enfermidade muito comum diarreica aguda, segundo a OMS e a European Society for Pediatric

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1 Compartilhe conhecimento: Mais uma nova colaboradora do PortalPed, a Dra Gisele Braga nos conta sobre definições, etiologia, tratamentos e prevenção da doença diarreica aguda em pediatria. IMPACTO DA DIARREIA AGUDA EM PEDIATRIA Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças diarreicas estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade em crianças de países em desenvolvimento. São, também, importante causa de desnutrição. Estimativas atuais calculam que 1,5 milhões de mortes por ano ocorrem por diarreia entre indivíduos menores de 5 anos. DEFINIÇÕES A diarreia pode ser definida como a ocorrência de 3 ou mais evacuações ou A diarreia aguda é uma a redução da consistência das fezes nas últimas 24 horas. A doença enfermidade muito comum diarreica aguda, segundo a OMS e a European Society for Pediatric em pediatria: crianças Gastroenterology, Hepatology and Nutrtition (ESPGHAN), é caracterizada menores de 3 anos podem ter por seu início abrupto, tem etiologia presumivelmente infecciosa e é potencialmente autolimitada. Por definição, tem duração inferior a 14 dias. em média 3 episódios de diarreia por ano. Do ponto de vista clínico, a doença diarreica pode ser classificada como: Síndrome da diarreia aguda aquosa: que representa a grande maioria dos casos, com perda de grande volume de fluidos; Síndrome da diarreia aguda com sangue: conhecida como disenteria, causada principalmente por bactérias do gênero Shigella; Diarreia persistente: quando se estende por mais de 14 dias, estando relacionada a maior risco de complicações e letalidade. De acordo com a gravidade, pode ser classificada como:

2 Leve: sem desidratação. Moderada: desidratação leve ou moderada, com indicação de terapia de reidratação oral. Grave: desidratação intensa, com ou sem distúrbios eletrolíticos e necessidade de terapia de reidratação endovenosa. ETIOLOGIA DA DIARREIA AGUDA A principal etiologia da doença diarreica aguda é a infecção intestinal. Outras possíveis causas são infecção extraintestinal (como infecção do trato urinário ou infecção respiratória viral), envenenamento alimentar ou dano intestinal iatrogênico (como na quimioterapia). Um estudo multicêntrico em países em desenvolvimento e publicado no Lancet em 2015, do qual o Brasil participou, revelou que o rotavírus ainda é o principal agente causal onde não há vacinação de rotina contra este agente. De acordo com o estudo, os casos associados a Cryptosporidium, Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC) e Shigella apresentaram quadro clínico mais grave. Houve um número significativo de casos por Campylobacter, norovirus e astrovírus. Chamou a atenção dos autores que o agente predominante de disenteria foi o Campylobacter. O encontro de helmintos nas fezes foi infrequente e, mesmo nos casos positivos, não foram associados à diarreia. MANEJO Como a mortalidade da diarreia está associada à desidratação e desnutrição, os objetivos do tratamento são: prevenir e tratar a desidratação, prevenir o agravo nutricional e reduzir a duração e gravidade do episódio diarreico. HIDRATAÇÃO

3 De acordo com OMS, 90% dos casos de desidratação por diarreia aguda em qualquer idade e por qualquer etiologia podem ser segura e efetivamente tratados com terapia de reidratação oral. A desidratação pode ser assim classificada: leve: com perda de peso inferior a 5% moderada: com perda de peso entre 5 a10% grave: com perda de peso superior a 10% A desidratação é mais comum nos casos de diarreia associados a rotavírus, ETEC e cólera. Há diversas estratégias e escores para avaliar o estado de desidratação, como a escala de desidratação clínica e o escore modificado de Vesikari, porém recomenda-se a utilização da proposta da OMS, adotada também pelo Ministério da Saúde (MS) brasileiro.

4 Tabela 1: Avaliação do estado de hidratação em crianças com doença diarreica Observar A B C Condição Bem alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico* Olhos Normais Fundos Muito fundos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Boca e língua Úmidas Secas Muito secas Sede Bebe normalmente Sedento, bebe rápido e avidamente Bebe mal ou não é capaz de beber* Examinar Sinal da prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente (mais de 2 segundos) Pulso Cheio Rápido, débil Muito débil ou ausente* Enchimento capilar Normal (até 3 segundos) Prejudicado (3 a 5 segundos) Muito prejudicado (mais de 5 segundos)* Conclusão Não tem desidratação Se apresentar 2 ou mais sinais descritos acima, existe desidratação Tratamento Tratamento domiciliar Terapia de reidratação oral no serviço de saúde Se apresentar 2 ou mais sinais descritos, incluindo pelo menos 1 assinalado com asterisco, existe desidratação grave Terapia de reidratação parenteral Laboratorialmente, níveis de bicarbonato inferiores a 15 meq/l e de ureia superiores a 10 nmol/l estão associados a maior gravidade da desidratação.

5 COMO REALIZAR A TERAPIA DE REIDRATAÇÃO? Comparando-se a terapia de reidratação oral (TRO) à endovenosa, não há diferenças quanto a riscos de distúrbio metabólico, duração média do episódio diarreico e necessidade de fluidos. Entretanto, pacientes que receberam TRO apresentaram menor tempo de internação hospitalar. A taxa de insucesso da TRO é de 1:25, isto é, entre 25 casos tratados com TRO, apenas 1 necessitará de tratamento endovenoso. A TRO é considerada uma das modalidades terapêuticas que mais salvou vidas a partir do século 2. A TRO deve ser feita preferencialmente com a solução proposta pela OMS. Em 1975, a solução proposta era isotônica (311 mosm/kg) e apresentava 90 mmol/l de sódio, uma quantidade alta, pensada para poder repor perdas de sódio associadas à diarreia colérica. Em 2002, considerando-se uma menor ocorrência de casos de cólera, foi proposta uma solução com baixa osmolaridade (245 mosm/kg) e sódio na quantidade de 60 a 75 mmol/l. Não se deve usar água de coco, isotônicos, refrigerantes, sucos industrializados ou energéticos para reidratação, por apresentarem osmolaridade e conteúdo de sódio inadequados para a reposição hidroeletrolítica. Na falta da solução recomendada pela OMS, seria possível utilizar água de arroz, caldo de legumes, soro caseiro ou leite materno. O soro caseiro pode ser preparado com a colher-medida recomendada pelo MS (2 medidas rasas de açúcar e 1 de sal para cada litro de água). A hidratação deve ser orientada de acordo com os planos de ação preconizados pela OMS. Para pacientes hidratados, que seguem o plano A, deve ser ofertado o soro de reidratação oral (SRO) de acordo com a idade, após cada evacuação (tabela 2). No plano A, a OMS frisa a importância de introduzir a hidratação e alimentação adequadas, além de orientar os pais quanto aos sinais que servem de alerta para voltar a procurar atendimento em serviço de saúde. Tabela 2: Plano A de tratamento segundo a OMS OMS: Plano A (pacientes sem desidratação) Mais líquidos Alimentação Orientar quando procurar serviço médico Após cada evacuação: Dieta habitual (6x/dia) Muitas evacuações

6 < 2 anos: ml Não diluir Vômitos recorrentes 2 10 anos: ml Manter LM Muita sede > 10 anos: à vontade Após diarreia: 1 refeição/dia a mais por 2 semanas Ingestão hídrica ou alimentos pobres Febre Diarreia com sangue Em caso de desidratação leve a moderada, o paciente deve iniciar o tratamento em jejum (exceto para o leite materno). O volume de SRO a ser ofertado nas primeiras 4 horas também varia com a idade (tabela 3), mas pode-se fazer uma estimativa de 75 ml/kg de peso. Tabela 3: Plano B de tratamento segundo a OMS OMS: Plano B (pacientes com desidratação leve a moderada) Quantidade aproximada de SRO a ser administrad a nas primeiras 4 horas Idade <4meses 4-11mese s meses 2-4 anos 5-14 anos >=15 anos Peso em Kg <5 5-7,9 8-10, , ,9 >=30 Em ml

7 Estimativa: 75ml/kg de peso Quatro horas após o início da terapia de reidratação oral, o paciente deve ser reavaliado. Caso persista a desidratação leve a moderada, repete-se o plano B e inicia-se a oferta de alimentos. Se o paciente estiver hidratado, o tratamento passará a seguir o plano A. Caso haja evolução para desidratação grave, inicia-se a reidratação endovenosa. Os pacientes com desidratação grave ou com contraindicação para receber terapia de reidratação oral (ex.: íleo paralítico, alteração no nível de consciência), devem ser tratados por via parenteral (plano C da OMS). Há diferentes propostas de reidratação parenteral pelo MS, OMS e ESPGHAN. Na fase rápida (expansão), tanto o MS quanto o ESPGHAN priorizam o uso do soro fisiológico a 0,9%, enquanto a OMS coloca o Ringer Lactato como primeira opção (tabela 4). É importante avaliar o paciente continuamente para determinar a necessidade de maior volume e maior velocidade de infusão (tabela 5) Tabela 4: Opções para terapia de reidratação parenteral Opções para terapia de reidratação parenteral Ministério da Saúde Brasil Fase rápida: <5 anos: 20ml/kg de SF a cada 30. Repetir até que a criança fique hidratada. >5 anos: 30 ml/kg de SF em 30`+ 70 ml/kg de RL em 2,5 h Fase de manutenção e reposição: SG5%+SF 4:1 (pela regra de Holiday&Segar* + KCl 10% 2ml para cada 100ml) Fase reposição: SG5%+SF partes iguais 50mL/Kg/dia. Reavaliar de acordo com as perdas diarreicas OMS, 2005 Ringer Lactato: < 12 meses: 30 ml/kg em 1 hora e 70 ml/kg em 5 horas >12 meses: 30 ml/kg em 30` e 70 ml/kg em 2,5 hora Se o RL não estiver disponível, usar SF

8 ESPGHAN, 2014 Se choque: 20 ml/kg SF em 20` 2x Se desidratação grave: 20 ml/kg SF por hora por 2-4 horas Após a reparação: usar soro de manutenção com concentração de sódio de pelo menos 77 mmol/l para prevenção de hiponatremia *regra de Holiday&Segar : <10 kg: 100 ml/kg; kg: ml + 50 ml por kg acima de 10 kg; >20 kg: ml + 20 ml por kg acima de 20 kg Tabela 5: OMS: Plano C (pacientes com desidratação grave) OMS: Plano C (pacientes com desidratação grave) Reposição intravenosa de fluidos Reavalição a cada 1-2 horas Repetir se necessário Iniciar TRO assim que possível e seguir plano B ALIMENTAÇÃO DE PESSOAS COM DIARREIA AGUDA

9 Como os nutrientes utilizados pelo enterócito provêm do lúmen, o jejum ou a restrição alimentar podem causar prejuízo da renovação celular. Dessa forma, a recomendação é de que se inicie a dieta após 4 a 5 horas do início da reidratação nos casos de desidratação leve a moderada. Com a criança hidratada, deve-se manter a dieta habitual do paciente. O leite materno deve ser mantido mesmo nos casos de desidratação leve a moderada. A restrição de lactose só deve ser indicada em casos selecionados, como na desidratação grave, desnutrição e em casos de cólica intensa. Nesses casos, o ideal é restringir a oferta de leite, com manutenção da dieta caseira habitual, pois demonstrou-se que há melhor ganho ponderal diminuindo o consumo de leite do que com o uso de fórmula sem lactose. Não há evidências de benefício do uso fórmula de soja ou hipoalergênica. É recomendado que se evitem sucos com alto teor de frutose, sacarose e sorbitol. Uma alimentação adequada (com relação à quantidade de calorias, macro e micro nutrientes) reduz ocorrência de novos episódios diarreicos.

10 É conveniente ressaltar que é comum a anorexia no paciente enfermo com diarreia aguda e que ela pode ser agravada por distúrbios hidreletrolíticos. Em tais casos, devem ser oferecidos alimentos em pequenas porções e com maior frequência. A OMS recomenda que após a diarreia, seja oferecida 1 refeição a mais por dia por 2 semanas. A adequada nutrição impede a instalação de um círculo vicioso em que a diarreia leva à desnutrição, que leva à menor resistência a enteropatógenos, favorecendo a ocorrência de outro quadro diarreico. OUTROS ASPECTOS A SEREM TRATADOS DOR E FEBRE Para pacientes que tenham febre com temperatura maior que 39 C ou febre com mal-estar, recomenda-se o uso de paracetamol ou dipirona. Em casos de tenesmo (frequentemente associados a Shigella) também podem ser usados o paracetamol ou a dipirona. Não se deve usar antiespasmódico (escopolamina) e antifisiótico (simeticona). ANTIEMÉTICOS Não se recomenda o uso de antieméticos para vômitos esporádicos, sobretudo porque o risco de efeito colateral aumenta na presença de desidratação ou distúrbios eletrolíticos. Não há evidências de benefício no uso de metoclopramina e dimenidrato na doença diarreica aguda. Indica-se o uso de ondansetrona, que demonstrou-se eficaz em reduzir risco de desidratação e hospitalização. Ressaltamos que a correção da desidratação também tem efeito sobre a êmese, já que a desidratação, mesmo que subclínica, pode causar vômitos.

11 ANTIDIARREICOS Não há evidências de benefício no uso de adsorventes como caolin pectina, silicato de alumínio, ou diosmectite. A loperamida é proscrita em pediatria por efeitos tóxicos no sistema nervoso central e risco de íleo paralítico. ANTISECRETÓRIOS A racecadotrila inibe a encefalinase e mostrou-se capaz de reduzir perda fecal e tempo de doença. Contudo, estes trabalhos de metanálise foram feitos a partir de estudos com risco de moderado a alto de viés. O ESPGHAN considera a indicação do uso da racecadotrila na doença diarreica aguda, mas ressalta o seu papel apenas como adjuvante à TRO. ZINCO A OMS recomenda a administração de 10 a 20 mg de zinco por 10 a 14 dias para crianças menores de 5 anos com diarreia. Foi comprovada a redução da gravidade e duração da doença diarreica aguda e de episódios subsequentes de diarreia em crianças menores de 5 anos. Este efeito tem relação com a modulação do sistema imunológico e a propriedade antissecretória do zinco. A OMS baseou-se em estudos de população de países em desenvolvimento, onde é frequente a deficiência de zinco. Estudos em populações de países desenvolvidos mostram resultados diferentes. Uma revisão da Cochrane em 2016, concluiu que não haveria evidências para o uso de zinco em menores de 6 meses, crianças nutridas e locais com baixo risco de deficiência de zinco. PROBIÓTICOS Tem efeito de antagonismo, imunomodulação e de exclusão de patógenos. O efeito benéfico na duração do episódio diarreico, redução de perdas fecais e de hospitalização foi demonstrado para algumas cepas: Lactobacillus rhamnosus GG e Saccharomyces boulardii. Não há evidências científicas para o uso em Bacillus clausii. A OMS e MS não mencionam o uso de probióticos, apenas a ESPGHAN, como adjuvante ao tratamento.

12 ANTIBIÓTICOS Não são indicados mesmo se a etiologia for bacteriana, devido ao curso autolimitado da diarreia aguda e pelo seu efeito deletério sobre a microbiota protetora. A indicação de antibióticos está reservada para os casos de diarreia com sangue e cólera. Assumindo a provável etiologia relacionada à Shigella, a diarreia com sangue pode ser tratada com ciprofloxacin, azitromicina ou ceftriaxona. No Brasil, houve um aumento da resistência de amostras de Shigella ao sulfametoxazol e trimetoprim. Para diarreia colérica, indica-se o uso de tetraciclina ou eritromicina. O tratamento para protozoários deve ser realizado em imunodeprimidos. Lembre-se das recomendações especiais nos casos de Diarreia do Viajante

13 REFERÊNCIAS Brandt KG, Castro Antunes MM, Silva GA. Acute diarrhea: evidence-based management. J Pediatr (Rio J) Nov-Dec;91(6 Suppl 1):S doi: /j.jped Epub 2015 Sep 6 Sociedade Brasileira de Pediatria. Guia pratico de atualização. Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento.n 1 mar 2017 Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska H et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update JpediatrGastroenterol Nutr.2014 Jul;59(1): World Health Organization. The treatment of diarrhoea: A manual for physicians and other senior health workers Ministério da Saúde. Assistência e controle das doenças diarreicas.ministério da Saúde,Brasilía, 1993, 44p Platts-Mills JA, Babji S, Bodhidatta L, Gratz J, Haque R, Havt A, McCormick BJ, McGrath M, Olortegui MP, Samie A, Shakoor S, Mondal D, Lima IF, Hariraju D, Rayamajhi BB, Qureshi S, Kabir F, Yori PP, Mufamadi B, Amour C, Carreon JD, Richard SA, Lang D, Bessong P, Mduma E, Ahmed T, Lima AA, Mason CJ, Zaidi AK, Bhutta ZA, Kosek M, Guerrant RL, Gottlieb M, Miller M, Kang G, Houpt ER; MAL-ED Network Investigators. Pathogen-specific burdens of community diarrhoea in developing countries: a multisite birth cohort study (MAL-ED). Lancet Glob Health Sep;3(9):e Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Validation of the clinical dehydration scale for children with acute gastroenteritis. Pediatrics Sep;122(3): Schnadower D, Tarr PI, Gorelick MH, O Connell K, Roskind CG, Powell EC, Rao J, Bhatt S, Freedman SB. Validation of the modified Vesikari score in children with gastroenteritis in 5 US emergency departments. J Pediatr Gastroenterol Nutr Oct;57(4): Lazzerini M, Wanzira H. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev Dec 2012