Palavra Chaves: Infecção; bactéria; sensibilidade; antimicrobiano.

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1 INFECÇÃO URINÁRIA EM CRIANÇAS: PERFIL DAS BACTÉRIAS E SUSCETIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS USADOS NAS UROCULTURAS REALIZADAS NO LABORATÁRIO CLÍNICO DO HOSPIOTAL MUNICIPAL INFANTIL SANTO ANTONIO EM BOA VISTA RORAIMA INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS: PERFIL DE LAS BACTERIAS Y SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA USADOS EN LOS UROCULTIVOS REALIZADOS EN LABORATORIO CLÍNICO EN EL HOSPITAL MUNICIPAL SANTO ANTONIO EN BUENA VISTA, RORAIMA. Carlos Alberto Gomes 1 Janaina Dorneles Mahlke 2 Resumo: As ITUs acomete aproximadamente 9 das crianças desde o período neonatal até os 15 anos.sendo também um dos fatores da existência de malformação do aparelho urinário. O objetivo deste estudo é de avaliar o perfil das bactérias causadoras de ITUs e a suscetibilidade dos antimicrobianos. A metodologia usada foi o levantamento dos livros de registros do Laboratório Clínico do Hospital Infantil Santo Antonio no ano de O resultado encontrado foi que a Escherichia coli é a bactéria mais frequênte nas ocorrências de ITU com 68,0 dos casos. No sexo feminino a E.coli é mais frequêntes com 76. O sexo masculino a frequência de é E.coli foi de 55,7. A SMT/TM, nitrofurantoina, cefalotina, cefalexina, cefaclor, ampicilina, amoxicilina e gentamicina e acido nalidíxico, foram os antibióticos que apresentaram baixa sensibilidade. Conclusão: A E.coli é a mais freqüentes em ambos os sexos. Os antimicrobianos que apresentaram sensibilidade acima de 80,0 foram norfloxacino, ciprofloxacino, cefepima, imipeném, aztreonam e ceftriaxona e amicacina. Os outros antibióticos testados apresentaram sensibilidade abaixo de 80,0 sendo insatisfatório necessitando de estúdio más amplo. Palavra Chaves: Infecção; bactéria; sensibilidade; antimicrobiano. Resumen: La infección urinaria se produce en aproximadamente el 9 de los niños desde el período neonatal hasta el 15 años. Es también uno de los factores de la existencia de malformaciones del tracto urinario. El objetivo de este estudio es evaluar el perfil de las bactérias causadoras de ITU y la sensibilidad a los antimicrobianos. La metodología utilizada fue un estudio de los libros del registros en el laboratorio Clinico del Hospital de Niños de Santo Antonio en el año de El resultados se encontró que la bacteria Escherichia coli es la más frecuente en la aparición de infección urinaria en el 68,0 de los casos. En lo sexo 1 Graduando do Curso de pós-graduação em Farmacologia Clínica Faculdade Cathedral/ Ibras. Boa Vista-RR 2 Professora Orientadora Mestre em Ciências Farmacêuticas pela UFSM-RS. Pertencente ao departamento de Farmácia da Faculdade Cathedral.

2 femenino la E. coli es más frecuente con un 76. En lo sexo masculino la frecuencia de E. coli fue del 55,7. La amoxicilina SMT/TM, nitrofurantoína, cefalotina, cefalexina, cefaclor, ampicilina y gentamicina y ácido nalidíxico fueron los antibióticos que mostraron baja sensibilidad. Conclusión: E. coli es la más frecuente en ambos sexos. Los antimicrobianos que mostró sensibilidad arriba de 80,0 fueron: norfloxacina, ciprofloxacina, cefepima, imipenem, amikacina y aztreonam y ceftriaxona. Los otros antibióticos ensayados mostraron sensibilidad abajo de 80,0 siendo su resultado insatisfactorio que necesita de uno estúdio amplio. Palabra clave: infección; las bactérias; la sensibilidad; antimicrobiano. INTRODUÇÃO As infecções do trato urinário ocorridas na infância estão cada vez mais frequêntes acometendo aproximadamente 9 das crianças desde o período neonatal até os 15 anos (LO et al.2010). A importância da infecção urinaria na criança vai muito além de ser causa frequênte de enfermidade aguda, sendo também um dos fatores da existência de malformação do aparelho urinário, especialmente válvula de uretra posterior que acomete preferencialmente o sexo masculino. A partir do 1º ano de vida as meninas são mais acometidas com ITU 10 a 20 vezes mais do que os meninos. Com isso, acaba resultando numa possível lesão renal permanente (cicatriz renal), que é causa de morbidade em longo prazo de aparecimento de hipertensão arterial e insuficiência renal crônica (CAMPOS et.al, 2006); (HEILBERG et al.2003). Neonatos e crianças até dois anos de idade com ITUs podem ser totalmente assintomáticos ou apresentarem sintomas inespecíficos como: irritabilidade; diminuição da amamentação; menor pondero-estatural; diarréia e vômitos; febre e apatia, etc. Crianças maiores já podem relatar sintomas como: disúria, freqüência e dor abdominal (ANVISA,2004). Na infância, a prevalência de bacteriúria sintomática e assintomática guarda relação reservada com o sexo e a idade da criança. Esta relação entre meninos e meninas que se observa em neonatos portadores de infecção urinaria é contraria quando observamos crianças maiores conforme e apresentado abaixo na tabela 1 (BRAZ, 2007).

3 TABELA 1 Prevalência de infecção do trato urinário (ITU) na criança Idade Incidência Relação 0-30 dias Em meninos M/F: 3/1 2 meses Meninos Mantêm meninas meses Em meninas M/F:1/ anos Em meninas M/F: 1/9.5 O sistema urinário pode ser invadido por uma grande variedade de microrganismo, como bactérias, vírus e fungos (SILVEIRA et al. 2011). A etiologia da grande maioria dos casos corresponde à infecção por bactérias Gram-negativas e menos freqüentes os cocos gram positivos, sendo a Escherichia coli a mais comum, seguidas de outras enterobactérias como: Klebsiella species, Enterobacter spp, Proteus spp, Pseudomonas spp, e as Gram positivas como: Enterococcus spp e Staphylococcus sp (PIRES et al. 2007); (BRANDINO et al. 2007). No tratamento das infecções urinária de crianças ou lactante extremamente grave ou não o mais importante é a utilização do método correto e imediato para o diagnostico adequado do foco infeccioso e a escolha do agente antimicrobiano para o tratamento que tem de ser de largo espectro e que se distribui muito bem pelo organismo (ARAP et al. 2003). Muitos antibióticos são eficazes no tratamento das infecções urinárias. Entretanto, as diretrizes da Sociedade Americana de Doenças infecciosas e as da união européia, recomendam o uso de SMX/TMP por três dias como o tratamento de primeira linha para cistite, caso a prevalência de resistência na região seja menor que 20. Se esta prevalência for maior, outros antimicrobianos são recomendados como: nitrofurantoina, norfloxacino, ciprofloxacina, aminoglicosídeos, amoxilinas e cefalosporinas (NISHIURA, 2009). Este trabalho é currículo obrigatório para a conclusão do curso de Pós Graduação em Farmacologia Clínica e tem como objetivo de fazer uma análise do perfil das bactérias causadoras de infecção urinaria e a susceptibilidade dos antimicrobianos usados nas uroculturas realizadas em amostra de urina colhida assepticamente de crianças até 15 anos no

4 Laboratório de microbiologia do Hospital Infantil Santo Antonio na Capital Boa Vista- Roraima. MATERIAIS E METODOLOGIA Nos mês novembro de 2012 foram desenvolvidos estudos, através de pesquisa documental dos livros de registros de uroculturas positivas e negativas de pacientes ambulatoriais atendidos no Laboratório de Clínico do Hospital Infantil Santo Antonio localizado na Capital de Boa vista Roraima no período de janeiro a dezembro de Esse laboratório é responsável pelo atendimento a este tipo de exame específico (urocultura), atendendo pacientes ambulatoriais e hospitalizados, pois se trata do único Hospital Infantil, atendendo todas as classes sociais de todos os municípios do Estado de Roraima. Este trabalho foi realizado através de autorização da coordenação do laboratório. Todas as culturas positivas apresentaram contagem de colônias > UFC/mL. Não há automação para identificação bacteriana no laboratório deste Hospital. O método mais usado é baterias bioquímicas (TSI, Klinger, Lisina, Citrato, motilidade e indol) para fermentadores e baterias bioquímicas para não fermentadores. O número de TSA realizados é igual o número de culturas positivas (n=119). Para a realização do teste de sensibilidade foi utilizado o método de kirby-bauer ou método de disco de difusão em ágar, que consiste na semeadura da bactéria (0,5 da escala de Mac Farlend, aproximadamente 1,5 x 10 8 UFC/ml) em placas de Agar Mueller-hilton e colocação dos discos de antimicrobianos a uma distancia de 3 cm. Após preparadas às placas são incubadas durante 24 horas a uma temperatura de 37Cº(LUCCHETTI et al. 2005). RESULTADOS Foram analisados 845 resultados de uroculturas de crianças de 0 a 15 anos de ambos os sexos, deste quantitativo somente 14,1 (n=119) estavam positivas e 85,9 (n=726)

5 estavam negativas. A análise desses resultados foi expressa em tabelas em número absoluto do quantitativo positivo. Com os dados compactados observou-se o predomínio de Escherichia coli com 68,0 (n= 81), seguidos pelos gêneros Klebsiella 12,6 (n= 15), Pseudomonas e bacilos gram negativos não fermentadores 1,7 (n= 2), Proteus 8,4 (n= 10), Staphylococcus e Enterococcus 7,6 (n= 9). Outros gêneros representam 1,7 (n= 2). O sexo feminino foi que apresentou maior índice de infecção urinaria com 62,2 (n=74) dos casos, sendo a E.coli a mais freqüentes com 76 (n=56) nas ocorrências de ITU. Os outros microrganismos representam somente 24 (n=44). No sexo masculino a predominância de ITU é de 37,8 (n=45), sendo as E.coli a mais freqüente com 55,7 (n=25) dos casos. Os outros microrganismos representam 44,3 e na tabela 2, está bem distribuída à freqüência com que cada microrganismo aparece de forma que se possa analisar sua distribuição. Tabela 2 Bactérias isoladas de uroculturas de crianças estudadas, conforme o sexo e a freqüência com que aparecem o gênero e a espécie. Sexo Feminino (n) Sexo Masculino (n) Bactérias Total de cepas isoladas (n) Escherichia coli ,7 Klebsiella pneumonie 09 7,7 05 6,8 04 8,9 Klebsiella oxytoca 03 2,5 02 2,7 01 2,2 Klebsiella spp. 03 2,5 01 1,3 02 4,4 Proteus vulgaris 01 0, ,2 Proteus mirabilis 08 6,7 03 4, ,1 Proteus spp. 01 0, ,2 Morganella morgani 01 0,8 01 1,3 00 0,0 Enterobacter spp. 01 0,8 01 1, Pseudomonas spp. 01 0,8 01 1, BGN-não fermentador 01 0, ,2 Staphylococcus aureus 08 6,7 03 4, ,1 Enterococcus spp. 01 0,8 01 1, Total Na analise do perfil da suscetibilidade dos antibiogramas de 119 das uroculturas positivas, os agentes antimicrobianos mais utilizados foram: sulfametoxazol/trimetropim

6 (SUT), norfloxacino (NOR), ciprofloxacino (CIP), ácido nalidíxico (NAL), ampicilina (AMP), amoxicilina (AMX), cefalotina (CFL), cefalexina (CFX), ceftriaxona (CRO), cefepima (CFM), cefaclor (CFO), imipeném (IPM), aztreonam (ATM), amicacina (AMI), gentamicina (GEN), nitrofurantoína (NIT). Dos 16 agentes antimicrobianos testados, somente 7 é que apresentaram sensibilidade acima 80 que foram: Ciprofloxacino (100), Norfloxacino (91,7). JUNIOR et al. Apresentou resultados inferiores para norfloxacino e ciprofloxacino (89,88 e 87,86), respectivamente. A ceftriaxona (91,9), cefepima (100), imipeném (87,5), amicacina (86,9), aztreonam (87,5). Os antimicrobianos com baixa sensibilidade < 80 foram (n=9): sulfametoxazol/trimetoprima (35,4), ácido nalidíxico (63,8), amoxicilina (42,8), cefalotina (21,3), cefalexina (52,2), cefaclor (70), gentamicina (67,1) e nitrofurantoina com (39,3). A freqüência com que cada antimicrobiano se apresenta com relação a sua sensibilidade e resistência está exposta na tabela 3. Tabela 3 Frequência de sensibilidade e resistência aos antimicrobianos usados nos teste de sensibilidade aos antibióticos (TSA) das uroculturas de crianças do Hospital Infantil Santo Antônio da capital Boa Vista Roraima. Antimicrobiano Total (n) Sensibilidade Resistência Sulfametoxazol ,4 64,6 trimetoprima Norfloxacino 60 91,7 8,3 Ciprofloxacino Ácido Nalidixico ,8 36,2 Ampicilina 40 50,0 50,0 Amoxicilina 70 42,8 57,2 Cefalotina 94 21,3 78,7 Cefalexina 69 52,2 47,8 Ceftriaxona 87 91,9 8,1 Cefepima Imipeném 30 87,5 12,5 Cefaclor 33 70,0 30,0 Amicacina 46 86,9 13,1 Gentamicina 79 67,1 32,9 Nitrofurantoína ,3 60,7 Aztreonam 24 87,5 12,5 Na analise da tabela 4, analisou-se o perfil da sensibilidade da Escherichia coli com a SMT+TM e a nitrofurantoina e foram encontrados resultados bem diferentes do apresentado no quadro geral da tabela 3. A SMT+TM apresentou sensibilidade de (23,4), bem menor do

7 apresentado na tabela anterior (35,4). A nitrofurantoina apresentou sensibilidade de (50,0), bem melhor do que os dados apresentados anteriormente (39,3). Porém, conforme esses dados ficam inviáveis o uso de qualquer um para tratamento de ITU em pediatria. Tabela 4 Perfil comparativo da sensibilidade e resistência da Escherichia coli com sulfametoxazol/trimetoprima e nitrofurantoina. Antimicrobiano Total (n) Sensibilidade Resistente Porcentagem Total Sulfametoxazol/trimetoprima 60 23,4 76,6 100 Nitrofurantoina 74 50,0 50,0 100 DISCUSSÃO A infecção do trato urinário é uma patologia frequênte na clínica médica, sendo uma das causas que mais leva os pacientes à procura de auxílio médico (COSTA et al. 2010). Esta patologia ocorre em todas as idades, mas durante o primeiro ano de vida acomete preferencialmente o sexo masculino, devido ao maior número de malformações congênitas devido à uretra curta, situação esta que se invertem na idade pré-escolar afetando mais as meninas por causa do tamanho de sua uretra que também é curta e localizada perto do ânus, propiciando assim o contágio por agentes patogênicos (SILVEIRA et al. 2011); (RIBEIRO et al.2011). Nesse estudo, os resultados apresentados demonstraram que das 119 uroculturas positivas 68,0 foram causadas por Escherichia coli. O sexo feminino teve a maior incidência de ITU com (62,2) dos casos, senda a E.coli a mais frequênte com (76). No sexo masculino a incidência de ITU é de 37,8 dos casos, sendo a E.coli a mais frequênte com (55,7), seguido dos gêneros Klebsiella e Proteus. O gênero Proteus aparece mais frequênte no sexo masculino do que o feminino. As bactérias gram positivas estão representadas pelo gênero Staphylococcus e Enterococos sp que representam (7,5). Esses resultados estão corroborando com outros estudos da literatura realizados por (BLATT et al. 2005); (OLIVEIRA et al. 2004); (HÖRNER et al.2006).

8 A abordagem terapêutica no tratamento com antimicrobianos eficazes frente aos microrganismos supracitados não deve ser protelado, pois a precocidade na eliminação da infecção é essencial para reduzir o risco de lesão renal, sendo a antibioticoterapia empírica comumente utilizada. A escolha do fármaco nesses casos deve basear-se nas Caracteristicas do hospedeiro (idade e presença de uropatia), no tipo de infecção urinária (alta ou baixa) e em pesquisas epidemiológicas regionais que demonstrem os principais uropatógenos, bem como a suscetibilidade desses frente aos antimicrobianos (BARROS et al. 2011). Na análise da suscetibilidade aos antimicrobianos testados nessa pesquisa compreendem representantes de diferentes grupos farmacológicos como as quinolonas de 1ª e 2ª geração, penicilinas, aminoglicosídios, cefalosporinas de 1ª, 2ª, 3ª e 4ª geração, carbapenêmicos, monobactâmicos, antimetabólitos e nitrofurantoina. Nesta pesquisa se destacaram com alta sensibilidade, os grupos das quinolonas representados por Norfloxacino com (91,7) e Ciprofloxacino (100). No entanto, o ácido nalidíxico apresentou baixa sensibilidade (63,8), se tornando inadequada como opção de tratamento em casos de ITU pediátrica. Essa classe de antimicrobianos não surge como primeira escolha, devido estarem associados a importantes efeitos adversos na osteogênese dessa população estudada (BARROS et al. 2011). No grupo das cefalosporinas testadas somente a ceftriaxona de 3ª geração e a cefepima de 4ª geração aparecem com sensibilidade satisfatória com (91,9) e (100) respectivamente, sendo seu uso por via parenteral ficando restritos a terapia exclusivamente hospitalar. O cefaclor seria uma alternativa, com sensibilidade de (70,0), mais deixa duvidas sobre sua eficácia. A cefalotina e a cefalexina apresentaram baixa sensibilidade (21,3) e (52,2) respectivamente, deixando de ser uma opção terapêutica. O imipeném e o aztreonam aparecem ambos com sensibilidade de (87,5). Porem seu uso é exclusivamente hospitalar. A amoxicilina e a ampicilina seria uma alternativa terapêutica, mas aparecem também com baixa sensibilidade (42,8) e (50,0) respectivamente. O grupo dos aminoglicosídios está representado pela amicacina e a gentamicina com sensibilidade de (86,9) e (67,1) respectivamente. A amicacina seria uma opção para o tratamento de UTI comunitária se não fosse o incômodo de seu uso ser parenteral não sendo

9 uma alternativa adequada para terapia pediátrica. Já a gentamicina apresentou baixa sensibilidade (67,1), deixando de ser uma escolha terapêutica. Com relação a sulfametoxazol/trimetoprima foi observado nesse estudo uma baixa sensibilidade de (35,4) com todas bactérias isoladas. Porém, quando analisamos o perfil desse antimicrobiano com a Escherichia coli (tabela 4), verificamos uma menor sensibilidade de (23,4) se comparado com a tabela 3. Resultado este, bem próximo do apresentado por Menezes et.al, Onde apresentou sensibilidade de (29,1) e bem inferior do apresentado por Pires et.al. 2007, onde foi observada baixa sensibilidade da E.coli à STX-TMP com variação entre o período estudado de (43,6 a 62,0). No estudo com a nitrofurantoina, observou-se baixa sensibilidade (39,3) para as bactérias identificadas na tabela 2. No entanto, quando se comparou a sensibilidade da nitrofurantoina com as cepas de Escherichia coli isoladas nas uroculturas se observou um aumento significativo de sua sensibilidade (50,0). Este resultado se encontra próximo do estudo feito por Menezes et.al Onde apresentou estudo sobre a nitrofurantoina com sensibilidade de (59,1) para Escherichia coli. CONCLUSÃO Nesse estudo realizado no laboratório Clínico do Hospital Infantil Santo Antonio na Capital Boa Vista-RR. Verificou que a E.coli é a bactéria mais frequênte com (68,0) nas ITU em crianças com maior predomínio no sexo feminino com (76,0) e no sexo masculino com (55,7) dos casos. Na analise do índice de sensibilidade das diferentes classes de antibióticos testados como: norfloxacino, ciprofloxacino, ceftriaxona, cefepima, imipeném, amicacina e aztreonam apresentaram satisfatória sensibilidade acima de (86,9). Porém, esses antibióticos com exceção da norfloxacino e a amicacina, são destinados a uso hospitalar. Os outros antibióticos testados apresentaram resultados insatisfatório com baixa sensibilidade (tabela 3 e 4). A SMT-TM foi testada com cepas de Escherichia coli e apresentou resultado ainda mais preocupante. Porem, na literatura há orientação ao ser administrado de forma empírica

10 quando sua resistência for maior que 20 (NISHIURA, 2009). A nitrofurantoina também apresentou resultados bem melhor com a Escherichia coli, mais ainda mantém resultados preocupantes. Esses pacientes atendidos no ambulatório, pertencem a um grupo de recorrentes consultas e de usos antimicrobianos e que podem desenvolver baixa sensibilidade conforme encontrada nesse estudo. Porem, se faz necessária a realização de um estudo mais amplo envolvendo vários outros grupos ambulatórias de ITUs, possibilitando a demonstração de resultados mais fidedignos para se avaliar epidemiologicamente a real realidade da suscetibilidade aos antimicrobianos aos isolados clínicos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, Principais Síndromes Infecciosas. Modulo I Infecções do trato urinário [online] Disponível na internet via, htt:// Arquivo capturado em outubro de ARAP, Marco Antonio; TROATER, Eduardo Juan. Infecção urinária em Crianças: uma revisão sistemática dos aspectos diagnósticos e terapêutica. Einstein. 2003; 1:26-9. BLATT, Jucelene Marchi; MIRANDA, Maria do Carmo: Perfil dos Microrganismos Causadores de Infecções do trato Urinário em Pacientes Internados. Revista Panamericana de Infectologia, Itajaí-SC. Vol. 7(4) Outubro/Dezembro BRAZ, Marcelo Pereira: Infecção Urinária na Infância. Revista Uro ABC. Moreira JR editora. Rio de Janeiro, (1-6) BARROS, Michelli Santos Bruno; MENEZES, Marcia Maria Machado, et al. Infecção do Trato Urinário na Infância: Perfil de Isolados em Uroculturas e Suscetibilidade aos Antimicrobianos em um Laboratório Clínico de Aracaju-SE. Revista: NewsLab. SE, edição 107: , 2011.

11 BRANDINO, Benedito Aparecido; PIAZA, José Fábio Della, et al. Prevalência e Fatores Associados à Infecção do Trato Urinário. Revista: NewsLab. SP, edição 83: , CAMPOS, Tereza; MENDES, Patricia; MAIO, José: Infecção Urinária na Criança. Revista :Acta Urológica. FARO, Vol. 23 (4): 19-23, COSTA, Larissa Chaves; BELÉM, Lindomar de Farias, et al. Infecção Urinárias em Pacientes Ambulatorias: prevalência e perfil de Resistência aos antimicrobianos. Revista: RBAC, Campina Grande PB, Vol. 42(3): , OLIVERA, Matilde de. Infecção do Trato Urinário na Criança. Revista: Sociedade Portuguesa de BioAnalistas de saúde. Guimarães, Ano 1. Nº 1. Julho/dezembro HEILBERG, Ita Pfeferman; SCHOR, Nestor: Abordagem Diagnóstica e Terapêutica na Infecção do Trato Urinário-ITU. Revista: Associação médica Brasileira. SP, Vol. 49(1): , HÖRNER, Rosmari; VISSOTTO, Rubia, et al. Prevalência de microrganismos em infecções do trato urinário de pacientes atendidos no Hospital Universitário de Santa Maria RS. Revista: RBAC. RS, Vol. 39(3): , JUNIOR, Manoel Alves de Sousa; FERNANDEZ, Luzimar Gonzaga: Perfil de Susceptibilidade aos Antimicrobianos mais Comercializados para o Tratamento de Infecções do trato Urinário no Ano de 2003 em Salvador-BA. Revista: NewsLab. BA, edição 67: , LO, Denise Swei; RAGAZZI, Selma Lopes B. et al. Infecção urinaria em menores de 15 anos: etiologia e perfil de sensibilidade antimicrobiana em hospital geral de pediatria. Revista: Paulista de Pediatria. SP, Vol. 28(4): , LUCCHETTI, Giancarlo; SILVA, Antônio José da. et al. Infecções do trato urinário: análise da freqüência e do perfil de sensibilidade dos agentes causadores de infecções do trato urinário em pacientes com cateterização vesical crônica. Revista: jbras Patol Med Lab. SP, Vol. 41 n.6, p , dezembro 2005.

12 MENEZES, Karoline Maria P. de; GOIS, Marcela Almeida G. et al. Avaliação da resistência da Escherichia coli frente a ciprofloxacina em uroculturas de três laboratórios clínicos de Aracaju-SE. Revista: RBAC. SE, Vol. 41 (3): , NISHIURA, José Luiz; HEILBERG, Ita Pfeferman: Infecção urinária. Revista: RBM. SP. P. 5-12, OLIVERA, Matilde de. Infecção do Trato Urinário na Criança. Revista: Sociedade Portuguesa de BioAnalistas de saúde. Guimarães, Ano 1. Nº 1. Julho/dezembro OLIVERA, Matilde de. Infecção do Trato Urinário na Criança. Revista: Sociedade Portuguesa de BioAnalistas de saúde. Guimarães, Ano 1. Nº 1. Julho/dezembro PIRES, Marcelle Cristina da Silva; FROTA, Karla de Sousa, et al. Prevalência e suscetibilidades bacterianas das infecções comunitárias do trato urinário, em Hospital Universitário de Brasília, no período de 2001 a Revista: Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. DF, Vol. 40 (6): p , novembro/dezembro, RIBEIRO, Éridy Cristina Carvalho; LUZ, Ariane Chaves da: Perfil Microbiológico de Pacientes Ambulatoriais com Infecção Urinária. Revista: Florence. São Luiz-MA. Ano 01- Nº.01, maio, SILVEIRA, Luiz Mário da Silva. et al. Ocorrência de Infecção Urinária em Crianças Internadas em um Hospital Oncológico de São Luís-MA. Revista: NewsLab. MA, edição 106. p , 2011.

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