PROCESSO DE ENFERMAGEM Roteiro Institucional do Instrumento de Coleta de Dados do HSP INTRODUÇÃO

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1 PROCESSO DE ENFERMAGEM Roteiro Institucional do Instrumento de Coleta de Dados do HSP INTRODUÇÃO O instrumento de coleta de dados foi desenvolvido segundo o cuidar fundamentado em Orem (1991) e estruturado nos 11 padrões funcionais de saúde de Gordon (1994). A estrutura do instrumento de coleta de dados segundo os padrões funcionais de saúde de Gordon contribue para uma visão mais holística do ser humano, facilita na utilização de uma taxonomia para diagnósticos e evolução de enfermagem. Permite que a Enfermeira(o) identifique os padrões funcionais de saúde e os seus desvios, dando relevância aos valores, cultura e sentimentos do individuo, família e comunidade. A Teoria do Autocuidado de Orem foi desenvolvido em três partes: a Teoria do Autocuidado, a Teoria do Déficit do Autocuidado e a Teoria do Sistema de Enfermagem. A Teoria do Autocuidado se refere à capacidade do indivíduo autocuidar-se. Segundo a autora esta capacidade está diretamente relacionada à idade, estado de desenvolvimento, habilidades, limitações, orientação sócio-cultural e recursos de saúde disponíveis. As ações de autocuidado visam atender as necessidades universais, das fases do desenvolvimento e de desvio de saúde. As universais são necessidades comuns à todos os seres humanos; as da fases do desenvolvimento estão relacionadas às etapas de desenvolvimento humano e os de desvios de saúde se relacionam a problemas de ordem funcional. A Teoria do Déficit do Autocuidado se é direcionada às pessoas que estão sujeitas a limitações físicas e que requerem ajuda para realizar algumas atividades onde a enfermagem passa a desempenhar seu papel. Segundo a autora a enfermagem é um serviço especializado de saúde, distinto de outros serviços humanos, pois enfoca a pessoa com inabilidade para a provisão continua de cuidados específicos em quantidade e qualidade. A enfermagem pode ser solicitada por pessoas de qualquer faixa de idade, e estas solicitações podem ser eliminadas à medida que ocorre progresso favorável no estado de saúde do indivíduo ou quando ele aprende a ser auto-direcionado em autocuidado diário. Orem identifica cinco métodos de ajuda: agir/fazer para o outro; guiar; apoiar física ou emocionalmente; proporcionar um ambiente que promova o desenvolvimento pessoal e ensinar. A Teoria dos Sistemas de Enfermagem baseia-se nas necessidades de autocuidado e nas capacidades do paciente no autocuidado. A primeira situação que o indivíduo possa se encontrar é o sistema de enfermagem totalmente compensatório, na qual ele é incapaz de desempenhar qualquer ação de autocuidado, sendo totalmente dependente do auxílio do enfermeiro. Na segunda situação o sistema parcialmente compensatório o indivíduo precisa de ajuda do enfermeiro para compensar suas limitações no autocuidado e o terceiro sistema de apoio e educação, o papel do enfermeiro é o de informar e ensinar o paciente que possui condições de executar o seu autocuidado. É importante enfatizar que o cuidar segundo a teoria de Orem não é voltado somente para a informação e educação do paciente, mas deve procurar garantir o engajamento do indivíduo e familiares no seu tratamento e tomada de decisões. A responsabilidade pela adoção de determinadas condutas terapêuticas e cuidados, devem ser divididas entre os profissionais de saúde e paciente/família. Portanto ao entrevistar o paciente, o enfermeiro deve procurar conhecer aspectos da sua vida familiar para ajudá-lo a reconhecer e desenvolver estratégias de resoluções para seus problemas de saúde. Instruções para proceder à entrevista/exame físico O instrumento de coleta de dados inicia-se com dados de identificação do paciente. É importante que o nome do informante e o grau de parentesco com o paciente sejam anotados. O informante será responsável pelo fornecimento ou complementação das informações do paciente, sempre que houver necessidade. Algumas questões, no entanto são muito pessoais e deve-se incentivar a resposta do próprio paciente. Quando algum item não for pesquisado colocar não investigado (NI). 1

2 Percepção da Saúde Percepção do paciente sobre sua saúde. Queixas registre apenas as queixas atuais. Procure descrever a intensidade e duração dos sintomas referidos.. Resumo da doença atual descreva o atual problema de saúde, cite o diagnóstico e tratamentos já realizados ou em andamento segundo informações do paciente/informante.. Antecedentes clínicos pessoais/familiares pergunte sobre outros problemas de saúde e tratamentos realizados ou em andamento. Anote preferencialmente as doenças crônicas ou as que deixaram seqüelas. Pergunte sobre problemas de saúde dos pais e irmãos e anote os que são considerados como fator de risco familiar. Se o paciente tiver pais ou irmãos mortos, pergunte a causa.. Resultados recentes de exame - Anote os resultados dos últimos exames (de três a seis meses) de laboratório ou imagem, fornecidos pelo paciente ou informante. Caso eles não tenham conhecimento dos resultados, anote apenas os exames realizados, ou ainda registre que eles desconhecem os nomes dos exames. É um importante momento para se identificar o que o paciente e seu acompanhante conhecem sobre a doença ou diagnóstico.. Medicamentos - (que utiliza em casa) anote os nomes dos medicamentos e horários de tomada. Caso o paciente e informante não saibam os nomes, registre este dado.. Conhecimento sobre a doença e o tratamento Avalie o que o paciente e seu acompanhante sabem sobre o problema de saúde e tratamento. Se achar necessário converse depois em particular com o acompanhante.. Uso de fumo / álcool / drogas - Anote essas informações lembrando-se de acrescentar a quantidade por dia e o tempo de uso em anos. Evite termos pouco consistentes como: ex-fumante, etilista social e outros.. Alergias pergunte sobre reações e anote o agente. Cognitivo Perceptual. Estado mental avalie o nível de consciência e sua orientação no tempo e espaço.. Glasgow aplique a escala de coma de Glasgow em pacientes comatosos. Anote a pontuação da abertura ocular (AO), da resposta verbal (RV) e da resposta motora (RM) e anote a pontuação alcançada.. Ramsay Para pacientes sob sedação, anotar o valor da pontuação alcançada.. Reação pupilar faça o teste de reação pupilar e anote o resultado (fotoreação e simetria).. Sensibilidade pergunte sobre diminuição de sensibilidade em alguma parte do corpo.. Dor investigue a presença local e características da dor (local, início, intensidade e duração).. Visão investigue problemas visuais crônicos ou agudos/prótese - anote o uso de lente de contato ou óculos.. Audição pergunte sobre problemas de audição/prótese anote se utiliza prótese corretiva.. Gustação pergunte sobre características do seu paladar.. Olfato - pergunte sobre a qualidade do seu olfato. 2

3 . Estado emocional avalie o humor do paciente através de sua observação, durante a entrevista. Observe a adequação do humor em relação à situação, a apatia, o desinteresse e negação de seu estado, ansiedade ou estado alterado de excitação. Questione diretamente o paciente sobre seu estado emocional, se houver dúvida.. Comunicação - registre as características da comunicação do paciente. Observe e descreva também a comunicação não verbal.. Escolaridade pergunte o seu grau de escolaridade (analfabeto, 1 o grau, 2 o grau, superior). Sono/ Repouso. Horas de sono pergunte sobre o número de horas de sono nas 24 horas e registre os períodos.. Qualidade do sono pergunte sobre insônia e se acorda descansado pela manhã. Atividade/exercício. Profissão pergunte sobre sua profissão e às condições de trabalho. Se for aposentado, pergunte se tem outra atividade de trabalho e quantas horas por semana.. Limitação física - Observe e pergunte sobre qualquer limitação física que restrinja atividades físicas.. Força motora pergunte sobre perda de força motora dos MMII ou MMSS. Avalie se necessário.. Risco para acidentes registre de acordo com a incapacidade do paciente, os fatores de risco; por exemplo: risco para queda.. Precisa de ajuda pergunte sobre a necessidade de ajuda para executar as atividades de vida diária.. Cuidador pergunte o nome do cuidador, caso o paciente precise de ajuda para as atividades em casa. Anote o nome da pessoa e o grau de parentesco com o paciente.. Exercícios programados pergunte sobre a realização de exercício ou fisioterapia de rotina. Anote quantas vezes por semana.. Lazer anotar as atividades de lazer que possui atualmente.. Propedêutica Pulmonar - Faça a inspeção, palpação, percussão e ausculta pulmonar.. FR realize a contagem, anotar se estiver utilizando ventilação mecânica.. Propedêutica cardiovascular - Faça a inspeção, palpação e ausculta cardíaca.. PA aferir PA (em mmhg / sentado ou deitado) Pulso realizar contagem (bat/min) FC verificar pulso apical (bat/min). Verificar alteração de pulso periférico (poplíteo, tibial, pedioso). Nutricional/Metabólico. Peso do paciente pesar ou registrar peso aproximado (Kg).. Altura medir o paciente ou registrar altura aproximada (cm).. IMC faça o cálculo de IMC ( Peso ) e anote. altura 2. Estado nutricional anote a impressão do estado nutricional segundo sua observação. 3

4 . Dieta pergunte sobre sua alimentação e horário. Anote se faz algum tipo de restrição.. Modificação recente do peso pergunte sobre aumento ou perda de peso no último ano. Mastigação pergunte sobre dificuldades na mastigação.. Prótese anote se utiliza próteses dentárias.. Deglutição pergunte sobre dificuldades ou dor à deglutição e em que circunstâncias ocorrem.. Ingestão de líquido pergunte quantos litros (ou copos) de água toma por dia.. Hidratação examine mucosas e pele para verificar o grau de hidratação.. Pele / mucosa / anexos Examine pele, pelos, unhas, mucosas e linfonodos através de inspeção e/ou palpação cuidadosa. Anote as características e sintomas das lesões encontradas. Anotar alteração na coloração, temperatura, sensibilidade dolorosa, tátil e térmica. Aplique escala de Braden para detectar o risco de desenvolver úlcera por pressão Anotar pontos em PS (Percepção Sensorial), U (Umidade), A (Atividade), M (Mobilidade), N (Nutrição), F e C (Fricção e Cisalhamento). Anotar a pontuação total e classificar risco (até 11- alto risco, 12 a 14- risco moderado, 15 a 16- baixo risco).. Temperatura medir temperatura axilar ( o C). Eliminação. Eliminação vesical Pergunte sobre a freqüência das micções, quantidade e características da urina.. Eliminação intestinal pergunte sobre hábitos intestinais e características das fezes.. Modificações recentes nos padrões de eliminação pergunte sobre mudanças nos hábitos intestinais ou na eliminação vesical nos últimos meses.. Propedêutica abdominal - Realize a inspeção, ausculta, percussão e palpação abdominal. Sexualidade/Reprodução. Comportamento sexual pergunte ao paciente se ele deseja falar-lhe sobre alguma dificuldade de sua atividade sexual.. Queixas - Anotar. Mulheres antecedentes ginecológicos anote informações relevantes sobre irregularidades no ciclo menstrual ou problemas pós-menopausa. Pergunte qual a última data em que foi ao ginecologista.. Homens antecedentes urológicos para pacientes com mais de 50 anos, pergunte sobre o exame preventivo do câncer de próstata e freqüência que vai ao urologista. Autopercepção/autoconceito. Aparência física registre sua impressão sobre o aspecto geral do paciente em relação à questão de cuidado corporal/vestuário.. O que mais gosta de fazer pergunte sobre o que mais gosta de fazer e se atualmente tem possibilidade de fazê-lo.. Como se sente em relação ao problema de saúde pergunte qual a sua expectativa em relação ao tratamento que está sendo realizado. 4

5 . A doença afetou seu amor próprio e sua vida perguntar-lhe sobre as modificações na aparência física, mudança nas atividades que exercia antes da doença. Enfrentamento/Tolerância ao estresse. Relato de fatores de estresse pergunte sobre eventuais fatores de estresse no momento podem ser relacionados com a doença ou não.. Grau de tolerância aos fatores de estresse pergunte-lhe como reage a fatores estressantes (de uma forma geral).. Formas de gerir problemas pergunte como costuma resolver seus problemas. Por exemplo: se toma decisões rapidamente ou precisa de um tempo para tomar decisões; se compartilha seus problemas com parentes ou amigos, ou toma decisões de maneira solitária.. Sistema Família de suporte para problemas financeiros - Pergunte se possui convênio/seguro saúde ou conta com ajuda financeira dos familiares para questões de saúde. Papel/relacionamento. Estado civil casado, solteiro, viúvo, se tem relacionamento estável e/ou companheiro fixo.. Filhos - anote o número de filhos.. Responsabilidades mais importantes na atual situação de vida pergunte com quem mora e sobre atividades (trabalho ou em casa) que dependem do paciente, ou responsabilidades financeiras. Esta questão deve ser bem investigada em pessoas em situação com restrição no trabalho ou mesmo em casa. Valores/Crenças. Espiritualidade/religião - pergunte sobre suas crenças religiosas ou qualquer outra forma de ajuda pela fé. Não deixe de registrar caso o paciente refira não ter nenhum tipo de crença religiosa.. O que gostaria de fazer em um futuro próximo pergunte sobre seus planos de vida a curto prazo. Não se deve induzir o paciente a contar seus sonhos em outros tempos, mas expressar o que gostaria de fazer em breve. Como gostaria de ser ajudado - Pergunte como poderia ser ajudado e para os pacientes com incapacidades ou limitações físicas, pergunte se ele gostaria de ficar mais independente de ajuda para se cuidar e em quais situações. Dados relevantes e comentários do entrevistador. Anote dados relevantes do prontuário do paciente, por exemplo; diagnóstico médico; plano terapêutico ou algum resultado de exame recente que você julgue importante (não anotar exames de rotina ou pouco alterados). Caso a história do paciente/informante for muito diferente da história médica, deverá ser feita uma anotação a respeito. O entrevistador pode utilizar este espaço para acrescentar dados observados por outros profissionais e relatar sua impressão geral sobre o paciente. Levantamento de Problemas do paciente. Registre os problemas do paciente nos espaços destinados aos padrões funcionais de saúde. Eles serão o ponto de referência para orientar os cuidados na prescrição de enfermagem do paciente e orientação para os familiares. A avaliação desses cuidados e o registro de novas ocorrências devem ser anotados na evolução de enfermagem. 5