ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO CONTROLE DA DOR E DEMAIS SINTOMAS: DIAGNÓSTICOS, INTERVENÇÕES E RESULTADOS

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1 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO CONTROLE DA DOR E DEMAIS SINTOMAS: DIAGNÓSTICOS, INTERVENÇÕES E RESULTADOS Disciplina ENC Enfermagem na saúde do adulto e do idoso em cuidados clínicos e cirúrgicos - 2ºsem/2017 Profa. Dra. Marina G. Salvetti

2 Panorama geral da aula Principais sintomas associados ao câncer Manejo de sintomas Estudo de caso Diagnósticos Intervenções Resultados

3 Sintomas associados ao câncer Sintomas como dor, fadiga, náuseas, insônia, ansiedade e depressão, são muito frequentes em pacientes com câncer e muitas vezes ocorrem em comorbidade, influenciando-se mutuamente. Sawada et al. 2009; Tel, Tel, Dogan, 2011; Addington-Hall, 2013; Mitchell et al. 2011; Andrade, Sawada, Barichello, 2013.

4 Dor A dor é um sintoma comum em pacientes com câncer. Estudo que avaliou mais de três mil pacientes com diversos tipos de câncer mostrou que 67% relatavam algum tipo de dor ou precisavam de analgésicos no início do tratamento e destes, 33% não estavam recebendo analgesia adequada. Fisch et al, 2012.

5 Naúseas e vômitos Náuseas e vômitos também são frequentes em pacientes que recebem quimioterapia. Estudo nacional que avaliou mulheres com câncer de mama tratadas com quimioterapia indicou que 93% das mulheres apresentaram náuseas e 87% tiveram pelo menos um episódio de vômito durante o tratamento. Gozzo et al

6 Depressão e ansiedade A prevalência de depressão e ansiedade em pacientes oncológicos varia de 30% a 40% e parece ser mais frequente em pacientes em tratamento quimioterápico. Estudo que avaliou pacientes com vários tipos de câncer, no nordeste do Brasil, verificou que 33,4% dos pacientes apresentavam sintomas de ansiedade. Addington-Hall, 2013; Santichi et al, 2012; Medreiros, Oshima, Forones, 2010; Costa, Chaves, 2014; Paula et al

7 Depressão e fadiga Pesquisa que incluiu mulheres com câncer de mama, no interior do estado de São Paulo, mostrou que 70,9% das pacientes avaliadas apresentaram sintomas de depressão e 71% apresentaram fadiga. A fadiga é um dos sintomas mais prevalentes em pacientes com câncer. A presença da fadiga é relatada por 50% a 90% dos pacientes, afeta a qualidade de vida e a funcionalidade. Gozzo et al. 2013; Brateibach, et al. 2013

8 Fadiga Fadiga e dor foram sintomas frequentes em mulheres com câncer de mama em tratamento ambulatorial. Fadiga ocorreu em 51% e dor em 47% das mulheres avaliadas. A comorbidade entre estes dois sintomas foi de 32% e observouse correlação significativa entre eles. Já em pacientes com câncer colorretal, a fadiga ocorreu em 26,8% e os preditores de fadiga foram: depressão, funcionalidade prejudicada e distúrbio do sono. Lamino, Mota, Pimenta, 2011; Mota, Pimenta Caponero, 2012

9 Distúrbios do sono A insônia é frequente em pacientes com câncer, pode estar relacionada a eventos estressantes e pode provocar prejuízos na funcionalidade, além de fadiga e depressão. A presença de insônia também afeta negativamente a qualidade de vida e pode agravar sintomas de ansiedade e depressão. Rafihi-Ferreira, Soares, 2012; Rafihi-Ferreira, Pires, Soares, 2012

10 Sintomas associados ao câncer Superposição de sintomas, que são comuns em pacientes com câncer e nem sempre são tratados adequadamente. Estes sintomas prejudicam a qualidade de vida, a funcionalidade e o autocuidado, podendo afetar a adesão e os resultados do tratamento.

11 Intervenções em grupo Intervenções em grupo são úteis em diversos contextos e situações de saúde, consideradas estratégias significativas de suporte social. O contexto de grupo promove um ambiente favorável para a educação, facilita a troca de experiências e a aquisição de habilidades de enfrentamento, além de permitir a discussão de questões existenciais. Santos et al. 2011

12 Intervenções educativas Oferecer informações sobre o tratamento e o manejo dos eventos adversos é fundamental para o controle dos sintomas associados à quimioterapia. Intervenções educativas têm mostrado benefícios no controle de sintomas e podem incluir estratégias educativas, promoção do autocuidado, aconselhamento e suporte de outros pacientes.

13 Controle de Sintomas Identificar o sintoma que mais incomoda Investigar fatores de melhora e piora Discutir com o paciente e cuidador as estratégias disponíveis

14 Estratégias para controle de sintomas Massagem Aplicação de calor/frio Relaxamento Meditação Musicoterapia Controle do ambiente Promoção do conforto

15 Graduação de eventos adversos de agentes antineoplásicos Fonte: CTC/CTCAE, Common Toxicity Criteria v2.0/common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0; CTEP/NCI, Cancer Therapy Evaluation Program/ National Cancer Institute.

16 DOR Avaliação da dor Determinar a causa da dor por meio de história e exame físico Determinar tipo de dor (p. ex. comuns-óssea; ou, especiais espasmos musculares, nervosa e etc) - (escalas de avaliação) Componente fisiológico ou espiritual? WHO, 2004; Pimenta Ferreira, 2006

17 Escalas Avaliação Dor Inventário de Dor McGill; Inventário Breve de Dor

18 Avaliação da dor Escalas multidimensionais Questionário para dor McGill (Melzack,1975) Objetivo: avaliação, discriminação e mensuração da experiência dolorosa Pimenta, Teixeira. Rev Esc Enf USP 996;30(3):

19 Multidimensionais

20 20 DOR Tratar a dor Farmacológicas Nãofarmacológicas Analgésicos: Explicar razões tratamento, efeitos colaterais e preferências paciente Suporte emocional Métodos físicos: massagem, calor ou frio Métodos cognitivos: terapia cognitivocomportamental, música; imaginação dirigida Religiosidade (oração) WHO, 2004

21 Analgésicos WHO, 2004; WHO, 2013 Não opióides (aspirina ou paracetamosl ou ibuprofeno) + Adjuvantes Opióide para dor leve ou moderada (codeína) +- Não opióides (aspirina ou paracetamosl ou ibuprofeno) + Adjuvantes Opióide para dor moderada a severa (morfina oral) +-Não opióides + Adjuvantes

22 DOR Via de preferência: oral/ev/retal (evitar IM) Atenção aos horários Individualização do tratamento: Primeiro e última dose ao acordar e dormir Ensino paciente e família WHO, 2004; Pimenta Ferreira, 2006

23 DOR Efeitos colaterais: Constipação Náusea e /ou vômito Depressão respiratória Confusão, diminuição no estado de alerta, sonolência Prurido Retenção urinária WHO, 2013

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25 Náuseas e vômito Sintomas comuns que afetam a qualidade de vida Instrumentos avaliação da gravidade Watanabe SM, Nekolaichuk C, Beaumont C, Johnson L, Myers J, Strasser F. A multi-centre comparison of two numerical versions of the Edmonton Symptom Assessment System in palliative care patients J Pain Symptom Manage 2011; 41: Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care 1991; 7:6-9.

26 Náusea e vômito Usar escalas para avaliar intensidade Início, duração e frequência de episódios, de hábito intestinal, náusea e vômitos, além da quantidade e qualidade das náuseas e vômitos Fatores de melhora e piora História do paciente e sua prescrição atual (determinação das possíveis causas de náusea) Excluir obstrução intestinal, comprometimento do SNC e/ou outros mecanismos Avaliação laboratorial de eletrólitos, função renal e hepática (Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos, 2011)

27 Náusea e vômito Tratamento não farmacológico Intervenções comportamentais (técnicas de relaxamento) Dieta (adaptações) Acupressure (estimulação de um ponto específico no punho com eletrodos transcutâneos e biobands) Bonassa EMA, Molina P. Reações adversas dos agentes antineoplásicos. In: Bonassa, Gato. Terapêutica oncológica para enfermeiros e farmacêuticos. 2012

28 Náusea e vômito Dieta Preferir alimentos frios ou a temperatura ambiente Evitar frituras, alimentos gordurosos, condimentados, salgados, ácidos, azedos, açucarados e com odor forte Oferecer líquidos entre as refeições Preferir refeições com alto teor proteico e pobres em carboidratos (Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos, 2011)

29 Náusea e vômito dieta Fracionamento da dieta: pequenas refeições em intervalos menores Refeições em ambiente arejado e tranquilo Horários pré-estabelecidos Alimentos da preferência do paciente Manter decúbito elevado até duas horas após as refeições (Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos, 2011)

30 Náusea e vômito tratamento farmacológico (Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos, 2011)

31 Náusea e vômito tratamento farmacológico (Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos, 2011)

32 CONSTIPAÇÃO Constipação (SINTOMA) em cuidados paliativos é complexa: Uso de opióides Inatividade física Inapetência (baixa ingestão de fibras e líquidos É POUCO AVALIADA E TRATADA

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34 DIAGNÓSTICO Anamnese e exame físico Avaliar: flatulência, ruídos abdominais, dor para evacuar, sangramento, dor lombar, náuseas e vômitos, hábito intestinal, qualidade das evacuações, uso de enemas ou laxantes, alimentação, medicações

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38 TRATAMENTO Tratamento não medicamentoso: Consumo de líquidos e fibras, medidas físicas (exercício, massagem, acupuntura, etc) promoção de conforto e privacidade durante a evacuação, fracionamento da dieta, alimentos funcionais (prebióticos e probióticos), fitoterápicos, medidas cognitivas e psicocomportamentais (psicoterapia)

39 TRATAMENTO Tratamento medicamentoso:

40 Fadiga Sensação de cansaço que não alivia após o emprego das estratégias usuais para a restauração de energia, interferindo na capacidade da pessoa desempenhar as atividades do dia-a-dia Mota & Pimenta, 2006

41 Fadiga - avaliação Escala numérica (0 a 10) Escala de Fadiga de Piper Pictograma de Fadiga

42 Pictograma de Fadiga Mota, Pimenta, 2009

43 Pictograma de Fadiga

44 Fadiga intervenções não farmacológicas Objetivo do tratamento: alívio do sintoma Objetivo das intervenções de enfermagem: Educação do paciente e familiar para manejo do sintoma e a conservação de energia Diário Equilíbrio entre sono-repouso e vigília Nutrição (dieta leve fracionada) Exercícios físicos Realização das atividades diárias dentro do possível

45 Fadiga tratamento farmacológico Eritropoetina alfa tratamento da anemia Corticosteróides aumentam a sensação de bem estar e os níveis de energia Psicoestimulantes aumento da atividade motora, redução da necessidade de sono, redução da fadiga e indução de euforia (evidências insuficientes) Extrato de Guaraná reduziu o cansaço de mulheres com câncer de mama recebendo quimioterapia (ainda há poucos estudos)

46 Estudo de Caso RRG, 48 anos, câncer de mama em estágio avançado com metástase em crânio, peritônio e bacia. Está em tratamento para o câncer há 7 anos. Fez duas cirurgias, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. Já teve remissão total algumas vezes, mas a doença voltou novamente. Atualmente recebe quimioterapia paliativa a cada 21 dias Sente-se bem durante a infusão do medicamento e nos primeiros dois dias após a infusão. Logo em seguida sente fadiga intensa, inapetência, náuseas e dor abdominal Não tem conseguido dormir. Demora para pegar no sono e acorda várias vezes durante a noite. Refere que tem medo de não se recuperar a tempo de receber o próximo ciclo de QT, sente angústia e preocupação com os resultados do tratamento, às vezes chora Tem apresentado anemia e já precisou ser internada por neutropenia febril Está cansada de lutar contra essa doença, mas quer muito viver e tem sido persistente, mas sente vontade de desistir às vezes. Ela é técnica de enfermagem, tem um filho de 29 anos e o marido está aposentado e cuida dela (ambos moram com ela).

47 Estudo de Caso pontos chave RRG, 48 anos, câncer de mama em estágio avançado com metástase em crânio, peritônio e bacia. Está em tratamento para o câncer há 7 anos. Fez duas cirurgias, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. Já teve remissão total algumas vezes, mas a doença voltou novamente. Atualmente recebe quimioterapia paliativa a cada 21 dias Sente-se bem durante a infusão do medicamento e nos primeiros dois dias após a infusão. Logo em seguida sente fadiga intensa, inapetência, náuseas e dor abdominal Não tem conseguido dormir. Demora para pegar no sono e acorda várias vezes durante a noite. Refere que tem medo de não se recuperar a tempo de receber o próximo ciclo de QT, sente angústia e preocupação com os resultados do tratamento, às vezes chora Tem apresentado anemia e já precisou ser internada por neutropenia febril Está cansada de lutar contra essa doença, mas quer muito viver e tem sido persistente, mas sente vontade de desistir às vezes. Ela é técnica de enfermagem, tem um filho de 29 anos e o marido está aposentado e cuida dela (ambos moram com ela).

48 Diagnóstico de Enfermagem é o julgamento clínico sobre reações humanas e experiências de vida, usado para decidir o foco do atendimento de enfermagem.

49 Dor Dor (aguda/crônica): experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão. Características definidoras: Relato verbal de dor Posição para evitar a dor Interação reduzida com as pessoas Mudanças no padrão do sono Fadiga Alteração da capacidade de continuar atividades prévias Comportamento de proteção Mudanças no apetite Irritabilidade Fatores relacionados: Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) Incapacidade física ou psicossocial

50 Fadiga Fadiga: sensação opressiva e sustentada de exaustão e de capacidade diminuída para realizar trabalho físico e mental no nível habitual Características definidoras: Aumento das necessidades de repouso Aumento das queixas físicas Falta de energia Relato de incapacidade de manter as rotinas habituais Relato de cansaço Relato de constante falta de energia Necessidade percebida de energia adicional para realizar tarefas de rotina Fatores relacionados: Condição física debilitada Desnutrição Anemia Privação de sono Estados de doença (neoplasia)

51 Náusea Náusea: fenômeno subjetivo de uma sensação desagradável, na parte de trás da garganta e no estômago, que pode ou não resultar em vômito. Características definidoras: Aversão à comida Deglutição aumentada Relato de gosto amargo na boca Relato de náusea Salivação aumentada Sensação de vontade de vomitar Fatores relacionados: Medicamentos (QT) Irritação gástrica Distensão gástrica Fatores psicológicos Dor Ansiedade Medo

52 Padrão do sono prejudicado Padrão do sono prejudicado: interrupções da quantidade e da qualidade do sono, limitadas pelo tempo, decorrentes de fatores externos. Características definidoras: Capacidade funcional diminuída Insatisfação com o sono Mudança do padrão normal de sono Relatos verbais de não se sentir bem descansado Relatos de dificuldade para dormir Relatos de ficar acordado Fatores relacionados: Falta de controle do sono Interrupções (medicação, monitoramento, exames)

53 Ansiedade Ansiedade: vago e incômodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado de resposta autonômica; sentimento de apreensão causada pela antecipação de perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção para um perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça. Características definidoras Incerteza; Medo Preocupação Apreensão Angústia Dificuldade de concentrar-se Medo de consequências inespecíficas Inquietação Insônia Relato de preocupação devido a mudança em eventos da vida Tremores Fadiga

54 Ansiedade Ansiedade: vago e incômodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado de resposta autonômica; sentimento de apreensão causada pela antecipação de perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção para um perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça. Fatores relacionados Ameaça ao estado de saúde Mudança no estado de saúde Conflito inconsciente quanto a metas de vida/valores essenciais

55 Intervenções e Resultados de Enfermagem

56 Padrão do sono prejudicado Ansiedade Intervenções melhora do sono (encorajar rotina, evitar alimentos e bebidas que interferem no sono, limitar sono durante o dia, utilizar técnicas de relaxamento) Intervenções encorajar a expressão de sentimentos oferecer informaçoes reais (doença e tratamento) ensinar tecnicas de relaxamento massagem em duplas Resultados estado de conforto bem estar pessoal sono conservação de energia Resultados autocontrole da ansiedade aceitação do estdado de saúde adaptação psicossocial à mudança

57 Referências Sawada NO, Nicolussi AC, Okino L, Cardozo FMC, Zago MMF. Avaliação da qualidade de vida de pacientes com câncer submetidos à quimioterapia. Rev Esc Enferm USP 2009;43(3): Tel H, Tel H, Dogan S. Fatigue, anxiety and depression in cancer patients. Neurology, psychiatry and brain research 2011;17: Addington-Hall J. The legacy of cancer on depression and anxiety. Lancet Oncol 2013;14: Mitchell A, Chan M, Bhatti H, Halton M, Grassi L, Johansen C, Meader N. Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliativecare settings: a meta-analysis of 94 interview-based studies. Lancet Oncol 2011; 12: Andrade V, Sawada NO, Barichello E. Qualidade de vida de pacientes com câncer hematológico em tratamento quimioterápico. Rev Esc Enferm USP 2013;47(2): Fisch MJ, Lee JW, Weiss M, Wagner LI, Chang VT, Cella D, Manola JB, Minasian LM, McCaskill- Stevens W, Mendoza TR, Cleeland CS. Prospective, observational study of pain and analgesic prescribing in medical oncology outpatients with breast, colorectal, lung, or prostate cancer. Journal of Clinical Oncology 2012;30(16):

58 Referências Santichi EC, Benute GRG, Juhas TR, Peraro EC, Lucia MCS. Rastreio de sintomas de ansiedade e depressão em mulheres em diferentes etapas do tratamento para o câncer de mama. Psicologia Hospitalar 2012;10(1): Medeiros M, Oshima CTF, Forones NM. Depression and anxiety in coloretal cancer patients. J Gastrointest Canc. 2010;41: Costa AI, Chaves MD. Percepção da ansiedade em pacientes oncológicos sob o tratamento quimioterápico. Rev Enferm UFPE 2014;8(3): Paula JM, Sonobe HM, Nicolussi AC, Zago MMF, Sawada NO. Sintomas de depressão nos pacientes com câncer de cabeça e pescoço em tratamento radioterápico: um estudo prospectivo. Rev Latino- Am Enfermagem 2012;20(2): 07 telas. Gozzo TO, Moysés AMB, Silva PR, Almeida AM. Náuseas, vômitos e qualidade de vida de mulheres com câncer de mama em tratamento quimioterápico. Revista Gaúcha de Enfermagem 2013;34(3): Brateibach V, Domenico ELB, Berlezi EM, Loro MM, Rosanelli CLSP, Gomes JS, Kolankiewicz ACB. Sintomas de pacientes em tratamento oncológico. Revista Ciência & Saúde 2013;6(2): Lamino DA, Mota DDCF, Pimenta CAM. Prevalência e comorbidade de dor e fadiga em mulheres com câncer de mama. Revista da Escola de Enfermagem da USP 2011;45(2): Mota DDCF, Pimenta CAM, Caponero R. Fadiga em pacientes com câncer colorretal: prevalência e fatores associados. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2012; 20(3):[9 telas].

59 Referências Rafihi-Ferreira RE, Soares MRZ. Insônia em pacientes com câncer de mama. Estudos de psicologia 2012;29(4): Rafihi-Ferreira RE, Pires MLN, Soares MRZ. Sono, qualidade de vida e depressão em mulheres no pós-tratamento de câncer de mama. Psicologia: Reflexão e Crítica 2012;25(3):