Palavras-chave: contraste radiográfico iodado, Nefropatia Induzida por Contraste, fisiopatologia, prevenção.

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1 NEFROPATIA INDUZIDA POR CONTRASTE Alyson Marcos Gelsleichter (1) ;Camila M. Pereira (1) ; Cintia Mara da Silva (1) ;Janie O. Feijo (5) ;Joyce Nedochetko (1) ; Lillian L. B. Lemos (1) ; Luciana M. Sebastiao (1) ; Marco Antonio B. Andrade (1) ; Maria Eduarda F. da Costa (1) ; Pietro Paolo de Barros (1) ; Andrea Huhn (2) ; Laurete Medeiros Borges (2) ; Dorival Menegaz Nandi (2) ;Ana Paula Weinfurter Lima (3). (1) Aluno do Mestrado Profissional em Proteção Radiológica do Instituto Federal de Santa Catarina - Brasil (2) Professor do Instituto Federal de Santa Catarina; Florianópolis/SC - Brasil (3) Professora do Centro Universitário Internacional; Curitiba/PR - Brasil RESUMO: A demanda por exames que utilizam contrastes radiográficos iodados vem aumentando ao longo dos últimos anos. O uso dessa substância apresenta riscos e um deles é o desenvolvimento de Nefropatia Induzida por Contraste (NIC), uma complicação tardia que pode ser definida como uma perda da função renal após a administração de meios de contraste iodados. Antes de realizar o procedimento é necessário avaliar o risco para o desenvolvimento de NIC e adotar medidas de prevenção. Estas são baseadas na correção dos fatores que levam ao desenvolvimento de NIC: escolha de meio de contraste de menor nefrotoxidade, redução do volume de contraste, melhora do estado clínico do paciente com hidratação, suspensão do uso de drogas nefrotóxicas antes do procedimento e hemofiltração. Com a presente revisão de literatura tem-se por objetivo descrever as propriedades de interesse clínico do contraste iodado, os ricos associados ao uso destas substâncias e a fisiopatologia da NIC, abordando, principalmente, os fatores de risco e medidas de proteção. O estudo do uso de medicamentos com a função de prevenção a NIC possui resultados conflitantes, portanto, ainda não há uma droga que possa ser utilizada com segurança para esta finalidade. Não existe tratamento específico para NIC, porém em casos severos de insuficiência renal devido a NIC pode ser necessária a terapia substitutiva da função renal, através de diálise. Palavras-chave: contraste radiográfico iodado, Nefropatia Induzida por Contraste, fisiopatologia, prevenção.

2 Introdução Para a realização de alguns tipos de exames por imagem é necessário utilizar uma substância para realçar estruturas anatômicas de interesse para precisão do diagnóstico, essa substância é denominada contraste radiográfico. Na radiologia convencional, dependendo do tipo de exame, podem ser utilizados dois tipos de contraste: sufalto de bário, normalmente em exames do trato gastrointestinal ou contraste iodado, nos exames de outros órgãos e tecidos, devido a sua característica de hidrossolubilidade. Em casos de perfuração ou fistulas no sistema gastrointestinal também se deve utilizar contraste iodado, pois o sulfato de bário não é absorvido pelo organismo se penetrar na cavidade abdominal ou torácica. Em exames de tomografia computadorizada somente se utiliza contraste iodado, pois na maioria dos exames o contraste é injetado via endovenosa, portanto, obrigatoriamente tem que ser hidrossolúvel. Mesmo ser for necessário administrar contraste via oral não se pode utilizar o sulfato de bário devido ao artefato produzido na imagem tomográfica por este tipo de substância. Também nos procedimentos de angiografia, conhecidos como cateterismos, onde o contraste também é introduzido no corpo direto no sistema circulatório utiliza-se somente o contraste iodado. Já na ressonância magnética a substância utilizada como contraste é o gadolínio. O uso de contrastes radiográficos, como qualquer outra substância ingerida ou administrada em um organismo, seja ela um fármaco ou até mesmo um alimento, pode causar reações adversas, sendo estas alérgicas ou quimiotóxicas. Com o desenvolvimento da tecnologia e a popularização da tomografia computadorizada a administração de contraste iodado aumentou consideravelmente nos últimos anos (ULTRAMARI et. al., 2006). Estimase em mais de 80 milhões/ano o número de intervenções diagnósticas ou terapêuticas que são realizadas com o auxílio de meios de contraste (EDUARDO et. al., 2008; ROUSSEFF, 2010). Gerando uma demanda anual de toneladas de iodo em todo o mundo para a fabricação dos meios de contraste (ULTRAMARI et. al., 2006). Esse aumento nos procedimentos com administração destas substâncias também provoca uma incidência maior de reações ao meio de contraste (BRESSEL, 2008), dentre elas encontra-se a Nefropatia Induzida por Contraste NIC, quese trata do comprometimento da função renal após a utilização do contraste iodado. Essa reação adversa causa um amento da morbidade e do tempo de internação hospitalar e aumento nos custos (BRESSEL, 2008). A NIC figura como a terceira causa de insuficiência renal aguda entre pacientes hospitalizados (JUCHEM, 2005; KRAMER et. al., 2008; SELISTRE, 2009). Sua ocorrência pode chegar a 50% quando outros fatores de risco estão presentes (JUCHEM, 2005, pg 30). Diante deste contexto, se faz necessária e indispensável a cautela na administração dessas substâncias, avaliando sempre o risco benefício envolvido no uso destas. Também são de extrema importância os estudos sobre as formas de se prevenir e tratar essas reações. Contraste iodado O contraste iodado é um composto radiopaco e hidrossolúvel. A sua função como realçador de estruturas anatômicas é absorver ou atenuar a radiação ionizante, produzindo

3 uma densidade radiográfica diferente na imagem da estrutura ou órgão radiografado. Essa caraterística de radiopacidade é conferida pela alta massa atômica das substâncias presentes na solução e por essa mesma característica, denomina-se o contraste iodado como contraste positivo (PATRÍCIO et al, 2010; TOYODA, 2012). Em sua estrutura básica, o contraste iodado é formado por um anel benzênico, ao qual são agregados átomos de iodo e outros grupamentos, essa configuração influência diretamente na sua toxidade e excreção (JUCHEM, 2005). Conforme sua composição química o contraste iodado possui três propriedade físico químicas de relevância clínica: osmolalidade, tipo de dissociação em solução e viscosidade. Com base nas duas primeiras propriedades podemos classificar os contrastes iodados (JUCHEM, 2005). Osmolalidade A osmolalidade é definida pelo número de partículas por unidade de massa. É expressa em miliosmol por quilograma de água (mosm/kg). Representa o poder osmótico que a solução exerce sobre as moléculas de água e geralmente é influenciada pela concentração, peso molecular, efeitos de associação/dissociação e hidratação da substância química utilizada (JUCHEM, 2005; TOYODA, 2012). Os contrastes iodados podem ser classificados quanto a osmolalidade em: alta osmolalidade, baixa osmolalidade e isoosmolar. Estudos avaliando diferentes tipos de contrastes demonstram que sua toxicidade se relaciona com o grau de osmolalidade apresentado pelos agentes, sendo os isoomolales os agentes menos tóxicos, seguidos pelos de baixa osmolalidade e após pelos de alta osmolalidade (KRAMER et. al., 2008, pg 34). Contrastes de alta osmolalidade (>1500mOsm/kg), também denominados de primeira geração, possuem osmolalidade aproximadamente oito vezes maio do que o plasma, enquanto que os de baixa osmolalidade (<700mOsm/kg), segunda geração, não são tão quimiotóxicos quanto os de primeira geração, mas ainda possuem osmolalidade duas a três vezes maior do que o plasma. Recentemente foi desenvolvido o contraste isoosmolar (~290mOsm/kg) com osmolalidade semelhante à do plasma (GOMES, 2009; ROUSSEFF, 2010). Dentre as características físico- químicas dos contrastes iodados a osmolalidade é a que está mais fortemente relacionada aos efeitos adversos dos contrastes, especialmente, ao desenvolvimento de NIC (GOMES, 2009). Dissociação em solução

4 Com relação ao tipo de dissociação em solução, o meio de contraste pode ser iônico ou não iônico. O contraste iônico é aquele que, quando em solução, dissocia-se em íons, ou seja, partículas com carga elétrica positiva, chamadas cátions, e partículas com carga negativa, denominadas ânions. O contraste não iônico é aquele que não libera íons quando em solução (JUCHEM, 2005; KRAMER et al., 2008). Os contrastes de primeira geração são iônicos, já os de segunda geração podem ser iônicos ou não iônicos e os isoosmolales são exclusivamente não iônicos (JUCHEM, 2005).Os contrastes iodados não iônicos também são os que apresentam menor quimiotoxidade, portanto, possuem menor probabilidade de desencadear efeito adversos. Viscosidade A viscosidade de uma sustância é a resistência ao fluxo da solução, expressada em milipascal por segundo (mpa/s). É aumentada em baixas temperaturas e alta concentrações (JUCHEM, 2005; TOYODA, 2012). Quanto maior a viscosidade menor será a velocidade de injeção do meio de contraste e maior será a dificuldade para essa sustância ser absorvida pelos fluídos corporais. O aquecimento do contraste à temperatura corporal diminui a viscosidade facilitando a injeção, proporcionando menor desconforto ao paciente e aumentando a tolerabilidade à substância radiopaca (JUCHEM, 2005; SILVA 2000). Reações adversas ao meio de contraste iodado Reação adversa é definida como qualquer evento nocivo ou indesejado decorrente da administração de qualquer droga em dose apropriada, na via de administração correta, com objetivos profiláticos, de diagnóstico ou tratamento. As reações ao meio de contraste podem ser classificadas segundo o seu mecanismo etiológico, grau de severidade e tempo decorrido da administração da substância (JUCHEM, 2005). Segundo o mecanismo etiológico, podem ser divididas em reações anafilactóides, também denominadas pseudoalérgicas ou idiossincráticas, e reações quimiotóxicas ou não idiossincráticas (JUCHEM, 2005, pg 29). As reações anafilactóides são assim denominadas porque são semelhantes as anafiláticas, mas não são reações de hipersensibilidades verdadeiras, ou seja, não há envolvimento do mecanismo antígeno-anticorpo. Não é necessária a sensibilização prévia e não dependem de administração repetida, podem ocorrer em pacientes não expostos ao material radiopaco previamente (JUCHEM, 2005). As reações anafilatóides não dependem da concentração de iodo na solução, propriedades químicas, fluxo ou volume injetado. Podem manifestar-se como edema e

5 hiperemia de tecidos, dando origem a urticárias, pápulas, edema facial e laríngeo, coriza nasal, espirros, broncoespasmo, cefaleia, náusea, vômitos e hipotensão com taquicardia, representando risco de morte conforme sua gravidade (JUCHEM, 2005; BONTRAGER, 2003). As reações quimiotóxicas estão relacionadas as propriedades físico-químicas dos meios de contrastes e dependem da dose, concentração e velocidade de injeção. Nas reações desta natureza encontra-se a sensação de calor generalizada, gosto metálico na boca, dor no local da injeção, náuseas, vômitos, insuficiência renal, convulsões, arritmias cardíacas, tontura, hipertensão e confusão mental. Sinais como hipotensão com bradicardia e reação vaso vagal também podem ocorrer (JUCHEM, 2005). Quanto ao grau de severidade as reações ao meio de contraste podem ser divididas em leve, moderadas ou graves, conforme descrito a seguir (JUCHEM, 2005; BONTRAGER, 2003): a) reação leve normalmente tem curta duração, é auto limitada e não requer tratamento específico, sendo necessário apenas observação. b) reação moderada exige intervenção medicamentosa, tem boa resposta ao tratamento eu o paciente pode ser liberado após recuperação no serviço de radiologia. c) reação grave requer manejo de urgência, o paciente necessita de encaminhamento ao serviço de emergência ou internação hospitalar. Em relação ao tempo decorrido após administração do meio de contraste podemos as reações adversar podem ser classificadas em duas categorias: agudas, também denominadas imediatas, e tardias. As agudas ocorrem enquanto o paciente está em observação no serviço de radiodiagnóstico e apresentam-se em um período de 5 a 20 minutos após a administração da substância. As tardias podem ocorrer em um período que varia de 30 minutos após a administração do contraste (JUCHEM, 2005, BONTRAGER, 2003). Em sua maioria as reações tardias são leves e não requerem tratamento medicamentoso, ao passo que, as reações graves geralmente são agudas com início dentro de 20 minutos após a injeção do meio de contraste (JUCHEM, 2005). A insuficiência renal após a administração do contraste iodado configura como uma complicação tardia de mecanismo etiológico quimiotóxico e que pode ter grau de severidade variável. Fisiopatologia da Nefropatia Induzida por Contraste A NIC é normalmente definida como um declínio da função renal após a administração de meios de contraste iodado, que se manifesta através de um aumento na concentração da creatinina sérica de, pelo menos, 0,5 mg/dl ou por um aumento relativo de, no mínimo, 25% do valor de base, dentro de um período de 48 a 72 horas da injeção da

6 substância radiopaca, na ausência outras causas alternativas (BRESSEL, 2008; EDUARDO et. al., 2008; GOMES, 2009; KRAMER et. al., 2008; PROENÇA, 2011; ROUSSEFF, 2010; ULTRAMARI et. al., 2006). A fisiopatologia da NIC é complexa e alguns mecanismos ainda não estão bem elucidados devido à grande quantidade de fatores que influenciam, como: idade acima de 75 anos, estados de diminuição do volume circulante (insuficiência cardíaca, cirrose, desidratação), creatinina de base alterada, uso de altas doses de contraste, diabetes e uso de drogas nefrotóxicas (PROENÇA, 2011) Os dois mecanismos que possuem evidências são a vasoconstrição arteriolar renal, provocando hipóxia medular, mediado pelas alterações de óxido nítrico, endotelina, adenosina direta e efeitos citotóxicos dos meios de contraste, e a lesão tubular que ocorre devido a toxidade direta ou em associação com a geração de radicais livres (BRESSEL, 2008; EDUARDO et. al., 2008; GOMES, 2009; KRAMER et. al., 2008; PROENÇA, 2011; ROUSSEFF, 2010; SELISTRE, 2009). A medula renal é extremamente sensível às alterações hemodinâmicas, portanto, mesmo que mínimas, as alterações quebram o equilíbrio entre a necessidade e a demanda de oxigênio tissular. A trama vascular renal reage à soluções hiperosmolales com vasodilatação inicial, seguida de prolongada vasoconstrição, provocadas pela liberação de adenosina e endotelina. Além disso, o íon cálcio pode desenvolver importante papel na fase de vasoconstrição (GOMES, 2009). Juntando-se à vasoconstrição renal direta, estudos in vitro demonstram que o contraste iodado também interfere na produção de óxido nítrico, bloqueando uma importante via de vasodilatação e auto regulação. Embora esses achados não tenham sido confirmados em estudos in vivo, é possível que esse mecanismo tenha participação importante na fisiopatologia da NIC (GOMES, 2009). Os efeitos tóxicos direto dos meios de contraste sobre a função tubular incluem: injúria celular, obstrução tubular e alterações osmóticas (ULTRAMARI et. al., 2006). Existem evidências que após a infusão de contraste ocorre aumento na produção renal de radicais livres (GOMES, 2009, pg 8). A evolução da NIC é aparente entre o segundo e o terceiro dia após a administração do contraste, tem um pico no quinto e sétimo dia, e a regressão ocorre por volta do décimo quarto dia (PROENÇA, 2011, pg 13). Nem todos os pacientes submetidos a procedimentos que utilizam contrastes terão prejuízos na função renal, em indivíduos sadios a ocorrência é inferior a 1%, porém, na vigência de inadequado funcionamento renal a incidência de nefrotoxidade dos meios de contraste aumenta para uma faixa entre 12 e 27% (JUCHEM, 2005). Muitos episódios de NIC não são detectados clinicamente porque os pacientes são assintomáticos. Entretanto, a NIC pode ser um fator de risco para insuficiência Renal Aguda (IRA) e evoluir para necessidade

7 de terapia renal substitutiva. Quando acontece, está associada a maior tempo de internação, maior morbidade, aumento da mortalidade e, consequentemente, maior custo (PROENÇA, 2011, pg 13). Fatores de risco A NIC é umas das principais causas de insuficiência renal aguda entre pacientes hospitalizados e sua incidência pode variar desde menos de 1% em indivíduos sadios até mais de 50% em grupos com múltiplos fatores de risco (GOMES, 2009). Devido a esta alta incidência em grupos de risco, torna-se de suma importância definir claramente os fatores de risco, para nortear as ações de prevenção a NIC. Os dois principais fatores de risco para o desenvolvimento de NIC, são a função renal prévia e diabetes mellitus (GOMES, 2009). Num estudo com 40pacientes internados numa unidade hospitalar, realizado por Proença em 2011, o autor concluiu que a ocorrência de NIC foi maior em pacientes com comprometimento da função cardíaca e renal ou portadores de diabetes mellitus. Além deste, outros fatores de risco para NIC são: insuficiência cardíaca congestiva, dose e osmolalidade do meio de contraste, desidratação, mieloma múltiplo e administração concomitante de droga nefrotóxicas, como anti-inflamatórios não-hormonais e amino glicosídeos e, possivelmente, a prescrição aguda de inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio (ULTRAMARI et. al., 2006). Para Gomes (2009) a associação do uso de drogas nefrotóxicas e NIC e possui poucas evidências na literatura. A maioria destes fatores de risco também são citados por Bressel (2008) e Selistre (2009). Antes de realizar o exame com o auxílio do contraste iodado é necessário avaliar a função renal do paciente, principalmente, os que possuem nefropatia crônica, diabetes mellitus e insuficiência cardíaca, normalmente solicita-se um exame laboratorial de creatinina sérica. A creatinina sérica é o principal marcador empregado clinicamente para o diagnóstico da NIC (GOMES, 2009, pg 13). Quanto maior o nível de creatinina prévia maior o risco para desenvolvimento de NIC. Sugere-se que, para valores da creatinina 1,2 mg/dl, o risco de NIC é de 2%; para valores da creatinina entre 1,4mg/d e 1.9mg/dL, o risco de NIC sobe para cerca de 10%; e, para pacientes com creatinina basal 2,2mg/dL o risco é de 62% (PROENÇA, 2011; ROUSSEFF, 2010). Selistre (2009) considera o risco para nefrotoxidade aumentado progressivamente para níveis de creatinina 1,5mg/dL. Já para outros autores, Bressel (2008) e Gomes (2009), o risco é aumentado em pacientes com taxa de filtração glomerular, ou clearance de creatinina, < 60ml/min e cuidados especiais devem ser tomados nesses casos. O volume de contraste correlaciona-se com o risco para NIC (BRESSEL, 2008; GOMES, 2009; ROUSSEFF, 2010; ULTRAMARI et. al., 2006). Em uma série de pacientes submetido à angiografia coronariana, cada 100 ml de contraste administrado foi associado com um aumento de 12% no risco da NIC (ROUSSEFF, 2010, pg 36).

8 Antes de fazer o exame, normalmente, realiza-se uma entrevista com o paciente ou acompanhante para verificar possíveis reações alérgicas prévias e uso de medicamentos, caso o paciente faça uso de alguma droga nefrotóxica a situação deve ser avaliada e, se possível a medicação deve ser suspensa. Medidas de prevenção da Nefropatia Induzida por Contraste A incidência de NIC na população geral diminuiu de aproximadamente 15% para 7% nos últimos anos. Tal fato deve-se, principalmente, ao melhor conhecimento do problema e medidas de prevenção. No entanto, muitos casos de NIC ainda estão acontecendo devido ao aumento na demanda de exames que utilizam meios de contraste (GOMES, 2009). Entre as medidas de prevenção para o desenvolvimento de NIC pesquisadas estão volume e tipo de contraste utilizado, hidratação, fármacos e hemofiltração. Volume e escolha do tipo de contraste Volumes de contraste ajustados pelo peso e creatinina sérica, 5 ml x peso (kg) divididos pela creatinina sérica (mg/dl), estão associadas ao desenvolvimento de NIC (GOMES, 2009; KRAMER et. al., 2008). No entanto, em pacientes de risco, volumes reduzidos de contraste podem levar à perda da função renal. Em um estudo com pacientes com creatinina média de 5,9 mg/dl, 26% dos pacientes que desenvolveram NIC haviam recebido menos de 30 ml de contraste (GOMES, 2009). Estudos comparando os tipos de contraste demonstraram que sua toxidade esta relacionada com a osmolalidade, sendo os isoosmolales os menos tóxicos, seguidos pelos de baixa osmolalidade e por último os de alta osmolalidade (KRAMER et. al., 2008). Uma grande metanálise com 31 estudos randomizados comparando contraste de alta e baixa osmolalidade demonstrou benefício ao utilizar contraste de baixa osmolalidade na prevenção da NIC. No entanto, este benefício só ocorreu no subgrupo de alto risco, com pacientes cuja função renal já estava comprometida (GOMES, 2009). Alguns estudos pequenos compararam diferentes tipos de contraste de baixa osmolalidade e não demonstraram diferença na incidência de NIC entre os agentes avaliados (GOMES, 2009). Outro estudo avaliou o efeito do uso de contrastes isoosmolales em relação aos de baixa osmolalidade em pacientes com diabetes mellitus. Ficou demonstrado que o uso de contraste isoosmolar diminui a incidência de NIC, principalmente naqueles pacientes com insuficiência renal crônica (GOMES, 2009; KRAMER et. al., 2008). Hidratação

9 A hidratação por 24h, iniciada 12h antes do procedimento é umas das medidas mais eficazes na prevenção da NIC (GOMES, 2009; KRAMER et. al., 2008; SELISTRE, 2009; ULTRAMARI et. al., 2006). O melhor regime de hidratação é através da infusão de solução salina isotônica (cloreto de sódio a 0,9%) em relação à solução hipotônica (cloreto de sódio 0,45% + glicose 5%) (GOMES, 2009; KRAMER et. al., 2008; ULTRAMARI et. al., 2006). Um estudo comparou a utilização de bicarbonato de sódio e cloreto de sódio, o bicarbonato de sódio foi mais eficaz em reduzir a incidência de NIC (GOMES, 2009; SELISTRE, 2009; ULTRAMARI et. al., 2006). Entretanto, estudos posteriores não forma unânimes em confirmar este achado, de três estudos dois demonstraram superioridade do bicarbonato e em um o este não foi mais eficaz que o cloreto de sódio (GOMES, 2009). Em pacientes ambulatoriais a hidratação oral também pode ser realizada, associada a hidratação endovenosa no inicio do procedimento produzindo efeitos semelhantes ao do regime de hidratação com solução hipotônica (GOMES, 2009; KRAMER et. al., 2008). Fármacos Várias drogas que possuem potencial para prevenção de NIC já foram estudadas, dentre elas podemos citar: diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio, teofilina, dopamina, peptídeo atrial natriurético, Fenoldopan, inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA), N-acetilcisteína, probucol, prostaglandina e antagonistas da endotelina. Nenhuma delas, no entanto, apresenta evidências suficientes de benefício, portanto, não devem ser indicadas com esta finalidade (KRAMER et. Al., 2008). Uma situação que inspira cuidado envolvendo a interação medicamentosa com o meio de contraste diz respeito a drogas com excreção basicamente renal, caso ocorra um episódio de insuficiência renal aguda a concentração dessa substância aumenta e possivelmente ocorrerão efeitos adversos. Como exemplo, podemos citar a metformina, o aumento na concentração dessa substância devido a perda da função renal pode levar a complicações potencialmente graves, como a acidose lática (PROENÇA, 2011). Entretanto, ainda segundo Proença (2011), não existem estudos que sustente esta hipótese. Em relação a fármacos ainda deve ser da atenção ao uso de drogas nefrotóxicas que podem agravar ou potencializar a NIC, como os anti-inflamatórios não-esteróides. Hemofiltração Em estudo com pacientes de alto risco para NIC, creatinina sérica > 2mg/dL, a comparação entre hidratação com solução salina isotônica e hemofiltração o resultado foi favorável a hemofiltração. No grupo da hemofiltração apenas 5% dos pacientes tiveram perda da função renal, enquanto no grupo da solução salina esse índice alcançou 50% (GOMES, 2009; SELISTRE, 2009; ULTRAMARI et. al., 2006).

10 É importante lembrar que a hemofiltração é um procedimento invasivo e de alto custo. Sua relação custo-benefício ainda não foi determinada, porém pode ser adequada nos pacientes de risco elevado (ULTRAMARI et. al., 2006). Intervenções para Tratamento da Nefropatia Induzida por Contraste A NIC não possui tratamento específico (GOMES, 2009), devendo a insuficiência renal diminuir por conta da recuperação da função renal pelo próprio organismo do paciente. As medidas de tratamento da NIC compreendem manejo conservador, que consiste na monitorização diária do peso do paciente, com a avaliação cuidadosa do seu balanço hídrico, infusão de solução salina e aferição periódica de eletrólitos séricos, creatinina e ureia. A ingestão proteica deve ser limitada a aproximadamente 0,5 g/kg/dia. Em casos mais severos, quando ocorre hiperpotassemia severa, acidose metabólica, sobrecarga de volume ou sinais e sintomas de uremia, pode ser necessário terapia substitutiva da função renal, através da realização de diálise (ULTRAMARI et. al., 2006), sendo este um tratamento paliativo até o restabelecimento da função renal. Considerações finais A importância clínica da Nefropatia Induzida por Contraste faz com que seja necessário a continuidade dos estudos sobre esta complicação, com objetivo de ampliar os conhecimentos sobre a fisiopatologia da NIC, aumentar a precisão da determinação do risco envolvido e também para melhorar as medidas de prevenção. Quanto a determinação do risco, conclui-se que a taxa de filtração glomerular deve ser mais eficaz para avaliar o risco para NIC, do que os níveis de absolutos de creatinina. Sugerese que o clearence de creatinina seja calculado para paciente cujos níveis de creatinina sérica estejam acima de 1,4 mg/dl, ou seja, talvez seja melhor uma união das duas teorias abordadas nesta revisão. Atualmente, as melhores e mais viáveis medidas de prevenção a ocorrência de NIC são a utilização de contraste de baixa osmolalidade ou isoosmolales, diminuição e limitação das doses de contraste iodado, hidratação por 24h, iniciada 12h antes do procedimento e suspensão do uso de drogas nefrotóxicas antes da administração do meio de contraste. O uso de fármacos com o objetivo de prevenção a NIC ainda não é recomendado, pois todas as drogas pesquisadas demonstraram resultados conflitantes. Nenhuma das bibliografias pesquisadas mencionou estudos com objetivo de melhorar ou descobrir novas formas de intervenção para tratamento da NIC, este pode ser um bom assunto para novas pesquisas. Referências

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