CARACTERIZAÇÃO DOS CASOS DE TOSSE CONVULSA OCORRIDOS NA REGIÃO NORTE ENTRE 2004 e 2006

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1 CARACTERIZAÇÃO DOS CASOS DE TOSSE CONVULSA OCORRIDOS NA REGIÃO NORTE ENTRE 2004 e 2006 Departamento de Saúde Pública Agosto 2007

2 RESUMO A tosse convulsa é uma doença do tracto respiratório provocada pela bactéria Bordetella Pertussis, sendo uma doença de declaração obrigatória em Portugal desde A doença caracteriza-se por tosse, com pelo menos duas semanas de duração, podendo estar também presentes os seguintes sinais ou sintomas: tosse paroxística, estridor/sibilos inspiratórios, vómito após tosse, apneia e cianose. Adolescentes e adultos são o reservatório da bactéria. A transmissão de pessoa a pessoa ocorre através de partículas de saliva de grande dimensão emitidas durante a tosse ou o espirro. Em Portugal a vacina contra a tosse convulsa foi introduzida no Programa Nacional de Vacinação em 1965 sendo visível o decréscimo na notificação da doença a partir de Em 2004 o número de casos de tosse convulsa aumentou mantendo-se essa subida em O objectivo deste estudo foi a caracterização dos casos conhecidos de tosse convulsa, ocorridos na Região Norte de 2004 a 2006, para compreender os factores associados à ocorrência da doença. Neste estudo exploraram-se os dados, obtidos no Modelo n.º Declaração Obrigatória de Doenças Transmissíveis e nos relatórios de Inquéritos Epidemiológicos, dos casos de tosse convulsa de 2004 a Calcularam-se frequências relativas e taxas de notificação. Foram recebidos pelas Autoridades de Saúde da Região Norte 27, 40 e 12 notificações de tosse convulsa relativamente aos anos de 2004, 2005 e 2006 respectivamente. A análise por distrito mostra que a maioria dos casos ocorreu em residentes no distrito do Porto (83,5%) e que não foi notificado nenhum caso no distrito de Bragança. A taxa média anual de notificação de tosse convulsa foi de 0,8/ Os indivíduos do sexo feminino representam 53% dos casos. A distribuição por idades mostra que 94,9 % dos casos ocorreu em indivíduos com menos de dois anos de idade, e que 68,3 % dos casos ocorreram antes do inicio da primovacinação (<2 meses). Em 98,7 % dos casos houve lugar a internamento. A tosse foi o sintoma mais comum, assumindo, na maior parte dos casos, a forma paroxística. No que se refere à fonte provável de contágio, em 74,7 % dos casos não foi possível obter informação. A taxa de letalidade foi de 3,2 %, ocorreram dois óbitos, ambos em crianças com menos de um mês de idade. O recente aumento no número de casos de tosse convulsa observado na Região Norte, observou-se também em alguns países europeus. A taxa média anual de notificação de tosse convulsa, observada de 2004 a 2006, foi inferior à observada na União Europeia em 2005 (0,8/ versus 4,2/ ). A taxa de letalidade não difere da encontrada em França no período A letalidade nas crianças com menos de dois meses de idade, a que correspondem apenas dois óbitos, foi superior à encontrada nos Estados Unidos da América no quinquénio O estudo contribuiu para uma melhor caracterização da doença na Região, a qual pode levar à identificação e aplicação de medidas preventivas. Admitimos a hipótese de que a administração de um reforço de TdPa em adolescentes possa reforçar a imunidade de grupo e a consequente diminuição do número de portadores de Bordetella Pertussis na comunidade, com impacto na incidência da doença. ii

3 SIGLAS ACIP Advisory Committee on Immunization Practices CRSPN Centro Regional de Saúde Pública do Norte DDO Doença de Declaração Obrigatória DGS Direcção-Geral da Saúde DTP Vacina contra a difteria, o tétano e tosse convulsa PCR Polymerase chain reaction PNV Programa Nacional de Vacinação RN Região Norte TdPa Vacina contra o Tétano, difteria adulto e tosse convulsa acelular Td Vacina contra o Tétano e difteria adulto UE União Europeia iii

4 INDICE 1. INTRODUÇÃO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO/RECOMENDAÇÕES LITERATURA CITADA ANEXOS iv

5 INDICE DE FIGURAS Figura 1 Evolução da taxa de notificação de tosse convulsa em Portugal nos anos de por habitantes (DGS)... 2 Figura 2 Evolução da taxa de mortalidade por tosse convulsa em Portugal nos anos de por habitantes (DGS)... 2 Figura 3 Número de casos notificados de tosse convulsa nos anos de 1991 a 2006 em Portugal e na Região Norte... 3 Figura 4 Número de casos notificados de tosse convulsa por ano em na Região Norte... 6 Figura 5 Número de casos de tosse convulsa por distrito da Região Norte nos anos de Figura 6 Distribuição do número de casos de tosse convulsa por ano e por grupo etário na Região Norte, Figura 7 Proporção (%) de casos de acordo com os sinais e sintomas registados nos casos notificados de tosse convulsa no triénio na Região Norte... 8 v

6 1. INTRODUÇÃO A tosse convulsa é uma doença infecciosa do tracto respiratório provocada pela bactéria Bordetella pertussis, sendo uma doença de declaração obrigatória em Portugal desde A doença caracteriza-se por tosse, com pelo menos 2 semanas de duração, podendo estar também presentes os seguintes sinais ou sintomas: tosse paroxística, estridor/sibilos inspiratórios, vómito após tosse, apneia e cianose. Adolescentes e adultos são o reservatório da bactéria e muitas vezes a origem da infecção nas crianças. A transmissão de pessoa a pessoa ocorre através de partículas de saliva de grande dimensão emitidas durante a tosse ou o espirro. Não se verifica nenhum padrão de sazonalidade na ocorrência da doença. As crianças com menos idade são as que correm maior risco de sofrer complicações da doença como pneumonia, atelectasia, perda de peso, encefalopatia, sendo a complicação mais frequente e que pode ser causa de morte, a pneumonia bacteriana. A administração precoce de antibioterapia reduz a duração da doença, principalmente quando administrada o mais precocemente possível e está recomendada para prevenir a transmissão da infecção 1. Para efeitos de vigilância, e de acordo com a Circular Normativa n.º 3/DSIA de 30/03/1999 da Direcção-Geral da Saúde (DGS), um caso é considerado suspeito/provável quando compatível com a descrição clínica. Considera-se um caso confirmado quando compatível com descrição clínica e com confirmação laboratorial (cultura ou PCR), ou, quando se encontra epidemiologicamente relacionado com um caso confirmado laboratorialmente. Em Portugal a vacina contra a tosse convulsa foi introduzida no Programa Nacional de Vacinação (PNV) em 1965, sendo visível o decréscimo na notificação da doença a partir de 1967 (Figura 1) 2. 1

7 100 PNV Taxa de notificação (/100000) , Ano Figura 1 Evolução da taxa de notificação de tosse convulsa em Portugal nos anos de por habitantes (DGS) Conforme se constata na Figura 2, observou-se uma descida na taxa de mortalidade por tosse convulsa a partir de Taxa de mortalidade (/100000) 0,1 0, Ano Figura 2 Evolução da taxa de mortalidade por tosse convulsa em Portugal nos anos de por habitantes (DGS) De acordo com o esquema preconizado no PNV, a primovacinação contra a tosse convulsa é feita aos 2, 4 e 6 meses, com um reforço aos 18 meses e aos 5 anos. Em 2006 procedeu-se à substituição da vacina contra a tosse convulsa do tipo célula completa por 2

8 uma vacina pertussis acelular, uma vez que a vacina acelular é menos reactogénica e mais segura 3. Países europeus como Luxemburgo, Espanha, Áustria, Finlândia, Alemanha, Suécia, França e Itália introduziram recentemente um reforço da vacina anti-pertussis na adolescência. A idade de administração varia entre os 9 e os 17 anos nos diferentes países. 4 Em 2006 o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomendou que os adolescentes entre os anos recebessem uma dose de TdPa, preferencialmente entre os 11 e 12 anos 5. Em Portugal, o número de casos de tosse convulsa sofreu, durante a década de 90, um decréscimo (Figura 3) 6. Em 2004 o número de casos de tosse convulsa aumentou, mantendo-se essa subida em 2005, ano em que foi atingido o pico, para em 2006 se observar uma descida cujo valor foi inferior ao observado em A subida observada em 2005 em Portugal deveu-se aos casos ocorridos na Região Norte (RN) e Centro: 97% dos casos ocorreram naquelas regiões Nº Casos RN Nº Casos Portugal Figura 3 Número de casos notificados de tosse convulsa nos anos de 1991 a 2006 em Portugal e na Região Norte 3

9 Dos casos notificados em Portugal entre 2002 e 2006, 95% ocorreram em crianças com menos de um ano de idade. Perante a evolução observada na RN, o Serviço de Epidemiologia do Centro Regional de Saúde Pública do Norte (CRSPN) decidiu proceder à caracterização detalhada dos casos conhecidos de tosse convulsa ocorridos na região durante o triénio , com o objectivo de compreender os factores associados à ocorrência da doença. 4

10 2. MATERIAL E MÉTODOS Analisaram-se os dados dos casos conhecidos de tosse convulsa ocorridos na região Norte em 2004, 2005 e 2006, através da consulta do Modelo n.º 1536 Declaração Obrigatória de Doenças Transmissíveis (INCM E.P.) e da consulta dos Inquéritos Epidemiológicos respectivos (IE) (Anexo 1). Relativamente aos casos ocorridos em 2004 apenas dispúnhamos dos dados que constavam dos modelos DDO. Para os anos de 2005 e 2006 analisaram-se os dados que constavam nos IE e nos modelos DDO. Construiu-se uma base dados em EpiInfo6 7 onde foram introduzidos e trabalhados os dados. Os dados foram gravados em suporte informático. As variáveis em estudo foram: ano de notificação, classificação de caso (suspeito/provável ou confirmado), idade à data de inicio dos sintomas, sexo, distrito de residência, estado vacinal, institucionalização, internamento, sinais e sintomas presentes, diagnóstico laboratorial, fonte provável de contágio, complicações e evolução da doença. Atendendo a que as variáveis em estudo eram, na sua maioria, categóricas, a principal estatística utilizada foi a frequência relativa apresentada em forma de percentagem. 5

11 3. RESULTADOS Durante os anos de 2004, 2005 e 2006 foram recebidas no CRSPN 27, 40 e 12 notificações de tosse convulsa respectivamente (Figura 4). Em 2004 quatro casos foram classificados como prováveis e 23 como confirmados, em 2005 quatro casos foram classificados como prováveis e 36 como confirmados e em 2006 todos os casos foram classificados como confirmados. Nº Ano Figura 4 Número de casos notificados de tosse convulsa por ano em na Região Norte. A ocorrência de casos de tosse convulsa foi predominante nos indivíduos com menos de dois anos, tendo havido quatro casos que ocorreram em idades mais avançadas: aos 6, 10, 11 e 38 anos. A taxa de notificação de tosse convulsa, no grupo dos menores de 14 anos, em 2004 foi de 4,8/100000, em 2005 de 7,3 e em 2006 de 2,2. Durante o triénio , o maior número de casos notificados ocorreu em residentes no distrito do Porto: 23/27 em 2004, 32/40 em 2005 e 11/12 em 2006 (Figura 5). No distrito de Bragança não foi notificado nenhum caso ao longo do triénio. A taxa média anual de notificação de tosse convulsa foi de 0,8/

12 Nº de casos Braga Porto Viana Vila Real Distrito Figura 5 Número de casos de tosse convulsa por distrito de residência da Região Norte nos anos de A maioria dos casos conhecidos ocorreu no sexo feminino (53%). Durante o triénio a maioria dos casos ocorreu antes dos dois meses de idade (77,8% em 2004, 55% em 2005 e 91,7% em 2006), ou seja, antes do início da primovacinação (Figura 6) Nº de casos <2 meses 2-6 meses 7-23 meses >2 anos Ano Figura 6 Distribuição do número de casos de tosse convulsa por ano e por grupo etário na Região Norte, Das dezoito crianças com idades compreendidas entre os 2 e os 6 meses, todas tinham feito uma dose de DTP e sete tinham feito duas doses, não havendo nenhuma criança com o PNV em atraso. Das duas crianças com idades compreendidas entre os 7 e os 23 7

13 meses, uma tinha quinze meses de idade e três doses de DTP e outra tinha sete meses e duas doses de DTP, tendo, por isso, o PNV em atraso. Dos restantes cinco casos, dispomos de informação em relação a quatro, tendo todos o PNV actualizado. Do total de casos analisados foi possível conhecer a situação face à institucionalização em relação a 43, dos quais apenas um caso frequentava um estabelecimento de ensino. Á excepção do caso que ocorreu num adulto, em todos os restantes houve lugar a internamento hospitalar. A tosse foi o sintoma mais comum, assumindo, na maior parte dos casos, a forma paroxística, seguindo-se-lhe os sibilos respiratórios e a cianose (Figura 7). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tosse Tosse Paroxistica Sibilos Respiratórios Vómitos após Tosse Apneia Cianose Figura 7 Proporção (%) de casos de acordo com os sinais e sintomas registados nos casos notificados de tosse convulsa no triénio na Região Norte. O diagnóstico laboratorial da doença foi feito por exame cultural do exsudado nasofaríngeo em 10 casos, tendo sido feito isolamento de Bordetella pertussis em cinco casos. Em 55 dos casos o diagnóstico foi feito por PCR, tendo sido positivo em todos. Em 27% dos casos não foi possível obter informação em relação à fonte provável de contágio. Nos restantes 58 casos em 65% (38/58) a fonte provável de contágio foi considerada desconhecida, em 21% (12/58) foi classificada como familiar, em 5% (3/58) foi considerada relacionada com os serviços de saúde e nos restantes 9% (5/58) como outra. 8

14 Em 33 dos casos dispúnhamos de informação em relação à ocorrência de complicações durante o internamento, tendo ocorrido pneumonia em seis casos (18%) e convulsões num caso (3%). Dispomos de informação em relação à evolução da doença em 63 dos casos em análise, tendo ocorrido óbito em dois casos (letalidade de 3,2%), ambos em crianças com menos um mês de idade. Num dos casos em que ocorreu o óbito havia registo da ocorrência de sépsis. 9

15 4. DISCUSSÃO E RECOMENDAÇÕES O recente aumento no número de casos de tosse convulsa que se observou em Portugal e na RN acompanha a situação que se observa noutros países com elevadas taxas de cobertura vacinal. No contexto dos países da União Europeia (UE), a taxa média anual de notificação observada durante o triénio na RN foi bastante inferior à observada na UE em 2005 (0,8/ versus 4,2/ ). O predomínio de casos ocorridos em crianças com menos de dois meses de idade, que na RN oscilou entre 55% (2005) e 92% (2006), também se observou em estudos realizados em França: entre 1996 e 2005, a percentagem de casos de tosse convulsa que ocorreu em crianças com menos de dois meses variou entre 50% e 79% 8. Nos Estados Unidos, durante o quinquénio , 43% dos casos de tosse convulsa ocorreram em crianças com menos de dois meses 1. Curiosamente, em 2005, a distribuição etária dos casos foi diferente da que se observou nos outros anos, com 40% dos casos ocorridos em crianças com idades entre os dois e os seis meses, dos quais 44% tinham recebido duas doses de DTP. Na RN encontramos uma taxa de letalidade de 3,2%, valor que não difere muito do encontrado em França durante o período , o qual variou entre 0% e 7% 7. No entanto, a letalidade encontrada nas crianças com menos de dois meses de idade foi de 6,9% na RN, valor muito superior ao encontrado nos Estados Unidos no quinquénio (1,8%) 8. A informação sobre a fonte provável de infecção foi escassa. Na maioria dos casos em que houve colheita de dados a fonte provável foi classificada como desconhecida. Nos restantes, a família foi sinalizada como sendo a fonte de infecção provável em 60% dos casos, valor que se aproxima do encontrado em França (entre 44% e 72%) 7. Num estudo realizado na sequência de dois casos de tosse convulsa ocorridos em 2004 em Vila Nova de Famalicão, conclui-se, com base na ocorrência de sintomatologia e com 10

16 confirmação laboratorial, que, muito provavelmente, terá sido a mãe a transmitir a infecção 9. Com base nos resultados apresentados somos de opinião que: - O modelo de inquérito epidemiológico deverá ser alterado no sentido de ser possível colher informação sobre ocorrência de sintomas em contactos familiares ou outros e no sentido de colher informação sobre administração de quimioprofilaxia; - Deverá ser analisada a possibilidade de introduzir no PNV a administração em adolescentes, ou em determinados grupos populacionais, de um reforço de TdPa em substituição da Td, com o objectivo de garantir protecção contra a doença e diminuir os reservatórios de Bordetella pertussis na comunidade. 11

17 5. LITERATURA CITADA 1 CDC- Preventing Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Among Adults: Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccines- Recommendations of Advisory Commitee on Immunization Pratices (ACIP) and Recommendation of ACIP, supported by the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), for Use of Tdap Among Health-Care Personnel. MMWR, 15 December. 06, vol.55, (No RR-17); Carvalho, Maria Celsa Afonso- National Program Report for Imunization- Portugal. 3 Direcção-Geral da Saúde. Programa Nacional de Vacinação Direcção-Geral da Saúde, Divisão de Doenças Transmissíveis, Lisboa ECDC Newsletter on Vaccines and Immunization, nº:2, 5, 6, 9, 12 de CDC- Preventing Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Among Adolescents: Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccines- Recommendations of Advisory Commitee on Immunization Pratices (ACIP). MMWR, Fev. 06, vol.55, (No RR-3); Doenças de Declaração Obrigatória Estatísticas. DGS Direcção de Serviços de Informação e Análise- Divisão de Epidemiologia(1991/1995;1995/1999;1996/2000;2002/2006) I Bonmarin, D Levy-Bruhl, S Baron, N Guiso, E Njamkepo, V Caro. Pertussis surveillance in French hospitals: results from a 10 year period. Eurosurveillance monthly, vol.12, issue 1, January G Gonçalves, E Machado, E Gouveia, M Santos. L Castro, R Águas, G Gomes. Resurgence of perussis in northern Portugal: two severe cases in very young children. Eurosurveillance weekly, vol.10, issue 6, 23 June