CARACTERIZAÇÃO DOS CASOS NOTIFICADOS DE PAROTIDITE EPIDÉMICA REGIÃO NORTE

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1 ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO NORTE, I.P. DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA CARACTERIZAÇÃO DOS CASOS NOTIFICADOS DE PAROTIDITE EPIDÉMICA REGIÃO NORTE JANEIRO 2009

2 Margarida Vieira Joana Gomes Dias Laurinda Queirós Unidade de Vigilância Epidemiológica Departamento de Saúde Pública Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. ii

3 ÍNDICE GERAL ÍNDICE GERAL...iii ÍNDICE DE FIGURAS...iv ÍNDICE DE QUADROS...iv LISTA DE SIGLAS INTRODUÇÃO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO LITERATURA CITADA iii

4 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Número anual de casos de parotidite epidémica notificados na região Norte ( )... 8 Figura 2. Número de casos de parotidite epidémica notificados em Portugal e na região Norte ( )... 8 Figura 3. Número de casos de parotidite epidémica notificados por mês na região Norte ( )... 9 Figura 4. Distribuição do número casos de parotidite epidémica notificados por grupo etário na região Norte ( ) Figura 5. Distribuição da taxa média anual de notificação de parotidite epidémica por distrito na região Norte ( ) ÍNDICE DE QUADROS Quadro 1. Distribuição anual do número casos de parotidite epidémica notificados por sexo na região Norte ( )... 9 Quadro 2. Distribuição da taxa anual de notificação de parotidite epidémica na região Norte ( ) iv

5 LISTA DE SIGLAS ARS Norte Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. DSP Departamento de Saúde Pública INE Instituto Nacional de Estatística VASPR Vacina contra Sarampo, Rubéola e Parotidite Epidémica PNV Programa Nacional de Vacinação DGS Direcção-Geral da Saúde DDO Doenças de Declaração Obrigatória OMS Organização Mundial de Saúde 1

6 1. INTRODUÇÃO A parotidite epidémica é uma doença viral aguda caracterizada por febre e tumefacção de uma ou mais glândulas salivares (geralmente a parótida) 1. Na maior parte das vezes a doença ocorre na infância ou na adolescência 2. Antes da vacina estar disponível no mercado a parotidite era uma doença infecciosa comum em todas as partes do mundo 3. A incidência anual variava entre 100 e 1000 casos por 100 mil habitantes. Quanto à sazonalidade, a nível mundial, e antes da implementação da vacina contra a parotidite epidémica, ocorriam ciclos epidémicos com intervalos de dois a cinco anos, especialmente em zonas urbanas de elevada densidade populacional 3,4. Nos climas temperados observa-se um aumento da incidência no Inverno e Primavera. O vírus responsável pela parotidite epidémica pertence à família Paramyxoviridae, subfamília Paramyxovirinae, género Rubalavírus. Este vírus tem uma afinidade especial para as glândulas salivares, testículos e sistema nervoso. O único hospedeiro é o ser humano e a sua transmissão ocorre predominantemente por via aérea, através de aerossóis ou por contacto directo com a saliva de indivíduos infectados. A excreção do vírus faz-se através da saliva, inicia-se seis a sete dias antes dos primeiros sintomas e mantém-se até cerca de nove dias depois. O período de maior infecciosidade e transmissibilidade ocorre entre os dois dias anteriores ao início dos sintomas e os quatro dias depois do seu aparecimento. A fase aguda da parotidite epidémica caracteriza-se pelo aparecimento de febre seguida de tumefacção das glândulas salivares, geralmente das parótidas. As complicações são raras, meningite asséptica, menigoencefalite, orquidite, ovarite, miocardite, pancreatite, surdez sensorial e mastite. A orquidite, descrita em 20 a 30% dos doentes do sexo masculino, pode conduzir à infertilidade. A mastite pode ocorrer em 31% das mulheres com mais 2

7 de 15 anos com parotidite epidémica. Antes da vacina se encontrar disponível a parotidite era uma importante causa de surdez 5. A doença é geralmente benigna e de auto-resolução, não existe terapêutica antiviral específica para o seu tratamento. O tratamento é sintomático e de suporte, utilizandose medicação analgésica para alivio da dor associada à parotidite. A ocorrência desta doença em instituições escolares implica a aplicação da evicção escolar. Em Portugal, o período mínimo de afastamento dos doentes da instituição, é de nove dias, contados a partir do início da tumefacção glandular 6. A parotidite epidémica é uma doença evitável pela vacinação 7. A maioria dos países industrializados integrou a vacina contra a parotidite nos seus programas nacionais de vacinação utilizando na maioria dos casos a vacina combinada contra o sarampo, a papeira e a rubéola 8. A epidemiologia da parotidite epidémica sofreu uma alteração radical com a introdução da vacina, uma diminuição efectiva da incidência da parotidite epidémica ocorreu nos países desenvolvidos. Em Portugal, a vacina contra a parotidite epidémica foi incluída no PNV em 1987, sendo a doença a partir desse ano de declaração obrigatória. Quando a vacina foi introduzida recomendou-se o esquema vacinal de uma dose de vacina tríplice contra o sarampo, parotidite e rubéola (VASPR) aos 15 meses de idade. Em 1990, uma segunda dose de VASPR administrada entre os 11 e os 13 anos de idade foi incluída no PNV para aumentar a cobertura vacinal e assegurar um nível de protecção mais elevado, prevenindo falências vacinais em indivíduos só com uma dose 9. A partir de Janeiro de 2000, foi antecipada a 2ª dose de VASPR para a idade de 5-6 anos 9. As estirpes vacinais existentes em Portugal quando a vacina da parotidite foi introduzida no PNV, eram Urabe Am9, Rubini e Jeryl Lynn. Contudo o Ministério da Saúde decidiu suspender a aquisição e administração da VASPR com estirpe Urabe Am9 em Outubro 1992 na sequência de casos de encefalite pós vacinal ocorridos no 3

8 Reino Unido, Canadá e Japão. A partir de 1993 a estirpe em uso na vacina VASPR foi a estirpe Rubini e devido ao seu perfil de baixa imunogenicidade dois ou três anos após a sua adopção observou-se um aumento do número de casos de parotidite epidémica 10. A partir de 1997 passou a utilizar-se uma vacina contendo a estirpe Jeryl Lynn. As estimativas da eficácia da vacina contra a parotidite epidémica, descritas na literatura, apontam para valores situados entre os 75% e 95% dependendo da estirpe vacinal 11. Os títulos de anticorpos induzidos pela vacina são em regra mais baixos do que os resultantes da infecção natural, no entanto, são protectores e de longa duração. Em estudos de imunogenicidade com uma e duas doses verificou-se que quando uma 2ª dose da vacina era administrada aos 4-5 anos e a primeira dose aos meses de idade a taxa de seropositividade aumentava de 86% para 95%. Nove anos depois a taxa de seropositividade decrescia para valores de cerca de 86 %. O 2º Inquérito Serológico Nacional estabeleceu o perfil serológico da população residente em Portugal Continental, relativamente a doenças infecciosas preveníveis pela vacinação. A proporção de indivíduos com um nível de anti-corpos considerado protector foi de 81,3 %. Para efeitos de vigilância, e de acordo com a Circular Normativa n.º 3/DSIA de 30/03/1999 da Direcção-Geral da Saúde (DGS), um caso é considerado suspeito/provável quando compatível com a descrição clínica 12. Considera-se um caso confirmado quando compatível com descrição clínica e com confirmação laboratorial, ou, quando para além dos critérios clínicos se encontre epidemiologicamente relacionado com um caso confirmado 12,13. 4

9 Este relatório tem como objectivo proceder à caracterização epidemiológica dos casos de parotidite epidémica notificados na região Norte no período através do sistema de Doenças de Declaração Obrigatória (DDO). 5

10 2. MATERIAL E MÉTODOS Analisaram-se os dados dos casos de parotidite epidémica notificados na região Norte entre , através da consulta do Modelo n.º 1536 Declaração Obrigatória de Doenças Transmissíveis e da consulta dos Inquéritos Epidemiológicos (IE) respectivos. Construiu-se a curva epidémica dos casos de parotidite epidémica notificados entre 1991 e 2007 na região Norte e no País para analisar a sazonalidade e a evolução da endemia com base nos documentos publicados pela DGS 14. As variáveis em estudo foram: ano de notificação, idade, sexo, distrito de residência, data de início dos sintomas, classificação de caso, confirmação laboratorial e estado vacinal. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para testar a distribuição da variável idade. Para a comparação da média de idades por sexo utilizou-se o teste t para amostras independentes. Assumiu-se α = 0,05 como valor crítico de significância do resultado do teste de hipóteses. Atendendo a que as variáveis em estudo eram, na sua maioria, categóricas, a principal estatística utilizada foi a frequência relativa apresentada em forma de percentagem. No cálculo das taxas, os dados demográficos usados foram os do Censos 2001, disponibilizados pelo Instituto Nacional de Estatística, por distrito, por grupo etário e por sexo. Calcularam-se taxas de notificação médias anuais por 100 mil habitantes para a região e por distrito. Construiu-se uma base dados em Excel onde foram introduzidos e organizados os dados. 6

11 No tratamento e análise dos dados utilizaram-se os programas informáticos SPSS 15 e Microsoft EXCEL

12 3. RESULTADOS O número de casos de parotidite epidémica notificados na região Norte, no período , foi de 92, variando o número anual de casos entre 9 (2005) e 26 (2007). Verificou-se um aumento no número de casos notificados nos dois últimos anos. A Figura 1 mostra a evolução do número de casos de parotidite epidémica notificados na região Norte de 2002 a Número de casos notificados Anos Figura 1. Número anual de casos de parotidite epidémica notificados na região Norte ( ) A curva epidémica de 1991 a 2007 (Figura 2) mostra uma incidência baixa da doença de 1991 a Observou-se uma epidemia de parotidite epidémica, tanto em Portugal como na região Norte nos anos de 1996 a 1998, e um novo surto em número casos notificados Anos Nº Casos Região Norte Nº Casos Portugal Figura 2. Número de casos de parotidite epidémica notificados em Portugal e na região Norte ( ) 8

13 A Figura 3 mostra o número de casos de parotidite epidémica notificados por mês de ocorrência no período Os valores mais elevados do número de casos notificados de parotidite epidémica registaram-se na Primavera. número de notificações Figura 3. Número de casos de parotidite epidémica notificados por mês na região Norte ( ) A distribuição anual do número de casos de parotidite epidémica notificados por sexo é apresentada no Quadro 1. Durante o período , a proporção de casos de parotidite epidémica notificados em indivíduos do sexo masculino (59,8 %) foi significativamente superior à proporção de casos no sexo feminino (40,2 %) (p = 0,008). Quadro 1. Distribuição anual do número casos de parotidite epidémica notificados por sexo na região Norte ( ) Ano Masculino Feminino Total No que respeita à idade de ocorrência da doença, a média foi de 8,2 anos (dp = 9,8 anos), sendo a idade mínima observada de 14 meses e a máxima 57 anos de idade. A média de idades no sexo masculino foi de 6,7 anos e no feminino 10,3 anos de idade. Não se observaram diferenças significativas nas médias de idades nos dois sexos (p = 0,081). A distribuição do número de casos de parotidite epidémica notificados por grupo etário é apresentada na Figura 4. Durante o período, o número de casos de parotidite 9

14 epidémica notificados foi mais elevado no grupo etário dos menores que cinco anos de idade Número de casos notificados anos 5-9 anos anos anos 20 anos Grupo etário Figura 4. Distribuição do número casos de parotidite epidémica notificados por grupo etário na região Norte ( ) Dos 92 casos notificados sete não estavam vacinados (7,6 %); um caso ainda não tinha atingido a idade de vacinação e os restantes casos não vacinados tinham as seguintes idades: 15 meses, 4, 42, 46, 50 e 57 anos de idade. As crianças até aos cinco anos de idade representaram 42,4 % dos casos notificados. Nas crianças com idades compreendidas entre os 15 meses e os quatro anos, duas (5,3 %) não estavam vacinadas e os restantes tinham uma dose de VASPR. As crianças de idades compreendidas entre os cinco e os nove anos de idade representaram 34,8 %. No grupo etário dos 10 aos 19 anos de idade todos os casos estavam vacinados com duas doses de VASPR. A taxa média anual de notificação de parotidite epidémica na região Norte foi de 0,47 casos notificados por 100 mil habitantes. O Quadro 2 mostra a taxa anual de notificação de parotidite epidémica na região Norte no período de 2002 a Observou-se um aumento da taxa de notificação em 2006 e Quadro 2. Distribuição da taxa anual de notificação de parotidite epidémica na região Norte ( ) Ano taxa anual de notificação (casos por 100 mil habitantes) , , , , , ,79 10

15 A Figura 5 mostra a distribuição da taxa média anual de notificação de parotidite epidémica por distrito na região Norte, no período em estudo. O distrito de Vila Real foi o que apresentou o valor mais elevado. Em Bragança não foi feita nenhuma notificação de parotidite epidémica. 1,20 taxa de notificação (casos por 100 mil habitantes) 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Braga Bragança Porto Viana do Castelo Distrito Vila Real Figura 5. Distribuição da taxa média anual de notificação de parotidite epidémica por distrito na região Norte ( ) No período em estudo nos casos em que dispúnhamos de informação sobre a classificação de caso 93,0 % foram classificados como suspeitos ou prováveis. Cinco dos seis casos notificados como confirmados pelo médico notificador ou pelo profissional que realizou o inquérito epidemiológico, não satisfaziam os critérios definidos na classificação de caso. O diagnóstico laboratorial foi feito apenas a um caso, tendo sido isolado o paramixovírus. 11

16 4. DISCUSSÃO O presente estudo apresenta as limitações inerentes ao sistema de informação DDO nomeadamente as resultantes da sub-notificação 15. Outra limitação resulta de que a maioria das notificações são casos suspeitos/prováveis sem confirmação laboratorial, e como se trata de um estudo retrospectivo não é viável desencadear procedimentos para a confirmação de caso, podendo alguns dos casos notificados serem falsos positivos. Este estudo pretende portanto apenas detectar tendências, identificar padrões e fornecer informação de retorno aos profissionais de saúde da RN. Nos países com climas temperados observa-se um aumento da incidência de parotidite epidémica no Inverno e Primavera, padrão que também se verificou neste estudo em que o pico de notificações ocorreu na Primavera. No período em estudo, a proporção de casos do sexo masculino foi de 59 %, significativamente diferente da proporção de casos do sexo feminino, tal como acontece no País. O grupo etário dos cinco aos nove anos de idade tem sido descrito como o mais atingido pela parotidite epidémica, de acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), na Europa, segundo o European Center for Disease Prevention and Control, o grupo etário mais afectado é o dos 5 aos 14 anos de idade 16. No entanto, neste estudo o grupo etário no qual se observou o maior número de notificações foi o das crianças com menos de cinco anos de idade, seguido do grupo etário dos cinco aos nove anos de idade. A introdução de uma segunda dose de vacina aos cinco/seis anos de idade em 2000, e a elevada cobertura vacinal com duas doses observada, admitimos que possam explicar em parte esta distribuição etária 17. Foi descrito em estudos de imunogenicidade que quando administramos uma segunda dose da vacina contra a parotidite epidémica aos quatro/cinco anos de idade as taxas de seropositividade aumentam de 86 % para 95 %. 12

17 Apesar da substituição da estirpe Rubini pela estirpe Jeryl Lynn na VASPR, em 1997, a acumulação de indivíduos susceptíveis vacinados com a estirpe Rubini levou à ocorrência de um surto depois dessa data. Um estudo realizado na Irlanda, sobre os casos de parotidite epidémica notificados entre 2004 e 2008, mostrou a existência de surtos em populações com coberturas vacinais abaixo dos 95 % 18. Para prevenir surtos de parotidite epidémica é necessário manter coberturas vacinais superiores a 95 % 19,20. A OMS recomenda que para a prevenção da parotidite epidémica se mantenham altas taxas de cobertura vacinal, com uma ou mais doses de VASPR, dado que mantendo as coberturas vacinais elevadas não são de prever surtos por esta doença. A RN apresenta taxas de cobertura vacinal muito elevadas nas coortes de nascimento de 1999 a 2005 avaliadas aos dois anos de idade, superiores a 95 %, o que é consistente com a não ocorrência de surtos na RN no período 2002 a Admitimos que eficácia da estirpe Jeryl Lynn contribuiu para o controlo da doença. Nos casos notificados observa-se um maior número de casos em indivíduos vacinados do que em indivíduos não vacinados. No entanto, tendo em conta a eficácia estimada desta vacina (95%), e o facto de em apenas um dos casos ter sido feita confirmação laboratorial, admitimos a hipótese de que alguns diagnósticos estabelecidos correspondam a falsos positivos e não a falências vacinais. O impacto elevado da vacina contra a parotidite epidémica permitiu o controlo da doença. É necessário manter coberturas vacinais elevadas e um sistema de vigilância epidemiológica da parotidite epidémica, para garantir o controlo da doença. 13

18 LITERATURA CITADA 1 Benenson A. Controlo f Communicable Disease Manual. 16 th Edition. American Public Health Association; Direcção-Geral de Saúde. Avaliação do Programa Nacional de Vacinação 2º Inquérito Serológico Nacional Portugal Continental Direcção-Geral de Saúde, Lisboa World Health Organization. Mumps Vírus Vaccines. Weekly Epidemiological Record, 16 February 2007; 7: Hviid A, Rubin S, Muhlemann K. Mumps. The Lancet 2008; 371: Caplan C. Mumps in the era of vaccines. Canadian Medical association 1999; 160 (6): Ministério da Saúde. Decreto Regulamentar n.º 3/95 de 27 de Janeiro. Diário da República 1ª Série n.º 23: Direcção-Geral de Saúde. Programa Nacional de Vacinação Direcção-Geral de Saúde, Divisão de Doenças Transmissíveis, Lisboa Calendários vacinais do EUVAC.NET, disponíveis em 9 Correia A, Morais E, Gonçalves G, Castro L. Surto de Parotidite em Ponte de Lima. Arquivos de Medicina 2002; 16 (6): Gomes M. Vacinas Eficácia das vacinas:o caso da parotidite. Faculdade de Ciências Universidade de Lisboa Disponível em: 11 Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices: Measles, Mumps, and Rubella Vaccine Use and Strategies for Elimination of Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome and Control of Mumps: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity And Mortality Weekly Report 1998;47(RR08):

19 12 Direcção-Geral de Saúde. Definição de Caso para Doenças transmissíveis de Declaração Obrigatória. Circular Normativa 3/DSIA de 30/03/1999, Direcção-Geral de Saúde. Ministério da Saúde. 13 European Centre for Disease Prevention and Control. Case definitions for reporting Communicable diseases to the Community Network, Doenças de Declaração Obrigatória Estatísticas. DGS Direcção de Serviços de Informação e Análise Divisão de Epidemiologia (1991/1995; 1995/1999; 1996/2000; 2002/2006), Direcção-Geral de Saúde. Ministério da Saúde. 15 Gomes M. DTs no mundo: estatísticas recentes. Introdução aos Modelos Biomatemáticos e Modelos Biomatemáticos. Dptms de Matemática e Biologia Vegetal da FCUL 2006/2007. Disponível em: 16 European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe European Centre for Disease Prevention and Control. 17 Departamento de Saúde Pública da Administração Regional de Saúde do Norte, IP Coberturas vacinais aos dois, aos seis e aos catorze anos de idade avaliadas de 2001 a 2007 na Região Norte. Porto. Julho Gee S, O Flanagan D, Fitzgerald M, Cotter S. Mumps in Ireland, Euro Surveill. 2008;13(18). 19 Visser L, Perez L, Tejera J, Barrientos A, et al. An Outbreak of Mumps in Province of Léon Spain, Euro Surveill. 1998; 3(2): Boxall N, Kubínyiová M, Príkazský V, et al. An Increase in the number of mumps in the Czech Republic, Euro Surveill. 2008; 13(16). 15