classificação de evitabilidade do Comitê de Mortalidade Materna e o tipo de morte materna. Entre os óbitos maternos diretos, 23 (88,5%) eram evitáveis ou provavelmente evitáveis. Entre os indiretos, 8 (61,5%) foram considerados evitáveis ou provavelmente evitáveis. A proporção de evitabilidade de todos os óbitos analisados foi de 75,6%. Aplicando-se o critério do Ministério da Saúde, a proporção de evitabilidade foi 100,0%. Figura 2 Fonte: Comitê de Mortalidade Materna/DVS-SMSDC-RJ A frequência de atribuição dos fatores de evitabilidade aos óbitos evitáveis ou provavelmente evitáveis está ilustrada na figura 3. O fator profissional foi o mais frequentemente atribuído, tendo sido apontado como critério de evitabilidade por 22 vezes (48,9% das vezes em que um fator foi atribuído), seguido do institucional, atribuído 14 vezes (31,1%), comunidade, família e gestante, 7 vezes (15,6%) e social, 2 vezes (4,4%). 3 casos foram inconclusivos quanto à aplicação dos critérios de evitabilidade. Figura 3 Fonte: Comitê de Mortalidade Materna/DVS-SMSDC-RJ 10

11 Discussão Os 41 casos de morte materna investigados pelo CMM em 2008 apresentaram uma idade média e máxima, respectivamente de 26,6 e 39 anos inferiores aquelas encontradas entre 2000 e 2003, 29,6 e 44 anos (KALE e COSTA, 2009). No estudo de Laurenti et al (2004) em 25 capitais brasileiras em 2002, os valores também mostraram-se inferiores: idade média 28,6 e idade máxima 45 anos. Em 2008, a frequência de óbitos maternos entre adolescentes residentes no Rio de Janeiro foi 8 em 41 ( 19,5%) enquanto para o próprio município entre 2000 e 2003 foi de 32 em 217 (14,7%) e para as capitais brasileiras seis anos antes foi 1 em 144 (<1%) (LAURENTI et al, 2004). Os óbitos maternos em nosso estudo foram mais jovens quando comparados aqueles ocorridos entre 5 e 8 anos anteriores. A predominância de raça/cor parda e a baixa escolaridade do nosso estudo corroboram com os resultados encontrados na revisão da literatura sobre as características epidemiológicas da mortalidade materna entre 1980 a 2010 (MORSE et al, 2011). No município do Rio de Janeiro, para cada 2 óbitos maternos por causas obstétricas diretas ocorreu um óbito por causa obstétrica indireta em 2008, sendo principalmente devido as doenças hipertensivas e eclampsia (22%). A eclampsia, estágio final da toxemia gravídica, é indicador de acompanhamento médico inadequado da gestação. Esta causa de morte, separada dos demais distúrbios hipertensivos, empata em terceiro lugar com outras causas de morte materna. O número relativamente elevado de óbitos maternos relacionados a doenças virais poderia estar relacionado à epidemia de dengue ocorrida na cidade em A predominância das mortes por causas obstétricas diretas é típica de países em desenvolvimento. Estas resultam de complicações obstétricas relacionadas à gravidez, parto e ao puerpério, devidas a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou de uma sequência de eventos resultantes de qualquer uma dessas situações (KAHN et al, 2006; Costa et al, 2002). As síndromes hipertensivas são as complicações clínicas mais frequentes na gravidez em todo o mundo (MATIAS et al, 2009) e uma causa frequente de óbito materno (MORSE et al 2011, LAURENTI et al, 2004). No Brasil, além das doenças hipertensivas e hemorragias entre as principais causas de morte materna destaca-se o aborto (LAURENTI et al, 2004), presente entre as cinco principais causas de morte no nosso estudo. Para cada 100 óbitos maternos por causas obstétricas diretas, 88 foram considerados evitáveis ou provavelmente evitáveis pelos critérios do CMM. As causas obstétricas indiretas são mais dificilmente evitáveis (MATIAS et al, 2009). Entretanto, no nosso estudo, para cada 100 óbitos por causas obstétricas indiretas 62% foram consideradas evitáveis ou provavelmente evitáveis pelos critérios do CMM. Esses resultados nos levam a crer que a transição da mortalidade materna, com predomínio das causas indiretas e de difícil prevenção, ainda não ocorreu no Rio de Janeiro (MATIAS et al, 2009). O critério de evitabilidade mais atribuído aos óbitos maternos do Rio de Janeiro foi o profissional, podendo indicar necessidade de melhor capacitação dos profissionais de saúde e implementação de rotinas diagnósticas e terapêuticas bem definidas para as principais afecções do período gestatório e puerperal. O critério institucional foi o segundo principal, indicando necessidade de captação precoce das gestantes para o pré-natal e de melhorias da infraestrutura da rede de atendimento. Os atuais critérios de evitabilidade do Ministério da Saúde são mais sensíveis que os do Comitê de Mortalidade Materna do município do Rio de Janeiro, apresentando maior 11

12 impacto para a promoção de medidas que visem a evitar os óbitos maternos. A maior especificidade dos critérios do Comitê permitiu um melhor entendimento das condições específicas que culminaram com os óbitos e a adoção de medidas direcionadas para saná-las na população analisada Apesar de o óbito materno ser considerado um evento raro, dada a possibilidade de prevenção ser altíssima, quer pelo critério mais sensível do MS, quer pelos critérios mais específicos do CMM, justifica-se sua investigação para possibilitar intervenções efetivas. O estudo da morbidade materna grave (near miss), cuja frequência é muito maior do que a do óbito materno, tem sido uma estratégia mais recentemente adotada pelo Brasil para elucidação das situações vividas que geraram a cadeia de eventos graves, mas que não terminaram em morte (MATIAS et al, 2009), este último considerado a ponta de um iceberg. Os casos de near miss representam, portanto, as mulheres que sobrevivem a complicações graves durante a gravidez, o parto e o puerpério devido as mesmas causas dos óbitos maternos. Agradecimentos Ao auxílio financeiro do Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde - PET Saúde/Vigilância em Saúde (PET Saúde/VS) e da Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro. FAPERJ sob a forma de bolsas de iniciação científica. Referências BRASÍLIA. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna, Brasília, BRASÍLIA. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos Comitês de Mortalidade Materna, 3ª edição, Brasília, BRASÍLIA. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Lista Brasileira de Causas de Mortes Evitáveis por intervenção do Sistema Único de Saúde. Brasília, DF, Centro Brasileiro de Classificação das Doenças. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão (CID-10), versão GOMES, F.A.; NAKANO, A.M.S.; ALMEIDA, A.M; MATUO, Y.K. Mortalidade materna na perspectiva do familiar. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 40, n.1, p , KALE, P.L.; COSTA, A.J.L. Maternal deaths in the city of Rio de Janeiro, Brazil, Journal of Health, Population and Nutrition, v. 27, p , KHAN, K.S.; WOJDYLA, D.; SAY, L.; GÜLMEZOGLU, A.M.; VAN LOOK, P.F. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet, v. 367, n. 9516, p ,

13 LAURENTI, R. Marcos referenciais para estudos e investigações em mortalidade materna. Revista Saúde Pública, São Paulo, v. 22, n. 6, p , LAURENTI, R.; JORGE, M.H.P.M.; GOTLIEB, S.L.D. Mortalidade materna nas capitais brasileiras: algumas características e estimativa de um fator de ajuste. Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v. 7, n. 4, p , MALTA, D.C.; DUARTE, E.C.; ALMEIDA, M.F.; DIAS, M.A.S.; NETO, O.L.M.; MOURA, L.; FERRAZ, W.; SOUZA, M.F.M. Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde, Brasília, v. 16, n. 4, p , MARTINS, A.L. Mortalidade materna de mulheres negras no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n.11, p , MELO, E.C.P.; KNUPP, V.M.A.O. Mortalidade materna no município do Rio de Janeiro: Magnitude e distribuição. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, Rio de Janeiro, v. 12, n. 4, p , MORSE, M.L.; FONSECA, S.C.; BARBOSA, M.D.; CALIL, M.B.; EYER, F.P.C. Mortalidade materna no Brasil: o que mostra a produção científica nos últimos 30 anos? Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, n. 4, p , Organização Mundial da Saúde, Fundo das Nações Unidas para a Infância, Fundo de População das Nações Unidas, Banco Mundial. Trends in maternal mortality: 1990 to OMS, SOUZA, J.P. Mortalidade materna no Brasil: a necessidade de fortalecer os sistemas de saúde. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 33, n. 10, p ,