INDICAÇÕES DE IMUNIZAÇÃO E QUIMIOPROFILAXIA PARA PREVENÇÃO DE DOENÇAS INFECCIOSAS PARA PROFISSIONAIS DA SAÚDE

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1 INDICAÇÕES DE IMUNIZAÇÃO E QUIMIOPROFILAXIA PARA PREVENÇÃO DE DOENÇAS INFECCIOSAS PARA PROFISSIONAIS DA SAÚDE SUMÁRIO 1. Introdução Quadro 1 Indicação de vacinas e quimioprofilaxias para profissionais de saúde (PS) 2. Situações Específicas 2.1 HIV, HEPATITE B E HEPATITE C Epidemiologia e fatores de risco Avaliação do paciente fonte Procedimentos recomendados nos casos de exposição a materiais biológicos Cuidados imediatos com a área de exposição Quimioprofilaxia para o HIV Vacinação Contra Hepatite B Quadro 2. Recomendações para profilaxia de hepatite B após exposição ocupacional a material biológico Medidas pós-exposição relacionadas ao Vírus da Hepatite C 2.2 Influenza Transmissão para profissionais da saúde Considerações sobre a vacina contra a Influenza Uso de Antivirais para tratar os profissionais expostos 2.3 Vacina Tríplice Viral: Sarampo, Rubéola e Caxumba 2.4 Coqueluche (Pertussis) 2.5 Catapora (Varicela) 2.6 Doença meningococica com ou sem meningite e meningite por Haemophylus Quadro 3 Dose e posologia da rifampicina para quimioprofilaxia 2.7 Tuberculose -TB Realização da quimioprofilaxia ou tratamento da ITBL latente Vacinação com BCG 3- REFERÊNCIAS

2 1. INTRODUÇÃO Os profissionais da saúde apresentam risco de exposição e transmissão de doenças imunopreveníveis devido ao contato com pacientes ou material infeccioso de pacientes. A responsabilidade de prevenir infecções adquiridas profissionalmente e evitar dano aos pacientes e a transmissão de doenças, é do profissional e do empregador. Uma grande variedade de agentes infecciosos pode ser transmitida para profissionais de saúde, já tendo sido descritos casos de infecção ocupacional com 60 diferentes agentes, após exposição a sangue e outros materiais biológicos. Os programas de vacinação e realização de quimioprofilaxia são partes essenciais da prevenção e controle de infecções em profissionais da saúde. As doenças para as quais se recomenda a vacinação de rotina ou a documentação de imunidade por causa dos riscos em serviços de atenção à saúde são hepatite B, influenza sazonal, tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), tríplice bacteriana acelular (DPTa com os componentes difteria, coqueluche e tétano para adolescentes e adultos) ou dupla bacteriana (DT com os componentes difteria e tétano) e varicela. Para profissionais de saúde com idade igual ou superoir a 60 anos, com comorbidades, estados de imunossupressão, ou para homens que fazem sexo com homens ou outras situações, deve ser seguido o calendário de vacinação do adulto para situações especiais. As recomendações para quimioprofilaxia estão indicadas em situações de exposição a pacientes, ou contato com materiais biológicos provenientes dos pacientes portadores de: infecção pelo HIV/aids, Hepatite B, influenza, meningite meningocócica e por Haemphylus, sarampo, varicela, coqueluche. No quadro 1 encontram-se as indicações de vacinação e quimioprofilaxia.

3 QUADRO 1 Indicação de vacinas e quimioprofilaxias para profissionais de saúde (PS) 1,2* Doenças Vacina Doses Observações sobre a vacinação Quimioprofilaxia Hepatite B Hepatite B 03 doses com intervalo Se não houver resposta realiza-se outro esquema de 0,1 e 6 meses de vacinação com 3 doses Gamaglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) em casos de exposição biológica de acordo com as condições do paciente fonte e do estado vacinal do Profissional de Saude(PS). Vide itens 2.1.2, subitem C Hepatite C Não Não. Há indicação de tratamento específico se detectado infecção aguda. Vide item HIV Não Esquema antirretroviral básico com dois análogos de nucleosídeo ou esquema expandido acrescentando tenofovir ou inibidor da protease. Vide item Gripe / Influenza Influenza 01 dose anual Deve ser realizada preferencialmente nos meses de abril e maio Sarampo, Rubéola e Caxumba Difteria / Pertussis Tríplice viral Dupla e Tríplice bacteriana (DPTa) e dupla (DT) Varicela Varicela 02 doses se imunidade não documentada com intervalo mínimo de 01 a 03 meses entre elas Doença Meninigocócica Meningite por Haemophylus Meningite Menigocócica vacina quadrivalente conjugada (A,C,W135,Y). Não 02 doses com intervalo Não é necessário utilizar se evidência de imunidade mínimo de 30 dias contra sarampo, rubéola e caxumba 01 dose de DPTa e 01 A dose de DPTa deve ser realizada no paciente que dose DT a cada 10 nunca recebeu a vacina, independente do período anos que tenha recebido a DT. Não está liberado até o momento aplicação de mais de 1 dose de DPTa, por isso os reforços a cada 10 anos devem ser realizados com a DT. Documentação da imunidade inclui um dos seguintes: documentação escrita de vacinação com duas doses, evidência laboratorial de imunidade ou a confirmação laboratorial da doença, diagnóstico ou verificaçãode história de varicela feita por profissional de saúde. 1 dose Apesar de poder ser utilizada a meningocócica conjugada (contra os sorotipos A e C) a quadrivalente deve ser preferida, pois com a vacinação em massa no Brasil com a vacina conjugada a tendência é o aumento da prevalencia dos sorotipos W135 e Y Recomendada, no período máximo de 48 horas após exposição aos casos suspeitos ou confirmados de influenza, se o PS não estiver adequadamente vacinado. Vide item Não Recomendada para todos os profissionais que têm exposição desprotegida a coqueluche e apresentam probabilidade de transmistir as doenças para pessoas com risco de desenvolver as formas graves da doença. Deve ser realizada com eritromicina como primeira opção e SMT/TMP como segunda opção. Vide item 2.4 subitem c Imunoglobulina varicela-zoster, dependendo do estado imunológico do profissional exposto é recomendada. Vide item 2.8 subitem d.1 Em situações especiais de exposição e se o paciente fonte estiver recebendo tratamento com antibóticos há menos de 48 horas. Pode ser realizada com rifampicina, ceftriaxona ou ciprofloxacina. Vide item 2.9 Em situações especiais de exposição e se o paciente fonte estiver recebendo tratamento antibótico há menos de 48 horas. Pode ser realizada com rifampicina. Vide item 2.9 Tuberculose Não De acordo com resposta à prova tuberculínica realizada com isoniazida 300mg/dia durante 6 meses. Vide item 2.10 *Adaptado das referências 1, 2, 11,14, 17, 18, 19 O Ministério do Trabalho e Emprego através da NR 32 coloca como obrigatórias as vacinas contra hepatite B, difteria e tétano (DT). O Ministério da Saúde recomenda a vacinação anual contra a influenza. Estas três vacinas encontram-se disponibilizadas na rede pública de saúde. As outras vacinas estão disponíveis somente na rede privada. Fonte: Brasil. MS. Portaria n.485 de 2005 NR 32. Disponível em:

4 2. SITUAÇÕES ESPECÍFICAS 2.1 HIV, Hepatite B e Hepatite C Epidemiologia e fatores de risco O HIV-1, o vírus da hepatite B (VHB) e o vírus da hepatite C (VHC) são os agentes mais frequentemente envolvidos nas infecções ocupacionais. 3 Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados como casos de emergência médica, uma vez que, para se obter maior eficácia, as intervenções para profilaxia da infecção pelo HIV e hepatite B, denominadas profilaxias pósexposição (PEP), necessitam ser iniciadas logo após a ocorrência do acidente. A necessidade de profilaxia pós-exposição deve ser avaliada imediatamente após qualquer acidente com exposição percutânea, ocular, de membrana mucosa ou pele não intacta a materiais biológicos envolvidos na transmissão do VHB. São considerados de risco sangue, qualquer fluido orgânico contendo sangue, secreção vaginal e sêmen e tecidos. Líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido amniótico, líquor, líquido articular e saliva (em ambientes odontológicos) são materiais de risco indeterminado para a transmissão do vírus. Exposições a estes outros materiais potencialmente infectantes que não o sangue ou material biológico contaminado com sangue, devem ser avaliadas de forma individual. Qualquer contato com material concentrado do VHB (laboratórios de pesquisa, com cultura de vírus e vírus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposição ocupacional que requer avaliação clínica. Em situações de mordeduras, serão consideradas como exposição de risco, quando envolver sangue. Líquidos biológicos sem risco de transmissão ocupacional do VHB: suor, lágrima, leite materno, fezes, urina, saliva (exceto em ambientes odontológicos). Nestes casos não são recomendadas medidas específicas. É considerada pele não íntegra se há qualquer evidência de lesão, dermatite ou ferida aberta. Contato com pele íntegra usualmente não é considerado como um risco de transmissão do VHB. Entretanto, o risco de transmissão deverá ser considerado quando envolver exposição com volume elevado de material biológico (contato prolongado, superfície extensa de pele exposta). Nestas situações, há necessidade de avaliação individual. Vários fatores podem interferir no risco de transmissão do HIV. Estima-se, em média, que o risco de transmissão é de 0,3%, em acidentes percutâneos envolvendo sangue. 4

5 É provável que alguns tipos de exposição apresentem riscos maiores ou menores do que essa média. O risco de transmissão do HIV após exposição ocupacional mucocutânea ou mucosa é estimado em 0,03%. 4 O vírus da hepatite B é altamente infeccioso. Em pessoas sem imunidade àtransmissão do VHB, com o HBeAg positivo, o risco, a partir acidente perfuro cortante, é até 100 vezes maior que a exposição ao sangue HIV-positivo, na mesma situação. 1 O risco de infecção pelo VHB está associado ao grau de contato com o sangue e à presença do HBsAg no paciente fonte, 5 particularmente aqueles contendo também o HbeAg (marcador de replicação viral). 1 O VHB é ambientalmente estável, permanecendo em superfícies durante pelo menos 7 dias. 6 O principal risco de infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) é o contato com sangue. O risco de transmissão pela exposição a outros materiais biológicos não foi quantificado, mas acredita-se que seja muito baixo. Ao contrário do VHB, dados epidemiológicos sugerem que o risco de transmissão do VHC a partir de superfícies contaminadas não é significativo, exceto em serviços de hemodiálise, nos quais foram descritos casos em que houve contaminação ambiental relacionada a níveis precários de práticas de controle de infecção. 3 A incidência média de soroconversão, após exposição percutânea com sangue sabidamente infectado pelo VHC, é de 0,5-1,8% Avaliação do paciente fonte 3 O paciente-fonte deverá ser avaliado quanto à infecção pelo HIV, hepatite B e hepatite C, no momento da ocorrência do acidente. Informações disponíveis no prontuário sobre resultados de exames laboratoriais, história clínica prévia ou diagnóstico na admissão somente serão considerados se forem previamente positivos. Se o paciente-fonte é conhecido, mas a informação sobre doença prévia ou situação sorológica para HIV, VHB, VHC é desconhecida, é preciso orientá-lo sobre a importância da realização dos exames sorológicos para o atendimento ao trabalhador da saúde acidentado. Os exames laboratoriais devem ser colhidos, preferencialmente, logo após o acidente. Oportunidades perdidas de coleta de amostras podem ocorrer caso o paciente seja transferido, tenha alta ou evolua para óbito. Os resultados dos exames sorológicos devem ser sempre comunicados aos pacientes. Se a fonte da exposição não é conhecida ou não pode ser testada, deve-se avaliar a probabilidade clínica e epidemiológica da infecção pelo HIV, VHB ou VHC. Algumas situações e tipos de exposição podem sugerir risco aumentado ou reduzido de transmissão.

6 Importantes aspectos a serem considerados são a prevalência da infecção naquela localidade, a origem do material (áreas de alto risco tais como serviços de emergência, centro cirúrgico, diálise, entre outros) e a gravidade do acidente. PACIENTE-FONTE CONHECIDO Exames laboratoriais do paciente-fonte: - Sorológicos: solicitar anti-hiv, HBsAg e anti-hcv. - Se anti-hcv reagente, solicitar HCV-RNA (qualitativo). Recomenda-se o uso de testes rápidos para HIV. Testes rápidos para as hepatites B e C não foram validados pelo Ministério da Saúde, até o momento. - Se o paciente-fonte não apresentar resultados sorológicos reagentes para infecção pelo HIV/VHB/ VHC no momento do acidente, testes adicionais da fonte não estão indicados, assim como não recomendados exames de seguimento do profissional acidentado. PACIENTE-FONTE CONHECIDO COM SOROLOGIA DESCONHECIDA Caso a condição sorológica do paciente-fonte seja desconhecida (por exemplo, óbito, transferência hospitalar), deve-se buscar registros em prontuário e considerar possíveis diagnósticos clínicos, presença de sintomas e história de situação epidemiológica de risco para a infecção. Definida a impossibilidade de testagem, ou se as informações dos registros forem insuficientes, o acompanhamento clínico-laboratorial do trabalhador é obrigatório. PACIENTE-FONTE DESCONHECIDO Avaliar a probabilidade de risco para infecção: prevalência da infecção naquela população, local em que o material perfurante foi encontrado, procedimento ao qual ele esteve associado e presença ou não de sangue, realizando acompanhamento clínico laboratorial do trabalhador.

7 2.1.3 Procedimentos recomendados nos casos de exposição a materiais biológicos Cuidados imediatos com a área de exposição Recomenda-se, como primeira conduta a lavagem exaustiva do local exposto com água e sabão, nos casos de exposições percutâneas ou cutâneas. O uso de soluções antissépticas degermantes é uma opção. Nas exposições de mucosas, deve-se lavá-las exaustivamente com água ou com solução salina fisiológica. Estão contra-indicados procedimentos que aumentam a área exposta (cortes, injeções locais) e a utilização de soluções irritantes, como éter, hipoclorito ou glutaraldeido Quimioprofilaxia para o HIV 3 Quando indicada, a profilaxia pós-exposição (PPE) deverá ser iniciada o mais rapidamente possível, de preferência nas primeiras duas horas após o acidente. Resultados de estudos em animais sugerem que a PPE iniciada até 12, 24 ou 36 horas da ocorrência é mais efetiva do que se iniciada no período de 48 a 72 horas após a exposição. A PPE não é efetiva quando iniciada após 72 horas da exposição. A duração recomendada da quimioprofilaxia (QP) é de 28 dias. Quando a sorologia do paciente-fonte é desconhecida, o uso de PPE deve ser avaliado individualmente, considerando o tipo de exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo HIV do paciente-fonte. Se essas considerações indicarem a possibilidade de infecção pelo HIV, recomenda-se o inicio da PPE com o esquema básico de dois antirretrovirais, até que os resultados dos exames laboratoriais sejam conhecidos, imprescindíveis para a modificação ou suspensão do esquema ARV.(Anti retroviral). Esquemas ARV Indicados 3 a) Esquema Básico: combinação de dois inibidores da transcriptase reversa nuclesosideos (ITRN): AZT (zidovudina) associado à 3TC (lamivudina) está indicado como escolha para a maioria das exposições. b) Esquema Expandido: combinação de pelo menos três antirretrovirais para quimioprofilaxia pós-exposição, recomendada em acidentes de alto risco.

8 Os esquemas expandidos recomendados são aqueles que combinam três ITRN ou dois ITRN + inibidor da protease (IP/r). Os três ITRN indicados são AZT + 3TC + TDF(Tenofovir) e têm como vantagem a comodidade posológica (três comprimidos ao dia), maior adesão e menor toxicidade em curto prazo. Caso a opção seja por dois ITRN + IP/r, indica-se o uso de lopinavir/r (LPV/r) associado ao AZT + 3TC. Os esquemas estruturados com uma dupla de ITRN + IP/r têm como vantagem sua mais ampla utilização. De forma geral, caso exista suspeita de resistência viral, recomenda-se a utilização de esquemas expandidos estruturados com dois ITRN associados a um IP/r. Para a escolha do esquema profilático em exposições envolvendo paciente-fonte infectado pelo HIV, deve-se avaliar a história de uso dos antirretrovirais e os parâmetros que podem sugerir a presença de cepas virais resistentes. A exposição do paciente-fonte a diversos esquemas antirretrovirais, assim como evidências de falha terapêutica, como progressão clinica, aumento da carga viral e/ou queda da contagem de linfócitos CD4+ são sugestivos de resistência viral. A carga viral elevada no paciente-fonte pode estar associada a maior risco de transmissão, embora deva ser considerada a possibilidade de transmissão mesmo quando a carga viral estiver baixa, nas exposições que conferem alto risco. Esquemas de profilaxia pós-exposição diferentes do esquema-padrão podem estar indicados quando há suspeita de exposição a cepas virais resistentes. Nesses casos, uma avaliação criteriosa deve ser feita por médicos especialistas e/ou experientes no manejo de HIV/aids. De forma geral, caso exista suspeita de resistência viral, recomenda-se a utilização de esquemas expandidos compostos pela dupla de ITRN associados a IP/r e a discussão do caso com médicos experientes no manejo de resistência, incluindo os médicos de referência em genotipagem (MRG). Ressalta-se que a ausência de um médico especialista no momento do atendimento pós-exposição não é razão para retardar o início da quimioprofilaxia. Na dúvida sobre a gravidade da exposição, recomenda-se iniciar a quimioprofilaxia expandida e, posteriormente, reavaliar a manutenção ou alteração do esquema.

9 Vacinação contra Hepatite B 1,3 a) Efetividade, duração da imunidade e segurança da vacina contra Hepatite B A série de três doses de vacina administradas por via intramuscular com intervalos de 0, 1, 6 meses produz resposta protetora em aproximadamente 30% a 55% dos adultos saudáveis com idade igual ou menor que 40 anos após a primeira dose, 75% após a segunda dose e acima de 90 % após a terceira dose. Após 40 anos de idade, pessoas vacinadas com três doses apresentam resposta de anticorpo protetor inferior a 90% e com 60 anos ou mais, essa reposta está em torno de 75%. Tabagismo, obesidade, fatores genéticos, e a supressão imunológica também estão associados à resposta imunológica diminuída à vacinação contra hepatite B. São considerados respondedores à vacina os indivíduos imunocompetentes que atingem concentrações de anticorpos anti-hbs igual ou superior a 10mUI/mL. Para estas pessoas a proteção contra a infecção pelo VHB, documentada na literatura, pode persistir por período igual ou superior a 22 anos. Os níveis de anti-hbs diminuem com o tempo. Independentemente disso, os respondedores continuam protegidos durante toda vida devido à resposta anamnéstica à vacina. Embora imunogenicidade seja menor nas pessoas imunocomprometidas, os que alcançam resposta protetora têm um alto nível de proteção contra a infecção. Nas pessoas que receberam o esquema com três doses da vacina e que não apresentam resposta protetora, 25% a 50% respondem a uma dose adicional e 44% a 100% respondem à revacinação por meio de três doses com a utilização da dosagem normal ou dose dupla da vacina. As pessoas que não possuem o nível protetor, mas que possuem níveis mensuráveis de anti-hbs, ou seja, de 1 a 9 mui /ml após a série inicial têm melhor resposta à revacinação do aqueles que não têm anti-hbs reagente. Nos indivíduos que não possuem níveis protetores de anti-hbs um a dois meses após a revacinação são considerados não-respondedores. Fatores genéticos podem estar associados à falta de resposta à vacinação contra hepatite B. Não é recomendado mais que duas séries de vacina em não respondedores. Os efeitos adversos mais frequentemente relatados naqueles que recebem a vacina contra hepatite B são dor no local da aplicação (3%-29%) e elevação da temperatura acima de 37,7 C(1% -6%). A revacinação não está associada ao aumento dos efeitos adversos.

10 A vacinação contra hepatite B é contra-indicada para pessoas com história de hipersensibilidade a fungos ou qualquer componente da vacina. Pessoas com história de eventos adversos graves (por ex. anafilaxia) após a vacina contra a hepatite B não devem receber doses adicionais. Tal como acontece com outras vacinas, a vacinação de pessoas com doenças agudas moderadas ou graves, com ou sem febre, deve ser adiada até a resolução destas. B) Recomendações pré-exposição b.1 Indicação de vacinação, revacinação e realização do exame anti-hbs A vacinação deve ser realizada nos profissionais não vacinados e com vacinação incompleta. Realizar teste sorológico após 1 a 2 meses da aplicação da vacina em todos os profissionais com alto risco de exposição ocupacional percutânea ou mucosa a sangue ou fluidos corporais. Para os profissionais com baixo risco de exposição, o custo benefício não justifica a realização do exame.. Para os profissionais imunocompetentes que apresentarem resposta protetora (níveis de anti-hbs 10 miu / ml) considerar como imunes e não há necessidade de testes periódicos para avaliar níveis de anti-hbs. Profissionais com concentrações de anti-hbs <10 miu / ml após o primeiro esquema da vacinação devem ser revacinados. Realizar o anti- HBs 1 a 2 meses após completar a revacinação. Profissionais com níveis de anti-hbs 10 mui / ml após a revacinação devem ser testados para HBsAg e anti-hbc, para determinar o estado de infecção. Os que mantiverem o anti-hbs <10 miu / ml (não respondedores) são considerados suscetíveis à infecção pelo VHB e devem ser orientados sobre precauções para prevenção contra a infecção pelo VHB e da necessidade de utilização de imunoglobulina contra hepatite B (IGHB) para qualquer pós-exposição conhecida a sangue com HBsAg-positivo. Profissionais previamente expostos ao VHB que são HBsAg positivos não devem ser excluídos do trabalho e devem ser encaminhados para acompanhamento especializado. Eles devem ser orientados por médicos infectologistas sobre os procedimentos que podem executar com segurança. Para aqueles Anti-HBc positivos e HBsAg negativos não há necessidade de tratamento ou vacinação.

11 c) Recomendações pós-exposição A necessidade de profilaxia pós-exposição deve ser avaliada imediatamente após qualquer acidente com exposição percutânea, ocular, de membrana mucosa ou pele não intacta a materiais biológicos envolvidos na transmissão do VHB. c.1 Não vacinados ou vacinados de forma incompleta Os profissionais não vacinados ou vacinados de forma incompleta que sofrem exposição do local de trabalho com materiais de fonte sabidamente HbsAg positivo devem receber uma dose de imunoglobulina hepatite B (IGHB) logo após a exposição, de preferência dentro de 24 horas. A eficácia da IGHB quando administrada por período acima de 7 dias após a exposição é desconhecida (QUADRO 2). A vacina Hepatite B deve ser administrada no músculo deltóide assim que possível após a exposição independente do status HbsAg da fonte. Se tiver necessidade de administrar IGHB esta deve ser administrada ao mesmo tempo que a vacina, mas aplicada em um outro local.o esquema com três séries da vacina da hepatite B deve ser completado por pessoas não vacinadas anteriormente ou incompletamente vacinadas, independentemente do status HbsAg da fonte. Para documentar níveis protetores de anti-hbs ( 10mIU/mL), teste pós-vacinação de pessoas que receberam IGHB para profilaxia pósexposição deve ser realizada após o anti-hbs da HBIG não ser mais detectável,4-6 meses após a administração. c.2 Vacinados Profissionais com imunidade documentada (anti-hbs 10mUI /ml) não necessitam de profilaxia pós-exposição, testes sorológicos, ou vacinação adicional. Profissionais vacinados sem imunidade documentada para uma série de três doses da vacina devem receber uma dose de HBIG e uma segunda série de três doses da vacina, se a fonte for HBsAg-positivo ou em situação de alto risco para infecção pelo VHB. Se a fonte é HBsAg-negativos, os profissionais não respondendores devem completar a série de revacinação e realizar teste sorológico pós-vacinação para garantir que seu status de resposta está documentado (QUADRO 2).

12 Profissionais sem resposta documentada para duas séries de três doses da vacina devem receber duas doses de HBIG, um mês de intervalo se a fonte for HBsAg-positivo ou de alto risco para infecção pelo VHB, não sendo necessária vacinação adicional. Se a fonte for conhecida ou HbsAg negativo, não há necessidade de testes ou tratamento adicionais(quadro 2). Profissionais vacinados sem resposta sorológica documentada pós-vacinação e que forem expostos a uma fonte HBsAg-positivo devem realizar o teste anti-hbs imediatamente. Para os que apresentarem anti-hbs 10mUI/ ml, não é necessária nenhuma medida adicional. Para os com níveis<10miu / ml deve ser aplicada uma dose de IgHB, juntamente com uma dose de reforço da vacina da hepatite B. Profissionais sem documentação de resposta sorológica após-vacinação, expostos à uma fonte com status de infecção desconhecida, devem ser testados para anti-hbs. Os com níveis<10miu / ml devem receber uma dose de reforço da vacina da hepatite B e realizar o teste sorológico após 1 a 2 meses. Profissionais sem documentação de resposta sorológica que são expostos a uma fonte sabidamente HBsAg-negativos não necessitam de nenhum teste ou tratamento (QUADRO 2). c.3 Profissionais com riscos adicionais Independente do histórico de vacinação, profissionais que apresentam risco aumentado para infecção pelo VHB devem ser testados sorologicamente. Para os que trabalham em hemodiálise, o anti-hbs deve ser realizado anualmente e administrada uma dose de reforço da vacina quando os níveis de anti-hbs atingirem valores<10miu / ml. Profissionais imunocomprometidos (infectados pelo HIV, transplantados de células-troncohematopoéticas e em quimioterapia), a frequência de teste pós-vacinação e a necessidadede doses de reforço ainda não foram determinadas.

13 QUADRO 2- Recomendações para profilaxia de hepatite B após exposição ocupacional a material biológico * Paciente-fonte Profissional de saúde exposto HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg desconhecido ou não testado 1 Não vacinado ou vacinado de forma incompleta Previamente vacinado HBIG* +iniciar ou completar vacinação Iniciar ou completar vacinação Iniciar ou completar vacinação Com resposta vacinal conhecida e adequada ii Sem resposta vacinal após série de três doses Sem resposta vacinal após série de seis doses Resposta vacinal desconhecida Nenhuma medida específica HBIG* + 1 dose da vacina contra hepatite B i duas doses da HBIG com intervalo de um mês Testar o profissional de saúde Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica Se resposta vacinal inadequada: HBIG + uma dose da vacina Nenhuma medida específica Realizar novo esquema de vacinação com 3 doses Nenhuma medida específica Nenhuma medida específica Nenhuma medida específica Se fonte de alto risco, iii tratar como se fonte HBsAg positivo Se fonte de alto risco, tratar como se fonte HBsAg positivo Testar o profissional de saúde Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida específica Se resposta vacinal inadequada: HBIG + 1 dose da vacina. Avaliar necessidade de completar esquema * Adaptado das referências 1, 3 I. Recomenda-se a utilização de testes HBsAg de realização rápida (menor que 30 minutos), quando não há possibilidade de liberação rápida de resultados pelo ELISA, com o objetivo de evitar a administração desnecessária de HBIG. II. Anticorpos anti-hbs reativos>10mui/ml. III. Alto risco: usuários de drogas injetáveis, pacientes em programas de diálise, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promíscuos, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prisões, instituições de atendimento a pacientes com deficiência mental.

14 A gamaglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) deve ser solicitada ao Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) Rua Paraíba, 890 Savassi Belo Horizonte. Telefone (31) : funcionamento de 8:00 às 17:00h, diariamente Medidas pós-exposição relacionadas ao VHC 3 Não existe nenhuma medida específica eficaz para a redução do risco de infecção pelo vírus da hepatite C, após exposição ocupacional. O único fator de eliminação desse risco é a prevenção do próprio acidente. Recomenda-se o acompanhamento clínico e laboratorial de todo trabalhador com exposição ocupacional ao VHC, já que inexistem vacinas ou imunoglobulinas capazes de evitar a transmissão desse vírus. Com o tratamento da infecção aguda, é possível evitar a cronificação da doença, minimizando, assim, as consequências trabalhistas, bem como o comprometimento da qualidade de vida. Dados disponíveis atualmente,sugerem ótimos resultados com o tratamento precoce de trabalhadores da saúde que apresentam soroconversão e infecção aguda pelo VHC. Em exposições com paciente-fonte infectado pelo vírus da hepatite C (VHC) e naqueles com fonte desconhecida, recomenda-se o acompanhamento e monitoramento do trabalhador da saúde. Como o período de incubação do VHC dura, em média, sete semanas, variando entre dois e 24 semanas, e acima de 75% dos casos agudos evolui de forma assintomática, faz-se necessária a investigação laboratorial para o diagnóstico. As aminotransferases (ALT, AST) são marcadores sensíveis de lesão do parênquima hepático, não sendo, porém, específicas para as hepatites. Na fase mais aguda da doença, podem elevar-se dez vezes acima do limite superior da normalidade. A avaliação dos níveis de ALT é recomendada no momento da exposição e 45, 90 e 180 dias depois. O anti-hcv deverá ser solicitado no momento da exposição e 90 e 180 dias depois, e a pesquisa do HCV-RNA no 90 o dia após a exposição. Esses exames estão indicados para o diagnóstico precoce da infecção aguda, cujo tratamento deverá ser realizado até 120 dias após a data conhecida da exposição ou até 90 dias após o inicio dos sintomas, nos casos sintomáticos, sem data de exposição conhecida. Os testes sorológicos imunoenzimáticos atualmente disponíveis (3 a geração) permitem a detecção de anti-hcv a partir da 6 a a 12 a semana após a exposição. Todos os ensaios imunoenzimáticos com resultados reagentes devem ser confirmados com a detecção de RNA viral, utilizando-se um teste molecular.

15 São considerados casos de hepatite C aguda aqueles que apresentarem soro conversão do anti-hcv documentada (anti-hcv não reagente no momento da exposição e conversão para anti-hcv reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias) e detecção do HCV- RNA, por biologia molecular realizada por volta de 90 dias após o início dos sintomas ou da data de exposição. Após 180 dias de evolução, a hepatite C é considerada crônica e o tratamento deverá obedecer ao protocolo clinico e às diretrizes vigentes do Ministério da Saúde, disponíveis no endereço eletrônico Os trabalhadores da saúde que apresentarem resultados reagentes devem ser encaminhados ao serviço especializado para acompanhamento clinico e laboratorial. O protocolo de atendimento da Unimed-BH encontra-se disponível no Anexo 1 Fluxograma de Acidente de Trabalho. 2.2 Influenza Transmissão para profissionais da saúde Os profissionais de saúde apresentam risco de adquirir gripe no local de trabalho, de transmití-la para pacientes e para outros profissionais, sendo portanto recomendado a vacinação anual de rotina. 7 Poucos ensaios clínicos randomizados sobre o efeito da vacinação nos profissionais de saúde foram realizados até o momento. Em um estudo ficou demonstrado que vacinação contra a influenza não conseguiu reduzir os episódios de infecção respiratória ou a duração da doença, mas foi associada a um decréscimo de 28% no absenteismo atribuível às infecções respiratórias. 8 Em um outro estudo foi demonstrando uma taxa de eficácia da vacina de 88% para influenza A e 89% para influenza B. 9 Surtos de doença respiratória grave em pessoas hospitalizada se residentes em unidades de cuidados de longa permanência têm sido associados com baixas taxas de vacinação entre profissionais de saúde. Prevenir a gripe entre os profissionais de saúde que podem servir como fontes de transmissão do vírus da gripe oferece proteção adicional aos pacientes em risco de complicações da gripe. A vacinação pode especificamente beneficiar os pacientes que não podem receber a vacina (por exemplo, crianças com idade<6 meses ou aqueles que apresentam reações adversas graves à vacina), os pacientes que respondem mal à vacinação (pessoas com idade 85 anos e imunocomprometidas),e ainda para aquelas que não podem receber tratamento antiviral devido a contra-indicações. 1

16 2.2.2 Considerações sobre a vacina contra a Influenza Barreiras sobre a aceitação da vacinação contra a influenza incluem o medo de efeitos adversos da vacina (principalmente sintomas de gripe), tempo insuficiente ou, inconveniência, ineficácia percebida da vacina, baixa probabilidade de contrair gripe, evitar medicamentos e medo de agulhas. Fatores que aumentam a aceitação da vacina incluem desejo de auto-proteção,o desejo de proteger os pacientes e eficácia percebida da vacina. Estratégias que demonstraram melhoria nas taxas de vacinação entre os profissionais de saúde incluem campanhas para enfatizar os benefícios da vacinação para funcionários e pacientes, vacinar os médicos mais experientes ou formadores de opinião, a remoção dos obstáculos administrativos, fornecendo a vacina em locais e em horários facilmente acessíveis pelo profissional, e o monitoramento e relatórios das taxas de vacinação contra a influenza. 1 a) Efetividade, duração da imunidade e segurança da vacina A eficácia da vacina contra a influenza varia de ano para ano, depende da idade, do estado de saúde da pessoa que está recebendo a vacina e também da similaridade entre os vírus componentes da vacina e aqueles em circulação. Cepas vacinais são selecionadas para inclusão na vacina contra a gripe todos os anos, com base na vigilância internacional e as estimativas dos cientistas sobre quais os tipos e cepas de vírus circularão em um determinado ano. A vacinação anual é recomendada porque os vírus influenza circulantes predominantes mudam periodicamente e, também devido à diminuição da imunidade ao longo do tempo após a vacinação. 7 Em estudos controlados com placebo em adultos, o efeito adverso mais frequente de vacinação foi dor no local da vacina. A principal contraindicação para vacinação contra a influenza é história de hipersensibilidade anafilática ao ovo ou outros componentes da vacina. A vacina não deve ser utilizada nos profissionais de saúde que apresentarem síndrome de Guillain-Barré até seis semanas após a dose da vacina contra a influenza. Neste caso se forem expostos devem receber quimioprofilaxia 7, conforme orientações do item b) Recomendações Realizar uma dose anualmente no período da campanha realizada pelo Programa Nacional de Imunização, podendo receber a vacina em unidades básicas de saúde, apresentando qualquer documento que comprove ser profissional de saúde.

17 2.2.3 Uso de antivirais para tratar profissionais expostos O uso de drogas antivirais para a quimioprofilaxia ou tratamento de influenza é um complemento, mas não um substituto da vacinação. O oseltamivir e ozanamivir são os antivirais recomendados atualmente para a quimioprofilaxia da influenza. 10 A quimioprofilaxia é recomendada, no período máximo de 48 horas após exposição aos casos suspeitos ou confirmados de influenza, nas seguintes situações: Profissionais de laboratório, que tenham manipulado amostras clínicas que contenham o vírus Influenza sem o uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) ou que o utilizaram de maneira inadequada; Trabalhadores de saúde que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos (geradores de aerossóis) ou manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de infecção pela Influenza, sem o uso de EPI ou que utilizaram o EPI de maneira inadequada. A quimioprofilaxia não é recomendada se o profissional de saúde estiver adequadamente vacinado. São considerados adequadamente vacinados aqueles que receberam há 15 ou mais dias uma dose da vacina indicada para o ano em questão. A dose do oseltamivir para a quimioprofilaxia para adultos é de 75mg de 24/24 horas. A dose de zanamivir para adultos e crianças maiores que cinco anos de idade é 5mg de 24/24 horas. O período de duração da quimioprofilaxia é de 10 dias Vacina Tríplice Viral: Sarampo, Rubéola e Caxumba a) Epidemiologia e fatores de risco O sarampo é uma doença viral, de transmissão respiratória sendo altamente contagiosa. Após exposição a um caso de sarampo praticamente todos os indivíduos suscetíveis adquirem a doença. Diferentes regiões do mundo estão definindo metas para a eliminação do sarampo e da rubéola até o ano de No entanto, surtos recentes de sarampo em países como o Reino Unido, Alemanha, Itália e Holanda constituem uma ameaça para a sua eliminação. Durante o

18 período de maio de 2012 a abril de 2013, a região européia registrou mais de casos de sarampo, com cinco casos de encefalite e um óbito. Ainda nesta região, no mesmo período foram registrados mais de casos de rubéola, a maioria na Polônia e Romênia. 12 No período de janeiro a julho de 2013, o Brasil registrou 72 casos de sarampo, quase o dobro do número de casos ocorridos no último surto em território nacional no ano de 2011, quando 42 casos foram confirmados. Em 2013, os casos estão distribuídos nos seguintes estados: São Paulo (05), Minas Gerais (02), Santa Catarina (01), Pernambuco (62) e Paraíba (02). Em relação ao genótipo viral, o D8 foi identificado em 50 amostras e o D4 em uma amostra. 13 b) Exposições de Profissionais de Saúde 1 Ambientes de cuidados à saúde são locais propícios para manter surtos de transmissão do sarampo durante o ressurgimento da doença. O profissional de saúde apresenta risco 19 vezes maior de adquirir o sarampo se comparado a outros adultos. A rubéola é menos contagiosa que o sarampo, no entanto representa problema se adquirida durante a gestação. A transmissão de caxumba para profissionais de saúde é pouco frequente. A doença é assintomática em 20% a 40% dos casos dificultando a documentação da transmissão. c) Efetividade da Vacina 1 A vacina MMR é altamente eficaz na prevenção do sarampo. Quando aplicada em idade igual ou acima de 12 meses observa-se eficácia de 95% após uma dose e de 99% após duas doses. Em relação à rubéola também é observada eficácia de 99% após a segunda dose e para a caxumba em torno de 75% a 95%. d) Duração da imunidade e estudos de soroprevalência 1 Duas doses da vacina viva do sarampo proporcionam imunidade de longa duração. Embora os níveis de anticorpos diminuam após a vacinação, um estudo sobre os níveis de anticorpos neutralizantes até 10 anos após a segunda dose da vacina tríplice viral em crianças indicou que os anticorpos permanecem acima do nível considerado de proteção.

19 Estudos demonstraram que os anticorpos induzidos pela vacina da rubéola podem diminuir após 12 a 15 anos, no entanto, os dados de vigilância da rubéola não indicam que a rubéola e a SRC estão aumentando entre as pessoas vacinadas. Quanto à caxumba, não é bem conhecido o tempo de duração dos níveis de anticorpos e sua correlação com a imunidade. e) Segurança da Vacina 1 A vacina é administrada em combinação com os componentes caxumba e rubéola (vacina tríplice viral). Depois de décadas de uso, a evidência demonstra que a vacina MMR tem um excelente perfil de segurança. A maioria dos eventos adversos documentados ocorrem em crianças. Em casos raros, a vacina tríplice viral em adultos tem sido associada com os seguintes eventos adversos: anafilaxia (aproximadamente 1,0-3,5 ocorrências por milhão de doses administradas), trombocitopenia, artrite aguda a partir do componente da rubéola; artralgia ocorre em aproximadamente 25% das mulheres na pós-puberdade rubéola sensíveis, após vacinação com MMR, 10% apresentam sinais e sintomas da artrite aguda. Quando os sintomas articulares ocorrem, eles geralmente persistem por um dia a três semanas e raramente se repetem. Sintomas articulares crônicos atribuíveis ao componente rubéola da vacina raramente podem ocorrer. Não existem evidências demonstrando a associação entre a vacinação MMR e perda auditiva, retinopatia, neurite óptica, síndrome de Guillain-Barré, diabetes tipo 1, doença de Crohn ou autismo. Uma mulher pode excretar a vacina contra o vírus da rubéola no leite materno e transmití-lo para o bebê, mas, a infecção é geralmente assintomática. As pessoas que recebem as vacinas MMR ou seus componentes não transmitem sarampo, rubéola ou vírus da vacina contra caxumba. e) Recomendações para vacinação 1,2 Todas as pessoas que trabalham em estabelecimentos de saúde devem ter evidência presuntiva de imunidade ao sarampo, rubéola e caxumba. Esta informação deve ser documentada e disponível no local de trabalho. Evidência presuntiva de imunidade para profissionais de saúde inclui qualquer dos seguintes: Documentação escrita da vacina tríplice viral administrada com intervalo mínimo de 28 a 30 dias; Evidência laboratorial de imunidade;

20 Confirmação laboratorial da doença; Idade > 50 anos. f) Testes pré vacinação 1 Não é necessária a realização de pesquisa de anticorpos pré-vacinação antes da vacina tríplice viral para profisionais da saúde. Caso o profissional de saúde tenha duas doses documentadas da vacina triviral, e sorologicamente apresente resultado de titulação negativa, não é recomendada dose adicional da vacina. Nesta situação deve ser considerada como evidência presuntiva de imunidade ao sarampo. Documentação da vacinação em idade apropriada substitui os resultados dos testes sorológicos subseqüentes. A resposta à vacina é rápida o suficiente para impedir a transmissão da doença, durante os surtos de sarampo, nos ambientes de cuidados à saúde. g) Utilização da vacina em profissionais de saúde para controle de surtos nos ambientes de cuidados à saúde Devido à eliminação da circulação do vírus do sarampo no Brasil desde o ano 2000, um caso confirmado de sarampo é considerado um surto, independente da localidade ou período da ocorrência do mesmo. 14 Como o risco de transmissão intra-hospitalar é muito alto, deve ser feita a vacinação seletiva de todos os pacientes e profissionais do setor de internação do caso suspeito de sarampo e, dependendo da situação, de todos os profissionais do hospital. A vacina deve ser realizada até 72 horas após o contato, independente da situação vacinal prévia do profissional de saúde. 1 Profissional exposto sem evidência presuntiva adequada de imunidade contra rubéola deve receber uma dose da vacina. Deverá ser excluído do trabalho a partir de 7 dias após a primeira exposição, até 23 dias após a exposição mais recente e/ou 7 dias após o aparecimento do exantema, se desenvolver a doença. O afastamento é necessário por não existir nenhuma evidência de que a vacinação pós-exposição seja eficaz na prevenção da infecção por rubéola. 1 A resposta de anticorpos para o componente caxumba da vacina MMR não se desenvolve em tempo suficiente para fornecer a profilaxia eficaz após a exposição suspeita de caxumba, portanto, a vacina não é recomendada para fins de profilaxia pós exposição. Mas se o profissional não tiver evidência presuntiva de imunidade contra a caxumba deve-se aproveitar a oportunidade para vaciná-lo. Os profissionais sem evidência de imunidade devem ser afastados a partir de 12 dias após a primeira exposição e até 25 dias após a exposição mais recente. Se o profissional tiver caxumba deve ser afastado do trabalho, durante 5 dias a partir do início da parotidite. 1

21 2.4 Coqueluche (Pertussis) A vacinação contra o tétano e difteria para o profissional de saúde segue o calendário básico do adulto. Ou seja, o profissional que tenha realizado esquema vacinal completo na infância com a vacina DPT (Difteria, Pertussis e Tétano) deve realizar reforço a cada 10 anos com a vacina dt. Em caso de esquema vacinal incompleto, completar as doses restantes com dt, com intervalo entre estas de 60 dias (no mínimo 30 dias) e realizar o reforço a cada 10 anos. Os não vacinados ou sem comprovação de vacinação devem receber as 03 doses. 15 Para o profissional de saúde é recomendado que uma das doses de vacina deve ser realizada com a vacina tríplice bacteriana adulto (DPTa), para proteção contra a coqueluche. 1,2 a) Fatores de risco e epidemiologia A coqueluche é uma infecção bacteriana altamente contagiosa. Taxa de ataque secundário em familiares ocorre em torno de 80% entre os suscetíveis. O período de incubação é de 7 a 10 dias podendo chegar até 21 dias. 1 Considera-se que o período de transmissão se estenda de 5 dias após o contato com um doente (final do período de incubação) até 3 semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). Em lactentes menores de seis meses, o período de transmissibilidade pode prolongar-se por até quatro a seis semanas, após o início da tosse. A maior transmissibilidade da doença ocorre na fase catarral. 14 A imunidade da vacina realizada na infância diminui 5 a 10 anos após administração da última dose. No Brasil, até o momento, não está recomendado de rotina a DPTa, e a população adulta, incluindo os profissionais de saúde, mesmo que corretamente vacinados na infância, são susceptíveis à doença e importantes fontes de transmissão para crianças não vacinadas e para aquelas com esquema ainda incompleto. b) Efetividade, segurança e duração da imunidade 1 A imunogenicidade pré-licenciamento e estudos de segurança em adolescentes e adultos da DPTa estimaram eficácia de 92%. Estudos recentes de DPTa demonstraram a eficácia menor que a verificada nos estudo pré-licenciamento 78 % e 66 %. A duração da imunidade pela vacinação ainda não foi estabelecida. Dados de estudos pré e pós licenciamento demonstram segurança da DPTa em adolescentes e adultos. Nos Estados Unidos a vacina DPTa é recomendada para profissionais de saúde desde Estudo para avaliar os benefícos da profilaxia pós-exposição demonstraram que a coqueluche ocorreu em 2% daqueles que receberam a profilaxia pós-exposição em comparação com 10

22 % dos que não receberam, sugerindo um possível benefício da profilaxia pós-exposição com a DPTa. A profilaxia pós-exposição é necessária para profissionais em contato com pessoas em situação de risco para a doença grave. Todos os profissionais de saúde, tendo ou não recebido a profilaxia devem ser monitorados durante 21 dias após a exposição e tratados se aparecimento dos sinais e sintomas da doença. Os antibióticos para profilaxia pós-exposição são azitromicina, ou claritromicina, ou eritromicina. Os profissionais de saúde não apresentam maior risco para a difteria ou tétano do que a população em geral. c) Recomendações para vacinação, realização de teste pré-vacinação e quimioprofilaxia Independente da idade,os profissionais de saúde devem receber uma única dose de DPTa, logo que possível, caso não tenham recebido anteriormente, independente do tempo decorrido desde a sua mais recente dose da vacina DT. A DPTa não está licenciada para administração de várias doses, portanto, após recebê-la os reforços fututros deverão ser realizados com a vacina dupla (DT). Não é recomendado a realização de teste sorológico pré vacinação. Profilaxia antimicrobiana é recomendada para todos os profissionais que têm exposição desprotegida à coqueluche e apresentam probabilidade de transmistir a doença para pessoas com risco de desenvolver as formas graves da doença (unidades de internação de recém nascidos e crianças até um ano de idade, gestantes e imunossuprimidos). 1 A quimioprofilaxia deve ser realizada com o estolato de eritromicina na dose de 500mg de 6/6 horas pelo período de 7 a 14 dias. No caso de intolerância à eritromicina a segunda opção é o sulfametoxazol+trimetoprim (SMZ 800mg +TMP 160mg), por via oral, de 12 em 12 horas, no período de 7 a 10 dias Catapora (Varicela) a) Epidemiologia e Fatores de Risco 1 A varicela é uma doença altamente infecciosa. A infecção primária é causada pelo vírus da varicela-zoster (VZV). VZV é transmitido de pessoa para pessoa pelo contato direto, pela inalação de aerossóis, e fluido vesicular das lesões cutâneas. O período de incubação é de 14 a 16 dias após a exposição ao exantema (intervalo de 10 a 21 dias). As pessoas infectadas transmitem a doença cerca de um a dois dias antes do início do exantema e até que todas as lesões se transformem em crostas, geralmente 4 a 7 dias após o início do exantema. Taxa de ataque

23 secundário de varicela pode chegar a 90% entre os contatos suscetíveis. Normalmente, a infecção primária confere imunidade vitalícia. VZV permanece latente nos gânglios sensoriais, nervos e pode reativar, causando o Herpes zoster. Nas pessoas previamente vacinadas o quadro clínico geralmente tem apresentação modificada ou atípica, a erupção é geralmente leve, com menos de 50 lesões predominando as lesões maculopapulares. A febre é menos comum, e a duração da doença é mais curta. No entanto, é igualmente contagiosa. Transmissão hospitalar é atribuída a atrasos no diagnóstico e em falhas para implementar medidas de controle prontamente. b) Eficácia da vacina, duração da imunidade, e segurança 1 Estudos formais para avaliar a efetividade ou eficácia da vacina não foram realizados entre os adultos. Estudos sobre a efetividade da vacina contra a varicela realizado entre as crianças indicam bom desempenho de uma dose (80%-85%) e maior que 95% de eficácia na prevenção da doença moderada e grave. Em estudos sobre a efetividade contra a varicela em crainças, observou-se bom desempenho de uma dose (80% a 85%) e em caso de prevenção da doença moderada e grave, a eficácia foi de 95%. A segunda dose entre as crianças produz melhor resposta imune humoral e celular, que se correlaciona com maior proteção contra a doença. Adultos necessitam de duas doses para alcançar taxas de soroconversão semelhantes às observadas em crianças após uma dose. Não foram estabelecidos correlatos sorológicos de proteção contra a varicela utilizando ensaios comercialmente disponíveis para adultos. Em estudos clínicos,os níveis de anticorpos detectáveis têm persistido por pelo menos 5 anos em 97% dos adolescentes e adultos em que foram administradas duas doses de vacina contra a varicela. Existe proteção a adultos vacinados, mesmo na ausência de resposta de anticorpos detectáveis. A vacina contra a varicela tem um excelente perfil de segurança. Em ensaios clínicos, os eventos adversos mais comuns entre os adolescentes e adultos foram dor no local da injeção (24,4% após a primeira dose e de 32,5% após a segunda dose). Exantema semelhante

24 àvaricela no local da injeção ocorreu em 3% dos receptores da vacina após a primeira dose e, em 1% a partir da segunda. Erupção não localizada ocorreu em 5,5% dos receptores da vacina após a primeira dose e, em 0,9% depois da segunda, com aparecimento em média de cinco lesões. Os dados sobre eventos adversos graves em adultos após vacinação contra varicela são limitados, mas a proporção de eventos adversos graves entre todos os eventos adversos relatados com a vacina em adultos são raros. A transmissão do vírus vacinal a partir de pessoas saudáveis para contatos suscetíveis é muito rara. Os benefícios da vacinação dos profissionais de saúde sem evidência de imunidade superam esse risco potencial extremamente baixo. c) Recomendações para vacinação 1,2 Os profissionais sem evidência de imunidade à varicela devem receber duas doses da vacina contra a varicela administradas em intervalos um a três meses. Se decorridos mais de três meses após a primeira dose, a segunda poderá ser administrada sem reiniciar o esquema. Profissional recentemente vacinado não exige qualquer restrição em suas atividades de trabalho. No entanto, aqueles que desenvolverem erupções cutâneas relacionadas à vacina devem evitar contato com as pessoas sem evidência de imunidade à varicela, em risco de doença grave e complicações, Esta recomendação deverá ser seguida até que todas as lesões se tornem crostas ou, na ausência de vesículas, apenas máculas ou pápulas, até que não haja novas lesões, dentro do período de 24 horas. A evidência de imunidade pode ser constatada da seguinte forma: documentação escrita de vacinação com duas doses de vacina contra a varicela, evidência laboratorial de imunidade ou a confirmação laboratorialda doença, diagnóstico ou verificação de história de varicela feita por profissional de saúde. As instituições podem optar por testar todos os profissionais não vacinados, independentemente do histórico da doença, justificado pela pequenaproporção de pessoas com história positiva de doença e ainda ser suscetível. Não é recomendável teste sorológico de rotina para a varicela após duas doses de vacina. Ensaios comerciais disponíveis não são suficientememente sensíveis para detectar anticorpos após a vacinação em todas as instâncias.testes sensíveis que não estão geralmente disponíveis indicaram que 92% a 99% dos adultos desenvolveram anticorpos após a segunda dose. Soroconversão nem sempre resulta em proteção completa contra a doença e a ausência dos

25 anticorpos não significa necessariamente suscetibilidade, devido àresposta anamnéstica. Documentação escrita de duas doses da vacina contra a varicela substitui resultados de testes sorológicos subsequentes. d) Varicela - Estratégias de Controle 1 Medidas adequadas devem ser implementadas para gerenciar controle de casos e surtos. Apenas profissionais com evidência de imunidade à varicela devem cuidar de pacientes com quadro suspeito ou confirmado de varicela. d.1 Manejo Pós-Exposição de profissionais de saúde e pacientes 1 A exposição ao VZV é definida como contato próximo com uma pessoa infectada, como o contato interno (por exemplo, na mesma sala) ou contato face-a-face. Especialistas divergem quanto à duração do contato, alguns sugerem que 5 minutos, e outros até 1 hora.todos os profissionais devem ser identificados utilizando os critérios de evidência de imunidade. Profilaxia pós-exposição com a vacinação ou imunoglobulina varicela-zoster, dependendo do estado imunológico do profissional exposto é recomendada. Profissionais que receberam duas doses da vacina e que estão expostos a VZV devem ser monitorados diariamente, durante 8 a 21 dias após a exposição e excluídos da unidade de trabalho imediatamente na ocorrência de sintomas. Profissionais que receberam uma dose da vacina e que estão expostos a VZV devem receber a segunda dose dentro de 3 a 5 dias após, se a exposição tiver ocorrido quatro semanas após a primeira dose. Após a vacinação, os cuidados devem ser semelhantes aos que receberam duas doses. Aqueles que não receberam a segunda dose ou que receberam a segunda dose em período maior que cinco dias após a exposição, os não vacinados ou aqueles que não têm nenhuma outra prova de imunidade e estão expostos, devem ser afastados do trabalho por 8 a 21 dias após a exposição. Para profissionais com risco de doença grave em que a vacina é contra-indicada (por exemplo, mulheres grávidas ou imunocomprometidos), é recomendada a administração de imunoglobulina. Esta medida pode prolongar o período de incubação em uma semana, o que causará aumento do tempo de afastamento do trabalho para 21 a 28 dias.

26 2.6 Doença Meningocócica Com ou sem Meningite e Meningite por Haemophylus A doença meningococócia é uma infecção bacteriana contagiosa com altas taxas de letalidade. A forma invasiva da doença é a mais frequente, podendo apresentar-se como infecção do sistema nervoso central (meningite) ou como infecção da corrente sanguínea (meningococcemia), podendo evoluir rapidamente para o choque. A transmissão ocorre por contato direto, através das vias respiratórias, por gotículas e secreções da nasofaringe. 16 A meningite é uma síndrome na qual, na maioria das vezes, o quadro clínico é grave e caracteriza-se por febre, cefaleia intensa, náusea, vômito, rigidez de nuca, prostração e confusão mental, sinais de irritação meníngea e acompanhados de alterações do líquido cefalorraquidiano (LCR). 14 a) Indicações da quimioprofilaxia 17 Profissional que sofreu exposição a secreções nas seguintes circunstâncias: -intubação endotraqueal antes de 48h da antibioticoterapia adequada. - aspiração de secreções de via aérea antes de 48h da antibioticoterapia adequada. - exposição direta a sangue ou secreções. Exemplos: contato direto com secreção de espirros, tosse e/ou vômitos, respiração boca-a-boca (procedimento atualmente proscrito) b) Prazo para realização 17 O mais rápido possível, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas. Considera-se aceitável um prazo de até 10 dias após a exposição, no caso da doença meningocócica e 30 dias no caso do Haemophilus, mas a demora além de 48h deve ser evitada. Não sendo possível definir a data da exposição, considerar como início do prazo a data de início dos sintomas do paciente fonte. Todos os profissionais que tiveram contato com o caso suspeito de meningite devem ser monitorizados por pelo menos 10 dias, independente da indicação de quimioprofilaxia.

27 c) Antibióticos recomendados O antibiótico padronizado pelo Ministério da Saúde para quimoprofilaxia de meningites é a rifampicina. Esta é fornecida somente pelo serviço público de saúde, disponível em cápsulas de 300mg. 14 QUADRO 3 Dose e posologia da rifampicina para quimioprofilaxia Agentes etiológicos Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Doses Intervalos Duração 600mg/dose (02 12/12 horas 2 dias cápsulas) 600mg/dose (02 24/24 horas 4 dias cápsulas) Apesar de o Ministério da Saúde recomendar apenas a rifampicina para realização de quimioprofilaxia da doença meningocócica, também são eficazes para alcançar a erradicação a ceftriaxona e a ciprofloxacina. A rifampicina é contra-indicada na gravidez e em doenças hepáticas. A ceftriaxona é administrada numa única dose de 250mg, por via intramuscular. A ciprofloxacina também deve ser prescrita em dose única de 500mg, por via oral, também não deve ser utilizada na gravidez. A dose única garante a adesão à profilaxia. Estudos que avaliaram o desenvolvimento de resistência demonstraram o surgimento desta com a rifampicina, não sendo observado o mesmo com a ciprofloxacina e ceftriaxona. 18 Outra vantagem da ciprofloxacina e ceftriaxona é que estas encontram-se disponíveis em grande parte dos serviços de saúde, enquanto a rifampicina apenas na rede pública e dependente de liberação para utilização, o que pode retardar o período ideal de início da quimioprofilaxia. A vacina está indicada para profissionais de laboratório rotineiramente expostos a Neisseria meningitidis e para aqueles que trabalham em regiões onde há risco de surtos de doenças meningocócica, sendo esta a situação de Minas Gerais. 1,17 Deve ser realizada uma dose da vacina quadrivalente conjugada (A,C,W135,Y). Apesar de ser possível a utilização da meningocócica conjugada (contra os sorotipos A e C), a quadrivalente deve ser preferida, pois a vacinação em massa no Brasil com a vacina conjugada, causou aumento de prevalência dos sorotipos

28 W135 e Y. 2.7 Tuberculose TB 19 A investigação da infecção latente por TB (ILTB) em profissionais de saúde deve ser realizada nos exames de admissão e periódicos por meio da prova tuberculínica. Figura 1 - Fluxograma para avaliação da infecção latente em profissionais de saúde (PS) Caso a prova tuberculínica - PT seja <10 mm, esta deverá ser repetida em uma a três semanas para avaliação do efeito booster. O efeito booster representa a reativação da resposta tuberculínica pelas células de memória (BCG ou infecção remota por M.tuberculosis). Está presente em cerca de 6% dos profissionais de saúde e é definido quando a segunda PT é 10 mm, com incremento de pelo menos seis mm em relação à primeira PT. Nesses indivíduos, não há indicação de tratamento da ILTB, pois o risco de adoecimento é muito baixo. A segunda aplicação da tuberculina é utilizada apenas para excluir uma falsa conversão, no futuro, em indivíduos testados de forma seriada. Se o resultado da segunda aplicação for 10 mm, mesmo sem incremento de seis mm em relação à primeira, a PT não deve ser repetida futuramente. Efeito booster positivo não repetir a PT.