INSTRUÇÃO DE TRABALHO HOSPITAL INFANTIL PÚBLICO DE PALMAS - TO PROTOCOLO MÉDICO/ASSISTENCIAL Diarréia aguda na infância PROCEDIMENTO DE GESTÃO

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1 Página: 1 de 14 1 Objetivo Estabelecer algoritmo adequado na abordagem de diarréias, a partir de medidas de suporte na emergência e uso racional de drogas, objetivando-se atendimento mais uniforme e com redução de conseqüências a curto e longo prazo. 2 Responsabilidade Equipe multiprofissional: Equipe médica identificar a diarréia, sua possível causa e instituir tratamento para controlá-la o quanto antes; Equipe de enfermagem promover adequado suporte de emergência e estabilização do paciente; Equipe laboratorial realização rápida e efetiva dos exames diagnósticos e de controle; Equipe de farmácia prover medicações específicas, o mais precocemente possível; Assistente administrativo e higienização realizar procedimento de admissão e alta da enfermaria. 3 Definições Diarréia é uma afecção caracterizada pela perda excessiva de água e eletrólitos através das fezes, resultando em aumento do volume e freqüência das evacuações e diminuição da consistência das fezes, por mais de 3 episódios ao dia. Pela sua duração, pode ser classificada em: - Aguda : diarréia com duração menor que 14 dias - Crônica : diarréia com duração superior a 14 dias de caráter insidioso - Persistente : diarréia com duração superior a 14 dias * A disenteria é a diarréia acompanhada de muco ou sangue nas fezes. 4 Epidemiologia - A diarréia aguda é uma das principais causas de mortalidade nos países em desenvolvimento, especialmente em crianças menores de seis meses. A diarréia mata por desidratação e a longo prazo pode causar desnutrição. - É uma doença normalmente auto-limitada e de tratamento relativamente simples, porém é de

2 Página: 2 de 14 difícil prevenção em países em desenvolvimento, por envolver questões de saneamento básico e higienização, portanto acabam causando diversas conseqüências ao desenvolvimento da criança a longo prazo. - No Brasil o número de mortes de crianças menores de um ano de idade por diarréia caiu 93,9% em 25 anos ( passando de casos em 1980 para casos em 2005 dados do estudo Saúde Brasil 2008 ). 5 Classificação - Além da classificação em aguda, crônica, ou persistente, a diarréia também pode ser dividida de outras duas formas : a) De acordo com a patogênese b) De acordo com a etiologia - De acordo com a etiologia podem ser : 1. Viral: Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Calicivirus, Norwalk vírus Adenovirus entérico Sorotipos 40 e41, Picornavirus. 2. Bacteriana: E. coli, principalmente enteropatogênica clássica (EPEC), Salmonella sp, Shiguella sp, Yersinia sp, Clostridium difficile, Aeromonas, Vibrio cholerae, Campylobacter jejuni. 3. Protozoários: Giardia lambia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium; Cyclospora. - Já de acordo com a patogênese, podem ser divididas em : 1. Osmótica: por adesão à mucosa, causa lesão dos enterócitos da superfície, com redução da produção das dissacaridases ( lactase) e retenção de líquidos dentro do lúmen intestinal devido à presença de solutos (açúcares) osmoticamente ativos não absorvidos, que carreiam a água para dentro da alça intestinal e são metabolizados pela via anaeróbica resultando na produção de radicais ácidos (por ex: Rotavírus). 2. Secretora: a liberação de enterotoxina bloqueia o transporte ativo de água e eletrólitos do enterócito ocasionando o aumento da sua secreção intestinal, principalmente de ânions cloreto e bicarbonato (por ex: E.coli enterotoxigênica).

3 Página: 3 de Invasora: a lesão da célula epitelial do intestino impede a absorção de nutrientes. Nesta situação pode haver também um componente secretor, uma vez que a mucosa invadida produz substancias (bradicinina e histamina) que estimulam a secreção de eletrólitos para o lúmen intestinal. Pode ocorrer invasão da mucosa causando diarréia com muco, pus e sangue nas fezes (por ex. Salmonella, Shiguella) ou invasão da lâmina própria com disseminação hematogênica e sintomas sistêmicos (por ex: E.coli enteroinvasora, Salmonella). 6 Fatores agravantes Os principais fatores agravantes na diarréia aguda alguns fatores, tais como - Crianças menores de 5 anos - Desnutrição grave - Áreas sem saneamento básico - Lactente jovem - Moradias insalubres - Febre elevada ( > 39ºC ) - Associação a outras comorbidades, como pneumonia - Pais com baixo grau de instrução - Baixo peso ao nascimento - Desidratação grave 7 - Diagnóstico - A história clinica e o exame físico são o principal recurso para o diagnóstico e também para a abordagem terapêutica da gastroenterite aguda. - Os principais sintomas incluem febre, vômitos, diarréia, disenteria, dor abdominal, distensão abdominal, anorexia, fezes explosivas. - Sempre devem ser avaliadas à admissão a presença de sinais de alerta, tais como : febre, presença de muco/sangue nas fezes ( disenteria ), comprometimento do estado geral, internações pregressas pela mesma queixa, e a freqüência com que tem ocorrido as perdas ( vômitos e evacuações ). :

4 Página: 4 de 14 - Na avaliação do exame físico, o principal é avaliar a presença e o grau de desidratação, que pode ser avaliado por alguns sinais como será mostrado na tabela a seguir ( tabela 1 ), dentre os quais encontram-se tempo de enchimento capilar, turgor da pele, e presença/ausência de lágrimas com o choro. - De acordo com os sintomas, a desidratação pode ser dividida em leve, moderada, ou grave, e partir de então se estabelecer uma melhor terapêutica para o caso. Tabela 1 : Sinais e sintomas para classificação de desidratação OBS : O cálculo para o déficit estimado de perdas é feito de acordo com essa fórmula : Déficit fluídico = peso hidratado ( pré-doença ) peso desidratado OBS² : O cálculo para perda de peso é feito baseando-se no seguinte cálculo : ( peso hidratado pré-doença peso desidratado ) / peso hidratado pré doença x 100

5 Página: 5 de 14 - A principal conseqüência é a desidratação, porém em casos mais graves podem também ocorrer desnutrição, distúrbio hidro-eletrolitico, acidose metabólica, insuficiência renal aguda, e até choque. 8 - Exames solicitados - Exames são úteis principalmente para acompanhar conseqüências da diarréia, como o ionograma ( cálcio, potássio e sódio séricos ), hemograma ( para se ter uma idéia do suposto agente que estará causando o quadro ). - Podem ser necessários outros exames de acordo com a gravidade do caso ou com os diagnósticos diferenciais, como gasometria venosa, uréia, creatinina, raio-x de abdômen ou raio-x de tórax. 9 - Diagnósticos diferenciais - Há vários diagnósticos diferenciais e mesmo de possíveis agentes etiológicos da enterite de acordo com os sintomas apresentados, porém alguns são mais comuns, e nesse protocolo vamos nos deter a os mais comuns, que são : 1. Enterite viral 2. Enterite bacteriana 3. Parasitose intestinal 4. Diarréia por antibiótico 5. Intussuscepção 6. Apendicite 7. Intolerância a proteína do leite 8. Doença inflamatória intestinal 9. Colite pseudomembranosa 10. Síndrome hemolítica-urêmica * OBS : Há um fluxograma que representa uma forma rápida e útil de se chegar a um diagnóstico

6 Página: 6 de 14 de acordo com a anamnese e o exame físico, como apresentado abaixo : Fluxograma 1 - Atendimento da diarréia aguda

7 Página: 7 de Tratamento O tratamento visa evitar as conseqüências da diarréia, ou seja, principalmente evitar a desidratação e seus agravamentos. O tratamento pode ser feito, de acordo com o grau de desidratação, via oral ou via parenteral. O tratamento via oral é feito principalmente através do uso de soro de reidratarão oral. Atualmente estão preconizados os soros de reidratação oral com solução hipotônica com osmolaridade de 245 mosm/l, porém na rede básica de saúde ( postinhos de saúde ) ainda são encontrados os soros com osmolaridade em maiores taxas ( 311 mosm/l ). Em algumas farmácias são encontradas outras concentrações de soros para reposição oral, que podem ser vistos de acordo com as tabelas a seguir ( Tabela 2 e Tabela 3 ) Tabela 2 Soluções prontas para reidratação oral Tabela 3 Pó para preparo de soluções de reidratação oral - A OMS também recomenda a administração de água adicional na proporção de uma parte de água para cada duas partes de solução, principalmente nas crianças menores de 6 meses que não recebem leite materno, devido ao risco de hipernatremias. - Mesmo nas crianças sem desidratação, mas que porém apresentem diarréia, está indicada a terapia de reidratação oral, para que assim se possa prevenir a desidratação. Está indicada sempre após as perdas de acordo com a idade, como visto a seguir :

8 Página: 8 de 14 a) Crianças menores que 24 meses : ml b) Crianças maiores de 24 meses : ml c) Crianças maiores que 10 anos : à vontade - Já na criança que já apresenta sinais de desidratação deverá ser ingerida solução de reposição oral de acordo com a sede da criança e de acordo com a gravidade da desidratação. Em geral, deve ser feito de 50 a 100 ml/kg de solução de reposição oral a cada 4 horas. - A terapia de reposição oral deverá ser substituída pela terapia parenteral caso ocorra : 1. Perda de peso após 2 horas de TRO 2. Vômitos persistentes 3. Distensão abdominal persistente 4. Dificuldade de ingestão da TRO - Em situações raras ( impossibilidade de acesso venoso imediato por exemplo ), poderá ser feita a reposição através de sondagem nasogástrica, que deverá ser infundida numa taxa de 20 ml/kg/hora até melhora do quadro ou até ser possível a punção venosa. - A terapia de reposição venosa deverá ser realizada em casos mais graves, principalmente os relacionados a choque, desidratação grave, íleo paralitico, alterações do estado neurológico, ou vômitos incoercíveis ( maior motivo de inicio de terapia de reposição venosa ). - Nesta fase o principal objetivo é o restabelecimento rápido da perfusão normal, dos órgãos vitais com reposição tanto volêmica quanto de eletrólitos, com recuperação dos pulsos periféricos, melhora de tempo de enchimento capilar, normalização da pressão arterial, e recuperação do nível de consciência ( caso ocorram esses sintomas ). - De acordo com recomendações do PALS ( Pediatric Advanced Life Suport ), deverá ser feita a reposição volêmica através de solução isotônica ( soro fisiológico ou ringer lactato ) na velocidade de 20 ml/kg em 20 minutos aberto, e com constantes reavaliações de sinais de desidratação grave.

9 Página: 9 de 14 - Essa fase deverá ser realizada com constantes reavaliações e deverá se passar para a segunda fase ( fase de manutenção ) após atingir uma melhora dos sinais de desidratação grave, ou quando houver uma densidade urinária < 1020, ou quando houver uma diurese maior que 1 ml/kg/hora ( caso seja possível a medida da diurese ). - Já na fase de manutenção, é seguida a regra de Holliday-Segar para calcular-se o volume que deverá ser infundido e a quantidade de eletrólitos. ( Tabela 4 ) Tabela 4 ( Holliday-Segar ) A alimentação deverá ser iniciada o mais precocemente possível após a correção da desidratação e terá como principal objetivo oferecer suporte calórico, utilizando alimentos com fácil digestibilidade, e absorção. Não são recomendados sucos, chás, refrigerantes ou bebidas isotônicas como substitutos da solução de reidratação oral. O aleitamento materno não deve ser suspenso durante a diarréia e as crianças em aleitamento artificial não necessitam de troca de formulas lácteas durante o quadro da diarréia. O uso de antieméticos deverá ser feito com cautela, já que poderá causar sonolência e assim atrapalhar a avaliação do quadro clínico, mas quando for recomendado, há novos estudos que tem demonstrado grande eficácia da ondasentrona, apesar de nem sempre a mesma estar disponível nas farmácias, e poderão ser feitas de acordo com a dose recomendada a seguir : - Dimenidrato- Dramin B6 DL 1mg/kg/dose 6/6h = 0,3ml/kg/dose EV (amp. 30mg/10ml) - Ondasentrona 0,15 mg/kg/dose 8/8 horas ( 2 mg/ml ampola )

10 Página: 10 de 14 O uso de antitérmicos deverá ser feito com cautela, já que pode ocorrer aumento da temperatura corporal caso a criança esteja desidratada, logo primeiro devem ser corrigidos outros distúrbios hidroeletrolíticos antes de se realizar administração de antitérmicos ; caso seja indicado o uso de antitérmicos poderão ser feitos : - Dipirona 20 mg/kg/dose 6/6 hs = 0,04 ml/kg/dose ( ampola de 500 mg/ml ) - Paracetamol 10 mg/kg/dose 6/6 horas = 1 gota/kg/dose ( 200 mg/ml ) Condutas atuais tem recomendado o uso de zinco ( devido a grande perda do mesmo em episódios de diarréia ). Sua suplementação diminui a gravidade e a duração da diarréia, além de atuar na prevenção de novos episódios nos próximos 2-3 meses, pela sua atuação no sistema imunológico. A dose recomendada é de 10 mg para menores de 6 meses e 20 mg para os maiores de 6 meses, que deve ser iniciados logo que a criança puder ser alimentada, e deverá ser mantida por 2 a 3 meses e deve-se também realizar suplementação em alimentos ricos em zinco, como carnes em geral, ou germens de cereais. Seu principal representante é o : - Unizinco ( que tem apresentação em solução oral de 4 mg/ml ) A terapia com probióticos é recomendada como tratamento adjuvante, diminuindo a duração da diarréia nas primeiras 24 horas, principalmente nas causadas por rotavirus ( RECOMENDAÇÃO B ). As dosagens utilizadas de probióticos devem ser de 10 a 10¹ CFU com grande variabilidade de agentes ( Lactobacillus Reuteri, L. acidophilus, levedura Saccharomyces ); os principais representantes no mercado incluem : - Leiba : A caixa possui 10 flaconetes, e cada um possui 2 x 10 CFU de L. acidophilus - Simbiotil : A caixa possui 6 sachês, e cada um deles possui 10 CFU de L. paracasei - Florax SM pediátrico : A caixa vem com 6 flaconetes, e cada um deles possui 5 x 10 CFU de S. cerevisae Na diarréia aguda associada a sinais de desidratação deverá ser feita a cobertura com

11 Página: 11 de 14 antiparasitários, que dependem principalmente do agente causador : 1. No caso de ser identificado ameba como agente causador, iniciar metronidazol 30 mg/kg/dia em 3 doses por 5 10 dias 2. No caso de ser identificado como agente causador Giardia, deverá ser utilizado metronidazol 15 mg/kg/dia em 3 doses por 5 10 dias. Já o uso de antibióticos deve ficar reservado para casos específicos, já que em sua grande maioria os processos infecciosos são autolimitados, logo deverá ser utilizada antibioticoterapia apenas em paciente imunosuprimidos ( inclusive os com desnutrição ), evolução clinica para sepse, presença de disenteria persistente e debilitante, ou cólera. O uso de antibióticos de forma indiscriminada pode alterar toda flora intestinal e causar lesões como a colite pseudomembranosa. O uso do antibiótico em geral segue um mesmo padrão, a não ser que o agente causador seja o campylobacter ou o clostridium dificile ( agente na colite pseudomembranosa ), o que muda a escolha do antibiótico, mas em geral, como pode ser visto no quadro a seguir ( Tabela 5 ), a terapia é feita com sulfetoxazol + trimetropin ( escolha VO ) ou ceftriaxone ( escolha EV ). Tabela 5 Escolha de antibióticos na diarréia aguda - Para melhor orientação deverá ser seguido fluxograma ( fluxograma 2 ) apresentado a seguir para

12 Página: 12 de 14 atendimento : Fluxograma 2 ( Orientação de reidratação ) OBS : Novos estudos tem indicado o uso da Nitazoxanida ( comercialmente mais conhecida como Anitta ) para complementar o tratamento habitual já mencionado em todo protocolo, porém como tem alto custo e não há estudos evidenciando resultados satisfatórios, não serão colocados indicados nesse protocolo. 11 Critérios de alta - Devido ao alto índice de infecções hospitalares hoje em dia, é recomendado que a internação por

13 Página: 13 de 14 diarréia seja o mais breve possível, não ultrapassando em geral 24 horas de internação. - Para alta hospitalar, os seguintes critérios deverão ser atingidos : a) Quadro clinico e peso recuperados b) Sem necessidade de reposição via nasogástrica ou parenteral c) Aporte via oral igual ou superior às perdas d) Adequada orientação e suporte familiar e) Ter condições de acompanhamento em unidade de saúde familiar próxima * O responsável pela criança deve ser orientado no momento da alta para que retorne caso hajam sintomas de piora de desidratação, como olhos encovados, boca seca, prostração, choro sem lágrimas, ou urina em pequena quantidade e mais escura. 12 REFERÊNCIAS 1. WHO/UNICEF Diarrhoea Treatment Guidelines including New Recomendations for use of ORS and Zinc supplementation for Clinic-based Healthcare Workers, Ministério da Saúde, Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de análise de situação de saúde. Estudo Saúde Brasil saude_brasil_2008_web_20_11.pdf. 3. CDC Recommendations and Reports. Managing Acute Gastroenteritis among Children. MMWR, CDC, 52/RR-16, DeBuys W, et al. National Guideline Clearinghouse Evidence based clinical care guideline for acute gastroenteritis (AGE) in children aged 2 months through 5 years Cincinnati Children s Hospital Medical Center; 2006 May. 5. Farthing, M et al. Guia Pratico da Organização Mundial de Gastrenterologia: Diarréia Aguda. Março Hazinski MF et al. Provider Manual Pediatric Advanced Life Support - American Heart Association Pickering, L. K., Snyder, J.D. Gastroenterite. In Tratado de Pediatria Nelson 17ª Ed. Elservier

14 Página: 14 de Greenbaum, L.A. Terapia dos Déficits. In Tratado de Pediatria Nelson 17ª Ed. Elservier Montañana, P A, Modesto I, Alapont, V et al. The use of isotonic fluid as maintenence therapy prevents iatrogenic hyponatremia in pediatrics: A randomized controlled open study. Pediatr Crit Care Med, 2008; 9: Allen, JS, Martinez, EG, Gregorio, GV et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, issue12, Art No.CD DOI / CD pub 2.