AULA 00 Demonstrativa - Monitorização Hemodinâmica

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1 1 AULA 00 Demonstrativa - Monitorização Hemodinâmica Prof. Maikon Maciel Apresentação Graduação em Bacharelado de Enfermagem e Obstetrícia pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia UESB. Residência em Terapia Intensiva pela Universidade do Estado da Bahia UNEB. Atuou como enfermeiro de UTI adulto em hospitais da capital baiana, com perfis diferenciados (UTI Cardiovascular, UTI Cardioclínica, UTI Cirúrgica, UTI Obstétrica e UTI Geral). Atualmente é enfermeiro intensivista da UTI Geral de um hospital privado de grande porte em Salvador. Além disso, desenvolve o papel de docente e palestrante em instituições de ensino superior em cursos de pós-graduação em enfermagem nas áreas intensiva, nefrologia, cardiologia e obstetrícia no Estado da Bahia. Tem ampla experiência na área de Enfermagem Intensiva voltada ao paciente crítico.

2 2 Metodologia de Ensino Cada encontro do curso tem por finalidade expor os tópicos apresentados nos editais de residência em saúde, fornecendo uma preparação consistente para o aluno enfrentar as provas dos certames na área de enfermagem em terapia intensiva. O plano de aula consiste na abordagem do conteúdo programático, elaborado a partir de uma minuciosa análise do edital e das provas de certames anteriores recentes, abordando os principais pontos cobrados de forma específica e pormenorizados. Este curso abordará a parte especifica da residência de enfermagem em terapia intensiva. Será composto de teoria em PDF (questões comentadas e gabaritadas) e vídeos aulas de questões comentadas e\ou temas específicos complexos). Ao todo serão 14 aulas, incluindo a aula demonstrativa. Serei o mediador para sua aprovação, ensinando como estudar os pontos chaves de cada tema e resolver as questões de prova de forma mais eficiente e assertiva com dicas e macetes. A vitória depende do esforço de cada um, não basta só motivação! O sonho de ser enfermeiro residente de terapia intensiva exige paciência, treinamento, dedicação e muito estudo. Foco, determinação, organização e planejamento são as chaves do sucesso. Então vamos à luta! Afinal, ninguém tem tempo a perder! Nesta aula demonstrativa abordarei o conteúdo de monitorização hemodinâmica um dos temas mais relevantes e importantes da Unidade de Terapia Intensiva UTI e cobrado demais nas provas de residência de enfermagem intensiva. Desejo sorte e bons estudos a todos!

3 3 Aula: Monitorização Hemodinâmica 1. Conceitos e Definições Monitorização Hemodinâmica Não Invasiva Monitorização Hemodinâmica Minimamente Invasiva parte Monitorização Hemodinâmica Minimamente Invasiva parte Monitorização Hemodinâmica Invasiva Questões Respostas Gabaritadas Referências... 41

4 4 Cronograma TEMA DATA PREVISTA PROFESSOR Monitorização hemodinâmica Maikon Maciel Gestão e Segurança em UTI Maikon Maciel Farmacologia aplicada ao paciente crítico Maikon Maciel Cardiointensivismo Maikon Maciel Ventilação Mecânica e Maikon Maciel Pneumointensivismo Suporte Nutricional Maikon Maciel Neurointensivismo Maikon Maciel Nefrointensivismo Maikon Maciel Obstetrícia intensiva Maikon Maciel Sepse na UTI Maikon Maciel Controle de Infecção Maikon Maciel Hospitalar na UTI Cuidados Paliativos Maikon Maciel Morte encefálica e Doação de órgãos Maikon Maciel Sistematização da assistência de enfermagem ao paciente crítico, escalas e escores utilizados na UTI Maikon Maciel

5 5 Amigos! Antes de começarmos com o conteúdo de fato, gostaria de trazer uma linda mensagem reflexiva do grande Augusto Cury e que a mesma possa alcançar o coração de cada um de vocês. Apesar dos nossos defeitos, precisamos enxergar que somos pérolas únicas no teatro da vida e entender que não existem pessoas de sucesso e pessoas fracassadas. O que existem são pessoas que lutam pelos seus sonhos ou desistem deles. Sonhos Augusto Cury Bons Estudos! Acredite na vitória

6 6 Monitorização Hemodinâmica Começo a aula demonstrando a importância em estudar o tema de Monitorização Hemodinâmica MH, tendo em vista a cobrança nas questões subjetivas. Fiquem ligados!

7 7 Conceitos e Definições: Primeiramente precisamos diferenciar três conceitos que causam confusão de entendimento na terapia intensiva segundo o Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico (2004), são eles: 1. Estável hemodinamicamente? Quando o paciente mantém hemodinâmica sem uso de drogas vasoativas ou qualquer suporte cardiovascular. 2. Compensado hemodinamicamente? Quando o paciente mantém hemodinâmica com o uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular. Dica do Mestre: Possue risco de descompensar! 3. Instáveis hemodinamicamente? Quando o paciente possui hemodinâmica inadequada e dependente de altas vazões de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular.

8 Hemodinâmica 8 Estável Compensada Instável Um elemento extremamente valioso no cuidado ao paciente crítico é a monitorização hemodinâmica MH. Manuseio e interpretações corretas influenciam no prognóstico e desfecho dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva UTI. Atualmente existem várias modalidades de MH e a principal questão envolve como interpretar as informações fornecidas, tendo em vista que a partir desses parâmetros decisões serão tomadas a beira leito. Alguém sabe o propósito da MH? A resposta é bem simples... A MH apóia o diagnóstico e direciona a terapêutica. Preste atenção aqui! Por se tratar de uma técnica de monitorização, não tem propriedades terapêuticas, somente auxilia nas condutas com pacientes gravemente enfermos. Fique ligado! Afinal de contas meu caro aluno, qual é objetivo da MH? A resposta deve ser fixada e jamais esquecida! Ela é utilizada para manter a perfusão e oxigenação tecidual adequada dos pacientes críticos, dessa forma prevenindo ou minimizando o surgimento de disfunções orgânicas que podem levar a morte. Fique ligado!

9 9 Hipoperfusão Tecidual Disfunção Orgânica Disfunção de Múltiplo Órgãos Óbito Atenção aqui! De maneira didática, a MH pode ser dividida em três modalidades: não-invasiva, minimamente invasiva e invasiva. Na prática percebe-se a carência de domínio pelos enfermeiros e médicos, tanto no manuseio quanto nas interpretações dos parâmetros disponíveis. Por isso, é importante que todo profissional atuante em UTI, busque o conhecimento técnico cientifico dos princípios da MH e dessa forma possa prestar um atendimento de qualidade e seguro ao paciente grave e/ou de risco. As questões de residência em UTI focam muito na classificação da MH, por isso vamos detalhar cada uma. Foco e atenção nas minúcias que irei abordar! Qual o método a ser escolhido? O profissional deve ser capaz de selecionar e executar o método de monitorização de funções vitais mais apropriado de acordo com as necessidades individuais do paciente, considerando o risco-benefício.

10 Hemodinâmica 10 Não - Invasiva Minimamente Invasiva Invasiva Monitorização Hemodinâmica Não Invasiva: Monitorização hemodinâmica não invasiva é sinônimo de avaliação básica do paciente grave. As variáveis que englobam esse grupo são: Freqüência Cardíaca - FC, Eletrocardiograma ECG contínuo, Oximetria de Pulso, Pressão Arterial não Invasiva PNI ou PANI ou NIBP, Freqüência Respiratória - FR, Temperatura, Diurese, Capnografia, Perfusão Periférica e Nível de Consciência (MURAKAMI; SANTOS, 2015). A grande observação que deve ser ressaltada é a sensibilidade limitada. Quanto mais grave o paciente menos fidedigno é a MH não invasiva. E por que usar? Na realidade sinais vitais SSVV anormais detectados pela MH não invasiva são alerta de surgimento de uma gravidade (caráter preventivo). Prevenir é mais fácil do que tratar. Fica a dica: Alterações dos parâmetros da

11 11 MH não invasiva são riscos de agravamento e/ou complicações. Vamos aos parâmetros da MH não invasiva: 1. Freqüência Cardíaca FC: Equivale ao número de pulsações sentidas em artérias calibrosas, preferencialmente, na carótida. O valor de referência segundo Murakami e Santos (2015) para adultos é: 60 a 100 bpm. É fundamental diferenciar termos que podem fazer confusão na hora da prova. Prestem atenção aqui: Taquicardia: Elevação da FC acima de 100 bpm Bradicardia: Diminuição da FC abaixo de 60 bpm. Taquisfgmia: Aumento da freqüência de pulso. Bradisfgmia: Diminuição da freqüência de pulso. Existem arritmias que geram freqüência cardíaca diferente que a freqüência de pulso - FP, portanto, não podemos afirmar que FC e FP são sinônimos. Fica a dica!!! 2. Eletrocardiograma ECG: Método considerado como padrão ouro na detecção de arritmias cardíacas. Não devemos esquecer-nos do rodízio dos eletrodos, pelo menos uma vez ao dia, para evitar lesões na pele. Vale a dica! 3. Diurese: Marcador clínico de lesão renal aguda LRA. Diminuição do Débito Urinário DU em terapia intensiva pode significar piora e agravamento do paciente. A principal causa que leva a queda do volume urinário é a

12 12 hipoperfusão sistêmica. Dica valiosa!!! Qual a taxa do DU de alerta? Quando taxa for menor que 0,5ml/Kg/hora segundo Murakami e Santos (2015). O enfermeiro deve esta atento a isso, portanto, a equipe médica deve ser comunicada. 4. Oximetria de pulso: Método utilizado para aferir a saturação de oxigênio periférico, sendo conhecida pela sigla SpO 2. Como funciona a SpO 2? É bem simples! O principio baseia-se pela captação de hemoglobina - Hb circulante por um sensor de dedo ou de orelhas (extremidades), composto de uma fonte de luz com capacidade de fotodetecção. As ondas de luz são absorvidas pela Hb e estas são detectadas pelo sensor, gerando valores de saturação de oxigênio. O valor de referência segundo Murakami e Santos (2015) para adultos: a SpO 2 de 96 a 100%. Existem fatores que interferem na sua medição? Caro aluno fique atento aos detalhes!!! Os principais interferentes são: luz ambiente, posicionamento do sensor, movimentação do paciente, baixa perfusão periférica, uso de esmalte, edemas, dentre outros. 5. Capnografia: Método utilizado para aferir a concentração de Gás Carbônico, expelidos no final da expiração - ETCO 2, por meio de um sensor acoplado ao tubo traqueal na ventilação mecânica. Qual é o grande valor preditor desse parâmetro? Prestem atenção! Ele avalia acidose respiratória e facilita o desmame da ventilação mecânica. O valor de referência para adultos: ETCO 2 é de 35 a 45 mmhg (MURAKAMI; SANTOS, 2015).

13 13 6. Pressão Arterial Não Invasiva: A pressão arterial é definida de forma simples como a medida da força exercida pelo sangue arterial nos vasos sanguíneos periféricos. Desse conceito é possível extrair três nomenclaturas: Pressão Arterial Sistólica - PAS, Pressão Arterial Diastólica - PAD e Pressão Arterial Média PAM. Alguém sabe a diferença? É fundamental dominar cada uma delas. Prestem atenção!!! A Pressão Arterial Sistólica PAS reflete a pressão no final da sístole e como consequência reflete o volume sistólico do ventrículo esquerdo VE, a velocidade de ejeção do sangue e o enchimento da aorta. O valor esperado para adultos: 100 a 140mmHg (MURAKAMI; SANTOS, 2015). A Pressão Arterial Diastólica PAD caracteriza o relaxamento ventricular, afetando diretamente a FC e a resistência vascular periférica RVP. O valor esperado para adultos: 60 a 90mmHg (MURAKAMI; SANTOS, 2015). Um dos parâmetros mais utilizados em UTI envolve a Pressão Arterial Média PAM. Meu caro aluno, muitas decisões a beira leito são baseadas nesse parâmetro. A PAM reflete as pressões sistólicas e diastólicas e pode ser encontrada pelas seguintes fórmulas que serão descritas logo abaixo: 1. PAM = PAS (2x PAD) /3; 2. PAM = PAD + (PAS-PAD) / 3; 3. PAM = PAD + 1/3 Pressão de Pulso.

14 14 Segundo Murakami e Santos (2015) o valor de referência para adultos: 70 a 105mmHg. A Pressão de Pulso citada na terceira fórmula significa a diferença entre as pressões sistólica e diastólica. Vale a dica do mestre! A monitorização arterial não invasiva mesmo não sendo fidedigna em pacientes extremamente graves, possui algumas vantagens. São elas: equipamentos simples, fácil transporte e manuseio. Os principais fatores que podem interferir na leitura são: Tamanho inadequado do manguito; Atividade física próxima da medição; Estresse; Vazamento no extensor do manguito; Posicionamento do paciente; Alimentos copiosos (ex: café). Algumas considerações importantes segundo Murakami e Santos (2015): 1. PAM de 65 mmhg parece ser adequada para a maioria dos insultos infecciosos na fase aguda; 2. Nos casos de afecções do sistema nervoso central SNC devem-se permitir valores maiores de PAM; 3. Nos casos de ICC descompensada tolerar uma PAS de 90mmHg. 7. Freqüência Respiratória - FR: É uma simples mensuração de incursões ou movimentos respiratórios no intervalo de um minuto, além de avaliar outras características como ritmo e

15 15 profundidade. O valor de referência segundo Murakami e Santos (2015) para adultos: 12 a 20 inc/min ou irpm. Vamos às definições de padrões respiratórios que podem cair em sua prova: Ortopnéia: Dispnéia em decúbito, com melhora parcial ao sentar ou elevação do tronco; Taquipnéia: Respiração rápida e superficial acima de 20 inc/min ou irpm; Bradipnéia: Ritmo mais lento e inferior a 12 inc/min ou irpm; Hipoventilação: Respiração irregular, lenta e superficial; Hiperventilação: Respiração rápida e profunda; Apnéia: Ausência de respiração; Atáxica ou Biot: Respiração irregular, profunda ou superficial com momentos de apnéia. Cheyne Stokes: Hiperventilação em ritmo crescente, seguida de pausa respiratória; Kussmaul: Respiração profunda com períodos de apnéia.

16 16 8. Temperatura TºC: Um importante sinal vital, que pode ser medido em regiões axilar, oral, timpânica, dentre outros. Sofre influências de fatores como: temperatura ambiental, roupas inadequadas, alterações emocionais e o ciclo circadiano. Os valores de referência segundo Murakami e Santos (2015) dependem do local de aferição: a) Axilar: 35,5º - 37ºC; b) Oral: 36º a 37,4ºC. 9. Perfusão Periférica: Os principais sinais de perfusão são as extremidades dos membros superiores e inferiores. É fundamental atentar-se: alteração de coloração, tempo de enchimento > 3 segundos e diferenças de temperatura > 7ºC entre as extremidades e a central. Na prática quando se encontra tais alterações pode-se dizer que estamos diante de perfusão tecidual diminuída.

17 Nível de Consciência: Preditor de perfusão cerebral. As principais alterações são a sonolência, agitação, torpor e coma. A escala de Glasgow é muito utilizada para a avaliação neurológica. Varia de 3 a 15 pontos conforme a escala abaixo: Espontânea: 4 Estimulação: 3 Dor: 2 Sem abertura: 1 ABERTURA OCULAR: RESPOSTA VERBAL: Orientado: 5 Confuso: 4 Inapropriada: 3 Incompreensível: 2 Sem Resposta: 1 RESPOSTA MOTORA: Obedece Comando: 6 Localiza dor: 5 Movimento Inespecífico (reflexo de retirada): 4 Flexão a dor: 3 Extensão a dor: 2 Sem Resposta: Ecocardiograma Transtorácico ECO - TT:

18 18 É uma grande tendência em UTI disponível de maneira fácil a beira leito. O grande objetivo do ECO TT é avaliar a função cardíaca, estruturas valvares e presença de derrame pericárdico. Monitorização Hemodinâmica Minimamente Invasiva parte 1 Um grande detalhe nesse tipo de monitorização envolve a necessidade de catetér arterial ou venoso e transdutores eletrônicos de pressão. As variáveis que englobam esse grupo são: Pressão Arterial Invasiva PAi, Pressão Venosa Central PVC, Vigileo, LIDCO, PICCO e EV Sei que muitos desses termos são novos e por isso não vou entrar em muitos detalhes. Na verdade o objetivo é apresentar cada um deles para que você aluno possa acertar as questões de prova. Os dois métodos mais utilizados e cobrados nas questões são a PAi e PVC. Prestem atenção aqui! 1. Pressão Arterial Invasiva PAi: Ela será obtida após a canulação de uma artéria pelo médico, que pode ser a radial, femoral, pediosa, braquial. Entretanto, as vias de escolha são a radial (pacientes estáveis hemodinamicamente), seguidas da femoral (pacientes instáveis hemodinamicamente) pelos consensos de terapia intensiva. Vale lembrar, que em situações de extrema gravidade, maior risco de vasoespasmo da artéria radial, daí a preferência pela artéria femoral nesses casos.

19 19 Questão - UEP Processo Seletivo Residência Multiprofissional, 2014.Cateter Arterial é um método invasivo para monitoração de pressão arterial média (PAM) em pacientes graves e para controle de drogas vasoativas e ou coleta de sangue arterial para gasometria arterial. Uma das indicações é choque de qualquer causa. Marque a alternativa correta sobre os locais mais frequentes de punções deste procedimento. a) Artérias: radial; femural e poplítea. b) Artérias: radial; femural e braquial. c) Artérias: radial; cefálica e braquial. d) Artérias: radial; ulnar e femural. e) Artérias: radial; femural e jugular. Comentário: Típica questão de memorização basta conhecer a teoria e nota-se a alternativa B como correta. Vale lembrar que para cateterização de PAi os locais mais usado são as artérias: radial, femoral (mais comuns), além de braquial e pediosa. Preste atenção!!! Quando for escolhida a artéria radial deverá ser realizado o teste de Allen. Alguém sabe o que significa? Muito simples e comum na terapia intensiva. Consiste na avaliação da capacidade da artéria ulnar em irrigar a mão em caso de trombose ou outra complicação inerentes a punção da artéria radial. Na prática significa uma pergunta: posso cateterizar a artéria radial? Quem vai dizer sim ou não é o teste de Allen. Como é feito o teste de Allen? Por digitopressão comprimem-se as artérias ulnar e radial, o que levará a palidez da mão escolhida. Em seguida, libera-se a pressão sobre a artéria ulnar e após 7s deverá ocorrer o retorno da perfusão e coloração da mão.

20 20 A interpretação é simples, preste atenção! Segundo Murakami e Santos (2015) até 7s teste positivo, 8 a 14 s teste inconclusivo e acima de 15s teste negativo, neste caso, está contraindicado a canulação da artéria radial da mão escolhida. Após a cateterização da artéria, a mesma é conectada a um transdutor de pressão. Quais são os materiais necessários para a passagem de PAi? São eles: Pressurizador: lembrar que a pressão de referência é 300mmHg ( permite a permeabilidade da via arterial). Precisam lembrar desse valor numérico! Equipo transdutor de pressão invasiva; Solução fisiológica 0,9% geralmente de 500 ml ou conforme rotina da unidade. Cateter arterial invasivo; Observações importantes: Esta em desuso a heparina para evitar a coagulação das vias, o mais importante é manter a pressão adequada de 300mmHg; Quando não for possível a punção arterial, deve-se proceder a dissecção da mesma. Fique ligado!

21 21 Quem deve ser monitorizado por PAi? Quem arrisca? Preste atenção! As principais indicações são conforme Silva (2013): Estados de choque; Emergências Hipertensivas; Uso de drogas vasoativas; Coleta frequente para gasometria arterial; Uso de balão Intra-Aórtico BIA; Lesão neurológica, principalmente naqueles com monitorização de Pressão Intracraniana - PIC; Cirurgias de grande porte; Vale ressaltar que a aferição da pressão arterial por transdutores eletrônicos e contínuos são mais fidedignos do que o uso dos manômetros ou tensiometros intermitentes. Se liguem! No entanto é fácil prevê que toda essa acurácia de medição da PAi possui complicações. Irei citar algumas: hematomas, infecção, trombose, embolização, isquemia, dor, vasoespasmo, injeção acidental de drogas via arterial, dentre outros. E por conta disso, existem situações maiores de risco que vem ser evitadas para o uso da PAi segundo Silva (2013), são eles: doença vascular periférica, doenças hemorrágicas, uso de trombolíticos, uso de anticoagulantes, áreas infectadas e queimaduras no local. Olha uma pegadinha: Não existe tempo para retirada da PAi! Preste atenção! A recomendação é manter o mínimo possível. O que geralmente acontece é a troca do circuito invasivo a cada 96h em rotinas de alguns hospitais. 2. Pressão Venosa Central - PVC:

22 22 De maneira indireta, a Pressão Venosa Central PVC representa a pressão de átrio direito AD, consequentemente, indica a pré-carga e volemia do paciente. Na prática, a PVC serve para direcionar expansão volêmica a beira leito (MURAKAMI; SANTOS, 2015). Questão ESFCEX 2012: A pressão venosa central (PVC) é a pressão dentro do átrio esquerdo; ela serve como guia para a reposição hídrica e tem valores normais de 4 mh2o a 10 cmh2o. Comentário: Típica questão de conceituação! Basta conhecer a teoria para notar que afirmativa é falsa. A PVC mede a pressão do átrio direito. Em situações clinicas que ocasionam dúvidas sobre o estado volêmico, deve-se proceder à mensuração da PVC, que segundo Silva (2013) são: choques de qualquer etiologia, desconforto respiratório grave, insuficiência renal aguda, sepse, em cirurgias de grande porte. Para mensurar a PVC é necessária a passagem de acesso venoso central CVC em uma veia profunda pelo médico. O detalhe é a exigência de veia central e não periférica. As vias mais utilizadas são: Jugular direita e Esquerda; Subclávia direita e Esquerda; Femoral direita e Esquerda; Cateter Central de Inserção Periférica PICC. Observações importantes segundo o Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico (2004):

23 23 Punção de Veia Jugular: Menor incidência de complicações mecânicas, porém, maior incidência de complicações infecciosas. Necessita de raio-x de controle! Punção de Subclávia: Menor incidência de complicações infecciosas, porém, maior incidência de complicações mecânicas, principalmente, pneumotórax. Necessita de raio-x de controle! Punção de Femoral: Maior incidência de complicações infecciosas. Não necessita de raio-x de controle! Assim como a PAi, a PVC necessita de transdutor de pressão conectado ao CVC e a outra ponta ao monitor multiparamétrico. Portanto, a técnica mais adequada para mensuração de PVC é a monitorização eletrônica contínua, utilizando-se transdutores de pressão. Existe contra-indicação para medição de PVC? Olhe a pegadinha: Para a PVC não há e sim para a passagem do acesso central. Preste atenção! As contra-indicações são relativas ao CVC, sendo elas conforme o Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico (2004): síndromes obstrutivas da veia cava superior, trombose venosa profunda de membros superiores, infecção ou queimadura nos locais de acesso, bem como limitações anatômicas.

24 24 Outro ponto envolve o tempo de permanência do CVC para mensuração de PVC. Na prática não existe um tempo definido, o recomendado é o mínimo possível. Agora uma pergunta extremamente importante: Qual a melhor localização do CVC para mensuração de PVC? E a qual a via do cateter deve ser utilizada para medir a PVC? A resposta é bem simples. Preste atenção: Segundo Silva (2013) a ponta do cateter deve está na região distal na veia inominada ou proximal da veia cava superior, portanto, a infusão de líquidos para medição de PVC deve ser realizada na via distal do cateter. Para medir a PVC exige-se a punção de um CVC, o que pode levar a complicações, sendo elas conforme Silva (2013): hemotórax, pneumotórax, perfuração cardíaca ou vascular, arritmias, trombose, infecções, dentro outros. Por fim, na prática como podemos usar os valores de PVC como indicador de volemia? Atenção aqui: Os valores baixos geralmente indicam hipovolemia e os valores normais e altos não indicam o estado volêmico de maneira adequada, principalmente em pacientes sob ventilação mecânica - VM com PEEP (aumenta a pressão intratorácica). Nestes casos, o valor da PVC deve ser superestimado e não é recomendado o desrecrutamento alveolar (desconexão do respirador) para medição da mesma (MURAKAMI; SANTOS, 2015). Os valores de referência variam de 2 a 6 mmhg. Se ligue! Considerações da PVC e PAI: Para a mensuração adequada da PVC e PAi é necessário o nivelamento correto ou melhor, precisamos definir o zero hidrostático. Qual a referência anatômica utilizada para nivelar? Aqui exige memorização! Ele definido no quarto espaço intercostal, à altura da linha axilar média, também, conhecido como eixo flebostático. Fique ligado!

25 25 Questão AOCP 2014: Para medida de pressão venosa central (PVC), é preferível a monitorização eletrônica contínua com o uso de transdutores de pressão. Desse modo, para garantir a medida adequada da PVC em decúbito lateral 90 à direita, recomenda-se como ponto de referência para nivelamento do transdutor: A Linha hemiaxilar com o 5 espaço intercostal. B Linha hemiaxilar com o 4 espaço intercostal. C Esterno médio com o 4 espaço intercostal. D Esterno médio com o 5 espaço intercostal. E Borda paraesternal direita com o 5 espaço intercostal. Comentário: Típica questão de memorização! Basta lembrar-se de anatomia e veremos que alternativa correta é B quando se afirma que o eixo flebostático encontra-se no 4º espaço intercostal, à altura da linha axilar média.

26 26 3. Ecocardiograma Transesofágico ECO - TE: Feita com objetivo de visualizar com maiores detalhes a estrutura internas cardíacas. Monitorização Hemodinâmica Minimamente Invasiva parte 2 O uso de monitorização pouco invasiva está cada vez mais frequente na UTI e uma boa parte deles baseiam-se na analise do pulso arterial. São tecnologias que são associadas ao cateter arterial e venoso central. Existem dois grandes grupos de monitorização minimamente invasiva que são os calibráveis: Vigileo (FloTrac/PreSep) e LIDCO e os não calibráveis: PICCO e EV1000. Atenção: vale lembrar que a presença de arritmias cardíacas, o uso de Balão Intra-Aórtico BIA e paciente com importante instabilidade hemodinâmica diminuem a acurácia desses métodos. Métodos Calibráveis: 1. Vigileo (FloTrac/PreSep): Avalia DC e SvcO 2 Monitor Vigileo da empresa Edwards Lifesciences possui dois sensores, sendo eles: FloTrac (via arterial) e o PreSep (via Venosa). A primeira pergunta a ser feita é qual a função do Vigileo? A resposta é bem simples e de maneira didática serve basicamente para duas funções: Através do sensor FloTrac conectado a cateter arterial (PAi) obtemos os seguintes dados clínicos a beira leito: Débito Cardíaco DC (principal), Índice Cardíaco - IC, Volume Sistólico VS, Variação de Volume Sistólico

27 27 VVS e Resistência Vascular Periférica RVP. Percebam que o principio utilizado no sensor FloTrac é a analise do pulso arterial, ou seja, exige a canulação de cateter arterial. Se ligue! A calibração do aparelho é realizada através de dados antropométricos do paciente (idade, sexo, altura e peso). Se liguem! Os principais fatores que interferem na leitora do Vigileo (FloTrac) segundo Murakami e Santos (2015) são: morfologia inadequada da onda arterial, regurgitação aórtica, vasoconstricção periférica e arritmias. O outro sensor (cateter) utilizado é o PreSep que permite avaliar os seguintes parâmetros: saturação venosa central de Oxigênio SvcO 2. Aqui diferentemente do FloTrac, exige-se um cateter venoso central. Atenção aqui! Olhe o macete: o PreSep é uma cateter central de 3 vias com um sensor óptico. O principio utilizado aqui é a fotometria. Assim fica fácil! 2. LIDCO: avalia DC Segundo Silva (2013) o LIDCO usa o principio da força do pulso para calcular o débito cardíaco. Portanto, exige-se conexão ao cateter arterial invasivo (PAI). A sua calibração é feita com cloreto de lítio injeto em veia periférica. Um detalhe fundamental: como a analise é feita pela força do pulso, não é necessário morfologia ideal da onda ou curva arterial, diferentemente no Vigileo FloTrac. Vale a Dica! Métodos Não Calibráveis: 3. PICCO: Avalia DC Esse método utiliza o principio da Termodiluição Transpulmonar com infusão de soro com temperatura diferente do sangue central e através da

28 28 análise do pulso obtém-se o débito cardíaco DC. Atente-se que são necessárias duas vias uma arterial (preferência femoral) e outra venosa central. Exige-se uma morfologia adequada da onde arterial. 4. EV1000: Avalia DC Semelhante ao PICCO incluindo uma nova variável chamada Fração de Ejeção Global GEF conforme Silva (2013). Monitorização Hemodinâmica Invasiva: O padrão ouro da monitorização invasiva é feita pelo Cateter de Artéria Pulmonar CAP ou chamado de Swan Ganz. Atualmente sua indicação é discutível e deve-se levar em consideração o risco-beneficio. Não há um consenso, embora, está vez em desuso principalmente com o uso do ecocardiograma a beira leito. Segundo Silva (2013) o CAP pode ser usado em situações de choque, cirurgias cardiovasculares, síndrome coronariana aguda SCA, transplantes, doenças não cardíacas. É um cateter composto geralmente de quatro vias com as seguintes definições (isso despenca na prova!): Via azul ou proximal: Mensuração de PVC, infusão de medicamentos e coleta de exames; Via amarela ou distal: Coleta de gasometria arterial mista. Jamais deve ser utilizada para infundir medicamentos! Atenção aqui!

29 29 Via vermelha ou do balão: Responsável para insuflação do balonete da ponta do cateter; Via Termistor: Permite a leitura da variação de temperatura do sangue, fornecendo o DC de maneira intermitente ou contínua. Alguns modelos de cateter possuem via extras identificadas da seguinte forma: Branca: Via acessória para medicação; Cinza: Via acessória para medicação; Via para introdução de marcapasso provisório transvenoso.

30 30 Questões Gabaritadas: Questão 1 - Consulpan 2013: Analise os tipos de monitorização de pressões a seguir. I. Pressão arterial sistólica. II. Pressão arterial diastólica. III. Pressão da artéria pulmonar. IV. Pressão capilar pulmonar. V. Pressão venosa central. A pressão de pulso é determinada pela diferença entre as medidas das pressões citadas apenas nas alternativas: A I e II. B II e V. C III e IV. D II e IV. E I e V. Questão 2 AOCP 2014: Bradisfigmia, pirexia, hemianopsia são termos utilizados respectivamente para descrever:

31 31 A Frequência cardíaca abaixo do normal, sensação de ardor, ruptura prematura da membrana amniótica. B Frequência cardíaca abaixo do normal, febre, ruptura prematura da membrana amniótica. C Frequência cardíaca abaixo do normal, febre, perda da visão em uma das metades do campo visual. D Pulso lento e filiforme, febre, ruptura prematura da membrana amniótica. E Pulso lento e filiforme, febre, perda da visão em uma das metades do campovisual. Questão 3 AOCP 2014: Para medida de pressão venosa central (PVC), é preferível a monitorização eletrônica contínua com o uso de transdutores de pressão. Desse modo, para garantir a medida adequada da PVC em decúbito lateral 90 à direita, recomenda-se como ponto de referência para nivelamento do transdutor: A Linha hemiaxilar com o 5 espaço intercostal. B Linha hemiaxilar com o 4 espaço intercostal. C Esterno médio com o 4 espaço intercostal. D Esterno médio com o 5 espaço intercostal. E Borda paraesternal direita com o 5 espaço intercostal. Questão 4 Residência Multiprofissional - UNIRIO 2014: O enfermeiro, ao avaliar o pulso da artéria radial do cliente, identifica 140 pulsações por minuto. Esta avaliação mostra um pulso:

32 32 A Taquisfígmico. B Taquicárdico. C Arrítmico. D Dicrótico. E Filiforme. Questão 5 Residência Multiprofissional - UNIRIO 2014: Uma forma nãoinvasiva de verificação da saturação de oxigênio pela hemoglobina, SaO2, é a oximetria capilar. Nela, os valores normais estão entre: A 80 e 90%. B Abaixo de 85%. C 95 e 100%. D Entre 50 e 70%. E 70 e 94%. Questão 6 ESFCEX EXÉRCITO 2007: A medida da pressão venosa central é um dado importante para enfermagem, pois fornece informação para: A Controlar a freqüência cardíaca. B Fornecer subsídios sobre o volume adequado para diluição de medicações. C Monitorizar a pressão arterial. D Avaliar o padrão respiratório. E Subsidiar a necessidade de uso de anti-hipertensivos.

33 33 Questão 7 ESFCEX EXÉRCITO 2012: A pressão arterial média (PAM) representa a média da pressão no sistema vascular e é calculada da seguinte forma: A PAM = Pressão diastólica + 1/3 Pressão de pulso. B PAM = Pressão sistólica + 1/3 Pressão de pulso. C PAM = Pressão sistólica + 2/3 Pressão de pulso. D PAM = 2 x Pressão diastólica + 1/3 Pressão de pulso. E PAM = 2 x Pressão sistólica + 1/3 Pressão de pulso. Questão 8 ESFCEX EXÉRCITO 2012: Pressão de pulso é a: A Pressão arterial sistólica, medida pela palpação. B Diferença entre a pressão sistólica e a diastólica. C Pressão sistólica e a diastólica, medida sentindo o pulso com os dedos. D Adição da pressão sistólica à diastólica. E Média aritmética da pressão sistólica e a diastólica. Questão 9 ESFCEX 2012: A pressão venosa central (PVC) é a pressão dentro do átrio esquerdo; ela serve como guia para a reposição hídrica e tem valores normais de 4 mh2o a 10 cmh2o. Questão 10 - UnB/CESPE Enfermagem em Terapia Intensiva- INCA. Os dados obtidos por meio da monitorização eletrocardiográfica servem para medição da freqüência e do ritmo cardíaco e são úteis para terapêutica, diagnóstico e prognóstico.

34 34 Questão 11 - UnB/CESPE Enfermagem em Terapia Intensiva- INCA. Para que a informação obtida seja confiável, é importante que haja padronização do local de instalação dos eletrodos, não sendo necessário modificar a sua localização. Questão 12 - UnB/CESPE Enfermagem em Terapia Intensiva- INCA. A mensuração da oximetria é realizada por meio de um sensor que contém duas luzes, uma vermelha e outra infravermelha, e de um fotodetector, que pode ser instalado no dedo da mão ou do pé, mas, não, na orelha ou nariz. Questão 13 - UnB/CESPE Enfermagem em Terapia Intensiva- INCA. A saturação normal de oxigênio varia entre 97% e 99% em indivíduos jovens, sendo os valores próximos a 95% clinicamente aceitáveis. Questão 14 - UnB/CESPE Enfermagem em Terapia Intensiva- INCA. A pressão arterial é a principal determinante da perfusão dos órgãos associados ao débito cardíaco e resulta da resistência da parede do vaso ao fluxo sanguíneo e dos batimentos cardíacos. Questão 15 - UnB/CESPE Enfermagem em Terapia Intensiva- INCA. A PAM corresponde a um terço da soma da pressão sistólica mais duas vezes a pressão diastólica e é usada apenas no cálculo do débito cardíaco. Questão 16 - UEP Processo Seletivo Residência Multiprofissional, 2014.A monitorização da Pressão Venosa Central (PVC) está indicada quando

35 35 um paciente tem uma alteração na volemia. Baseado neste enunciado é correto afirmar: a) A PVC é usada para medir as pressões de enchimento do coração esquerdo. b) Uma descida da PVC é comum no doente com sobrecarga hídrica e sugere que o volume diastólico do ventrículo é insuficiente para produzir um volume de ejeção adequado. c) Para obter medições exatas da PVC, o eixo flebostático deve ser usado com ponto de referência eixo de bifurcação linha axilar média e linha do mamilo e o zero da escala, ou do transdutor, deve ser nivelado com esse ponto. d) As medidas para prevenir uma embolia gasosa numa linha de PVC incluem a utilização exclusiva de conexões de silicone, evitar sistema intra-venoso muito curto e usar tampas de rosca nas torneiras de três vias. e) Não há necessidade de zerar a PVC após mudança de decúbito no leito. Questão 17 - UEP Processo Seletivo Residência Multiprofissional, 2014.A PVC é obtida através de um cateter-intracath locado na veia cava superior.traduz em geral a pressão da veia cava superior e é expressa em centímetros de água ou milímetros de mercúrio. O valor normal da PVC está entre 2 e 8 mmhg, quando medida na linha axilar média. Uma medida isolada pode não ser significativa,sendo importante monitorar sua evolução. De acordo com este procedimento marque a alternativa que evidencia os fatores que interferem na mensuração da PVC.

36 36 a) Hipertensão; pneumotórax; hipovolemia. b) Alterações anatômicas da veia cava (tumor ou hematoma); ventilação mecânica com PEEP, e esforço respiratório excessivo alterando a pressão intrapleural; hiperglicemia. c) Alterações anatômicas da veia cava (tumor ou hematoma); ventilação mecânica com PEEP, e esforço respiratório excessivo alterando a pressão intrapleural. d) Valvulopatia bicúspide; alteração da complacência do ventrículo direito; pneumotórax e) Alterações anatômicas da veia cava (tumor ou hematoma); ventilação mecânica com PEEP e hipocalemia. Questão 18 - UEP Processo Seletivo Residência Multiprofissional, 2014.Cateter Arterial é um método invasivo para monitoração de pressão arterial média (PAM) em pacientesgraves e para controle de drogas vasoativas e ou coleta de sangue arterial para gasometria arterial. Uma das indicações é choque de qualquer causa. Marque a alternativa correta sobre os locais mais frequente de punções deste procedimento. a) Artérias: radial; femoral e poplítea. b) Artérias: radial; femoral e braquial. c) Artérias: radial; cefálica e braquial. d) Artérias: radial; ulnar e femoral. e) Artérias: radial; femoral e jugular.

37 37 UEP Processo Seletivo Residência Multiprofissional, 2014.A.G.S, masculino, 41 anos, hipertenso, diabético, sequelado de AVEH com hemiparesia E, cor parda, solteiro, duas filhas, lavrador e pedreiro, alfabetizado, católico, natural de Picos-PI. Apresenta histórico de HAS e antecedentes familiares de AVE (a mãe e o pai do mesmo tem sequelas de AVE), é tabagista e etilista, desconhecia que era hipertenso, seguia dieta rica em lipídios, alimentando-se de comida requentada diariamente, segundo relata a acompanhante e também sua irmã. Proveniente do hospital de Picos-PI, onde se encontrava internado desde 20 de dezembro de 2013, foi admitido na Unidade de Terapia Intensiva com quadro de urgência hipertensiva (PA=240/120 mmhg), associado a hemiparesia esquerda, insuficiência respiratória por broncoaspiração e insuficiência renal aguda (IRA), em comatoso, grave, Glasgow 8. Foi assistido inicialmente com intubação (TOT nº 7,5) e instalado ventilação mecânica modo ventilação com pressão controlada (PCV) com FiO2 de 100% e PEEP de 8cm H2O. Ausculta pulmonar com creptos bilaterais e roncos difusos. Asculta cardíaca normal. Realizado cateterismo nasogástrico e mantido aberto; diurese por sonda vesical de demora, poliúrico; evacuações presentes e normais. Realizou coletas de exames bioquímicos; Rx do tórax e TC do crânio. De acordo com o caso clínico acima responda às questões 19 e 20. Questão 19 - De acordo com os níveis pressóricos do paciente na admissão, qual alternativa corresponde a sua Pressão Arterial Média (PAM)? a) 180 mmhg b) 120 mmhg c) 140 mmhg

38 38 d) 160 mmhg e) 150 mmhg Questão 20 - A PAM pelo cateter arterial é medida através de um cateter introduzido na artéria, o qual é conectado em uma coluna líquida. A medida da pressão é obtida através de um transdutor de pressão. Por este método, observam-se valores numéricos em curvas que correspondem à medida da pressão arterial. O sistema é conectado numa bolsa pressurizadora mantendo uma pressão de 300 mmhg, isto para manter uma velocidade de infusão em ml\h a: a) 10 ml\h b) 05 ml\h c) 03 ml\h d) 12 ml\h e) 14 ml\h

39 39 Respostas Gabaritadas: 01. A 02. E 03. B 04. A 05. C 06. B 07. A 08. B 09. ERRADO 10. CERTO 11. ERRADO 12. ERRADO 13. CERTO 14. CERTO 15. ERRADO 16. C 17. C 18. B 19. D 20. C

40 40 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MURAKAMI, B. M.; SANTOS, E. R. dos. Enfermagem em Terapia Intensiva. Manuais de Especialização Einstein. Barueri, SP: Manole, REZENDE, E. ET AL. Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva.V. 18 N. 2, Abril Junho, SILVA, W. O. Monitorização hemodinâmica no paciente crítico. Revista HUPE, Rio de Janeiro, v. 12, n. 3, julho-setembro, BOA SORTE A TODOS! Sem luta não há vitórias Autor desconhecido