PALAVRAS-CHAVE: Escherichia coli. Infecção urinária. Resistência bacteriana.

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1 PERFIL DE RESISTÊNCIA A ANTIMICROBIANOS DE CEPAS DE ESCHERICHIA COLI ISOLADAS EM AMOSTRAS DE URINA NAS DIVERSAS REGIÕES DO BRASIL Marcela Massiroli - Centro Universitário da FAG 1 Kellen Cristiane Baratela Simm - Centro Universitário FAG 2 RESUMO: Nos últimos tempos o perfil de resistência dos antimicrobianos mudou muito, apresentando diferenças de resistências significativas em cada região geográfica o que torna importante o estudo desses micro-organismos e seu perfil de resistência a antibióticos utilizados no tratamento da infecção no trato urinário (ITU), criando assim estratégias em relação ao uso dos mesmos. Objetivou-se nesse artigo observar qual o perfil de resistência da bactéria Escherichia coli isolada em uroculturas das cinco regiões do Brasil. Os antibióticos analisados foram ampicilina, o grupo das quinolonas, os aminoglicosídeos e as cefalosporinas. Os laudos foram cedidos por um laboratório de análises clínicas da cidade de Cascavel - PR, o qual recebe amostra para análise de todo o Brasil. Foram analisados 100 laudos de cada região. Neste estudo a droga que mais expressou resistência em todas as regiões foi a Ampicilina com valores variáveis de 53% a 78% dos casos de resistência. Cefazolina e Cefalotina, que são pertencentes a 2ª geração do grupo das Cefalosporinas, também expressaram um número considerável de resistência, com números de 28% a 57%. O grupo das quinolonas ficou com uma média de 20% a 48% das resistências apresentadas. O restante das drogas testadas ficou abaixo dos 28% de resistência. Amicacina e Cefepime podem ser as drogas mais eficientes no tratamento, pois apresentaram taxas menores de 12% de resistência. Os dados apresentados podem servir de alerta aos profissionais da saúde ao uso racional destes antibióticos, resultando em melhoras nos tratamentos de doentes e baixas na indução de cepas resistentes. PALAVRAS-CHAVE: Escherichia coli. Infecção urinária. Resistência bacteriana. INTRODUÇÃO A infecção do trato urinário (ITU) é caracterizada pela presença de microorganismos que se multiplicam nas vias urinárias podendo afetar os rins, ureteres, bexiga e/ou uretra. Essa infecção acomete tanto indivíduos do gênero masculino 1 Bacharela em Ciências Biológicas pelo Centro Universitário Assis Gurgacz e Acadêmica do curso de Educação Física no Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz.- marcela.massiroli04@gmail.com 2 Professora Mestre em Microbiologia Aplicada pela Universidade Estadual de Londrina kelen@fag.edu.br

2 quanto feminino, mas os maiores casos de infecções são encontrados no gênero feminino, pois, as mulheres possuem a uretra mais curta propiciando assim o contágio por esses patógenos (BLATT; MIRANDA, 2005). Essa infecção pode ser classificada em bacteriúria assintomática (presença de bactéria no sistema urinário sem sintomatologia), cistite (infecção de bexiga com dificuldade de urinar), pielonefrite (infecção nos rins e pélvis associada à infecção sistêmica e presença de febre) e ITU complicada e não complicada (CARMEN et al., 2010). Os agentes causadores de infecções mais freqüentes são: Escherichia coli, Proteus spp, Klebsiella spp, Enterococcus faecalis e Staphylococcus saprophyticus, sendo que, a E. coli é responsável por mais de 70% dos casos das ITUs (SILVA et al., 2008). Nos últimos anos a fabricação de fármacos para o combate as infecções bacterianas avançou muito, diminuindo desta maneira as mortes ocasionadas por elas, no entanto, assim como os fármacos tiveram um desenvolvimento melhorando sua eficiência no tratamento às bactérias também desenvolveram defesas aos antibióticos, dificultando assim, a escolha de drogas a serem usadas aos enfermos e a eficácia do tratamento em infecções bacterianas (SILVEIRA et al., 2006). Depois de anos obtendo sucesso com o uso de antibióticos no combate a infecções bacterianas, enfrenta-se um novo perfil de resistência destas bactérias que ameaçam o tratamento dos pacientes. Algumas espécies bacterianas têm se adaptado aos antibióticos devido à seleção progressiva de clones resistentes, isso pode ser transmitido para bactérias da mesma espécie e de espécies distintas (CARNEIRO et al., 2008). A resistência bacteriana é um fenômeno biológico natural. Nos testes de suscetibilidade a antimicrobianos podemos observar esse fenômeno através do crescimento e/ou multiplicação destes micro-organismos em concentrações de drogas mais elevadas que as doses que são administradas aos pacientes (TAVARES et al., 2008)

3 Segundo Gurgel e Carvalho (2008), a resistência bacteriana e a falha terapêutica podem estar ligadas a quatro fatores: prescrição inadequada dos médicos, uso abusivo e/ou inadequado dos medicamentos, a globalização que transmite patógenos resistentes de um país a outro e, por último, a falta de um sistema de vigilância epidemiológica. Já Tavares e cols (2008) ainda salientam que, além dos fatores acima citados, os fatores econômicos e características do sistema de saúde do país também influenciam para a resistência bacteriana. Dados da Organização Mundial de saúde (OMS) mostram que as infecções causam óbito de 45% da população em países menos desenvolvidos e 25% de óbito no mundo todo. A administração de antibióticos tem por finalidade causar a morte do patógeno ou interferir no seu crescimento (proliferação). Cada antibiótico tem seus mecanismos de ação contra o micro-organismo. As cefalosporinas vão interferir na síntese da parede celular do patógeno, os aminoglicosideos comprometem a síntese de proteína e as quinolonas agem na inibição da síntese de ácidos nucléicos (NICOLINI et al., 2008). A Anvisa publicou no dia 9 de maio de 2011 em Diário Oficial a RDC 20 de 5 de maio de 2011 que trata sobre o controle de antibióticos. Nessa publicação feita pela Anvisa todos os antibióticos com registro no país só podem ser vendidos com receita médica em duas vias (uma via fica na farmácia e a outra para o consumidor), pois, segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), metade das prescrições de antibióticos no Brasil é feita de forma inadequada. O objetivo da determinação é tentar conter o avanço da resistência bacteriana evitando o consumo inadequado desse tipo de medicamento. Devido a transmissão de resistência de uma bactéria para a outra, um mesmo agente etiológico pode expressar resistências diferentes em cada região geográfica. Um estudo e/ou análise da região a qual o individuo pertence pode ajudar na escolha apropriada da droga a ser utilizada no tratamento do doente, não deixando de lado a importância de um teste de suscetibilidade deste patógeno. No presente estudo estarão expressas as resistências das regiões Sul, Norte, Sudeste, Nordeste e Centro-oeste para a bactéria Escherichia coli em

4 infecções urinárias, com o objetivo de apresentar através de uma revisão de laudos quais são os antibióticos que apresentaram maior resistência nas determinadas regiões. Este trabalho também pode contribuir para o conhecimento de taxas de resistência local. MATERIAIS E MÉTODOS O presente trabalho foi realizado através de uma análise retrospectiva de laudos de uroculturas dos isolados de Escherichia coli respectivos ao ano de 2011 cedidos por um laboratório de análises clínicas da cidade de Cascavel PR com o objetivo de identificar o seu perfil de resistência, nas diversas regiões do Brasil. O referido laboratório é de grande porte, o qual recebe amostras de todas as regiões do Brasil para análise. Recebimento de amostras O recebimento das amostras de urina pelo laboratório em questão foi de duas maneiras: o material coletado do próprio laboratório e laboratórios chamados de Apoio laboratórios que não possuem infra-estruturas e métodos suficientes para realizar a análise destas amostras. Procedimento de análise O procedimento laboratorial em questão segue as regras internacionais do Manual Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) de 2011 para análise das amostras. A urina que chega até o setor de microbiologia através das unidades de distribuição local são semeadas no meio CPS ID3 com alça bacteriológica calibrada de 0,001 ml e descartável, e o material do laboratório de apoio exige-se que venha semeado em lâmino-cultivo (Culturim) onde se encontra de um lado o meio Ágar

5 Cled e do outro Agar Mac Conkey, alguns ainda possuem meios triplos com mais o meio CPS ID3, a semeadura nesses meios para envio evita proliferações e contaminações na amostra, pois, alguns laboratório de apoio são distantes e esta amostra é transportada por muito tempo até a chegada para análise no laboratório em questão (as mesmas devem ser refrigeradas até 24 horas após a coleta em uma temperatura de 2 8º C para que se mantenha a estabilidade da amostra). Com a chegada do material no setor os mesmos passam por uma seleção, onde foram rejeitadas amostras com sinais de contaminação, presença de corpos estranhos, material fecal, pêlos, acondicionamento inadequado, vazamento de material ou em recipiente não adequado (não estéril). Após esse processo todas as amostras são encaminhadas para uma estufa com temperatura de 36º C por 24 horas. Após esse prazo as amostras são novamente triadas para seleção de amostras positivas e negativas e separadas de acordo com seu crescimento bacteriano Cocos Gram-positivo (CGP) e Bacilos Gram-negativos (BGN). Técnica de Identificação e Antibiograma A identificação da bactéria e o antibiograma são automatizada através do aparelho WalkAway 96 (MicroScan) e o método de sensibilidade à antimicrobianos segue o método manual de Kirby Bauer Minimun Inhibitory Concentration (MIC) que tem o princípio do crescimento ou inibição do micro-organismo em presença de antimicrobianos diluídos. Os instrumentos especiais utilizados pelo equipamento são: Turbidímetro para medir inóculo, sistema Prompt para preparação de inóculo e sistema Renok de inoculação. Desta maneira o procedimento da amostra ocorre pela micro-diluição em caldo, procedendo da seguinte maneira: inocula-se de 1 a 3 colônias da cepa pura na solução estéril (Prompt); faz-se a homogenização de 8 a 10 vezes e, após deixar em repouso por alguns minutos; dispensa-se no inoculador D. Com o auxilio de um pipetador automático (Renok) aspira-se o inoculado e dispensa-se nos painéis onde se encontram as concentrações dos antibióticos que serão analisados e as provas

6 bioquímicas para identificação da bactéria (a inoculação é de +ou- 115 microlitros por painel). Coloca-se então os painéis no equipamento o qual após um período de horas o mesmo vai fazer a leitura das provas bioquímicas e do antibiograma (ATB) liberando então o possível micro-organismo e sua resistência aos antibióticos testados - a identificação da bactéria se baseia na mudança de ph e na utilização dos substratos, e a identificação do antibiograma é através do crescimento ou inibição da bactéria na presença de varias concentrações dos antibióticos testados. Após a leitura realizada pelo equipamento, os resultados são exportados para um computador onde ficam aguardando a análise do bioquímico responsável que vai analisar o resultado e liberar o mesmo no sistema interno do laboratório para que chegue ate o paciente. Amostras com resultados duvidosos ou com altas resistências vão para repetição e confirmação do resultado. Coleta de Dados Para a coleta dos laudos foi necessário acessar o sistema interno. A escolha dos laudos foi de acordo com cada região que eles pertenciam, totalizando 100 laudos de cada região no intervalo de Janeiro à Dezembro de Dados como idade e sexo não foram levado em conta. Após a coleta os laudos foram analisados individualmente e colocados em planilhas. Os antibióticos testados foram: Ampicilina, grupo das Quinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino e Norfloxacino) os aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina e tobramicina) e as cefalosporinas de 1ª à 4ª geração (cefazolina, cefalotina, cefuroxima, cefriaxone, cefotaxime, ceftazidime e cefepime). Após essa analise a comparação foi feita entre as regiões e os resultados expressos em tabela. RESULTADOS E DISCUSÕES Como podemos observar na tabela 1, todas as regiões expressaram valores diferentes de resistência, mas em todas elas o antibiótico Ampicilina,

7 Cefazolina, Cefalotina e o grupo das Quinolonas foram às predominantes de resistência sobre o restante das drogas analisadas, porém a Ampicilina foi a mais resistente das três drogas analisadas com porcentagens maiores que 50%. A região Norte foi a que mais expressou resistência aos antibióticos, sendo que os valores de resistência são maiores que todas as outras regiões (taxas maiores que 8%), ficando abaixo somente com o grupo das Quinolonas (36%) a qual o nordeste apresentou 41% de resistência a essas drogas. Depois desta região as regiões que mais apresentaram resistência em ordem decrescente em relação a todos os antimicrobianos foram: Nordeste, Centro-oeste, Sul e Sudeste. Tabela 1: Percentual de resistência da bactéria Escherichia Coli nas diferentes regiões do Brasil. Grupo Antimicrobianos Sul Norte Sudeste Nordeste Centro-oeste Penicilinas Ampicilina 60% 78% 53% 76% 6 Cefalosporinas 1ª Geração: Cefalotina Cefazolina 2ª Geração: Cefuroxima 3ª Geração: Ceftriaxone Cefotaxime Ceftazidime 4ª Geração: Cefepime 38% 28% 17% 5% 5% 5% 5% 57% 52% 28% 12% 12% 12% 11% 33% 2 17% 51% 35% 17% 8% 8% 8% 6% 30% 2 18% 5% Aminoglicosídeos Amicacina 1% 8% 2% 3% 5% Gentamicina 13% 27% 8% 19% 9% Tobramicina 13% 27% 8% 19% 9% Em um estudo na região Norte, Lopes e cols (1998) fizeram uma análise de resistência as Quinolonas na Universidade Federal da Bahia em um intervalo de 4 anos (entre os anos de 1983 e 1994). A bactéria E.coli obteve 41,5% de resistência entre 1983 à 1986, 52,7% entre 1987 à 1990 e 53,8% entre 1991 a 1994, dados que mostram o aumento de resistência das mesmas com o passar dos anos.

8 Como mostra na tabela acima, a região Norte apresentou 36% de resistência ao grupo das Quinolonas. A região Sudeste foi a que apresentou um perfil mais sensível aos antibióticos, todos os números foram abaixo de 55% da resistência total. Damasceno e cols (2011), analisaram o perfil de resistência a antimicrobianos de infecções urinarias de um hospital de Afenas-MG (Região Sudeste), o mesmo salienta que a bactéria Escherichia coli foi bem sensível a 1ª e 2ª geração das Cefalosporinas, Aminoglicosideos e Ciprofloxacino, pórem, resistentes a Ampicilina e Norfloxacino. No presente estudo a região Sudeste apresentou resistências a 1ª e 2ª geração de Cefalosporinas (17% à 33%), Aminoglicosídeos (2% à 8%), Ciprofloxacino e Norfloxacino (29%) e Ampicilina (53%). A região Sul foi a segunda região a apresentar menor resistência Nesta região a Ampicilina apresentou resistência de 60%, Gentamicina 13%, e 1ª à 4ª geração das Cefalosporinas resistências de 5% à 38%. Esmerino e cols (2003) em seu trabalho com perfil de resistência de E.coli em Ponta Grossa PR, mostrou que as cepas analisadas em seu trabalho foram sensíveis a Ampicilina (37,9%), Cefazolina (56,1%), Cefalotina (77,2%), Gentamicina (96,6%), Cefepime (96,6%), Cefotaxima (94,8%), Ceftazidima (96,6%), Cefuroxima (94,6%) e Ciprofloxacina (93%). A região Centro- oeste apresentou uma taxa de menos de 30% de resistência aos antibióticos, exceto a droga Ampicilina que apresentou 6 de resistência nesta região. Poletto e Reis (2005) fizeram um estudo em amostras recebidas de um laboratório em Goiânia - GO (pertencente a região centro-oeste), os quais chegaram a conclusão que todas as bactérias Gram negativas (incluindo a E.coli) mostraram-se 13, resistentes a droga ciprofloxacino e norfloxacino, e 1,5% a gentamicina. O Nordeste foi a segunda região que apresentou mais resistência entre as cinco regiões analisadas, seu perfil de resistência mostrou valores de 3% à 76%. Leite e cols (2009) em um estudo da freqüência e perfil de resistência de bactérias gram negativas encontradas em pacientes ambulatoriais na cidade de Maceió- AL

9 (Nordeste) mostra que a Gentamicina inibiu 86,, Cefalotina 57,8% e Ampicilina apenas 32%. Ao observar a Tabela 1 vemos que as regiões que mais expressaram sensibilidade aos antimicrobianos são as duas regiões mais desenvolvidas do Brasil, região Sul e Sudeste. A região Sul mesmo sendo a menor em superfície territorial do Brasil é a segunda mais desenvolvida e apresentam os mais altos índices de alfabetização registrados no Brasil (94,7% da população), o que mostra o desenvolvimento socioeconômico dessa região comparada às outras regiões brasileiras. Sudeste é onde se encontram as maiores cidades e a maior densidade populacional (região mais populosa e rica do Brasil) e é a mais importante região econômica do Brasil. Depois dessas duas regiões que são as mais ricas e desenvolvidas das cinco regiões do Brasil ainda temos a região Centro oeste que também expressou porcentagens baixas de resistência aos antimicrobianos, essa região é onde se encontra o maior parque industrial do Centro-Oeste do Brasil com destaque para a indústria farmacêutica (Distrito Agroindustrial de Anápolis). Analisando esses dados pode-se chegar à conclusão que a Lei dos antibióticos pode estar errada ao dizer que o uso inadequado dos antimicrobianos é o que leva o surgimento das super bactérias, pois, nos dados encontrados neste trabalho as regiões mais ricas e que tem mais acesso aos antimicrobianos foram as mais sensiveis de todas as regiões. A região Norte e Nordeste são as mais pobres do Brasil e as que mais enfrentam dificuldades em diversos fatores, principalmente em cidades que ficam distantes dos grandes centros. A falta de um ensino de qualidade e o descaso com a saúde nessas regiões é grande. Essas duas regiões foram as que apresentaram mais resistência de todas, porém, muitas pessoas dessas regiões nem tem acesso aos antimicrobianos. As amostras analisadas não são apenas de infecções urinárias comunitárias, entre as amostras tem materiais coletados em hospitais e laboratórios privados da região, pois, não foi possível uma seleção de amostras pela falta de informação de qual estabelecimento esta amostra foi coletada, isto pode afetar no resultado, amostras vindas de hospitais conseqüentemente serão mais resistentes

10 que o restante das amostras, há a possibilidade da região que apresentou mais resistência enviar mais amostras hospitalares para análise do que de laboratórios privados e/ou públicos. Outro fator importante pode estar ligadas ao modo de vida das pessoas pertencentes a essas regiões, poder sócio-econômico, acesso a unidades de saúde, vigilância sanitária, falta de conhecimento sobre o uso adequado dos antibióticos e a auto-medicação. Até o ano de 2011 ainda existiam estabelecimentos que vendiam antibióticos sem prescrição médica facilitando o acesso do paciente a essas drogas, depois da nova lei dos antibióticos publicada pela Anvisa no ano 2011 mas vigorada no ano de 2012 os antibióticos não podem mais ser vendidos sem prescrição médica. CONCLUSÕES Frente a esse problema com cepas resistentes ocasionando falhas terapêuticas e até mesmo óbitos, há uma necessidade de modificação nas praticas de tratamento e conscientização tanto do médico ao indicar o antibiótico ao paciente, quanto do paciente para seu uso correto, com o intuito de sucesso na terapia e baixa na evolução de cepas resistentes. Podemos concluir que as drogas Ampicilina, Cefalotina, Cefazolina e o grupo das quinolonas podem não ser drogas muito eficientes no tratamento de pacientes com infecções urinárias por apresentar níveis elevados de resistência em todas as regiões. Os demais antibióticos não apresentaram altas porcentagens de resistência, porém, precisam ser analisados antes de serem prescritos. Amicacina e Cefepime podem ser drogas que possuem um poder terapêutico maior que as outras, por apresentar resistências baixas em todas as regiões. Em todos os casos todas essas drogas devem passar por um teste de suscetibilidade antes de serem prescritas aos pacientes, garantindo o sucesso no tratamento.

11 REFERÊNCIAS BLATT, J.M., MIRANDA, M.C. Perfil dos microrganismos causadores de infecções do trato urinário em pacientes internados. Rev Panam Infectol. 7(4), p, CARNEIRO, K.Q., REIS, C. Suscetibilidade antimicrobiana de uropatógenos em pacientes ambulatoriais na cidade de Goiânia GO. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 38 (5), p, DAMASCENO, D.D., TERRA,F.S., LIBÂNIO,S.I.C. Perfil da resistência antimicrobiana nas infecções do trato urinário em uma instituição hospitalar. Holos, Ano 27, Vol.I, p, ESMERINO, L.A., GONÇALVES, L.G., SCHELESKY, M.E. Perfil de sensibilidade antimicrobiana de cepas Escherichia coli isoladas de infecções urinarias comunitárias. UEPG Ci. Biol. Sáude, Ponta Grossa, 9(1), p, GURGEL, T.C., CARVALHO, W.S. A Assistência Farmacêutica e o Aumento da Resistência Bacteriana aos Antimicrobianos. Latin American Journal of Pharmacy. 27(1), p, LEITE, A.B., LIMA, A.R.V., BARROS, H.C.S., LEITE, R.B., ARAÚJO, I.C., TADEO, M.I.V.N., LÓPEZ, A.M.Q. Freqüência de bactérias gram-negativas em uroculturas de pacientes ambulatórias, do sistema único de saúde (SUS) de Maceió (AL), e sua sensibilidade a antibióticos. RBAC, vol.41(1), p, LOPES, A.A., SALGADO,K.,MARTINELLI, R., ROCHA, H. Aumento da freqüência de resistência à norfloxacino e ciprofloxacino em bactérias isoladas em uroculturas. Ver. Ass Med Brasil. 44(3), p, OPLUSTIL, C.P., ZOCCOLI, C.M., TOBOUTI, N.R., SINTO, S.I. Procedimentos Básicos em Microbiologia Clinica, 3 ed. São Paulo: Sarvier, 2010, 530 p, POLETTO, K.Q., REIS, C. Suscetibilidade antimicrobiana de uropatógenos em pacientes ambulatoriais na cidade de Goiânia GO. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 38 (5), p, SILVEIRA, G.P., NOME, F., GESSER, J.C., SÁ, M.M. Estratégias utilizadas no combate a resistência bacteriana. Quim. Nova, Vol.29, p TAVARES, N.U.L., BERTOLDI, A.D., BAISCH, A.L.M. Prescrição de antmicrobianos em unidades de saúde da família no Sul do Brasil. Cad. Saúde Publica. 24(8), p, 2008.