Problemas no crescimento Unidade Curricular Pediatria I. Guiomar Oliveira, MD, PhD

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1 Problemas no crescimento Unidade Curricular Pediatria I Guiomar Oliveira, MD, PhD 1

2 Sumário Alterações crescimento: Variantes normal; patologia Conceito ajuste genético do crescimento (primeiros anos) Conceitos idade estatural/idade ponderal/idade óssea Estatura futura alvo Baixa estatura idiopática (familiar e atraso constitucional maturação) Atraso crescimento estatural défices hormonais Atraso crescimento estatural outras doenças crónicas Atraso crescimento ponderal (agudo/crónico) Má progressão ponderal Excesso Crescimento Macrocefalia/microcefalia Casos clínicos 2

3 Objetivos Pedagógicos Descrever: variantes normal e situações patologia (critérios diferenciação) Definir ajuste genético do crescimento (primeiros anos) Descrever conceitos idade estatural/idade ponderal/idade óssea e sua relevância na interpretação crescimento Determinar estatura futura alvo Identificar baixa estatura idiopática (familiar e atraso constitucional maturação) Interpretar e colocar hipóteses de diagnóstico em padrões de crescimento de diferentes casos clínicos Analisar e interpretar curvas crescimento cefálico de diferentes casos clínicos 3

4 Média Mediana P50 P15 P85 Anormal P <3 P3 Normal 95% P97 Anormal P > 97 P- Percentil 4

5 Variantes normal 80% Doenças Peso agudas ; crónicas Estatura - crónicas 5

6 Índices crescimento afastados da média Mas.velocidade normal (paralela) Velocidade crescimento anormal não paralela pode ser patológico Mas. 6

7 Informação importante Primeiros dois anos: 2/3 mudam percentil major (5;10;25;50;75;90 e 95) (ajuste potencial genético, catch up growth ou down) 1/3 cruza um 1/4 cruza dois 1/10 cruza três percentis Dp estabiliza.. 2/3 7

8 Depois dois anos: Mesmo canal percentil 8

9 Depois dois anos: Mesmo canal percentil Baixa estatura 9

10 Evolução estatura Crescimento pré natal- nascimento? Estatura Pais/Irmãos? Estatura futura alvo (média das estaturas parentais somando ou subtraindo 6,5 cm, caso seja rapaz ou rapariga, respetivamente) (+/- 1 dp = 6) Rapaz: (estatura pai+ estatura mãe)/ (+/- 1 dp = 6) Menina: (estatura pai+ estatura mãe)/2-6.5 (+/- 1 dp = 6) 10

11 Depois dois anos: Mesmo canal percentil Avaliação estatura final (estatura relativa ou estatura projetada) = Canal atual do percentil Lyon J, Arch Dis Child 60:932-5,

12 Avaliar o crescimento Conceitos importantes: Idade estatural (IE) idade que corresponde ao P50 da estatura da criança em avaliação Idade ponderal (IP) idade que corresponde ao P50 do peso da criança em avaliação Idade óssea (IO) idade a que corresponde a maturação óssea (radiografia mão e punho não dominante comparar com população padrão) 12

13 13

14 Menino 24 meses Comp 80 cm Qual é o percentil para a idade cronológica (IC)? Qual é a idade estatural? 16 Meses < P5 16 meses 14

15 Menino 2 anos Comp-80 cm PESO Pesa 10,500 Kg Qual é o percentil peso para a idade cronológica? < P5 Qual é o percentil peso para a idade estatural? P10-25 Magrinho/Não desnutrido Peso IC < P5 Peso IE (relação peso/estatura) P10-25 Desnutrido Peso IC < P5 Peso IE < P5 16 meses 15

16 Crescimento estatural Baixa estatura (BE) = estatura abaixo do percentil 3/5 ou < - 2dp da média Velocidade crescimento (VC) normal Variante do normal? 16

17 Crescimento estatural Velocidade diminuída Doença! 17

18 Crescimento estatural Velocidade de recuperação 18

19 Problema crescimento Crescimento estatural VELOCIDADE CRESCIMENTO!!! VC < 5 cm/ano É ANORMAL EM QUALQUER IDADE 19

20 Crescimento estatural 20

21 Crescimento estatural Nutrientes/Ambiente/Afeto Fatores Genéticos Hormonas Growth Hormone Hormona crescimento (GH/HC) Tiroideias Sexuais Neuromediadores Fatores metabólicos/homeostasia (Acidose /insuficiência renal/defeitos concentração; doenças hepáticas, cardíacas, respiratórias.) 21

22 Crescimento estatural Baixa estatura (BE) ou atraso crescimento estatural = estatura abaixo do percentil 3/5 ou < - 2dp da média Baixa estatura idiopática (BEI)? 22

23 Crescimento estatural Baixa estatura idiopática (BEI) Estatura < 2dp/P3/5 Crescimento pré-natal - N Fenótipo harmonioso VC N Nutrição-N Sem défices hormonais Sem outra doença orgânica crónica (Cabezudo et al. 2006; Bryan et al. 2007) 23

24 Crescimento estatural Baixa estatura idiopática (BEI) 1- Baixa estatura Familiar (BEF)? 2-Atraso constitucional Maturação (ACM)? 24

25 Baixa estatura idiopática 1-Baixa estatura Familiar (BEF) Pré natal-n Cruzam percentis nos primeiros anos P3 VC=N IO= IC Idade puberdade =N AF- baixa estatura Restante N Estatura final compatível = alturaalvo BEF IC=IO > IE 25

26 Baixa estatura idiopática 2-Atraso constitucional Maturação (ACM) ACM IC > IE IO < IC Pré-natal-N Cruzam percentis nos primeiros anos P3 VC = N, baixa (4-5 cm/ano) IO < IC Idade Puberdade diferida (14 A ; 16 A ) HF - atraso pubertário (++ pai-60-90%) Diagnóstico exclusão (D Chron, D Celíaca, acidose tubular ) Mais sexo M Estatura final N 26

27 BEF ACM 27

28 Crescimento estatural Nutrientes/Ambiente/Afeto PESO??? Fatores Genéticos PESO não afetado Hormonas Growth Hormone Hormona crescimento (GH/HC) Tiroideias Sexuais Neuromediadores Fatores metabólicos/homeostasia PESO afetado primeiro que a estatura (Acidose /insuficiência renal/defeitos concentração; doenças digestivas; doenças respiratórias; doenças hepáticas; cardíacas; metabólicas, genéticas.) 28

29 Atenção Proporções SS/SI!!!! SS/SI Nascimento: Anos: Anos: Anos: 1.0 > 10 Anos: <

30 Crescimento estatural Causas endócrinas/hormonais RARAS - 1-5% VC < < (< 4 cm/ano) IO << IC (- 4 anos) IO < IE Peso > estatura Hipoglicémia neonatal? 30

31 Crescimento estatural Causas endócrinas/hormonais RARAS - 1-5% Defice hormona crescimento (congénito/adquirido*) Defice hormonas tiroideias Corticoterapia prolongada * Tumores cerebrais, radioterapia 31

32 Défice hormona crescimento congénita e adquirida após radioterapia por Tumor SNC 32 Adaptado Dinis I, 2010

33 Síndromes Genéticos Curvas crescimento específicos - Tabelas percentis próprios Baixa estatura Trissomia 21 Turner Williams Silver-Russel Prader-Willi Noonan Estatura elevada Marfan Sotos Beckwith-Wideman 33

34 Crescimento estatural Doenças crónicas (Acidose /insuficiência renal/defeitos concentração; doenças digestivas; doenças respiratórias; doenças hepáticas; cardíacas; metabólicas,genéticas.) Défice nutrição prolongada inibe produção IGF1 1º PESO Dp ESTATURA Sem envolvimento perímetro craniano à exceção patologias afetem cérebro

35 Problemas Crescimento Definições crescimento ponderal: Baixo peso (atraso ponderal)=peso<p5 para idade cronológica ou corrigida * Má Progressão Ponderal (MPP)=inflexão rápida peso em dois ou mais percentis (lactente) (uma das causas frequentes de pedido consulta serviço pediatria) ATENÇÃO VALORIZAR SEMPRE (após confirmação) Primeiro semestre : aumento médio diário < 20g Segundo semestre : aumento médio diário < 10g IM : Relação Peso /Estatura * Nos prematuros a avaliação do crescimento (peso, comprimento e perímetro craniano) deve ser referida à idade corrigida até aos dois anos. Ex: Bebé com 12 meses idade cronológica, nasceu com idade gestacional de 32 semanas (S). Idade corrigida = 12 meses 2 meses (de prematuridade) = 10 meses (tempo prematuridade = 40S-32S= 8S= 2 meses) 35

36 Menino 2 anos Comp -80 cm Peso 10,500 Kg Qual é o percentil peso para a idade cronológica? < P5 Qual é o percentil peso para a idade estatural? P10-25 Magrinho Peso IC < P5 Peso IE (relação peso/estatura) P meses 36

37 Menino 2 anos Comp-87 cm Peso 10,500 Kg Qual é o percentil peso para a idade cronológica? Qual é o percentil peso para a idade estatural? < P5 Peso IC < P5 Relação Peso/estatura?? 37

38 Menino 2 anos Comp 87 cm Peso 10,500 Kg Qual é o percentil estatura para a idade cronológica? Qual é a idade estatural? 24 Meses P50 Desnutrido Peso IC < P5 Peso IE relação peso/estatura < P5 Perímetro braquial < P meses

39 Perímetro Braquial 1 5 anos < 14 cm Patológico 39

40 Raparigas índice de massa corporal 0-5 anos Excesso peso : P Obesidade : P> 95 IMC abaixo do P15.. risco para desnutrição 40

41 Problemas Crescimento Baixo peso causa patológica 10% (ambulatório)* Procurar Causa (FAZER HC COMPLETA ) Nutricão Ingesta Come? Absorção/Digestão Diarreia (distensão abdominal?) Perdas Vómitos, diarreia, poliúria Necessidades aumentadas febre, cardiopatia, infeções resp altas frequentes infeções ocultas obstrução resp alta Homeostasia Rim, Coração, Fígado, SNC, metabolismo * Referência a um serviço de Pediatria 41

42 Problemas Crescimento Baixo peso causa patológica 10% (ambulatório)* Procurar (FAZER BOA HC ) Em geral: 1-Digestivas refluxo gastro-esofágico; conflito; parasitoses (Giardia Lamblia), doença celíaca.. 2-Patologia neurodesenvolvimento. 3-Infeções - Infeção urinária, ORL * Referência a um serviço de Pediatria 42

43 Avaliação crescimento Perímetro Craniano Deve ser sempre relacionado: Tamanho criança (1º ano ½ comp + 10 cm) Cabeça dos pais e irmãos Fontanelas/suturas pequenos lactentes Mas: Alterações sustentadas na velocidade de crescimento AVALIAR NEURODESENVOLVIMENTO 43

44 Lambda FP Sutura metópica Bregma FA Palpável depois do nascimento - só a fontanela anterior 18 meses: ocluída - 90% meninos e 70% meninas Limites: Ocluída 6 meses; aberta 2 anos 44

45 Nota IM Aumento velocidade crescimento estatural ver estadio pubertário.puberdade Precoce??? 45

46 Casos clínicos 46