História da Fibromialgia

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1 História da Fibromialgia FIBROMIALGIA x DOR MIOFASCIAL Ft. Milena Carrijo Dutra milenadutra@bol.com.br À 150 anos ocorreram as primeiras considerações 1850 Froriep: relatou que pacientes com reumatismo apresentavam pontos endurecidos em seus músculos dolorosos a pressão 1904 Gowers: denominou essas alterações clínicas de fibrosite Fibromialgia Fibro fibras de tecido conjuntivo Mia músculo Algia dor ou condição dolorosa O conceito de fibromialgia surgiu através dos estudos de Smythe e Moldofsk em 1970 Descreveram os Tender Points Tender Points da Fibromialgia Os pontos gatihos miofasciais (PGM) são pequenos pontos de hipersensibilidade, que quando palpados geram dor aguda local, referida ou irradiada Geralmente a dor é presente sem estimulação, associada a limitação de movimento, fraqueza muscular e espasmos Desenvolvem devido a sobrecarga e tensão 1

2 Tender x Trigger Tender Poit: É uma área sensível no músculo, mais especificamente na junção miotendínea Trigger Poit: É um local irritável, localizado em uma estrutura de tecido mole, mais freqüentemente no músculo, caracterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade em relação a outras áreas.dor em queimação, com banda de tenção e núdulos com irradiação. Definição da Fibromialgia Síndrome dolorosa crônica caracterizada por desordem músculo-esquelética História de dor generalizada com mais de 3 meses duração, acometendo: Hemicorpo direito Hemicorpo esquerdo Abaixo da cintura Acima da cintura Dor axial (American College of Rheumatology, 1990) Definição da Fibromialgia É uma síndrome reumática não - articular, caracterizada por dor musculoesquelética difusa e crônica, e presença de múltiplas regiões dolorosas, denominadas tender points, especialmente no esqueleto axial. (WOLFE et al., 1990) Epidemiologia 5% da população americana 10% da população brasileira (classe social baixa) Entre 30 e 60 anos Relação de até 15 mulheres:1homem 93% Raça branca Pode acometer crianças e idosos 2

3 Fibromialgia Juvenil Na infância a fibromialgia tem sido descrita desde 1985 por Yunus & Mais. 25% dos pacientes referem apresentar sintomas dolorosos desde a infância. Em escolares a prevalência de dores musculoesqueléticas é de 1,2 a 7%, com idade média de 10 anos. Esse diagnóstico torna-se progressivamente mais freqüente com o aumento na faixa etária de 8 a 21 anos. A presença de dores em alguma parte do corpo nos últimos três meses ocorre em 70% das crianças, ao menos uma vez por mês, em 32%, ao menos uma vez por semana, sendo mais rara a queixa de dor diária. Um levantamento mexicano observou que 1/3 de crianças préescolares apresenta queixas dolorosas musculoesqueléticas e 1,3% destas preenchem critérios para fibromialgia. Fibromialgia Juvenil Por que a Fibromialgia Juvenil ocorre? Apesar de não se saber o que causa a fibromialgia juvenil, diversos fatores estão envolvidos em suas manifestações, fazendo que a criança fique mais sensível frente a processos dolorosos, a esforços repetitivos, à artrite crônica, a situações estressantes como cirurgias ou traumas, processos infecciosos e distúrbios psicológicos Acredita-se que exista uma interação de fatores genéticos, neuroendócrinos, psicológicos e distúrbios do sono predispondo o indivíduo à fibromialgia. Etiologia da Fibromialgia Classificação da Fibromialgia Desconhecida Primária Secundária Fatores multifatoriais Stresse, traumas físicos, psicológicos, agentes infecciosos e patologias préveas (Nery, 1999) Apresenta o quadro clínico da doença sem qualquer outra patologia associada Ocorre concomitante mente a outra patologia Geralmente reumatológica (Maurizio, 1997) 3

4 Fisiopatologia da Fibromialgia Alterações nos sistemas: Fisiopatologia da Fibromialgia Músculo Esquelético: Músculo esqueléticos Neuroendócrino Sistema Nervoso (Bastos, 2003) Histológicamente apresentam atrofia muscular Aumento de nociceptores na junção miotendínea Presença de fibras eslásticas, reticulares de colágeno tipo III Diminuição no fluxo sanguíneo Rigidez e fadiga muscular (Caillet,200) Fisiopatologia da Fibromialgia Neuroendócrino: Fisiopatologia da Fibromialgia Sistema Nervoso: Alterações hormonais Modificação do padrão de liberação do hormônio de crescimento GH diminuído produz como conseqüência uma baixa reparação tecidual muscular ao microtrauma e um aumento na transmissão nociceptiva das fibras nervosas periféricas aos neurônios do corno dorsal da medula espinhal (Kinoplich,2003) Hipersensibilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal Ocasionando dor anormal transmitida pela substância P (Kinoplich,2003) 4

5 Fisiopatologia da Fibromialgia Dor: Hiperprodução do neurotransmissor denominado substância P, responsável pela transmissão da dor Diminuição as serotonina, que diminui e modula os impulsos nociceptivos (Maurízio, 1997) Quadro Clínico da Fibromialgia Dor difusa por todo o corpo, migratória. Com ao menos 11 dos 18 tender points ativados por 3 meses Diagnosticado pela palpação 4kg ou Dolorímetro (algômetro) (American College of Rheumatology, 1990) Os Pontos da Fibromialgia Os pontos dolorosos correspondem a inserções tendíneas ao osso ou a ventres musculares: Occipitais (inserção dos músculos suboccipitais) Paravertebrais cervicais (entre os processos transversos de C5 a C7) Borda superior do trapézio (ponto médio) Súsculos supra-espinais (em sua origem sobre as escápulas, na borda medial) Segunda junção condrocostal (na superfície das costelas) Epicôndilos laterais dos cotovelos (2 cm distalmente aos epicôndilos) Glúteos médios ( no quadrante superior externo) Trocanteres maiores dos fêmures (posteriormente às proeminências) Interlinhas mediais dos joelhos (no coxim gorduroso medial) 5

6 Quadro Clínico da Fibromialgia Dor - acúmulo de tensão em diferentes partes do corpo Fadiga - 90% Depressão e ansiedade 25% Localização mais comum da dor: coluna vertebral, cinturas escapular e pélvica, parede anterior do tórax. Distúrbios do sono e fadiga 80% Rigidez matinal, sensação subjetiva de edema, fenômeno de Raynauld, tonturas e palpitações ocorrem em 58 a 80% dos casos. Humor Alterado Outras afecções como enxaqueca, síndrome do cólon irritável, tensão pré-menstrual, zumbido, ocorrem em 30%-60% dos casos (Functional Magnetic Resonance Imaging Evidence Of Augment Pain Processing In Fibromyalgia Gracely R, et al. Arthritis Rheum 46: , 2002) 16 pacientes SFM / 16 controle Estímulo pressórico moderado nos pontos dolorosos Ativação de 13 áreas cerebrais A RM firmou-se como o melhor exame na avaliação dinâmica na fibromialgia Dor real e não comportamental (Functional Magnetic Resonance Imaging Evidence Of Augment Pain Processing In Fibromyalgia Gracely R, et al. Arthritis Rheum 46: , 2002) Hipoperfusão no núcleo caudado (núcleo da base, aprendizado e memória) e tálamo(reorganiza os estímulos vindo da periferia) 6

7 Termografia: Curiosidade visão humana através do espectro infravermelho Detecta áreas inflamadas através da temperatura Fibromialgia A maioria dos pacientes com fibromialgia procuram diversos médicos. São submetidos a múltiplos tipos de exames e recebem diversos rótulos e diagnósticos. Ou... Rotulados com hipocondíacos e histéricos (Goldenberg, 1989) Tratamento da Fibromialgia Medicação: Antinflamatórios, indutores do sono, relaxantes musculares, antidepressivos. Mudança dos hábitos de vida (sedentarismo, perfeccionismo, vida agitada, stress). Fisioterapia (TENS,US, Crioterapia, Massoterapia) Exercícios físicos,relaxamento e alongamento. Acompanhamento psicológico 7

8 Benefícios das Atividades Físicas Para a Fibromialgia: Diminuição na sensação de tensão muscular (Wigers et al, 1996) Redução no número de tender points (Burckhardt,1994) Redução na dor localizada nos tender points.(burckhardt, 1994) Diminuição da dor corporal geral (Valim, 2006) Benefícios psicológicos - aumento da sensação de bem estar, diminuição no sentimento de vulnerabilidade e aumento da autoeficácia, além da diminuição da ansiedade e da depressão.(buckelew 1998) Atividades Físicas Para a Fibromialgia: Considerações: A literatura científica é clara quando diz que, na grande maioria dos casos, ocorre um aumento dos sintomas da doença (principalmente dor e fadiga) após o início de um programa de atividades físicas regulares. Contudo, este desconforto vai diminuindo na medida em que o portador de SFM dá continuidade ao seu treinamento. Logo, inicie o treinamento com cargas leves e, também, motivar seu aluno na convicção de que ao longo do tempo (até 2 meses) este desconforto irá desaparecer. Atividades Físicas Para a Fibromialgia: Considerações: Muitos pacientes tornam-se fisicamente inativos porque a dor pode ser aumentada com o início do treinamento. (Mengshoel,1996) Pacientes com fibromialgia apresentavam menor capacidade física quando comparados a uma amostra da população geral. (Natvig et al.1998) Atividades Físicas Para a Fibromialgia: Mengshoel et al.(1995): Investigaram a relação entre a capacidade aeróbica e os níveis de fadiga, dor e esforço pós-exercício de pacientes com fibromialgia. Resultados: pacientes com fibromialgia apresentavam maiores níveis de fadiga, esforço e dor induzida pós-exercício comparados a indivíduos saudáveis. Além disso, a intensidade da dor permaneceu acima do valor prévio ao exercício por mais de 24 horas. Entretanto, os autores não constataram diferença significante na capacidade aeróbica. 8

9 Autor x Tipo de exercício x Intensidade x Duração x Conclusão Nichols et al. (1994) Exercício aeróbico (caminhada)20, 3 x/sem. Contínuo: 60-70% da FC max.8 sem.sem benefícios Meyer et al. (2000)Caminhada de alta e baixa intensidade3 x/sem. carga aumentada gradativamente24 sem.baixa intensidade é benéfica Ramsay et al. (2000)Exercício aeróbico supervisionadoe nãosupervisionado60 min. 1x/semana12 sem.ambos sem benefícios Wigers et al. (1996)Exercício aeróbico e terapia de manejo do estresse45 min., 3 x/semana4 picos: 60-70% FC max.14 sem.ambos benéficos; ex.aeróbico mais efetivo Autor x Tipo de exercício x Intensidade x Duração x Conclusão Meiworm et al. (2000)Exercício aeróbico (natação, bicicleta, caminhada e corrida)25 minutos, 2 vezes/semana,12 sem.benéfico Sabbag et al. (2000)Exercício aeróbico60 min., 3 x/sem % da FC max., 24 sem.benéfico Martin et al. (1996)Programa de exercícios aeróbicos, alongamento e fortalecimento60 min., 3 vezes/semana 6 sem.,benéfico Jentoft et al. (2001)Exercício aquático e em solo (aeróbico, along. fortalecimento e relax)60 minutos, 2 vezes/semana,20 sem.ambos benéficos Mannerkorpi et al. (2000)Hidroterapia e educativo,24 sem.benéfico Autor x Tipo de exercício x Intensidade x Duração x Conclusão Mengshoel et al. (1992)Exercício de endurance + de 25 repetições, muscular de baixa-intensidade por 20 sem. Benéfico. Hakkinen et al. (2001)Treinamento de força (RML), repetições, 2 vezes/semana por 21 sem.benéfico. Marques et al. (1994)Exercício de alongamento,1 vez/semana,por 6 sem.benéfico. Estudos Sobre Fibromialgia: Martin L et al,1996; Mannerkorpi K et al.2002: pesquisas com quatro meses de duração ou mais foram capazes de verificar a melhora de vários parâmetros fisiológicos e de qualidade de vida. Van Santen M et al., 2002; Jones KD e Clarck SR, 2002: Demonstraram que as mudanças e adaptações ao treinamento parecem mesmo necessitarem de um tempo maior para acontecerem nesta população. 9

10 (Geel S, Robergs RA. The effect of graded resistance exercise on fibromyalgia symptoms and muscle bioenergetics: a pilot study. Arthritis Care Res 2002;47:82-6) Treino de força para mulheres pré-menopausadas com SFM e mulheres saudáveis. 2 sessões de treino por semana 3 primeiras sem de 15 a 20 repetições com 40 a 60% de RM 4 sem seguintes de 10 a 12 repetições com 60 a 70% de RM 7 últimas sem de 8 a 12 repetições com 60 a 80% de RM Resultados: igual capacidade de treinamento do sistema neuromuscular nas mulheres saudáveis e nas portadoras da SFM. Conclusão: O treino de força progressivamente aplicado seguramente pode ser incluído no tratamento da SFM, atuando na diminuição dos sintomas e aumentando a capacidade funcional dos doentes. (Jentoft ES, Kvalvik AG, Mengshoel AM. Effects of poolbased and land-base exercise on women with fibromyalgia/chronic widespread muscle pain. Arthritis Rheum 2001;45:42-7) Em um outro estudo, portadores da SFM fizeram exercícios resistidos por 8 semanas em solo e água, 2 vezes por semana, executando 3 séries de 10 repetições com cargas que variaram entre 60 e 70% de RM Os resultados mostraram que este programa de exercícios atenuou de maneira significativa os sintomas da doença, com especial ênfase na diminuição da fadiga e melhora na qualidade do sono e do humor. Atividades Físicas Para a Fibromialgia: Condicionamento Aeróbio: caminhada, trote leve, natação, hidroginástica, bicicleta (aumento dos níveis de beta-endorfina e de serotonina, diminuição da dor, sensação de prazer, aumento da capacidade funcional, melhora do sono). Alongamento x Pompagens:(estiramento dos pontos retesados, alívio da dor, melhora do sono). Fortalecimento muscular: (nas áreas menos acometidas, intensidade leve: entre 50 e 70% de RM, de 15 a 30 repetições, 1 a 3 séries). Não se deve trabalhar com altas cargas visando hipertrofia. Relaxamento:(tai chi, yoga, mentalização, meditação) Hidroginástica: pré-aquecida são recomendados (efeito miorelaxante) (A EFICÁCIA DA POMPAGE, NA COLUNA CERVICAL, NO TRATAMENTO DA CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL Hoffmann, J; Teodoroski,R.C.) A pompagem constitui uma técnica de terapia manual que, de acordo com Bienfait (1999):...é uma forma de tensionamento lento, regular e progressivo de um segmento corporal, que proporciona alongamento das estruturas envolvidas, estimulando a circulação de líquidos e, consequentemente, promovendo um alívio da tensão na musculatura atingida... 10

11 (A EFICÁCIA DA POMPAGE, NA COLUNA CERVICAL, NO TRATAMENTO DA CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL Hoffmann, J; Teodoroski,R.C.) Realizada nos músculos posteriores e laterais da coluna cervical. As sessões foram realizadas semanalmente, 5x sem, 10 sessões de 50 Escala de dor analógica pré e pós teste A pompagem é realizada em três tempos. A mesma é descrita da seguinte maneira: Tensionamento: o terapeuta alonga lenta, regular e progressivamente, aquilo que a fáscia cede. Vai apenas até o limite da elasticidade fisiológica, sendo dosado pela sensibilidade; Manutenção da tensão: constitui o tempo principal da pompage, são fenômenos lentos, pois os miofilamentos de actina só podem deslizar lentamente entre os miofilamentos de miosina. Neste estudo foi mantido por 20 segundos cada manobra Tempo de retorno: deve ser o mais lento possível, a fáscia que puxa a mão do terapeuta, mas este controla a tração. É realizado desta forma para não provocar o reflexo contrátil do músculo Resultados: Redução do tempo de permanência da dor, freqüência e intensidade Redução da tensão em pontos de contratura muscular, diminuição de pontos gatilhos e contratura (Hidroterapia, pompagem e alongamento no tratamento de fibromialgia: relato de caso. Fisioterapa e movimento;19(2):49-55,abrr-jun, 2006) Avaliações foram realizadas pré e pós teste, incluindo: postural e de flexibilidade pelo teste mão solo, positividade dos tender points pela digito pressão e avaliação da dor pela EVA Tto em hidro constituindo alongamentos e pompagens gerais em 10 sessões de 1 h. Observaram nos resultados melhora da flexibilidade, redução do limiar de dor, melhora do bem estar geral. (Síndrome da Fibromialgia: tratamento na piscina aquecida. Bastos, C.; Oliveira, E. M.; Ver. Lato e Sensu, V.4, n.1,p,3-5, out 2003 Belém) Estudo de caso Aplicação de exercícios em água aquecida 33 graus: Alongamentos ativos Fortalecimento dos principais grupos musculares Relaxamento por flutuação Resultados: Alívio da dor, diminuição da rigidez, diminuição dos espasmos e melhora da autoestima (Hidrocinesioterapia no tratamento de mulheres com fibromialgia. Salvador, J; et al,2004 Rev. Fisioterapia e Pesquisa) 4 mulheres entre 30 e 55 anos sem submissão a algum tipo de tto medicamentoso préveo Avaliação da qualidade de vida pelo questionário Whoqol bref, qualidade de sono pela escala de 1-péssima,2-ruim, 3-regular, 4-boa e 5-ótima, flexibilidade pelo teste do 3 dedo-chão, dor pela eva e AVD s pelo ques tionário de impacto da fibromialgia FIQ Reavaliadas na 5 e 11 sessão 11

12 Protocolo de exercícios em 4 fases: 1-5 de aquecimento global com camihada na água antero posterior e latero lateral 2-15 de alongamento musular ativo de MMSS, MMII e dorsal sustentado por Exercícios de FM ativo livre inicialmente de MMSS e MMII segudo com carga por alteres e pesos aquáticos de 1k. 3x 12 repetições 4-20 de relaxamento em DD com flutuadores Resultados: Melhora na qualidade do sono Melhora na flexibilidade Melhor do quadro álgico geral e localizado, por redução da sensibilidade do tender point Melhora na qualidade de vida, aumento da resistencia física, diminuição de inatividade, melhora do condicionamento físico geral Tratamento multidiciplinar se torna necessário Fator psicológico não apresentou mudança satisfatória 11 sessões de 70 3 x semanal Atividades Físicas Para a Fibromialgia: ACSM Iniciar com cargas leves, tanto para o condicionamento cardiorespiratório como para o neuromuscular, e respeitar um tempo maior de adaptação antes de propor aumento da carga Diminuir o trabalho de contrações musculares excêntricas para diminuir a dor tardia ao exercício Se o professor propuser uma nova carga de treino que provoque aumento da dor ou piora de quaisquer outros sintomas da doença, deverá diminuir a carga assim que observar este efeito Na medida em que o portador da SFM for se condicionando, a carga deverá ser aumentada gradativamente, podendo chegar a 85% da FC máx para trabalhos aeróbios e a 70-80% de RM para exercícios neuromusculares, se, é claro, o paciente estiver treinado e respondendo bem à carga proposta Lembrar Apenas iniciar o planejamento após expressa autorização do médico responsável e realização de avaliação física e anamnese completas O plano de treino deve ser individualizado e específico para aquele aluno Incluir atividades físicas que o aluno goste de praticar, para facilitar a aderência ás sessões de treino FREQUÊNCIA DE 2 A 3 VEZES POR SEMANA PARA INICIANTES E 3 A 4 VEZES PARA AVANÇADOS Incluir exercícios de flexibilidade, respiração e relaxamento em todas as aulas 12

13 Definição da Dor Miofascial DOR MIOFASCIAL ou Síndrome dolorosa miofascial A síndrome dolorosa miofascial é definida como uma disfunção neuromuscular regional que tem como característica a presença de regiões sensíveis em bandas musculares contraturadas/tensas, produzindo dor referida em áreas distantes ou adjacentes. Esta dor miofascial pode se originar em um único músculo ou pode envolver vários músculos, gerando padrões complexos e variáveis de dor. (WOLENS, 1998) Etiologia da Dor Miofascial Traumas (macro e micro traumas), infecção ou inflamação devido a uma patologia de base, alterações biomecânicas (discrepância de membros, aumento acentuado dos seios) e posturais, distensões crônicas, esfriamento de músculos fatigados, miosite aguda. (ZOHN, 1988) Lesões localizadas de músculos, ligamentos, cápsulas articulares, desequilíbrios endócrinos, exposição prolongada ao frio, deficiência de vitaminas C, complexo B, estrógeno, K+ e Ca+, estress emocional, tensão fadiga, inflamação, deficiência muscular. (MANNHEIMER E LAMPE, 1984; FISHER, 1986) Quadro Clínico da Dor Miofascial Trigger Points Queixa de dor regional Espasmo muscular segmentar (fáscia e banda muscular tensa palpável) Ponto dolorido na banda muscular Restrição de alguns graus de amplitude de movimento (ADM) Reprodução de queixa durante pressão no ponto Alívio da dor pelo estiramento da fáscia e músculo subsequente 13

14 Trigger Point O ponto gatilho é um lugar irritável, localizado em uma estrutura de tecido mole, mais freqüentemente no músculo, caracterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade em relação a outras áreas (FISHER, 1995) Quando se estimula esse ponto por 30 segundos com uma pressão moderada, surge uma dor irradiada e fraqueza muscular. Síndrome dolorosa miofascial X Fibromialgia DOR MIOFASCIAL Trigger points : bandas de tensão Músculos afetados: isolados / regionais Nível crítico de dor: 2 kg / cm 2 Assimétrico FIBROMIALGIA Tender points : junção miotendínea Músculos afetados: generalizado e difuso Nível crítico de dor: 4 kg / cm 2 Simétrico DOR MIOFASCIAL FIBROMIALGIA Atividade Física Para Dor Miofascial Qualquer idade anos em geral Irradiação: zona de dor Irradiação da dor: referida ausente Triggers Points em número variado 11 dos 18 Pontos ativos Amplitude de movimento Amplitude de movimento restrito ou não restrito pela rigidez 20% têm fibromialgia 72% têm Trigger ativo Espasmo com encurtamento Espasmo As recomendações são as mesmas indicadas para um indivíduo saudável (exercícios aeróbios e anaeróbios, fortalecimento muscular,flexibilidade, relaxamento) A intensidade de trabalho pode variar de leve a intensa (50 a 85% de RM, de 60 a 85% da FC máx.) Ressalva: não trabalhar exercícios contra- resistência em áreas com muita dor ou vários trigger poits. Espere passar a crise e enfatize pompagens e alongamentos e exercícios aeróbios nesta fase O trabalho em água pré-aquecida é recomendado (efeito miorelaxante) 14

15 Terapia Manual e Massoterapia Diminuição da dor através da melhora da circulação e oxigenação do local Aumento da flexibilidade muscular Relaxamento muscular (Efeitos do yoga com e sem a aplicação da massagem tui na em pacientes com fibromialgia. Silva G.,D.et al. Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP pacientes com fibromialgia (FM) foram submetidas a 8 sessões semanais de Yoga (grupo YR, n=17) ou Yoga e massagem Tui Na (grupo YRT, n=16). Foram avaliados: questionário de impacto da FM (FIQ), dolorimetria, escalas visuais analógicas para a dor (EVA) e notas verbais para a dor antes da 1ª sessão e após a 8ª sessão. Ambos os grupos apresentaram reduções significativas nos resultados do FIQ após o tratamento e nas EVA em todas as sessões. As EVA e notas verbais mostraram que o grupo YR apresentou reduções significantes da dor no seguimento, mas não na sessão 8, enquanto o grupo YRT as apresentou já na sessão 8, porém não no seguimento. Portanto, o Yoga mostrou-se eficaz na redução dos sintomas da fraqueza muscular e a adição da massagem reforçou a diminuiçãi da tensão ansiedade e dor milenadutra@bol.com.br 15