SERVIÇO PUBLICO FEDERAL MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO ORGANIZACIONAL LIDIANE MARTINS DA SILVA

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1 SERVIÇO PUBLICO FEDERAL MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO ORGANIZACIONAL LIDIANE MARTINS DA SILVA ENTEROBACTERIACEAE ISOLADAS DE UROCULTURAS DE GESTANTES: RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS CATALÃO, 2015

2 LIDIANE MARTINS DA SILVA ENTEROBACTERIACEAE ISOLADAS DE UROCULTURAS DE GESTANTES: RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Gestão Organizacional da Universidade Federal de Goiás, como parte das exigências para obtenção do título de Mestre. Orientador: Prof. Dr. Geraldo Sadoyama CATALÃO, 2015

3 ficha catalográfica

4 ficha de aprovação (feita pela secretaria do curso)

5 Dedico este trabalho ao meu esposo, pelo carinho, companheirismo e paciência. Aos meus pais, por sempre apoiarem meus projetos de estudo e não medirem esforços para que eles se realizassem e ao meu filho, por tudo que representa na minha vida.

6 AGRADECIMENTOS A Deus por ter me oportunizado mais este aprendizado. Ao meu orientador Prof. Dr. Geraldo Sadoyama, por compartilhar seu conhecimento, pela confiança e pela compreensão. Ao coordenador e aos funcionários do Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal, e ao Diretor e aos funcionários do Hospital Materno Infantil, pela colaboração na realização desta pesquisa. À coordenação e aos professores do Programa de Mestrado Profissional em Gestão Organizacional da Universidade Federal de Goiás, Regional Catalão, que, de alguma forma, contribuíram com a realização deste trabalho. À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG), pela concessão da Bolsa de Mestrado.

7 RESUMO SILVA, L.M. Enterobacteriaceae isoladas de uroculturas de gestantes: resistência aos antimicrobianos. Goiás: Universidade Federal de Goiás; Introdução: A infecção urinária é comum durante a gestação e está associada a graves complicações maternas e fetais. Destaca-se, sobretudo, o trabalho de parto prematuro, o qual é atualmente a principal causa de morte de crianças no primeiro mês de vida. O diagnóstico e o tratamento precoces são indicados para prevenir os riscos de complicações, devendo o tratamento ser empírico nos casos sintomáticos, para reduzir os riscos de agravo às saúdes materna e fetal. A escolha do fármaco requer cuidado, devido aos risco de toxicidade e teratogenicidade fetal. Além disso, o perfil de suscetibilidade dos agentes etiológicos mais prevalentes deve ser considerado, uma vez que é crescente o número de micro-organismos resistentes a múltiplas drogas. Objetivos: Determinar a prevalência de Enterobacteriaceae em urocultura positiva de gestantes e o perfil de resistência aos antimicrobianos. Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo, de caráter descritivo, com delineamento transversal, no qual foram analisadas uroculturas positivas de gestantes, no período de julho de 2010 a julho de As uroculturas foram processadas quantitativamente. Identificaram-se as bactérias por provas bioquímicas. O perfil de suscetibilidade dos uropatógenos foi determinado pelo antibiograma. A resistência associada foi calculada pelo coeficiente de correlação, e a associada, pelo cálculo de risco relativo. Resultados: Dentre as 159 uroculturas analisadas, o micro-organismo mais isolado foi Escherichia coli, a qual apresentou altas taxas de resistências a ampicilina, cefalotina, ácido nalidíxico e ácido pipemídico. Houve significante resistência cruzada entre quinolonas, cefalosporinas e aminoglicosídeos, e resistência associada entre os fármacos indicados para o tratamento de infecção do trato urinário. Conclusão: A E. coli foi o uropatógeno mais prevalente entre os isolados de urocultura de gestantes. De acordo com o perfil de suscetibilidade, os antimicrobianos mais seguros para uso nesta população foram a cefotaxima, a ceftriaxona, a gentamicina e a nitrofurantoína, mas o uso empírico destes requer cautela, devido à associação de resistência com outros da mesma classe e com de outras classes, com exceção da nitrofurantoína, a qual não apresentou associação de resistência com nenhum antimicrobianos analisados. Palavras-chave: infecções urinárias, gravidez, resistência a medicamentos

8 ABSTRACT SILVA, L.M. Enterobacteriaceae isolated from pregnant women urine cultures: antimicrobial resistance. Goiás: Universidade Federal de Goiás; Introduction: The urinary tract infection is common during pregnancy and it is associated to severe maternal and fetal complications. It is important to highlight the premature birth, which is nowadays the main cause of death in children in the first month of life, and the second main cause in children under 5 years old. The early diagnosis and treatment should be empiric in the symptomatic cases, and they are indicated to prevent the risk of complications and harm to maternal and fetal health. The choice of the medicine must be made with caution due to the risk of fetal toxicity and teratogenicity. Besides this, the susceptibility profile of the most prevalent etiological agents should be considered, once that the number of resistant micro-organisms to several drugs is increasing. Objectives: To determine the prevalence of Enterobacteriaceae in positive urine culture from pregnant women, as well as its resistance profile to antimicrobial drugs. Methods: A restrospective study of pregnant women s urine culture was performed from July 2010 to July The urine cultures were quantitatively processed. The bacteria got identified by biochemical proofs. The susceptibility profile of uropathogens was determined by the antibiogram. The associated resistance was calculated by the correlation coefficient associated to the relative risk calculus. Results: From 159 analysed urine culture, the most isolated micro-organisms were Escherichia coli and Klebsiella spp. The E. coli presented rates of resistance higher then 20% to ampicilin, cefalotin, nalidixic acid and to pipemidic acid. There were a significant crossed resistance between quinolones, cephalosporins and aminoglycosides, and associated resistance between the analysed drugs. Conclusions: E. coli was the most prevalent uropathogen in pregnant women urine culture. According to the susceptibility profile, cefotaxime, ceftriaxone, gentamicin and nitrofurantoin were the safest antimicrobials for use in this population, but the empirical use of them requires caution due to the strength of association with others of the same class and other classes, except for nitrofurantoin, which did not show strength of association with others analyzed antimicrobial. Keyword: urinary tract infections, pregnancy, drug resistance.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 11 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ETIOLOGIA QUADRO CLÍNICO COMPLICAÇÕES MATERNAS E FETAIS DIAGNÓSTICO EXAMES COMPLEMENTARES TRATAMENTO CONTROLE DE CURA QUIMIOPROFILAXIA 18 3 OBJETIVOS GERAL ESPECÍFICOS 19 4 MATERIAL E MÉTODO TIPO DE PESQUISA CAMPO DE ESTUDO POPULAÇÃO E AMOSTRA DO ESTUDO PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO PROCESSO DE ANÁLISE DOS DADOS IMPLICAÇÃO ÉTICA DA PESQUISA 23 5 RESULTADOS 25 6 DISCUSSÃO 32 7 CONCLUSÃO 35 REFERÊNCIAS 36 APÊNDICE A - INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS DOS RESULTADOS DE 43 EXAMES DE UROCULTURA APÊNDICE B - SOLICITAÇÃO DE DISPENSA DE USO DO TERMO DE 44 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) APÊNDICE C TERMO DE ANUÊNCIA 45 APÊNDICE D MANUSCRITO 1: ESCHERICHIA COLI ISOLADAS DE INFECÇÃO 46 URINÁRIA EM GESTANTES: PERFIL DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS ANEXO A - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP 58

10 LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES AMI Amicacina AMP Ampicilina CEF Cefalexina CEP Comitê de Ética em Pesquisa CFL Cefalotina CFO Cefoxitina CIP Ciprofloxacina CNS Conselho Nacional de Saúde CRO Ceftriaxona CTX Cefotaxima ESBL enzimas betalactamases de espectro estendido Febrasgo Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia GEN Gentamicina IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC 95% intervalo de confiança de 95% ITU infecção do trato urinário LEVO Levofloxacina NAL Ácido nalidíxico NIT Nitrofurantoína NOR Norfloxacina OFX Ofloxacina PIP Ácido pipemídico RR risco relativo SMT-TMP sulfametoxazol-trimetoprima SPSS Statistical Package for the Social Science SUT Sulfametoxazol-trimetroprima UFC unidades formadoras de colônia UFG Universidade Federal de Goiás

11 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Faixa etária das gestantes com urocultura positiva para Gram-negativos 15 Figura 2 Perfil de resistência da Escherichia coli 18 Figura 3 Perfil de resistência da Klebsiella spp. 19

12 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Micro-organismos Gram-negativos isolados de uroculturas de gestantes 15 Tabela 2 Micro-organismos Gram-negativos isolados de uroculturas de gestantes por faixa 16 etária Tabela 3 Resistência da Escherichia coli e da Klebsiella spp. aos antimicrobianos 17 Tabela 4 Resistência da Escherichia coli aos antimicrobianos nas diferentes faixas etárias 17 Tabela 5 Resistência da Klebsiella spp. aos antimicrobianos nas diferentes faixas etárias 18 Tabela 6 Coeficiente de correlação das cefalosporinas 19 Tabela 7 Coeficiente de correlação dos aminoglicosídeos 20 Tabela 8 Coeficiente de correlação das quinolonas 20 Tabela 9 Avaliação da resistência antimicrobiana associada 21

13 11 1 INTRODUÇÃO A mortalidade infantil é um problema de saúde pública em diversos países do mundo, e parto prematuro é apontado como a principal causa de mortes em criança no primeiro mês de vida e a segunda causa em crianças com menos de 5 anos (VOGUEL et al., 2014). No Brasil, 340 mil bebês nasceram prematuros em 2012, indicando uma taxa de prematuridade de 12,4%, ou seja, o dobro do índice de alguns países europeus (PASSINI JR. et al., 2014). Alguns fatores de risco para o trabalho de parto pré-termo são conhecidos, como a infecção do trato urinário (ITU), tanto em sua forma sintomática como assintomática (BRASIL, 2012). Esse fato que chama atenção, uma vez que a ITU é prevalente durante a gestação, com taxas variando entre 5 a 10% (ONOH et al., 2013). Além disso, pesquisa realizada em 20 hospitais obstétricos de referência no Brasil constatou que gestantes com ITU apresentaram 1,3 vez maior chance de ter um parto pré-termo do que as que não tiveram a infecção (PASSINI JR et al., 2014), indicando a necessidade do rastreamento durante a gestação. O Ministério da Saúde orienta a solicitação de exames de urina no primeiro e no terceiro trimestres de gravidez, e propõe opções de tratamento medicamentoso a ser instituído, que pode ser em regime de dose única, de curta ou longa duração, com antimicrobianos como a nitrofurantoína, ampicilina, amoxacilina e cefalexina. Em casos mais graves, acometendo os rins (pielonefrite), recomendam-se a internação e o tratamento com drogas, como a cefalotina, cefazolina, ampicilina ou gentamicina, sendo esta indicada para os casos de falha terapêutica após uso de aminoglicosídeos (BRASIL, 2012). A escolha do antimicrobiano deve ser direcionada pelos exames de urocultura e antibiograma, exceto em casos sintomáticos, nos quais a conduta empírica precisa ser instituída imediatamente para minimizar os riscos de complicações maternas e fetais (DUARTE et al., 2008). Apesar de existir as recomendações dos fármacos para o tratamento empírico durante a gestação, estudos apontam para diferenças do perfil de suscetibilidade dos uropatógenos em populações e regiões geográficas distintas (GILBERT et al., 2013). Dessa forma é imperativa a realização de pesquisas locais sobre a prevalência dos

14 12 principais agentes etiológicos e o perfil de suscetibilidade destes aos antimicrobianos, afim de reduzir a falha terapêutica e, consequentemente, as complicações maternas e perinatais. Neste contexto, foi proposta uma pesquisa com objetivo de identificar os principais agentes etiológicos causadores de ITU em gestantes e o perfil de resistência aos antimicrobianos, num hospital de referência em atendimento obstétrico. Acredita-se que os dados sobre a prevalência local dos principais uropatógenos e o respectivos perfis de suscetibilidade podem ser usados como subsídio para elaboração e/ou adequação de protocolos de tratamento empírico mais eficazes, contribuindo para a redução dos agravos à saúde materna e fetal decorrentes da ITU. Essa estratégia impacta diretamente no gerenciamento de risco, o qual é fundamental para sucesso no cumprimento da missão das organizações públicas, que é entregar serviços de qualidade para o cidadão, por meio da melhor utilização dos recursos, melhor planejamento, e melhor gerenciamento de programas e projetos.

15 13 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A ITU é caracterizada pela invasão e multiplicação de micro-organismo em qualquer segmento do aparelho urinário, levando a quadros de bacteriúria sintomática ou assintomática (DUARTE et al., 2008), e considerada uma das infecções mais prevalentes. Estima-se que de 130 a 175 milhões de casos ocorram anualmente em todo o mundo (MOURA et al., 2009). Essa infecção está associada ao aumento de custos sociais dos serviços de saúde. Os Estados Unidos, por exemplo, são responsáveis por 7 milhões de consultas com custos da ordem US$1,6 bilhões por ano. No Brasil, a ITU é responsável por 80 em cada consultas clínicas (DALBOSCO et al., 2003; HEILBERG e SCHOR, 2003). A ITU pode acometer pessoas de todas as faixas etárias de ambos os sexos. No caso das mulheres, cerca de 40% desenvolverá essa infecção em algum momento de sua vida (EIGBEFOH, 2008; SHEERIN, 2011; OCHOA-BRUSTI, 2008), sendo ela mais incidente durante a gravidez (AMORIN et al., 2009). A gestação predispõe à manifestação da patologia, devido às mudanças fisiológicas e anatômicas que ocorrem no trato urinário (DUARTE et al., 2008), como dilatação das pelves renais e ureteres. A ITU pode ser detectada entre a sexta e a oitava semanas de gestação, e progredir até o parto, retornando às condições normais até o segundo mês do puerpério (SCHNARR e SMAILL, 2008). Essas alterações resultam da influência de fatores mecânicos, como a dextrorrotação uterina, causando a compressão do ureter direito, e, ainda, da ação dos fatores hormonais, como a progesterona, que causa a hipotonia, diminuindo a atividade peristáltica que, associada ao aumento do débito urinário, secundário ao incremento do fluxo plasmático renal, leva à estase urinária (ARCHABALD et al, 2009; SHEFFIELD e CUNNINGHAM, 2005; SANTOS et al., 2002; KCRMERY et al., 2001). A dilatação da veia ovariana na gestação pode ser também o fator causal para hidronefrose e para o desenvolvimento mais frequente de pielonefrite à direita (SHEFFIELD e CUNNINGHAM, 2005). A urina, durante a gravidez, torna-se mais rica em glicose e aminoácidos, propiciando um meio mais propício para crescimento de micro-organismos. Há ainda o fato de que o ph urinário é mais alcalino nas gestantes, o que favorece o crescimento das bactérias nas vias urinárias (SCHNARR e SMAILL, 2008; KCRMERY et al., 2001).

16 ETIOLOGIA Os micro-organismos que podem causar ITU nas gestantes são os mesmos que a causam em não gestantes. A Escherichia coli é o uropatógeno mais frequente, sendo responsável por aproximadamente 80 a 90% das ITUs. Outras bactérias aeróbias Gramnegativas são isoladas em menor frequência, como Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e bactérias do gênero Enterobacter, todas pertencentes à família Enterobacteriaceae. Dentre as Gram-positivas que causam ITU, destacam-se Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus beta-hemolíticos e outros estafilococos coagulase negativos. Outros uropatógenos menos comuns são o Staphylococcus aureus e o Mycobacterium tuberculosis, que podem causar infecção urinária por via hematogênica e não por via ascendente do trato urinário. Agentes não bacterianos associados a essas infecções incluem os fungos do gênero Candida, principalmente a Candida albicans (MCCORMICK et al., 2008). 2.2 QUADRO CLÍNICO Os quadros clínicos de ITU podem ser divididos em assintomáticos e sintomáticos. Nos quadros assintomáticos (bacteriúria assintomática), há a colonização bacteriana do trato urinário sem sintomatologia clínica (DUARTE et al., 2008), mas são considerados clinicamente importante durante a gravidez, pois as alterações anatômicas, hormonais e fisiológicas aumentam o risco de infecções ascendentes dos rins (GILBERT et al., 2013) Os quadros sintomáticos são caracterizado pela presença de sintomatologia clínica, e os sintomas diferem de acordo com o local da infecção. Na uretrite, destacam-se a disúria e a polaciúria. A urgência miccional pode estar presente. Na cistite, os sinais e sintomas mais prevalentes são tenesmo vesical, sensação de peso e de dor no hipogástrio, polaciúria, disúria e urgência miccional. Na cistite hemorrágica, há graus variados de hematúria. Nos casos de pielonefrite, os sinais e sintomas são dor no flanco (uni ou bilateral) ou abdominal, febre, mal-estar geral, anorexia, náuseas e vômitos, frequentemente associados

17 15 a graus variáveis de desidratação, calafrios, cefaleia e taquipneia. A presença de insuficiência respiratória e septicemia significa extrema gravidade (SHEERIN, 2011). 2.3 COMPLICAÇÕES MATERNAS E FETAIS Aproximadamente 30 a 40% das gestantes com bacteriúria assintomática não tratada devem desenvolver quadros pielonefrite (BRASIL, 2012), sendo que 67% destes casos ocorrem no terceiro trimestre gestacional provavelmente relacionado com a estase urinária, própria deste período, além de outros fatores (SCHANARR e SMAIL, 2008). Lesões teciduais decorrentes da liberação das endotoxinas bacterianas estão associadas às principais complicações maternas (ARCHABALD et al,. 2009), com destaque para a anemia hemolítica (DUARTE et al., 2008). Outras complicações também são associada a ITU, como hipertensão, pré-eclâmpsia, anemia, endometrite e septicemia (SCHANARR e SMAIL, 2008). Dentre as complicações perinatais, destacam-se: rotura prematura das membranas, trabalho de parto pré-termo, recém-nascido de baixo peso, restrição do crescimento intrauterino, óbito perinatal, paralisia cerebral e retardo mental (DUARTE et al., 2004; SMAIL, 2007;). Anticorpos urinários elevados podem aumentar a incidência e o trabalho de parto pré-termo, devido a uma resposta inflamatória local (DUARTE et al., 2004) Pode também ocorrer a colonização do líquido amniótico por bactérias do foco infeccioso urinário, que, por meio da produção de fosfolipases, influenciam na liberação de prostaglandinas, o que, por sua vez, pode deflagrar o trabalho de parto (SCHANARR e SMAIL, 2008). 2.4 DIAGNÓSTICO Nos casos de infecção sintomática, o primeiro passo para o diagnóstico baseia-se em sinais e sintomas, que são característicos de cada forma clínica (SHEERIN, 2011), podendo ser complementado com exames laboratoriais (BRASIL, 2012).

18 16 O diagnóstico dos quadros assintomáticos durante a gravidez é mais difícil de ser caracterizado (DUARTE et al., 2008), sendo necessária a realização de exames laboratoriais. A urocultura é considerada positiva quando há o crescimento maior que 10 5 UFC/mL (unidades formadoras de colônia) em cultivos de duas amostras urinárias distintas (MACLEAN, 2001; NICOLLE, 2006). Nos casos das infecções sintomáticas com piúria, a urocultura com 10 2 UFC/mL confirma o diagnóstico e, nos casos de punção vesical, qualquer quantidade de colônias (MACLEAN, 2001) Testes rápidos e de baixo custo também têm auxiliado no diagnóstico de ITU, mas apresentam baixa sensibilidade, dificultando sua utilização como testes de screening a menos que sejam associados a outros testes, como, por exemplo, o de nitrito, que é baseado na capacidade de certas bactérias reduzirem o nitrato urinário em nitrito. O teste de nitrito apresenta sensibilidade de 50% e especificidade de 97 a 100%. Já o teste da esterase de leucócitos possui baixa sensibilidade e especificidade (25%). A uroanálise microscópica, que consiste na análise de uma gota de urina centrifugada, com aumento de 400 vezes, e na visualização de uma bactéria por campo, correlaciona-se com uma urocultura de, pelo menos, 10 5 UFC/mL de urina (MCNAIR et al., 2000; JOHN et al., 2006). Entre os testes rápidos, a coloração de amostra urinária pelo método de Gram é um dos melhores disponíveis para screening de ITU, pois apresenta sensibilidade e especificidade satisfatórias. Ele consiste na observação microscópica da urina corada pelo Gram, melhorando a acurácia da uroanálise microscópica (DUARTE et al., 2006). A urocultura é considerada o teste padrão-ouro para o diagnóstico laboratorial das ITUs, por ser o método mais preciso para quantificar a presença de bactérias na urina, com elevada sensibilidade. Os inconvenientes são o alto custo, o período para obter o número de colônias bacterianas, o antibiograma, e a necessidade de profissionais e laboratórios habilitados para sua realização (PEREIRA e BORDIGNON, 2011). 2.5 EXAMES COMPLEMENTARES Nos casos clínicos de maior gravidade, o hemograma, e a dosagem da ureia e creatinina são exames importantes para avaliar a severidade da infecção, uma vez que pode haver alterações hematológicas e dos parâmetros da função renal.

19 17 A ecografia das vias urinárias e rins pode auxiliar na identificação de fatores que podem predispor à ITU, como a dilatação patológica do sistema coletor renal e o cálculo urinário. A ecografia deve ser realizada nos casos de falha terapêutica, após 72 horas do início do tratamento e nos casos de infecção urinária de repetição (DUARTE et al., 2006) 2.6 TRATAMENTO O tratamento da bacteriúria assintomática deve ser precoce e baseado na urocultura e no perfil de suscetibilidade aos antimicrobianos determinados pelo antibiograma, para diminuir o risco de pielonefrite em gestantes e, consequentemente, o risco de complicações perinatais (GIRIYAPUR et al., 2011). Nos casos sintomáticos, como uretrite, cistite e pielonefrite, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, e a terapia antimicrobiana deve ser instituída empiricamente, não sendo possível aguardar o resultado da urocultura, devido aos riscos de agravos à saúde materna e fetal (GIRIYAPUR et al., 2011). O Ministério da Saúde recomenda o uso de nitrofurantoína, ampicilina, cefalexina ou amoxacilina para o tratamento da infecções do trato urinário baixo. Nos casos de pielonefrite em gestante, a administração do antimicrobiano deve ser por via parenteral. As drogas indicadas são ampilicina, cefalotina, cefazolina ou gentamicina, sendo esta empregada quando houver falha terapêutica no uso de aminoglicosídeos (BRASIL, 2012). Segundo Smaill (2007), estratégias envolvendo diferentes esquemas terapêuticos, de acordo com grupos específicos de pacientes, maximizam os benefícios, além de reduzirem os custos, as incidências de efeitos adversos e a seleção de micro-organismos resistentes. 2.7 CONTROLE DE CURA Para o controle de cura, aconselha-se repetir a urocultura 7 dias após o término da antibioticoterapia (ONOH et al., 2013) e mensalmente até o fim da gravidez (BRASIL, 2012; ONOH et al., 2013).

20 QUIMIOPROFILAXIA Em algumas situações, como em episódios de pielonefrite associados a fatores de risco e nos casos de dois episódios de ITU na gravidez atual, indica-se a quimioprofilaxia, sendo a nitrofurantoína a droga mais indicada (DUARTE et al., 2006).

21 19 3 OBJETIVOS 3.1 GERAL Determinar a prevalência de Enterobacteriaceae em urocultura positiva de gestantes e o perfil de resistência aos antimicrobianos. 3.2 ESPECÍFICOS a) Analisar frequência de isolamento de Escherichia coli resistentes aos antimicrobianos em diferentes faixas etárias das gestantes. b) Verificar a associação de resistência entre os isolados.

22 20 4 MATERIAL E MÉTODO 4.1 TIPO DE PESQUISA Trata-se de um estudo retrospectivo, de caráter descritivo, delineamento transversal, no qual foram analisadas uroculturas positivas de gestantes 4.2 CAMPO DE ESTUDO A pesquisa foi realizada em duas instituições: Hospital Materno Infantil Dr. Willian Safatle e Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal, ambos localizados no Município de Catalão, situado no Estado de Goiás. O município possuía uma população de habitantes, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), obtidos no censo de No momento da pesquisa, Catalão era considerada uma cidade de referência para os serviços de saúde da região do sudeste goiano. O Hospital Materno Infantil Dr. Willian Safatle atendia mais de 50% de todos os partos ocorridos na cidade de Catalão e mais de 80% dos partos de gestantes que não possuíam plano de saúde. O Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal era mantido pelo Fundo Municipal de Saúde de Catalão. Foi escolhido por atender grande parte da demanda de exames do referido hospital, inclusive os de urocultura. 4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA DO ESTUDO A população do estudo foi composta por gestantes atendidas no Hospital Materno Infantil Dr. Willian Safatle, no período de julho de 2010 a julho de Durante este período, o método de identificação foi o mesmo, e os dados estavam disponíveis para consulta no sistema.

23 21 A amostra foi composta por resultados de exames de uroculturas positivas destas gestantes, processadas pelo Centro Municipal de Diagnóstico. Foi utilizada a técnica de obtenção de amostras, chamada amostragem aleatória. Para obtenção do tamanho da amostra, utilizou-se o cálculo probabilístico, com as seguintes ponderações: intervalo de confiança de 95% (IC 95%); nível de significância de 5%; precisão absoluta/erro amostral de 5%; porcentual máximo de 10%. A amostra necessária foi de 133 uroculturas positivas, mas, devido a condições favoráveis na coleta dos dados, todos os resultados positivos foram incluídos, obtendo uma amostra final de 152 uroculturas. 4.4 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS Após a autorização do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), os dados foram coletados pelo pesquisador, que tinha sido previamente treinado pelo orientador da pesquisa. A identificação dos relatórios das uroculturas positivas ocorreu no Centro Municipal de Diagnóstico, numa sala privativa, utilizando uma lista fornecida pelo Hospital Materno Infantil, constando o nome das gestantes atendidas no período da pesquisa. O instrumento de coleta de dados (Apêndice A) foi composto pelas seguintes informações das uroculturas das gestantes: número da amostra, micro-organismo isolado, resultado do antibiograma e idade da paciente. 4.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Incluíram-se todos os resultados de exames de uroculturas positivas de gestantes, provenientes do Hospital Materno Infantil Dr. Willian Safatle realizados no Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal durante o período de julho de 2010 a julho de 2013.

24 22 Excluíram-se os resultados de exames de um mesma gestante, desde que realizado em intervalo inferior a 3 meses, apresentando os mesmos agente etiológico e perfil de suscetibilidade. 4.6 PROCESSO DE ANÁLISE DOS DADOS Análise da urocultura e antibiograma No Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal, as amostras de urina foram processadas de forma quantitativa e consideradas positivas para contagem de colônias >100 mil UFC/mL, após incubação em estufa bacteriológica por 24 horas. A identificação dos micro-organismos foi realizada por provas bioquímicas tradicionais. Os antibiogramas foram realizados pelo método de difusão em Ágar (CLSI, 2012). Por meio do tamanho do halo de inibição, os micro-organismos foram classificados em suscetíveis ou resistentes aos antimicrobianos testados, a saber: ampicilina, ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, norfloxacina, cefepima, cefalotina, cefotaxima, amicacina, gentamicina, sulfametoxazol-trimetoprima (SMT-TMP), nitrofurantoína, ácido nalidíxico, ceftriaxona, cefoxitina, ácido pipemídico Determinação das resistências associada e cruzada As resistências associada e cruzada foram determinadas por meio dos dados obtidos no estudo do antibiograma. Para cada amostra, a resistência antimicrobiana a uma droga foi calculada na presença e na ausência de resistência a outra Para a análise de resistência associada, foram utilizados os fármacos ampicilina, cefalotina, cefotaxima, ceftriaxona, gentamicina e nitrofurantoína, considerados seguros para o tratamento de ITU durante a gestação, de acordo com orientações do Manual de Gestação de Alto Risco, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012), e com o Manual de Gestação de Alto Risco, da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e

25 23 Obstetrícia (Febrasgo), em Os antimicrobianos amoxacilina e cefazolina não foram incluídos, pois não são testados na rotina do Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal Análise estatística A análise estatística foi descritiva (frequências absolutas) e, para a análise inferencial, utilizou-se o teste qui quadrado ( 2 ), para comparação entre os valores porcentuais (variáveis qualitativas). As resistências entre os diversos antimicrobianos foram analisadas nas diferentes faixas etárias, categorizadas da seguinte maneira: 12 a 19 anos, 20 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 anos ou mais. As comparações foram realizadas por meio de tabelas de contingência do tipo dois por dois (2 x 2) e dois por n (2 x n), para estimação de medidas de associação (risco relativo) e IC 95% para cada uma das categorias das variáveis analisadas. O teste exato de Fisher foi utilizado quando a frequência esperada apresentou-se 5. A significância estatística foi definida para um valor de p 0,05. Utilizou-se, para os testes estatísticos, o software Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão IMPLICAÇÃO ÉTICA DA PESQUISA Resguardaram-se as orientações da resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) para pesquisa envolvendo seres humanos (BRASIL, 2012). Foi solicitada a dispensa do uso do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Apêndice B). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Goiás (Anexo A). Obteve-se a anuência do diretor da Regional Catalão, do Secretário Municipal de Saúde de Catalão, do diretor do Hospital Materno Infantil Dr. Willian Safatle e do coordenador do Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal (Apêndice C).

26 24 Os dados desta pesquisa foram obtidos de fontes secundárias disponibilizadas pelo Centro Municipal de Diagnóstico do Sílvio Paschoal (resultados dos exames de urocultura de gestantes realizados no período de julho de 2010 a julho de 2013) e pelo Hospital Materno Infantil Dr. Willian Safatle (lista com nome das gestantes atendidas no referido período). A consulta dos resultados das uroculturas iniciou-se após a devida autorização de uso pelo responsável administrativo (representante legal) da referida instituição, enquanto depositário fiel das informações armazenadas, e após a aprovação do projeto pelo CEP. Utilizaram-se os dados e os instrumentos da pesquisa documental exclusivamente para os fins estabelecidos na presente pesquisa, os quais permanecerão arquivados sob responsabilidade dos pesquisadores por 5 anos, conforme explicitado pela resolução 466/12 do Conselho Nacional em Saúde (BRASIL, 2012). Não houve a participação e/ou abordagem direta de nenhum indivíduo nesta pesquisa, uma vez que este estudo trabalhou com fonte de dados secundários, não existindo risco de danos à dimensão física, intelectual, cultural ou espiritual dos participantes, em qualquer fase da pesquisa e dela decorrente. Em relação às dimensões psíquicas, moral e social, os riscos aos indivíduos foram mínimos, pois a equipe de pesquisadores teve acesso apenas ao nome e à idade das gestantes, e aos resultados das uroculturas, sem acesso ao prontuário. As informações foram coletados em sala privativa, e os nomes não foram transcritos para o instrumento de coleta de dados (Apêndice A). Foram mantidos o sigilo e confidencialidade das informações pessoais, de modo que nenhum sujeito de pesquisa fosse identificado durante a execução do estudo ou por ocasião da divulgação do mesmo em congressos e revistas científicas indexadas. Esta pesquisa poderá trazer benefícios sociais, ao gerar conhecimento científico que auxilie na elaboração de protocolos terapêuticos empíricos mais efetivos para o tratamento de ITU em gestantes, proporcionando, de forma indireta, benefícios aos participantes que são integrantes do interesse social.

27 25 5 RESULTADOS Foram analisadas 152 uroculturas positivas de gestantes no período de julho de 2010 a julho de 2013, sendo que, em 142, identificaram-se micro-organismos Gramnegativos da família Enterobacteriaceae. Dentre as Enterobacteriaceae, E. coli foi a mais prevalente (83,1%), seguida de Klebsiella spp. (7,7%) e Enterobacter spp. (2,1%); os demais representaram 7% dos casos (Tabela 1). Tabela 1 - Micro-organismos Gram-negativos isolados de uroculturas de gestantes Micro-organismos Total (%) Escherichia coli (83,1) Klebsiella spp (7,7) Enterobacter spp (2,1) Outros (7,0) A idade média das gestantes com uroculturas positivas para bactérias Gramnegativas foi de 23,9 anos, com desvio padrão de 6,66. A maioria das gestantes (60,6%) estava na faixa etária de 20 a 29 anos; 26% estavam na faixa etária de 12 a 19 anos; 10,6%, na faixa etária de 30 a 39 anos; e 2,8% com idade superior a 40 anos (Figura 1) Figura 1 - Faixa etária das gestantes com urocultura positiva para Gram-negativos.

28 26 Dentre as urocultura positiva para E. coli, 61% das gestantes estavam na faixa etária de 20 a 29 anos. Na mesma faixa, foram isolados 63,6% dos casos de Klebsiella spp. (Tabela 2). Tabela 2 - Micro-organismos Gram-negativos isolados de uroculturas de gestantes por faixa etária Faixa etária Micro-organismos Total Escherichia coli Enterobacter spp Klebsiella spp Outros Total Na faixa etária de 12 a 19 anos foram observados o segundo maior número de casos de E. coli (24,6%) e Klebsiella spp. (27,3%), e o todos os casos de Enterobacter spp. (Tabela 2). Na faixa etária de 30 a 39 anos, foram isolados mais 19% dos casos de E. coli e, na faixa etária de 40 ou mais anos, observaram-se os demais casos de E. coli (2,5%) e de Klebsiella spp. (9,1%). Quanto ao perfil de suscetibilidade da E. coli, constataram-se porcentuais de resistência superiores a 20% a ampicilina, cefalotina, sufametoxazol-trimetoprima, ácido nalidíxico e ácido pipemídico. A cefoxitina teve valores entre 10 e 20%. Os demais antimicrobianos tiveram taxas inferiores a 10% (Tabela 3).

29 27 Tabela 3 - Resistência da Escherichia coli e da Klebsiella spp. aos antimicrobianos Antimicrobianos Escherichi Klebsiella spp a coli (%) (%) Penicilina Ampicilina 46,3 83,3 Cefalosporina de primeira geração Cefalotina 43,5 55,6 Betalactâmicos Cefalosporna de segunda geração Cefoxitina 15,4 33,3 Cefalosporina de terceira geração Cefotaxima 7,0 NC Ceftriaxona 8,4 NC Cefalosporina de quarta geração Cefepima 6,1 11,1 Ácido nalidíxico 29,7 33,3 Quinolonas Ácido pipemídico 28,9 11,1 Ciprofloxacino 4,3 NC Levofloxacino 7,8 20,0 Norfloxacino 6,4 9,1 Ofloxacino 5,8 9,1 Aminoglicosídeo Amicacina 4,7 NC Gentamicina 7,5 NC Sulfas Sulfametoxazoltrimetoprima 30,7 10,0 Nitrofurantoína Nitrofurantoína 7,5 25,0 NC: não calculado. Os maiores porcentuais de resistência da E. coli aos antimicrobianas avaliados foram observados em pacientes com idade igual ou superior a 40 anos (Tabela 4) e, da Klebsiella spp., na faixa etária de 20 a 29 (Tabela 5). Tabela 4 - Resistência da Escherichia coli aos antimicrobianos nas diferentes faixas etárias Antimicrobiano Faixa etária (%) Ampicilina 55,6 42,1 37,5 66,7 Cefalotina Cefoxitina 25 0 NC 50 Cefotaxima ,3 0 Ceftriaxona 9,1 8,2 11,1 0 Cefepima 6, Ácido nalidíxico 11,1 33,3 33,4 66,7 Ácido pipemídico 28, Ciprofloxacino 3,8 5, Levofloxacino 7,7 9,7 0 0 Norfloxacino 0 8, Ofloxacino 3,7 8,2 0 0 Amicacina 7,7 3,1 0 33,3 Gentamicina 10,7 6,5 0 33,3 Sulfametoxazol + trimetoprima 20,8 34, Nitrofurantoína 4,5 3,6 23,1 33,3 NC: não calculado.

30 28 Tabela 5 - Resistência da Klebsiella spp. aos antimicrobianos nas diferentes faixas etárias Antimicrobianos Faixa etária (%) Ampicilina NC NC Cefalotina 33,3 40 NC NC Cefoxitina 0 0 NC 100 Cefotaxima 0 0 NC NC Ceftriaxona 0 0 NC 0 Cefepima 0 20 NC 0 Ácido nalidíxico 33,3 40 NC 0 Ácido pipemídico 0 20 NC 0 Ciprofloxacino 0 0 NC 0 Levofloxacino 0 25 NC NC Norfloxacino 0 14,3 NC 0 Ofloxacino 0 14,3 NC NC Amicacina 0 0 NC NC Gentamicina 0 0 NC NC Sulfametoxazol + trimetoprima 0 16,7 NC NC Nitrofurantoína 0 33,3 NC NC NC: não calculado. E. coli apresentou resistência a múltiplas drogas em 37,3% dos casos (Figura 2) e a Klebsiella spp., em 54,5% (Figura 3). Não houve urocultura positiva para Klebsiella spp. em gestantes na faixa etária de 30 a 39 anos. Figura 2 - Perfil de resistência da Escherichia coli.

31 29 45,50% 54,50% Klebsiella spp resistênte a 6 ou mais antimicrobianos Klebsiella spp resistênte a 01 ou mais antimicrobianos Figura 3 Perfil de resistência da Klebsiella spp. Em relação à resistência cruzada, a ceftriaxona foi a que teve melhor correlação com cefalosporinas de primeira, segunda e terceira gerações (Tabela 6). Entre os aminoglicosídeos, houve moderada correlação (Tabela 7). Tabela 6 - Coeficiente de correlação das cefalosporinas Antimicrobianos CFL CFO CTX CRO CPM Coeficiente de 1,000 0,251 0,302 0,219 0,023 correlação CFL Valor de p NA 0,386 0,037 0,145 0,876 N Coeficiente de 0,251 1,000 NA 0,537 0,429 correlação CFO Valor de p 0,386 NA NA 0,032 0,098 N Coeficiente de 0,302 NA 1,000 1,000 0,615 correlação CTX Valor de p 0,037 NA NA NA 0,000 N Coeficiente de 0,219 0,537 1,000 1,000 0,553 correlação CRO Valor de p 0,145 0,032 NA NA 0,000 N Coeficiente de 0,023 0,429 0,615 0,553 1,000 correlação CPM Valor de p 0,876 0,098 0,000 0,000 NA N CFL: cefalotina; CFO: cefoxitina; CTX: cefotaxima; CRO: ceftriaxona; CPM: cefepima; NA: não analisado.

32 30 Tabela 7 - Coeficiente de correlação dos aminoglicosídeos Antimicrobianos AMI GEN Coeficiente de correlação 1,000 0,482 AMI Valor de p NA 0,000 N Coeficiente de correlação 0,482 1,000 GEN Valor de p 0,000 NA N AMI: amicacina; GEN: gentamicina; NA: não analisado. No grupo das quinolanas, a norfloxacina apresentou alta correlação com quinolonas de segunda geração e moderada com as de primeira geração (Tabela 8). Tabela 8 - Coeficiente de correlação das quinolonas Antimicrobianos NAL PIP CIP LEVO NOR OFX Coeficiente de 1,000 0,892 0,302 0,455 0,431 0,430 correlação NAL Valor de p NA 0,000 0,012 0,005 0,000 0,000 N Coeficiente de 0,892 1,000 NA 0,387 0,474 0,382 correlação PIP Valor de p 0,000 NA NA 0,125 0,000 0,007 N Coeficiente de 0,302 correlação * NA 1,000 0,808 0,861 1,000 CIP Valor de p 0,012 NA NA 0,000 0,000 NA N Coeficiente de 0,455 0,387 0,808 1,000 0,858 0,886 correlação LEVO Valor de p 0,005 0,125 0,000 NA 0,000 0,000 N Coeficiente de 0,431 0,474 0,861 0,858 1,000 0,908 correlação NOR Valor de p 0,000 0,000 0,000 0,000 NA 0,000 N Coeficiente de 0,430 0,382 1,000 0,886 0,908 1,000 correlação OFX Valor de p 0,000 0,007 NA 0,000 0,000 NA N *p 0,05: diferença estatisticamente significante. NAL: ácido nalidíxico; PIP: ácido pipemídico; CIP: ciprofloxacina; LEVO: levofloxacina; NOR: norfloxacina; OFX: ofloxacina; NA: não analisado. Observa-se que o ácido nalidíxico teve baixo coeficiente de correlação com a ciprofloxacina. Sobre a resistência associada, observou-se que a ampicilina teve associação significante com a cefalotina (risco relativo RR de 2,35) e com sulfatometoxazoltrimetoprima (RR de 4,01); já a cefalotina apresentou associações maiores com ceftriaxona

33 31 e gentamicina (RR de 7,38 e 6,87, respectivamente). A associação de resistência entre a cefotaxima e a cefalotina foi de 100%, com RR de 2,83. Além disso, 80% das cepas de E. coli resistentes à ceftriaxona foram também resistentes à cefalotina, e 83,33% daquelas resistente à gentamicina apresentaram resistência à cefalotina. Houve associação de resistência do sufametoxazol-trimetoprim com a ampicilina e a cefalotina (RR de 2,37 e 1,95, respectivamente). Não houve associação de resistência da nitrofurantoína com os antimicrobianos analisados (Tabela 9). Tabela 9 - Avaliação da resistência antimicrobiana associada ATB AMP CFL CTX CRO GEN SUT NIT AMP % NA 58,82 5,00 4,35 12,9 53,57 12,5 RR NA 2,35 1,20 0,56 2 4,01 2 p NA 0,05 0,70 0,54 0,33 0,001 0,36 CFL % 71,43 NA 29,41 30,77 20, RR 1,94 NA NC 7,38 6,87 2,28 5,4 P 0,05 NA 0,01 0,04 0,04 0,02 0,09 CTX % 50,00 100,00 NA RR 1,10 2,83 NA NC 0 1,67 6,8 p 0,71 0,01 NA 0,00 0,81 0,28 0,051 CRO % 33,33 80,00 100,00 NA RR 0,70 2,84 NC NA 2,34 1,83 5,8 p 0,55 0,04 0,00 NA 0,34 0,23 0,22 GEN % 66,67 83, ,67 NA 37,5 16,67 RR 1,38 2,24 0 2,92 NA 1,27 2,63 p 0,33 0,042 0,81 0,345 NA 0,45 0,364 SMT- TMP % 78,95 63,16 13,04 14,29 10,71 NA 3,57 RR 2,37 1,95 2,17 2,43 1,39 NA 0,29 p 0,001 0,028 0,278 0,233 0,452 NA 0,199 NIT % ,33 33,33 16,67 14,29 NA RR 1,46 2,1 7,44 5 2,63 0,37 NA p 0,363 0,095 0,051 0,223 0,364 0,198 NA *p 0,05: diferença estatisticamente significante. AMP: ampicilina; CFL: cefalotina; CTX: cefotaxima; CRO: ceftriaxona; GEN: gentamicina; SUT-TMP: sufametoxazol-trimetoprima; NIT: nitrofurantoína; RR: risco relativo; NA: não se aplica; NC: não calculado.

34 32 6 DISCUSSÃO Das uroculturas analisadas no presente estudo, E. coli foi o micro-organismo mais prevalente. Resultado semelhante foi encontrado na literatura por outros autores, porém com porcentuais diferentes (ONOH et al., 2013; SUJATHA e NAWANI, 2014; CALEGARI et al., 2012). Regiões geográficas distintas podem apresentar diferenças na prevalência dos uropatógenos (MOKUBE et al., 2013). E. coli é frequentemente encontrada como principal agente etiológico das ITUs em gestantes. Tal fato está associado com a sua presença na microbiota do trato gastrintestinal, anatomia do sistema geniturinário feminino e alterações provocadas pela gravidez, favorecendo sua ascensão para o trato urinário (ALEMU et al., 2012) A Klebsiella spp. foi o segundo micro-organismo mais prevalente. Estudos realizados com gestantes na Índia (SUJATHA e NAWANI, 2014), no Sudão (HAMADAN et al., 2011) e na Etiópia (ALEMU et al., 2012) obtiveram porcentuais semelhantes ao desta pesquisa, com taxas variando de 9 a 10%, mas também há registro de porcentuais muito superiores, entre 26,3 e 29% (OBIRIKORANG et al. 2012; MOKUBE et al., 2013), e inferiores a 4% (ONOH et al., 2013; SCHENKEL et al., 2014). Observou-se um maior número de uroculturas positivas de gestantes na faixa etária de 20 a 29 anos. Segundo Imade et al. (2010), a multiparidade e a idade materna mais avançada ( 35 anos) têm sido apontadas como fatores de risco para bacteriúria assintomática na gravidez. E. coli apresentou resistência a dois ou mais antimicrobianos em 37,3% das uroculturas, ou seja, valor inferior ao encontrado numa pesquisa na Etiópia, onde a resistência a duas ou mais drogas foi de 100% (ONOH et al., 2013). A bactéria possui diversos mecanismo de resistência aos antimicrobianos, sendo a produção de enzimas betalactamases de espectro estendido (ESBL) um dos mais importantes, uma vez que essas enzimas são capazes de inativar diversos fármacos do grupo de betalactâmicos (CARMO et al., 2012). Além disso, elas podem ser transmitidas por meio de plasmídeos para outras Enterobacteriaceae, as quais são capazes de acumular diversos genes de resistência, o que as torna cada vez mais resistentes a uma variedade de antimicrobianos (MARTINS e PICOLI, 2011).

35 33 Quanto ao perfil de suscetibilidade da E. coli aos antimicrobianos indicados para o tratamento de ITU pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2012) e pela Febrasgo (2011), observou-se que os porcentuais de resistência antimicrobiana foram inferiores a 20% para cefotaxima, ceftriaxona, gentamicina e nitrofurantoína. Na Nigéria, os porcentuais de resistência a ceftriaxona, gentamicina e nitrofurantoína foram superiores a 20% (ONOH et al., 2013). Baixos porcentuais de resistência entre as fluoroquinolonas (inferiores a 10%) foram observados provavelmente por se tratar de uma droga com uso restrito entre gestantes. O índice de resistência bacteriana maior que 20% tem sido utilizado como ponto de corte para mudanças de esquemas terapêutico de rotina (CALEGARI et al., 2012). Sobre o perfil da Klebsiella spp., esta apresentou resistência a múltiplas drogas em 54,55% dos casos. Valores maiores foram relatados num estudo com gestantes na Etiópia, onde todas a cepas de K. pneumoniae foram resistentes a cinco ou mais antimicrobianos (ALEMU et al., 2012). Quanto ao perfil de suscetibilidade aos antimicrobianos, observaram-se taxas de resistência superiores a 20% para ampicilina, cefalotina, ácido nalidíxico, levofloxacina e nitrofurantoína. Estudo realizado na Região Sul do Brasil também obteve valores superiores a 20% para ampicilina, cefalosporinas e nitrofurantoína (SCHENKEL et al., 2014). Na Nigéria, pesquisa realizada com gestantes com sintomas de ITU demostrou que 100% das Klebsiellas isoladas apresentaram resistência à ampicilina, e todas foram sensíveis a levofloxacina e ceftriaxona (ONOH et al., 2013). Infecções por Klebsiella, principalmente a K. pneumoniae, chamam atenção por ela possuir um grande diversidade de fenótipos de resistência produtores de ESBLs, sendo frequentemente isoladas em casos de infecção hospitalar, como pneumonia, infecção urinária e septicemia (MEYER e PICOLI, 2011). Sobre a resistência antimicrobiana da E. coli nas diferentes faixas etárias, observouse que os maiores porcentuais ocorreram em gestantes com 40 anos ou mais, mas não houve diferença estatisticamente significante nas diferentes faixas etárias, exceto para nitrofurantoína (p=0,03). Para a Klebsiella spp., o maiores porcentuais foram observados na faixa etária de 20 a 29 anos. Pesquisa com 403 pacientes com idade entre 40 e 50 anos constatou que 52% deles tinham histórico de uso prévio de antimicrobianos, fato atribuído ao aumento de resistência bacteriana neste grupo (FIOL et al., 2010). No presente estudo, não houve associação de resistência entre nitrofurantoína e os demais agentes antimicrobianos investigados. Dessa forma, essa droga pode ter resposta terapêutica satisfatória na população investigada, uma vez que seu porcentual de resistência individual foi inferior a 10%. A gentamicina, indicada para tratamento de

36 34 pielonefrite, que não responde ao tratamento com betalactâmicos (BRASIL, 2012), teve porcentual de resistência individual baixo (7,55%), mas apresentou associação de resistência com a cefalotina, sendo que 20,83% dos bactérias resistentes à cefalotina foram resistentes à gentamicina, e 83,33% das resistentes à gentamicina foram resistentes à cefalotina. Esse fato demonstra a necessidade de maior cautela com relação ao uso empírico de ambos antimicrobianos nesta população. A resistência individual da E. coli à cefotaxima e à ceftriaxona foi inferior a 20%, mas a presença de resistência associada e cruzada a esses antimicrobianos deve ser considerada na escolha do tratamento empírico. O uso irracional de antimicrobianos, como betalactâmicos de amplo espectro, tem significativa importância na indução de resistência bacteriana. Além disso, a resistência associada entre antimicrobianos de diferentes classes demonstra que o desenvolvimento dessa resistência ocorre primariamente entre bactérias já resistentes a um ou mais agentes antimicrobianos (KOBAYASHI et al., 2009). Os achados de resistência associada em Enterobacteriaceae apontam para a necessidade de cautela ao se estabelecerem as opções para o tratamento empírico da ITU em gestantes, uma vez que drogas comumente utilizadas apresentaram porcentuais de resistência individual e associada elevados.

37 35 7 CONCLUSÃO No presente trabalho, Enterobacteriaceae representaram quase a totalidade dos uropatógenos isolados. Destes, E. coli foi a mais prevalente seguida por Klebsiella spp. e Enterobacter spp. E. coli apresentou maiores porcentuais de resistência aos antimicrobianos em pacientes na faixa etária de 40 anos ou mais, com taxas elevadas para ampicilina, ácido nalidíxico e ácido pipemídico. Avaliando o padrão de sensibilidade individual das cepas de E. coli aos antimicrobianos, os dados apontaram a cefotaxima, a ceftriaxona e gentamicina como as mais seguras para uso nesta população, dentre os recomendados pelo Ministério da Saúde e pela Febrasgo. No entanto, o uso empírico deve ser feito com cautela, uma vez que houve associação de resistência deles com outros da mesma classe e com de outras classes. Todas cepas de E. coli resistentes à cefotaxima o foram também à cefalotina. A maioria dos isolados resistentes à ceftriaxona o foram também à cefalotina. Aproximadamente um terço das amostras resistentes a cefalotina também demonstraram resistência à ceftriaxona. Houve associação importante de resistência da gentamicina com a cefalotina, e da cefalotina com a gentamicina. A nitrofurantoína não teve associação de resistência com os outros antimicrobianos analisados e E. coli apresentou baixo porcentual individual de resistência a esse antimicrobiano, sugerindo ser uma droga segura para tratamento de ITU nessa população. Epidemiologicamente é importante ressaltar que a identificação do perfil de suscetibilidade dos micro-organismos aos antimicrobianos, e o conhecimento da resistência cruzada e associada auxiliam na escolha da terapia empírica mais adequada e direcionam a escolha de um agente antimicrobiano alternativo mais efetivo, caso haja falha no tratamento empírico primário. Neste contexto, é fundamental que as instituições de saúde, por meio de uma política institucional focada na gestão de risco, assumam a responsabilidade pela melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados aos pacientes, sistematizando as intervenções durante todo o pré-natal, o parto e o puerpério, utilizando protocolos de vigilância epidemiológica voltados para a realização sistemática das uroculturas e antibiogramas, visando à redução dos agravos às saúdes materna e fetal.

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45 43 APÊNDICE A - INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS DOS RESULTADOS DE EXAMES DE UROCULTURA 1) Identificação da amostra Número da amostra: Data da coleta (mês e ano): / Idade da gestante: Micro-organismo isolado: 2) Resultado do antibiograma: Ampicilina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Ciprofloxacina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Ofloxacina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Levofloxacina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Norfloxacina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Cefepime Resistente: ( ) Sensível: ( ) Cefalotina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Cefoxitina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Cefalexina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Cefotaxima Resistente: ( ) Sensível: ( ) Amicacina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Gentamicina Resistente: ( ) Sensível: ( ) Sulfametoxazoltrimetoprima Resistente: ( ) Sensível: ( ) Nitrofurantoína Resistente: ( ) Sensível: ( ) Ácido pipemídico Resistente: ( ) Sensível: ( ) Ácido nalidíxico Resistente: ( ) Sensível: ( ) Observações:

46 44 APÊNDICE B - SOLICITAÇÃO DE DISPENSA DE USO DO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) Solicitamos a dispensa da utilização do TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO para realização do projeto intitulado Enterobacteriaceae isoladas de infecção urinária em Gestantes: tipagem fenotípica e resistência aos antimicrobianos, tendo em vista que para a realização da pesquisa serão utilizados somente dados secundários (resultados de exames de urocultura de gestantes proveniente do Hospital Materno Infantil Dr Willian Safatle, no período de 23 de novembro de 2011 a 9 de janeiro de 2013), realizados pelo Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal e lista com o nome das gestantes atendidas no período citado fornecida pelo Hospital Materno Infantil Dr. Willian Safatle. Não haverá participação e/ou abordagem direta de nenhum indivíduo nesta pesquisa. Trataremos os dados coletados observando todos os compromissos quanto ao sigilo e confidencialidade das informações pessoais, de modo que nenhum sujeito de pesquisa seja identificado durante a execução do estudo ou por ocasião da divulgação científica do mesmo. Os dados serão coletados de acordo com o instrumento proposto pelos pesquisadores (Apêndice C). Anotar-se á o número da amostra, o mês e ano que foi realizado o exame, a idade da gestante e resultado do antibiograma. Não será incluído na coleta de dados o nome, ou qualquer outro dado de identificação do sujeito. Nestes termos, nos comprometemos a cumprir todas as diretrizes e normas reguladoras descritas na Resolução n 196 de 10 de outubro de Informamos que os dados serão utilizados exclusivamente para os fins estabelecidos na presente pesquisa, permanecendo arquivado sob a responsabilidade dos pesquisadores, por 05 anos, conforme explicitado pela Resolução 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (BRASIL, 2012). Certos de vossa compreensão, Atenciosamente, Em de de Pesquisador Responsável

47 45 APÊNDICE C TERMO DE ANUÊNCIA TERMO DE ANUÊNCIA Eu,, Coordenador do, abaixo assinado, consinto com a participação da unidade citado no Projeto de Pesquisa intitulado ENTEROBACTERIACEAE ISOLADAS DE INFECÇÃO URINÁRIA EM GESTANTES: tipagem fenotípica, resistência aos antimicrobianos, produção de beta-lactamases de espectro ampliado, desenvolvido pela pesquisadora Lidiane Martins da Silva. A pesquisa está vinculada a Universidade Federal de Goiás, Campus Catalão, junto ao curso de Pós-Graduação em Gestão Organizacional. Catalão, de de. Coordenador da unidade

48 46 APÊNDICE D MANUSCRITO 1: ESCHERICHIA COLI ISOLADAS DE INFECÇÃO URINÁRIA EM GESTANTES: PERFIL DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS ESCHERICHIA COLI ISOLADAS DE INFECÇÃO URINÁRIA EM GESTANTES: PERFIL DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS RESUMO A infecção urinária durante a gravidez está associada com significante morbidade materna e perinatal. O tratamento deve ser precoce e baseado nos resultados das culturas de urina e no perfil de suscetibilidade dos micro-organismos isolados aos antimicrobianos, exceto nos casos de infecção do trato urinário aguda, quando o tratamento empírico deve ser instituído imediatamente, pois não é possível aguardar o resultado da urocultura, devido aos riscos de complicações maternas e fetais. O objetivo desse estudo foi determinar o perfil de suscetibilidade de Escherichia coli a diferentes antimicrobianos. Foi realizado um estudo descritivo, quantitativo com delineamento transversal. A pesquisa foi realizada entre 23 de novembro de 2010 a 31 de dezembro de Analisou-se um total de 53 de uroculturas. A E. coli foi o uropatógeno mais prevalente (67,9%). A ampicilina apresentou porcentual de resistência alto (45,5%), seguida por cefalotina (39,2%), sulfametoxazol-trimetoprima (26,7%), ácido pipemídico (28%) e ácido nalidíxico (24%). Ofloxacina, norfloxacina, gentamicina, levofloxacina, ciprofloxacina, cefepima, nitrofurantoína e amicacina tiveram

49 47 porcentuais entre 9,1% e 3,2%. Não houve resistência a cefotaxima, ceftriaxona e imipenem. As divergências dos padrões de suscetibilidade da E. coli encontradas na literatura permitem concluir que estudos locais sobre histórico do perfil de resistência dos uropatógenos aos antimicrobianos são necessários para a adequação e elaboração de protocolos de tratamento empírico a serem utilizados nos casos sintomáticos, nos quais a terapia deve ser instituída imediatamente, para reduzir os riscos de complicações maternofetais. Palavras-chave: Infecção urinária, gestantes, tratamento. ABSTRACT During the pregnancy, the urinary infection is associated with the maternal and paternal morbidity. In this case the treatment has to be early and based on the urine cultures results as well as the profiles of microorganisms' susceptibility isolated from antimicrobials. There is an exception if the case is acute urinary tract infection profile, when empirical treatment has to be instituted just in time once it can not wait the results of the urine culture due to the maternal and fetal complications. This study aimed to determine the susceptibility profile of Escherichia coli to different antimicrobials. This is a descriptive and quantitative study with transversal outlines. This research was carried out between November 23/2010 and December 31/2011. A total of 53 urine cultures were analyzed. E. coli was the most prevalent uropathogen (67.9%); the ampicillin showed the higher percentage of resistance (45,5%); followed by cephatolin (39.2%); sulfamethoxazole-trimethoprim (26.7%); pipemidic acid (28%); nalidixic acid (24%). Ofloxacin, norfloxacin, gentamicin, levofloxacin, ciprofloxacin, cefepime, amikacin, and nitrofurantoin had percentages between 9.1% and 3.2%. There was no resistance to cefotaxamine, ceftriaxone and imipenem. The differences in the susceptibility patterns of E. coli found in literature show that the historical studies on the antimicrobial resistance of uropathogens profile are needed for adaptations and empirical treatment protocols development to be used in symptomatic cases, in which therapy should be immediately instituted to reduce the risk of maternal and fetal complications. Keywords: Urinary tract infection, pregnant women, treatment. INTRODUÇÃO A infecção do trato urinário (ITU) é considerada uma das patologias infecciosas

50 48 mais prevalentes. Estima-se que 130 a 175 milhões casos de ITU ocorrem anualmente em todo o mundo (MOURA et al., 2009). Segundo Sheerin (2011), ela pode acometer pessoas de todas as faixas etárias e de ambos os sexos. No caso das mulheres, cerca de 40% desenvolverão essa infecção em algum momento de sua vida, inclusive durante a gravidez. Neste período, é considerada a doença mais frequente, com taxas entre 5% a 10% (AMORIM e MELO 2009). Acredita-se que a gestação predispõe à manifestação da patologia, devido às mudanças fisiológicas e anatômicas que ocorrem no trato urinário (DUARTE et al., 2008). A ITU é caracterizada pelo crescimento de bactérias no trato urinário, provocando danos aos tecidos (DUARTE et al., 2008). Os micro-organismos que podem causar ITU nas gestantes são os mesmos que encontramos em não gestantes. Escherichia coli é o uropatógeno mais frequente, sendo responsável por aproximadamente 80% a 90% dos casos. Outras bactérias aeróbias Gramnegativas são isoladas em menor frequência, como Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e bactérias do gênero Enterobacter, todas pertencentes à família Enterobacteriaceae. Outros uropatógenos menos comuns são o Staphylococcus aureus e o Mycobacterium tuberculosis. Agentes etiológicos não bacterianos associados a ITU incluem os fungos do gênero Candida, principalmente a Candida albicans (MCCORMICK et al., 2008). O quadro clínico da ITU pode variar de bacteriúria assintomática a formas mais graves, como a pielonefrite (BRASIL, 2012). Aproximadamente 20% a 40% das infecções do trato urinário inferior evoluem para pielonefrite (AMORIM e MELO, 2009) e podem estar associadas a outras complicações maternas (pré-eclâmpsia, anemia, corioamnionite, endometrite, anemia hemolítica e óbito perinatal) (DUARTE et al., 2004) O diagnóstico deve ser precoce, e o exame de urina (urocultura) e o perfil de suscetibilidade aos antimicrobianos, determinados pelo antibiograma, devem ser usados para estabelecer tratamento adequado, evitando o comprometimento do prognóstico materno e perinatal (GIRIYAPUR, et al., 2011). Entretanto, nos casos de ITU aguda, o tratamento deve ser iniciado imediatamente e a terapia antimicrobiana, instituída empiricamente, pois não é possível aguardar o resultado da urocultura, devido aos riscos de complicações materna e fetal (DUARTE et al., 2008). Além disso, a restrição do arsenal terapêutico, durante o período gestacional, devido à toxicidade que muitos fármacos podem causar ao concepto, deve ser considerada na escolha do antimicrobiano (DUARTE et al., 2008). O Ministério da Saúde propõe opções terapêuticas que podem ser usadas

51 49 durante a gravidez no tratamento de BA e cistite, entre elas estão: nitrofurantoína, ampicilina, amoxacilina e cefalexina. Nos casos de pielonefrite, indicam-se cefalotina, cefazolina, ampicilina e gentamicina em caso de resistências aos betalactâmicos (BRASIL, 2012). Para minimizar riscos de falhas no tratamento empírico usado nos casos agudos durante a gestação e reduzir o uso indiscriminado de antimicrobianos, o conhecimento do perfil de sensibilidade dos agentes etiológicos causadores de ITU é importante. Desta forma, justifica-se esta pesquisa pela falta de dados sobre os perfil no Município de Catalão (GO) e pela alta prevalência da patologia entre as gestantes, bem como os risco associado a ela e a terapêutica ineficaz. Os dados obtidos poderão servir como fonte de informações para elaboração de protocolos empíricos e para nortear a realização de novos estudos sobre o tema O objetivo desse estudo foi determinar o perfil de suscetibilidade da E. coli a diferentes antimicrobianos. MATERIAL E MÉTODO Foi realizado um estudo retrospectivo, de caráter descritivo, delineamento transversal, com abordagem quantitativa dos laudos de uroculturas positivas de mulheres grávidas que fizeram o pré-natal no Hospital Materno Infantil Dr. Willian Safatle, em Catalão, e os exames de urocultura com antibiograma no Centro Municipal de Diagnóstico Dr. Silvio Paschoal, também em Catalão, no período de 23 de novembro de 2010 a 31 de dezembro de Na coleta de dados, foram registradas as informações sobre os micro-organismos isolados nas uroculturas, os resultados dos antibiogramas e as idades da pacientes. Foram incluídos todos os resultados de uroculturas positivas de gestantes e excluídos os resultados de exames de um mesmo paciente, com o mesmo agente etiológico isolado e apresentando o mesmo perfil de sensibilidade dentro de um período de 3 meses. As amostras de urina foram processadas de forma quantitativa e consideradas positivas para contagem de colônias se >100 mil unidades formadoras de colônia (UFC/mL) de urina após incubação em estufa bacteriológica por 24 horas. Os antibiogramas foram realizados pelo método da difusão em Ágar. Por meio do tamanho do halo de inibição, os micro-organismos foram classificados em sensíveis ou resistentes ao antimicrobiano testado. Entre eles: ampicilina, ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, norfloxacina, cefepima, cefalotina, amicacina, gentamicina, sulfametoxazol-trimetoprima

52 50 (SMT-TMP), nitrofurantoína, ácido nalidíxico, ceftriaxona, ácido pipemídico e imipenen (CLSI, 2012). Os aspectos éticos desta pesquisa foram norteados pela Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde, sendo coletados os dados após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Goiás (protocolo ; CAAE ). RESULTADOS No período de 23 de novembro de 2010 a 31 de dezembro de 2011, foram analisados 53 laudos de uroculturas e antibiogramas de 49 gestantes com idades entre 15 e 37 anos (média de 23,8 anos e desvio padrão de 5,7). E. coli foi uropatógeno isolado em (67,9%) dos casos analisados, seguido por Klebsiella spp. (7,5%), Staphylococcus saprophyticus (5,7%), Staphylococcus epidermidis (5,7%), Kluyvera ascorbata (3,8%), Streptococcus sp (3,8%), Citrobacter freundii (1,9), grupo entérico 137 (1,9%) e Proteus sp (1,9%), conforme tabela 1. Tabela 1. Micro-organismos isolados de urina de gestantes Frequência Porcentual Citrobacter freundii 1 1,9 Escherichia coli 36 67,9 Grupo entérico ,9 Klebsiella spp. 4 7,5 Kluyvera ascorbata 2 3,8 Proteus sp 1 1,9 Staphylococcus epidermidis 3 5,7 Staphylococcus saprophyticus 3 5,7 Streptococcus spp 2 3,8 Total ,0 Quanto ao perfil de resistência de E. coli, os resultados encontram-se na tabela 2. A ampicilina foi o antibiótico com o maior porcentual de resistência (45,5%), seguido por cefalotina (39,2%), SMT-TMP (26,7%), ácido pipemídico (28%), ácido nalidíxico (24%), ofloxacina (9,1%), norfloxacina (7,7%), gentamicina (6,5%), levofloxacina (6,3%), ciprofloxacina (4,4%), cefepima (4,2%), nitrofurantoína (3,3 %) e amicacina (3,2%). Não houve resistência a cefotaxima, ceftriaxona e imipenem. Na figura 1, verificou-se que um terço das amostras de E. coli apresentou resistência a três ou mais antimicrobianos.

53 51 Tabela 2. Perfil de resistência de amostras de Escherichia coli isoladas de urina de gestantes Antimicrobiano Percentual Resistência Suscetibilidade Ampicilina 45,5 54,5 Ciprofloxacina 4,4 95,6 Ofloxacina 9,1 90,9 Levolfloxacina 6,3 93,7 Norfloxacina 7,7 92,3 Cefepima 4,2 95,8 Cefalotina 39,2 60,8 Cefotaxima Amicacina 3,2 96,8 Gentamicina 6,5 93,5 Sulfametoxazol-trimetoprima 26,7 73,3 Nitrofurantoína 3,3 96,7 Acido nalidíxico Ceftriaxona Acido pipemídico Imipenem DISCUSSÃO E. coli é o agente etiológico mais prevalente das ITU (MCCORMICK et al., 2008). Os dados deste estudo se assemelham aos da literatura, pois E. coli foi o uropatógeno mais isolado (67,9% ), embora com porcentual inferior às estatísticas da literatura, que a apontam como responsável por aproximadamente 80% a 90% dos casos (MCCORMICK et al., 2008). No entanto, valores inferiores a estes também foram encontrados por Pagnonceli et al. (2010), Alemu, et al (2012), Hamdan et al. (2011) e Moyo et al (2010): 63,1%, 47,5%, 42,4%, 33,3%, respectivamente.