SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD ) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA (PROATO)

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2 Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de, na primeira oportunidade, reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Traumatologia e Ortopedia (PROATO) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) Avenida Lorena, º andar São Paulo, SP Fones (11) e cec@sbot.org.br ou sbot@sbot.org.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD ) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA (PROATO) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana Porto Alegre, RS Brasil Fone (51) Fax (51) info@semcad.com.br consultas@semcad.com.br

3 71 OSTEOARTROSE DO QUADRIL PROATO SEMCAD NELSON KEISKE ONO NELSON FRANCO FILHO Nelson Keiske Ono Professor assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Nelson Franco Filho Professor titular da disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de Taubaté, SP INTRODUÇÃO A osteoartrose é uma afecção degenerativa, que se inicia na cartilagem articular, evolui com comprometimento do osso subcondral e, posteriormente, atinge as partes moles adjacentes. Possui características clínicas e radiográficas que a identificam. As osteoartroses sem causa definida são denominadas primárias ou idiopáticas. Quando associadas à alteração, local ou sistêmica, que pode alterar o equilíbrio entre a resistência mecânica das estruturas que compõem a articulação e as forças que atuam nesta articulação, são denominadas de osteoartroses secundárias. Embora as osteoartroses sejam mais freqüentes na terceira idade, elas podem manifestar-se mais precocemente, dependendo de alterações biomecânicas já descritas anteriormente. Segundo estudos de William H. Harris, 1 mais de 90% das osteoartroses classificadas como primárias mostram alterações na articulação do quadril, sendo mais comuns as displasias acetabulares leves ou deformidades na congruência articular. Esses dados revelam que, na realidade, muitos casos rotulados como osteoartrose primária ou idiopática são, na verdade, osteoartroses secundárias. Entretanto, esta forma de avaliação é um tanto superficial, porque o processo evolutivo da osteoartrose secundária depende de fatores de riscos, que incluem: idade; sexo; etnia; peso; história familiar.

4 72 OSTEOARTROSE DO QUADRIL ESQUEMA CONCEITUAL

5 OBJETIVOS Ao final da leitura deste capítulo, o leitor poderá: conhecer a etiologia e a classificação da osteoartrose do quadril; conhecer os sinais clínicos da doença e exames radiológicos utilizados para o seu diagnóstico; indicar o melhor tipo de tratamento para os casos de osteoartrose no quadril. 73 PROATO SEMCAD ETIOLOGIA As doenças sistêmicas podem ser causas de osteoartroses. Entre outras, podemos citar: artrite reumatóide; espondilite anquilosante; diabete; doença de Paget; alcaptonúria; hemacromatose. A obesidade não está comprovada como entidade causadora de osteoartrose, mas parece claro que o peso corporal excessivo acelera o desgaste das articulações que sustentam peso. Entre os fatores locais que estão envolvidos na causa da osteoartrose, encontram-se: traumatismos de repetição na articulação; condrólise; necrose da cabeça femoral; artrite séptica; seqüelas de epifisiólise ou de doença de Perthes; displasia do desenvolvimento do quadril. FISIOPATOLOGIA A degeneração inicia-se com a progressiva perda da cartilagem articular, que é acompanhada por uma inadequada recuperação da mesma e da remodelação óssea subcondral, podendo evoluir com formação de osteófitos. Essas mudanças ocorrem devido a alterações na atividade biossintética dos condrócitos e na sua composição bioquímica.

6 74 OSTEOARTROSE DO QUADRIL LEMBRAR Os condrócitos sintetizam proteoglicanos na matriz extracelular, formando um agregado hidrófilo supramolecular, que é o responsável primário pela superfície com baixo coeficiente de atrito e pela resistência à compressão da cartilagem articular. Mudanças bioquímicas dos proteoglicanos cartilagíneos podem ocorrer, causando diminuição da resistência à compressão axial da cartilagem, evento inicial no desenvolvimento da osteoartrose. 1. Quais são os principais fatores de risco associados ao processo evolutivo da osteoartrose secundária? 2. Cite algumas das doenças sistêmicas que podem ser consideradas causadoras de osteoartroses. 3. Baseado em sua experiência clínica, faça um breve comentário sobre a obesidade como causa da osteoartrose do quadril: CLASSIFICAÇÃO DAS OSTEOARTROSES CLASSIFICAÇÃO DE KELLGREN E LAWRENCE (ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS) A classificação, quanto às alterações radiográficas, conforme critérios descritos por Kellgren e Lawrence, em 1957, 2 diferencia a osteoartrose em cinco graus: Grau 0 normal; Grau 1 possível estreitamento do espaço articular medialmente e possíveis osteófitos em torno da cabeça femoral;

7 Grau 2 definido estreitamento articular, osteófitos nítidos e alguma esclerose; Grau 3 significativo estreitamento articular, osteófitos pequenos, esclerose, cistos e deformidades ósseas no fêmur e acetábulo; Grau 4 visível perda do espaço articular acompanhada de importante esclerose e cisto, significativa deformidade da cabeça femoral e acetábulo. O estreitamento do espaço articular normalmente se inicia na porção inferomedial da articulação e, posteriormente, o processo envolve toda articulação. A esclerose subcondral corresponde radiograficamente a uma hiperpressão localizada, ocorrendo em locais onde a cartilagem articular se encontra fina e estreitada. Os cistos subcondrais ou geodos desenvolvem-se nas áreas em que ocorre um maior estresse mecânico, com predominância da atividade osteoclástica em relação à osteoblástica. 75 PROATO SEMCAD CLASSIFICAÇÃO DE RENATO BOMBELLI Os termos osteoartrose primária e secundária são incompletos para classificar de forma adequada as afecções degenerativas do quadril. Renato Bombelli, um dos maiores estudiosos de osteoartrose de quadril, apresenta uma classificação mais completa, baseando-se na etiologia, na morfologia, na reação biológica ou na amplitude de movimento (Quadro 1). 3 Quadro 1

8 76 OSTEOARTROSE DO QUADRIL Classificação baseada na etiologia Osteoartrose mecânica LEMBRAR As osteoartroses de origem mecânica são resultantes de defeitos na forma da cabeça femoral ou acetábulo. Entre os defeitos da cabeça femoral, podemos citar: coxa valga; coxa vara; anteversão ou retroversão excessiva do colo femoral; seqüela de epifisiólise proximal do fêmur; seqüela da doença de Perthes; microtraumas excessivos na articulação durante um período prolongado de tempo (esportistas). Muitos casos denominados de osteoartrose primária são exemplos de etiologia mecânica. A inclinação anormal do acetábulo, aumento da massa corporal, redução da rotação medial e lateral provocam sobrecarga excessiva na articulação (Figura 1). 157 Figura 1 Osteoartrose de origem mecânica Avaliação radiográfica A avaliação radiográfica deve ser minuciosa, podendo ser detectadas até sete deformidades no quadril, sendo elas: irregularidade na esfericidade da cabeça femoral; cabeça femoral ocupando posição mais profunda no acetábulo e causando inclinação cranial e medial na superfície de carga; colo femoral mais estreito;

9 posição mais externa do trocanter menor; interrupção da borda do trocanter maior; parede mais espessa no fundo acetabular; formação de osteófito sobre o rebordo inferior do acetábulo. Osteoartrose metabólica 77 PROATO SEMCAD LEMBRAR As osteoartroses de origem metabólica são resultantes de alterações no metabolismo ósseo que podem modificar a sua estrutura. A osteoporose e a osteomalácia podem alterar a matriz orgânica, a matriz inorgânica ou ambas; conseqüentemente, o osso não consegue suportar cargas normais e seu perfil pode modificar-se, iniciando o processo de degeneração. A hiperuricemia, por acúmulo de cristais na articulação, é um exemplo (Figura 2). 130 Figura 2 Osteoartrose de origem metabólica Osteoartrose combinada A osteoartrose de origem combinada surge da associação de alterações metabólicas e mecânicas. As solicitações articulares são toleradas até a menopausa ou andropausa, quando podem ocorrer alterações hormonais, diminuindo a resistência óssea, provocando deformidades pela carga (Figura 3).

10 78 OSTEOARTROSE DO QUADRIL 145 Figura 3 Osteoartrose de origem combinada 4. Conforme a classificação de Kellgren e Lawrence, que considera as alterações radiográficas da osteoartrose, relacione as colunas: A) Grau 1 ( ) visível perda do espaço articular acompanhada de importante es- B) Grau 2 clerose e cisto, significativa deformidade da cabeça femoral e ace- C) Grau 3 tábulo; D) Grau 4 ( ) definido estreitamento articular, osteófitos nítidos e alguma esclerose; ( ) possível estreitamento do espaço articular medialmente e possíveis osteófitos em torno da cabeça femoral; ( ) significativo estreitamento articular, osteófitos pequenos, esclerose, cistos e deformidades ósseas no fêmur e acetábulo. Resposta no final do capítulo 5. Considerando sua prática médica, em quais critérios sua equipe se baseia para a classificação das osteoartroses do quadril? 6. Descreva como ocorre a osteoartrose de origem combinada, de acordo com a classificação de Renato Bombelli:

11 Classificação baseada na morfologia Osteoartrose superolateral A osteoartrose superolateral é caracterizada pela diminuição ou desaparecimento do espaço articular na região anterior da cabeça femoral e superolateral do acetábulo, podendo surgir cistos ósseos subcondrais e áreas de esclerose óssea. 79 PROATO SEMCAD O acetábulo e a cabeça femoral submetidos a maior pressão sofrem microfraturas e deformam-se gradualmente. O acetábulo perde sua forma côncava normal e se desgasta na porção superolateral e ventral. A cabeça femoral desliza superolateralmente do acetábulo. LEMBRAR A osteoartrose superolateral é característica na displasia de quadril, na coxa valga, na seqüela da doença de Perthes e na epifisiólise proximal do fêmur. A osteoartrose superolateral pode ser esférica, elipsóide, subluxada ou lateral. (Figuras 4 a 7). Figura 4 Esférica

12 80 OSTEOARTROSE DO QUADRIL Figura 5 Elipsóide Figura 6 Subluxada Figura 7 Lateral

13 Osteoartrose concêntrica A osteoartrose concêntrica é caracterizada pela perda uniforme da cartilagem e espaço articular tanto na cabeça femoral como no acetábulo, em toda sua extensão. A cabeça femoral mantémse esférica e formam-se poucos osteófitos. Aparece uma esclerose óssea na parte superior da cabeça femoral e no acetábulo (Figura 8). 81 PROATO SEMCAD Figura 8 Osteoartrose concêntrica Osteoartrose interna Na osteoartrose interna, existe obliqüidade na superfície de carga e isso provoca uma diminuição da cartilagem e redução do espaço articular ao redor das porções mediais da cabeça, que se põe com fundo acetabular. O espaço articular superior permanece normal ou aumentado. Os osteófitos são escassos, mas, quando aparecem, estão localizados circundando a cabeça femoral. À medida que aumenta a sobrecarga, pode desgastar o fundo acetabular e evoluir para protrusão acetabular (Figura 9). Figura 9 Osteoartrose interna

14 82 OSTEOARTROSE DO QUADRIL Osteoartrose inferomedial LEMBRAR A osteoartrose inferomedial é uma forma rara de osteoartrose e se caracteriza pelo desaparecimento da cartilagem e do espaço articular entre as porções inferomediais da cabeça femoral e acetábulo, com formação de osteófitos volumosos inferiores. O espaço articular superior está sempre aumentado (Figura 10). Figura 10 Osteoartrose inferomedial Classificação pela reação biológica Osteoartrose atrófica Na osteoartrose artrófica, a cabeça femoral diminui de tamanho, toma forma elíptica e tende a subluxar o acetábulo. Os osteófitos são poucos e diminuídos (Figura 11). Figura 11 Osteoartrose atrófica

15 Osteoartrose normotrófica Na osteoartrose normotrófica, existe a formação de osteófitos no acetábulo e sobre a cabeça femoral (normalmente deformada) com área de esclerose óssea superolateral. Aparece a formação de osteófitos inferiores na cabeça femoral e rebordo inferior do acetábulo (Figura 12). 83 PROATO SEMCAD Figura 12 Osteoartrose normotrófica Osteoartrose hipertrófica Na osteoartrose hipertrófica, forma-se a megacabeça, que está deformada pelo grande número de osteófitos que envolvem toda a cabeça e colo femorais. Osteófitos enormes também envolvem o rebordo e o fundo acetabular. Observe na Figura 13. Figura 13 Osteoartrose hipertrófica

16 84 OSTEOARTROSE DO QUADRIL Classificação pela amplitude de movimento A osteoartrose de amplitude de movimento está classificada conforme apresentado no Quadro 2: Quadro 2 7. De acordo com a classificação de Renato Bombelli, relacione as colunas: A) osteoartroses mecânicas ( ) são resultantes de alterações no metabolismo ós- B) osteoartroses metabólicas seo que podem modificar a sua estrutura C) osteoartrose superolateral ( ) são resultantes de defeitos na forma da cabeça fe- D) osteoartrose interna moral ou acetábulo ( ) nesta artrose existe obliqüidade na superfície de carga e isso provoca uma diminuição da cartilagem e redução do espaço articular ao redor das porções mediais da cabeça, que se põe com fundo acetabular ( ) é caracterizada pela diminuição ou desaparecimento do espaço articular na região anterior da cabeça femoral e superolateral do acetábulo, podendo surgir cistos ósseos subcondrais e áreas de esclerose óssea Resposta no final do capítulo 8. Considerando a classificação baseada na reação biológica, descreva como se forma: A) osteoartrose atrófica: B) osteoartrose normotrófica: C) osteoartrose hipertrófica:

17 9. Baseado em sua prática médica ou de um dos participantes de seu grupo de estudos, comente sobre um caso de osteoartrose inferomedial: 85 PROATO SEMCAD DIAGNÓSTICO O diagnóstico de osteoartrose do quadril se dá através de correlações clínicas e radiográficas. QUADRO CLÍNICO No quadro clínico, o principal sintoma da coxartrose é a dor, de caráter contínuo, localizada no quadril, que, freqüentemente, é referida ao longo da face interna da coxa e do joelho, podendo ser até uma dor em queimação na face medial da tíbia. A dor acentua-se com a carga corporal e pelos movimentos, sendo pior quando se iniciam esses movimentos. Na presença de alteração de temperatura o frio, no caso e de uma maior umidade, pode-se intensificar o desconforto. Essa dor, na maioria das vezes, é decorrente de uma irritação secundária da membrana sinovial, devido à destruição cartilaginosa. Além disso, o atrito aumentado da articulação afetada, que estimula as estruturas adjacentes, causa dor no quadril. LEMBRAR Outros sintomas que estão relacionados ao quadro clínico são: restrição da amplitude de movimento; rigidez articular após repouso; crepitações; aumento do volume articular; dor no repouso ou à noite. Nos estágios mais avançados da osteoartrose do quadril, o paciente relata dificuldade para cortar as unhas dos pés, vestir meias, amarrar os sapatos e até levantar de cadeiras com assentos mais baixos.

18 86 OSTEOARTROSE DO QUADRIL Ao exame físico, podemos observar a marcha alterada, desde uma discreta claudicação até a necessidade do uso de bengala ou muletas. Além disso, podemos ter marchas antálgicas, ou do tipo Trendelenburg, devido à insuficiência da musculatura abdutora, ou tipo Duchenne, que é a marcha na qual o paciente joga o centro de gravidade do corpo sobre o quadril para diminuir o braço de alavanca corpóreo, melhorando dessa forma o quadro doloroso local. Pode estar presente uma lordose acentuada, devida à contratura em flexão do quadril. Por isso, a manobra de Thomas deve ser realizada sempre na avaliação propedêutica do quadril. LEMBRAR Podemos ter encurtamento dos membros inferiores de forma real e/ou aparente, isto é, um quadril fixo em adução ou uma obliqüidade pélvica pode determinar um membro com aparente encurtamento. Por isso, é importante a avaliação do comprimento do quadril. Os movimentos afetados no quadril durante o desenvolvimento da osteoartrose, em ordem de acometimento, são: rotação interna; abdução; adução; flexão. rotação externa; Todas essas limitações de movimentos são decorrentes, inicialmente, do espasmo muscular e, posteriormente, da retração definitiva da cápsula articular e da deformidade óssea presente. Após suspeita clínica de osteoartrose, devem ser solicitados exames complementares para a confirmação diagnóstica e, com isso, iniciar o melhor tratamento do quadro instalado. 10. Quais os sintomas relacionados ao quadro clínico da osteoartrose do quadril? 11. Baseado em sua experiência clínica, na suspeita de um quadro de osteoartrose do quadril, quais as características avaliadas durante o exame físico?

19 12. Durante o desenvolvimento da osteoartrose, os movimentos no quadril são afetados, sendo que essas limitações são decorrentes, inicialmente, do espasmo muscular e, posteriormente, da retração definitiva da cápsula articular e da deformidade óssea presente. Essas limitações, em ordem de acometimento, são: A) rotação interna, rotação externa, abdução, adução e flexão; B) rotação externa, rotação interna, adução, abdução e flexão; C) rotação interna, flexão, abdução, adução e rotação externa; D) rotação externa, flexão, abdução, adução e rotação interna. 87 PROATO SEMCAD Resposta no final do capítulo EXAME RADIOGRÁFICO O exame radiográfico é o mais utilizado para o diagnóstico da osteoartrose do quadril, sendo que as incidências são: bacia; anteroposterior ou frente; perfil do quadril. As articulações podem ser destruídas em um determinado local, dependendo da degeneração cartilaginosa. Essa degeneração, usualmente, envolve o seguimento proximal da cabeça femoral e o segmento correspondente no acetábulo, ou seja, o teto. Porém, essas alterações só podem ser visibilizadas radiograficamente a médio prazo, visto que, inicialmente, são alterações cartilaginosas e não ósseas. As alterações subcondrais são manifestações da necrose isquêmica, sendo reconhecidas duas fases para o seu desenvolvimento: produtiva e destrutiva. Fase produtiva: o osso subcondral se torna hiperemiado e hipervascularizado, em resposta aos estímulos da degeneração da cartilagem articular. Logo, um novo osso é formado na parede ao redor do segmento da cabeça, apresentando, também, esclerose. A reação inflamatória reduz a resistência do osso, já que altera, gradualmente, a arquitetura do mesmo, tornando-o enfraquecido e fino. Radiograficamente, pode ser observado um trabeculado ósseo irregular, alternando áreas de densidades menores com áreas maiores e justificando o aparecimento de esclerose. Fase destrutiva: a pressão excessiva no segmento proximal do quadril resulta na destruição total da cartilagem e uma tentativa frustrada de regeneração, com reparo da mesma e do osso subcondral. O resultado é a necrose, com formação de cistos subcondrais, colapso em varo de parte do osso, com achatamento da superfície e deslocamento superolateral da cabeça femoral. Esse deslocamento resulta em alargamento do espaço medial articular, sendo acompanhado pela formação de osteófitos na superfície articular medial da cabeça femoral, em uma área sem carga.

20 88 OSTEOARTROSE DO QUADRIL Os osteófitos são alterações secundárias à degeneração cartilaginosa, que se desenvolvem em áreas com ausência de carga, podendo permanecer radiograficamente inalteradas por um longo período. Porém, as alterações subcondrais devem ser diagnosticadas precocemente, pois são desenvolvidas em áreas com maior estresse mecânico, sendo uma das condições para evolução da osteoartrose. É muito importante, portanto, a distribuição uniforme da carga para evitar o processo evolutivo desta afecção. Os osteófitos cefálicos podem ser de quatro tipos: marginal, perifoveal, dorsomedial e em gota. No acetábulo, os osteófitos podem ser de cinco tipos: superolateral (mais freqüente), inferior; anterior; lateral e em duplo contorno no assoalho acetabular. Os sinais radiográficos que caracterizam uma sobrecarga localizada no quadril, podendo levar ao desenvolvimento da osteoartrose, são: estreitamento do espaço articular; esclerose subcondral; presença de osteófitos marginais; aparecimentos de cistos e geodos. O sinal mais evidente da degeneração do quadril é a diminuição do espaço articular, que não é demonstrado na alteração óssea, visto que é uma deterioração da cartilagem. Esse estreitamento inicia-se, normalmente, na porção inferomedial da articulação e, posteriormente, o processo desenvolve-se por toda a articulação. LEMBRAR Outros exames complementares que podem ser utilizados são as tomografias computadorizadas, que nos auxiliam na avaliação diagnóstica da presença de tumores ósseos, e a ressonância magnética, que é útil para avaliar estágios mais precoces de osteonecrose da cabeça femoral (Ficat I e II).

21 Sinais radiográficos da osteoartrose superolateral Como a articulação do quadril é do tipo enartrose ( bola-soquete ), a ocorrência da diminuição do espaço articular implica deslocamento da cabeça femoral e, conseqüentemente, aumento do espaço contralateral da articulação, conforme Figura PROATO SEMCAD Figura 14 Radiografia do quadril com osteoartrose superolateral Estágios da osteoartrose superolateral Estágio I O sinal precoce da osteoartrose superolateral é o estreitamento do espaço articular visualizado radiograficamente na região do teto acetabular, com destruição cartilaginosa severa na porção lateral. Pode ocorrer a presença de osteófitos marginais mais precocemente. Essas alterações suaves na radiografia caracterizam uma osteoartrose no estágio I (Figura 15). Figura 15 Radiografia panorâmica da pelve, mostrando osteoartrose superolateral no estágio I

22 90 OSTEOARTROSE DO QUADRIL Estágio II Quando a destruição da cartilagem avança, começam a surgir alterações tanto na cabeça femoral como no acetábulo, levando à presença de cisto isolado, freqüentemente com margens densas e escleróticas, principalmente no teto acetabular. A distância do assoalho aumenta e o colo femoral apresenta osteófitos na região dorso-medial. Quando essas alterações se tornam evidentes radiograficamente, podemos interpretar como uma osteoartrose proximal moderada ou no estágio II, conforme Figura 16. Figura 16 Radiografia panorâmica da pelve, mostrando uma osteoartrose superolateral no estágio II Estágio III Nas osteoartroses proximais mais avançadas, existe uma maior presença de deformidades com sinais radiográficos mais evidentes de colapso, aplainamento tanto da cabeça femoral como do acetábulo, o que leva a caracterizar um estágio III de osteoartrose superolateral, conforme Figura 17. O colapso no acetábulo é, usualmente, presente na região lateral do teto, enquanto a deformidade da cabeça se dá na porção ântero-lateral.

23 91 PROATO SEMCAD Figura 17 Radiografia da bacia panorâmica mostrando uma osteoartrose superolateral no estágio III O colapso também leva ao deslocamento da cabeça femoral, visto radiograficamente com: aumento da distância do assoalho; osteófito femoral em gota. presença de osteófito acetabular tipo duplo assoalho; 13. NÃO é um sinal radiográfico que caracteriza uma sobrecarga localizada no quadril, podendo levar ao desenvolvimento da osteoartrose: A) estreitamento do espaço articular; B) presença de osteófitos marginais; C) aparecimentos de cistos e geodos; D) redução do espaço articular ao redor das porções mediais da cabeça. Resposta no final do capítulo 14. O sinal mais evidente da degeneração do quadril é a diminuição do espaço articular. Como se dá esse estreitamento?

24 92 OSTEOARTROSE DO QUADRIL 15. Além do exame radiográfico, que outros exames você e sua equipe recomendam para o diagnóstico da osteoartrose do quadril? 16. Qual é o primeiro sinal da osteoartrose superolateral que pode ser visualizado no exame radiológico? 17. Descreva as principais diferenças entre os estágios II e III da osteoartrose superolateral: Sinais radiográficos da osteoartrose interna Os primeiros sinais radiográficos de osteoartrose interna são pequenos osteófitos na borda, entre a cabeça e o colo femorais, na borda da fóvea, na borda superolateral do acetábulo e um com desvio posterior, em forma de lua. Conforme estudos de Hermodsson (1947), a distância entre a cabeça femoral, na sua parte mais interna, e a ponta da lágrima acetabular pode determinar a presença ou não de uma possível osteoartrose interna. O espaço normal estudado para um quadril não-artrítico era de 7 a 12mm. A protrusão acetabular pode ser descrita como um dos fatores etiológicos da osteoartrose interna, apesar de alguns autores defenderem a teoria de que a protrusão pode ser primária (Otto- Pelvis) ou secundária. A protrusão secundária é formada devido a um assoalho acetabular denso, decorrente de neoformação óssea, podendo ser, dessa forma, decorrente da osteoartrose do tipo interna, já que, na literatura, não é descrita protrusão acetabular decorrente de osteoartrose superolateral. Por esse motivo, defende-se a teoria de que a protrusão acetabular não deve ser um fator etiológico e, sim, um fenômeno secundário à osteoartrose interna.

25 Outros fatores que podem ser citados como causa de osteoartrose interna são: osteoporose: algumas formas de osteomalácia; artrite reumatóide. 93 PROATO SEMCAD É importante lembrar que, nos casos de osteoartrose superolateral estágio I, a diminuição da largura do espaço articular na porção medial pode levar a uma incongruência articular da cabeça com o acetábulo, levando à distribuição irregular da carga e ao desenvolvimento de uma osteoartrose interna, apesar de elas se diferenciarem radiograficamente. Os osteófitos presentes nesse tipo de osteoartrose são manifestações locais decorrentes de alterações reativas da cartilagem articular, podendo ser demonstrados radiograficamente mesmo na ausência de estreitamento do espaço articular. A diminuição do volume da cartilagem articular pode ser visibilizada radiograficamente pela redução da distância articular, às vezes discreta, porém suficiente para o acompanhamento da evolução da osteoartrose, conforme Figura 18. Outro aspecto da diminuição da cartilagem é o deslocamento da cabeça femoral na sua porção distal, podendo levar a um aumento da largura do espaço articular superior conhecido como aumento paradoxal. Isso não significa regeneração da cartilagem articular e, sim, um deslocamento da cabeça femoral medial e inferiormente. Figura 18 Radiografia da bacia panorâmica mostrando uma osteoartrose interna e a sua evolução. Outras diferenças radiográficas na osteoartrose superolateral e interna Além das diferenças descritas anteriormente, o Quadro 3 apresenta mais alguns aspectos radiográficos que diferenciam a osteoartrose superolateral da osteoartrose interna.

26 94 OSTEOARTROSE DO QUADRIL Quadro 3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Com relação aos diagnósticos diferenciais da osteoartrose no quadril, podemos lembrar de: afecções do joelho, como a própria osteoartrose; quadro de bursite trocantérica e do glúteo médio na inserção do trocanter maior; presença de tumores no colo ou na cabeça femoral (osteoma osteóide ou condroblastoma). 18. Os primeiros sinais radiográficos de osteoartrose interna são: A) aumento da distância do assoalho; B) pequenos osteófitos na borda, entre a cabeça e o colo femorais, na borda da fóvea, na borda superolateral do acetábulo e um com desvio posterior, em forma de lua; C) presença de osteófito acetabular tipo duplo assoalho; D) estreitamento do espaço articular. 19. NÃO pode ser considerado um fator etiológico da osteoartrose interna: A) artrite reumatóide; B) osteoporose; C) doença de Perthes; D) algumas formas de osteomalácia. Respostas no final do capítulo

27 20. Quais são os aspectos da diminuição do volume da cartilagem articular? 95 PROATO SEMCAD 21. Pode-se excluir do diagnóstico diferencial da osteoartrose do quadril: A) afecções do joelho; B) osteoporose; C) quadro de bursite trocantérica; D) tumores no colo ou na cabeça femoral. Resposta no final do capítulo TRATAMENTO TRATAMENTO INCRUENTO Embora a osteoartrose seja afecção articular degenerativa, a primeira opção é o tratamento nãocirúrgico, pois são levados em consideração diversos fatores: a idade; a ocupação profissional; as atividades físicas diárias; a etiologia da osteoartrose; o quanto os sintomas interferem no dia-a-dia do paciente. A opinião do paciente deve ser considerada para a escolha do melhor procedimento a ser adotado, devendo ficar bem claras as vantagens e desvantagens de cada método. O tratamento incruento baseia-se em: mudança de hábitos de vida no que tange às atividades físicas; peso corpóreo; expectativa de evolução da doença do quadril; uso de antiinflamatórios não-hormonais para controle da dor; marcha assistida com uso de bengala (mão contralateral ao lado afetado) para diminuir a sobrecarga ao quadril.

28 96 OSTEOARTROSE DO QUADRIL A fisioterapia pode ser útil, por meio de termoterapia, massoterapia, reforço muscular periarticular e outros métodos. Essas medidas são apenas formas de retardar a progressão da doença ou aliviar sintomas, estando mais indicadas nos casos incipientes. TRATAMENTO CIRÚRGICO LEMBRAR Na falha do tratamento incruento, indica-se o tratamento cirúrgico, que pode ser conduzido de várias formas. A opção do tipo de procedimento deve ser considerada para cada paciente de acordo com a idade, etiologia, atividade física, amplitude de movimentos, bilateralidade ou não da doença. Esses procedimentos podem ser reunidos em três grupos: os que preservam a articulação; os que promovem a fusão articular; os que substituem a articulação (artroplastias). Nos adultos jovens, portadores de osteoartrose de quadril de etiologia secundária, com mobilidade articular, uma solução biológica deve ser procurada, sendo as osteotomias pélvicas ou femorais uma boa opção terapêutica para esse grupo de pacientes. A melhora da sintomatologia dolorosa após as osteotomias ainda é de comprovação científica difícil. Duas teorias explicam esse quadro: teoria da hiperpressão venosa nos sinusóides da cabeça femoral: seccionada pela osteotomia, propicia a diminuição dessa pressão, provável causa dolorosa; teoria biomecânica: a osteotomia valgizante intertrocantérica aumenta a superfície de carga e medializa o centro de rotação da cabeça femoral, melhorando, dessa forma, o equilíbrio biomecânico dessa articulação. A osteotomia seccionando o osso interrompe a circulação nos sinusóides, diminuindo a hiperpressão venosa e, conseqüentemente, a dor. Após a consolidação da osteotomia, haverá revascularização, promovendo a regeneração óssea subcondral e melhor nutrição à cartilagem remanescente. A teoria mecânica, baseada nos estudos biomecânicos de Pauwels, defende que o aumento da superfície de contato articular, cefaloacetabular, associado à medialização do centro de rotação da cabeça femoral, promovem melhor distribuição das pressões que cruzam a articulação do quadril. Na realidade, o que ocorre é a associação das duas teorias, em que os efeitos do aumento da área de contato articular, diminuição da pressão sobre a cabeça femoral, relaxamento dos espasmos musculares e o choque vascular corroboram para melhora da biomecânica da articulação do quadril e melhora sintomatológica. Infelizmente, a solução biológica, pela osteotomia, não é perene. Sua sobrevida é, aproximadamente, de dez anos.

29 As osteotomias podem ser: reconstrutivas: também chamadas de profiláticas, essas osteotomias visam a corrigir deformidades, previamente ao aparecimento dos sintomas e evidências radiográficas, prevenindo ou retardando, desta forma, a evolução da osteoartrose desta articulação. Podem ser realizadas na pelve (osteotomia de Ganz, Figura 19) ou no fêmur (osteotomia intertrocantérica varizante, Figura 20). 97 PROATO SEMCAD Figura 19 Osteotomia de Ganz Figura 20 Osteotomia intertrocantérica varizante de salvação: essas osteotomias estão indicadas em quadris com osteoartrose instaladas, visam a alterações biomecânicas, distribuindo melhor as cargas que atuam no quadril, baseados nos estudos de Pauwels. A osteotomia de Chiari, na pelve, e a osteotomia intertrocantérica valgizante, conforme Figura 21, no fêmur, são exemplos de osteotomias de salvação.

30 98 OSTEOARTROSE DO QUADRIL Figura 21 Osteotomia intertrocantérica valgizante Outra opção de tratamento cirúrgico é a artrodese do quadril (Figura 22), outrora bastante utilizada. Atualmente, cada vez menos se indica o método, por subtrair os movimentos da articulação, deixando-a em posição fixa pela fusão do fêmur à pelve. Quando a artrodese do quadril é bem indicada, porém, os resultados são satisfatórios, permitindo aos pacientes jovens uma função de atividade física mais intensa, com alívio da dor. É necessária uma avaliação global do paciente, em virtude de a artrodese sobrecarregar as articulações adjacentes. Na presença da bilateralidade, quadros sistêmicos (doenças reumáticas) e outras afecções articulares, deve ser adotado outro método.

31 99 PROATO SEMCAD Figura 22 Artrodese de quadril As artroplastias de quadril método largamente difundido podem ser divididas em: artroplastia de ressecção: consiste na retirada da cabeça femoral e permite que o fêmur proximal se apóie no acetábulo e tecidos adjacentes; artroplastia de interposição: na tentativa de aprimorar e melhorar a função do paciente, vários tipos de estruturas são interpostas entre as superfícies ressecadas, tais como cápsula articular, músculo, fáscias, tecido adiposo e até pele. artroplastia de substituição: com o avanço tecnológico e da metalurgia, vários pesquisadores dedicaram-se ao estudo da substituição articular por implantes, com intuito de aliviar a dor e restabelecer a função. Vários materiais foram implantados, como o marfim, o metal, o acrílico mas, até hoje, busca-se o material ideal. Atualmente, a artroplastia de ressecção e de interposição têm indicações restritas, pois provocam grande encurtamento no membro afetado, limitação da mobilidade e, por vezes, até dor, dificultando sobremaneira a deambulação. De modo geral, a artroplastia total, já é consenso no tratamento das osteoartroses de quadril.

32 100 OSTEOARTROSE DO QUADRIL As artroplastias totais, conforme a utilização do metilmetacrilato (cimento ortopédico) no interstício entre o implante e o osso, podem ser divididas em: cimentadas: a fixação dos implantes é realizada às custas do metilmetacrilato; não-cimentadas: essas artroplastias são estabilizadas, inicialmente, pelo seu press fit e, em um segundo momento, ocorre a fixação biológica, com crescimento de trabéculas ósseas na periferia dos implantes; híbridas: nessas artroplastias, geralmente o componente acetabular é não-cimentado, e o femoral é cimentado (Figura 23). A sobrevida dos implantes, devido ao desgaste, é a grande limitação deste procedimento, visto que um quadril normal realiza cerca de um milhão de ciclos por ano. Materiais mais resistentes e com menor coeficiente de atrito propiciam menor desgaste, aumentando a longevidade dos implantes, justificando o aparecimento da tribologia, ciência que se dedica ao estudo das superfícies articulares implantadas. LEMBRAR O tradicional polietileno de ultra-alto peso molecular (UHMWPE) submetido a irradiações gama, provocando alterações nas ligações do carbono e hidrogênio, transformando-o em polietileno cross-link, a cerâmica-cerâmica e o metal-metal, nas superfícies articulares, melhorarão a expectativa de sobrevida do implante, aumentando o espectro de indicação deste procedimento. A B C Figura 23 Exemplos de artroplastias: A Cimentada; B Não-cimentada; C Híbrida

33 Com o advento da artroscopia e seu desenvolvimento ao longo dos últimos anos, é factível a realização de procedimento pouco invasivo para solução de alterações intraarticulares do quadril. Assim como nos outros métodos, o paciente deve ser bem selecionado. A artroscopia do quadril é um procedimento alternativo para melhora do quadro clínico, na tentativa de retardar um procedimento artroplástico. 101 PROATO SEMCAD 22. Marque a alternativa INCORRETA: O tratamento incruento é baseado em: A) peso corpóreo; B) uso de antiinflamatórios não-hormonais para controle da dor; C) expectativa de evolução da doença do quadril; D) substituição da articulação. Resposta no final do capítulo 23. Quais os tipos de tratamento incruento mais usados em sua prática médica? Quais têm melhor efeito? 24. Nos adultos jovens, portadores de osteoartrose de quadril de etiologia secundária, com mobilidade articular, a opção terapêutica indicada é: A) osteotomias pélvicas ou femorais; B) artrodese do quadril; C) tratamento incruento; D) artroscopia. Resposta no final do capítulo 25. Comente sobre as osteotomias reconstrutivas:

34 102 OSTEOARTROSE DO QUADRIL 26. Por que, atualmente, a artroplastia de ressecção e a de interposição têm indicações restritas? 27. A artroplastia total é consenso no tratamento das osteoartroses de quadril. Qual o tipo de artroplastia total usada por sua equipe de trabalho? Comente: 28. O tratamento mais indicado em pacientes da terceira idade portadores de osteoartrose de quadril: A) artrodese; B) osteotomia; C) artroplastia; D) artroscopia. Resposta no final do capítulo 29. A fim de prevenir a osteoartrose, quais as suas recomendações para pacientes com alguma história de patologia prévia do quadril? 30. Que outras considerações você acrescentaria sobre a osteoartrose do quadril?

35 31. Elabore um algoritmo para tratamento da osteoartrose do quadril: 103 PROATO SEMCAD RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES Atividade 4 Chave de respostas: 4, 2, 1, 3. Atividade 7 Chave de respostas: B,A,D,C. Atividade 12 Resposta: A Atividade 13 Resposta: D Atividade 18 Resposta: B Atividade 19 Resposta: C Atividade 21 Resposta: B Atividade 22 Resposta: D Atividade 24 Resposta: A Atividade 28 Resposta: C

36 104 OSTEOARTROSE DO QUADRIL REFERÊNCIAS 1 Harris WH. Etiology of Osteoarthritis of the Hip. Clinical Ortthopaedics and Related Research, number 213, p.20-33, December, Kellgren, JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann. Rheum. Dis., 16: , Bombelli R. Artrosis de la Cadera. 2 ed. Ed Salvat Editores SA p. 4 Byrd J W T. Operative Hip Arthroscopy. 2ª ed. Ed Springer, 2005, 273p. 5 Herbert S, Xavier R. Ortopedia e Traumatologia: Princípio e prática. 3 ed. Ed. Artes Médicas p. 6 Hermodsson I. Roentgen appearance of coxarthrosis: relation between the anatomy pathologic, changes and roentgen appearance. Acta Orthopedic Scandinav, v.41, p , Honda EK, Ono NK, Aristide RSA, Polesello GC, Guimarães RP. Afecções do quadril In: Ortopedia e Traumatologia: conceitos básicos, diagnóstico e tratamento. Ed. Rocca, p , Ono NK, Aristide RSA, Honda EK, Polesello GC. Osteotomia intertrocantérica valgizante: resultados a longo prazo. Rev Bras Ortop, 2000, 35(10), Roos MV, Camisa Jr. A. Osteoartrose do quadril In: Ortopedia do Adulto SBOT. Ed. Revinter, p , 2004.

37 Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670 Bairro Santana Porto Alegre, RS Fone (51) Fax (51) Capa e projeto: Tatiana Sperhacke Diagramação: Ethel Kawa Editoração eletrônica: Fernando Piccinini Schmitt Coordenação pedagógica: Evandro Alves Supervisão pedagógica: Magda Collin Processamento pedagógico: Evandro Alves e Luciane Inês Ely Revisões: Israel Pedroso, Magda Collin e Dinorá Casanova Colla Coordenação-geral: Geraldo F. Huff Diretores acadêmicos: Moisés Cohen Professor livre-docente no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo. Presidente da Comissão de Educação Continuada e Pesquisa da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Tarcisio Barros Professor titular no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Treinamento P964 Programa de Atualização em Traumatologia e Ortopedia (PROATO) / organizado pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Porto Alegre : Artmed/Panamericana Editora, (Sistema de Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD )) 1. Traumatologia Ortopedia Educação a distância. I. Sociedade Brasileira de Traumatologia e Ortopedia. II. Título. CDU Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto CRB 10/1023 PROATO - Programa de Atualização em Traumatologia e Ortopedia ISSN

38 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia DIRETORIA Presidente Neylor Pace Lasmar 1º Vice-Presidente Walter Manna Albertoni 2º Vice-Presidente Arlindo Gomes Pardini Júnior Secretário-Geral Rames Mattar Júnior 1º Secretário Cláudio Santili 2º Secretário José Luiz Runco 1º Tesoureiro Marcos Antonio Percope 2º Tesoureiro Rene Jorge Abdalla COMISSÃO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA E PESQUISA (CEC) Moisés Cohen (presidente) COMISSÃO DE ENSINO E TREINAMENTO (CET) Tarcisio Barros (presidente) Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) Avenida Lorena, º andar São Paulo, SP Fones (11) e cec@sbot.org.br ou sbot@sbot.org.br