Recomendações para Abordagem da Exposição Ocupacional a Materiais Biológicos de Risco: HIV e Hepatites B e C

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1 Recomendações para Abordagem da Exposição Ocupacional a Materiais Biológicos de Risco: HIV e Hepatites B e C Comissão de Controle de Infecção Hospitalar Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias Luciana Souza Jorge Dezembro de

2 1. Considerações Iniciais Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Os profissionais de saúde constituem uma categoria de alto risco para doenças ocupacionais. Uma grande variedade de agentes infecciosos pode ser transmitida para esses trabalhadores e casos de infecção por 60 diferentes agentes após exposição a sangue e outros materiais biológicos têm sido descritos. O vírus da imunodeficiência humana (HIV-1), e os vírus das hepatites B (VHB) e C (VHC) são os microrganismos mais frequentemente envolvidos nessas infecções ocupacionais. As estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram a ocorrência mundial de dois a três milhões de acidentes percutâneos com agulhas contaminadas por material biológico por ano entre profissionais da saúde: de exposições ao VHB, ao VHC e ao HIV. Apesar da prevenção contra exposição a sangue ou a outros materiais biológicos ser a principal medida para evitar a transmissão ocupacional dos patógenos, as condutas apropriadas adotadas pós-exposição constituem um importante componente de segurança no ambiente de trabalho. As exposições acidentais a sangue e a outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratadas como casos de emergência médica, uma vez que, para se obter maior eficácia, as intervenções para profilaxia da infecção pelo HIV e pelo VHB, denominadas profilaxias pós-exposição (PEP), devem ser iniciadas logo após a ocorrência do acidente. Consideramos como profissionais de saúde todos aqueles que atuem direta ou indiretamente em atividades em que haja risco de exposição a sangue e a outros materiais biológicos, incluindo prestadores de assistência domiciliar e de atendimento pré-hospitalar, além dos bombeiros e outros trabalhadores que realizem as ações de resgate. 2. Objetivo Este documento visa abordar e orientar as condutas pré e pós-exposição indicadas para prevenir o risco de contaminação de profissionais de saúde ao HIV, VHB e VHC no ambiente de trabalho. 3. Tipos de Exposições de Risco para Transmissão Ocupacional do HIV, VHB e VHC Percutâneas: lesões são causadas por instrumentos perfurantes e cortantes, tais como agulhas, bisturi, vidrarias. Mucosas: contato de respingos em olhos, nariz, boca ou genitália. Cutâneas: contato de qualquer material biológico com a pele não íntegra, tais como nas dermatites ou feridas abertas. Mordeduras humanas: são exposições de risco quando envolvem a presença de sangue. Neste caso, devem ser avaliados o agressor e aquele que sofreu a agressão. 4. Riscos de Transmissão 4.1 Risco Estimado de transmissão do HIV Acidentes percutâneos que envolvam sangue: risco estimado, em média, de 0,3%. Este valor representa a média entre diversos tipos de exposições percutâneas, envolvendo pacientes-fonte em diferentes estágios da doença pelo HIV. Portanto, é provável que alguns tipos de exposições apresentem riscos maiores ou menores do que a média. Exposições mucocutâneas ou mucosas: risco estimado de 0,03%. O risco de infecção associado a outros materiais biológicos é provavelmente inferior. 2

3 Materiais biológicos considerados de risco para transmissão do HIV: Sangue e outros materiais contendo sangue. Sêmen e secreções vaginais: apesar de estarem fortemente relacionados à transmissão sexual do HIV, não se associam habitualmente às situações de risco ocupacional. Líquidos de serosas (peritoneal, pleural e pericárdico), líquido amniótico, líquor e líquido articular: materiais biológicos potencialmente infectantes. Entretanto, as exposições devem ser avaliadas individualmente, pois, em geral, esses fluidos são de baixo risco para transmissão. Suor, lágrima, fezes, urina, vômitos, secreções nasais: ausência de risco de transmissão ocupacional. Saliva: ausência de risco de transmissão ocupacional, exceto em ambientes odontológicos. Nas duas últimas situações, a profilaxia e o acompanhamento clínico e laboratorial não são necessários, a menos a presença de sangue tenha sido notada, o que caracteriza esses fluidos como materiais potencialmente infectantes. Contato com material concentrado de vírus (laboratórios de pesquisa, cultura de vírus e vírus em grandes quantidades): exposição ocupacional com necessidade de avaliação e acompanhamento. Definição de casos comprovados de transmissão ocupacional pelo HIV: aqueles em que haja evidência documentada de soroconversão e demonstração temporal associada à exposição ao vírus. No momento do acidente, o profissional de saúde apresenta sorologia não reagente para HIV e, durante o acompanhamento, a sorologia torna-se reagente. Definição de casos prováveis de transmissão ocupacional pelo HIV: aqueles em que não é possível estabelecer a relação causal entre a exposição e a infecção porque a sorologia do profissional de saúde não foi obtida no momento do acidente. Fatores de risco para a transmissão do HIV associada às exposições com grande volume de sangue do paciente-fonte nos acidentes percutâneos: Lesão profunda Dispositivo com sangue visível Procedimentos com agullha diretamente inserida em acesso vascular arterial ou venoso Pacientes-fonte portadores de AIDS em fase avançada (carga viral elevada ou cepas virais indutoras de sincício) A profilaxia com AZT (zidovudina) reduz o risco de soroconversão pós-exposição ocupacional em 81%. Estima-se que a prevalência do HIV na população geral brasileira seja de 0,61% (0,40% entre mulheres e 0,81% entre homens). Homens que fazem sexo com homens, usuários de drogas e profissionais do sexo constituem populações de risco acrescido para infecção pelo HIV. 4.2 Risco de transmissão ao VHB Apesar da exposição percutânea ser uma das formas mais eficientes de transmissão do VHB, esta corresponde apenas à minoria dos casos ocupacionais de hepatite B entre os profissionais de saúde. 3

4 O VHB pode sobreviver, por até sete dias, nas superfícies em temperatura ambiente. Portanto, os profissionais infectados por este vírus e, que não referirem exposição percutânea prévia, podem ser sofrido contato direto ou indireto com sangue ou outros materiais biológicos em áreas de pele não integra, em queimaduras ou em mucosas. Dentre os materiais biológicos, o sangue possui a maior concentração de partículas virais infectantes e é considerado o principal veículo de transmissão do VHB. Já fluidos tais como leite materno, líquido amniótico, liquido biliar, líquor e líquido articular contêm partículas infectantes, mas possuem menor potencial de transmissibilidade. O risco de infecção pelo VHB está relacionado principalmente ao grau de viremia do paciente-fonte e à exposição ao material biológico, além da situação vacinal e sorológica do profissional de saúde exposto. Populações de risco acrescido para infecção pelo VHB: Usuários de drogas injetáveis, inaladas ou pipadas Pacientes em programas de diálise Contatos domiciliares e sexuais de portadores do antígeno HBs (AgHBs) Homens que fazem sexo com homens Heterossexuais com vários parceiros e que referem relações sexuais desprotegidas História prévia de doenças sexualmente transmissíveis (DST) Pacientes provenientes de áreas geográficas com alta endemicidade para VHB Pacientes provenientes de prisões e de instituições de atendimento a portadores de transtornos mentais. Observação: O antígeno HBs (HBsAg) é um marcador específico que indica infecção aguda ou crônica. Riscos de aquisição de hepatite B em acidentes envolvendo sangue infectado pelo VHB, com alta taxa de replicação viral: Risco de hepatite clínica: 22% a 31% Risco de evidência sorológica de infecção: 37% a 62%. Riscos de aquisição de hepatite B em acidentes em que o paciente-fonte apresenta baixa taxa de replicação viral: Risco de hepatite clínica: 1% a 6% Risco de soroconversão: 23% a 37%. A prevalência de hepatite B tem-se reduzido em países onde a vacinação foi implantada, mas permanece alta em populações de risco acrescido. 4

5 4.3 Risco de transmissão ao VHC Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do O principal risco de infecção pelo VHC é o contato com o sangue infectado. Acredita-se que o risco de transmissão pela exposição a outros materiais biológicos seja muito baixo. Ao contrário do VHB, estimase que o risco de transmissão do VHC, a partir de superfícies contaminadas, não seja significativo, exceto nos serviços de hemodiálise em que há relatos de contaminação ambiental. Incidência média de soroconversão após exposição percutânea com sangue infectado pelo VHC: 0,5% a 1,8%. Populações de risco acrescido para infecção pelo VHC: Pessoas que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993 Usuários de drogas injetáveis, inaladas ou pipadas que compartilham equipamentos contaminados Pessoas submetidas a procedimentos para colocação de piercing e confecção de tatuagens Pessoas submetidas a procedimentos cirúrgicos, odontológicos, de hemodiálise e acupuntura sem as adequadas normas de biossegurança Pessoas provenientes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes com transtornos mentais. A prevenção da exposição ao sangue ou a outros materiais biológicos é a principal medida que evita a infecção por microrganismos de transmissão sanguínea nos serviços de saúde. As medidas de precauções padrão visam à redução da exposição aos materiais biológicos e devem ser utilizadas na manipulação de artigos médicos hospitalares e na assistência a todos os pacientes, independentemente do diagnóstico definido ou presumido de quaisquer doenças infecciosas. 5. Avaliação do paciente-fonte 5.1 No momento do acidente Solicitar sorologias anti-hiv, HBsAg e anti-vhc. Considerar informações disponíveis no prontuário: exames laboratoriais, história clínica e diagnóstico na admissão. Se o paciente-fonte for conhecido, mas as sorologias para HIV, VHB, VHC forem desconhecidas: Orientar o paciente-fonte sobre a importância da realização dos exames sorológicos a fim de nortear o atendimento do profissional de saúde exposto. Comunicar sempre os resultados dos exames sorológicos ao paciente-fonte. Na detecção de qualquer infecção, encaminhar o paciente-fonte para acompanhamento clínico-laboratorial no serviço de saúde de referência para HIV e/ou hepatites virais. Se a fonte de exposição for desconhecida ou não puder ser testada: Avaliar a probabilidade clínica e epidemiológica da infecção pelo HIV, VHB e/ou VHC Avaliar as situações e tipos de exposição de risco aumentado ou reduzido de transmissão: prevalência da infecção local, origem do material (serviços de emergência, centro cirúrgico, diálise, enfermaria de infectologia), gravidade do acidente. 5

6 5.2 Solicitação de teste rápido anti-hiv para o paciente-fonte Após consentimento do paciente-fonte: realizar aconselhamento em relação ao resultado, implicações para o paciente-fonte e para o profissional de saúde. Fornecimento do resultado, no máximo, em 30 minutos. Objetivo: evitar o início ou a manutenção desnecessária da profilaxia Se o teste for negativo: não prescrever a profilaxia pós-exposição (PEP) para o profissional de saúde. Se o teste for reagente: prescrever a PEP para o profissional de saúde na dependência do risco de exposição. É um resultado preliminar de infecção pelo HIV. Observação: A possibilidade de soroconversão recente ( janela imunológica ) diante da sorologia negativa, sem a presença de sintomas da infecção aguda, é extremamente rara. A história clínica e epidemiológica recente (nos últimos três meses) é essencial. 5.3 Solicitação do HBsAg (hepatite B) para o paciente-fonte Se o paciente-fonte for conhecido: Avaliar a história de infecção pelo VHB do paciente-fonte: dosar HBsAg. Se o paciente-fonte for desconhecido: Realizar acompanhamento clínico-laboratorial e aplicar medidas pós-exposição para o profissional de saúde: vacina e imunoglobulina contra VHB, de acordo com o status vacinal e sorológico do profissional de saúde, o tipo de exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo VHB. 5.4 Solicitação de teste anti-vhc para o paciente-fonte Se o paciente-fonte for conhecido: Avaliar a história de infecção pelo VHC do paciente-fonte: dosar o marcador sorológico anti- VHC. O resultado será avaliado posteriormente e, se reagente, o diagnóstico deverá ser confirmado pela dosagem do RNA-VHC pela técnica de PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) qualtitativa. Paciente-fonte com anti-vhc reagente: acompanhar o profissional de saúde. Se o paciente-fonte for desconhecido: Realizar o acompanhamento clínico-laboratorial do profissional de saúde conforme o tipo de exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica da infecção pelo VHC. PACIENTE-FONTE CONHECIDO: Exames laboratoriais do paciente-fonte: Solicitar teste rápido anti-hiv, HBsAg e anti-vhc no momento do acidente Se sorologias não reagentes para infecção pelo HIV/VHB/VHC: não solicitar testes adicionais da fonte nem exames de seguimento do profissional de saúde. 6

7 PACIENTE-FONTE CONHECIDO COM SOROLOGIA DESCONHECIDA: óbito, transferência hospitalar, fuga Procurar registros em prontuário de doenças e de situação epidemiológica de risco para a infecção. Se as sorologias não forem possíveis: realizar o acompanhamento clínico-laboratorial do profissional de saúde. PACIENTE-FONTE DESCONHECIDO Avaliar a probabilidade de risco para infecção: prevalência da infecção na população local em que o material perfurante foi encontrado, procedimento ao qual o acidente esteve associado e presença ou não de sangue Realizar acompanhamento clínico-laboratorial do profissional de saúde. 5.5 Procedimentos recomendados nos casos de exposição a materiais biológicos Cuidados imediatos com a área de exposição Exposições percutâneas ou cutâneas Lavar exaustivamente o local exposto com água e sabão. Opção: soluções antissépticas degermantes Exposições de mucosas Lavar exaustivamente com água ou com solução salina fisiológica Contra-indicações nos cuidados da área exposta: Não realizar procedimentos que aumentem a área exposta (cortes e injeções locais) Não utilizar soluções irritantes, tais como éter, hipoclorito ou glutaraldeído. Profilaxia Pós-Exposição (PEP) para o HIV: A indicação da PEP requer a avaliação do risco da exposição, o que inclui: Definição do tipo de material biológico envolvido Gravidade e tipo da exposição Identificação do paciente-fonte e da sua condição sorológica para o HIV Recomendar a PEP aos profissionais de saúde que sofrerem exposições com risco significativo de transmissão do HIV. Considerar a PEP para exposições com menor risco, mas na presença de carga viral elevada no paciente-fonte. Não indicar a PEP nas situações com risco insignificante de transmissão nem quando o risco de toxicidade dos medicamentos superar o risco da transmissão do HIV. Os critérios de gravidade na avaliação do risco do acidente dependem do volume de sangue e da carga viral presente. 7

8 Quando indicada, iniciar a PEP o mais rapidamente possível, de preferência nas primeiras duas horas após o acidente. A PEP não é efetiva se for prescrita após mais de 72 horas da exposição. A duração da PEP é de 28 dias. Orientar o profissional de saúde quanto aos potenciais eventos adversos relacionados à PEP bem como sobre o risco de soroconversão. É direito, do profissional, recusar a PEP e a coleta de exames sorológicos. Sugere-se então a documentação sobre a recusa com registro no prontuário. Observação: As doses iniciais da TARV serão administradas e entregues pelo Serviço de Emergência que possui um estoque de ARV para estas situações. As doses subsequentes e que completem o esquema de 28 dias serão entregues pela Farmácia do Ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) desde que o formulário de solicitação de medicamentos antirretrovirais esteja corretamente preenchido pelo médico plantonista e no período de segunda-feira à sexta-feira das 8 horas às 16 horas. Sorologia desconhecida do paciente-fonte: Avaliar o uso de PEP individualmente, considerando o tipo de exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica do paciente-fonte estar infectado pelo HIV. Se a possibilidade de infecção pelo HIV for considerada, a PEP com o esquema básico de dois antirretrovirais (ARV) é indicada até que os resultados dos exames laboratoriais do paciente-fonte sejam conhecidos para assim se decidir por modificação ou suspensão do esquema ARV. Definição de Acidentes Graves: Maior volume de sangue Lesões profundas causadas por material pérfuro-cortante Sangue visível no instrumento Acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artéria do pacientefonte Acidentes com agulhas com lúmen e de grosso calibre Alta carga viral Doença avançada Infecção aguda pelo HIV SITUAÇÕES EM QUE A PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO NÃO É RECOMENDADA: Profissionais de saúde infectados pelo HIV previamente à exposição atual Exposição sem risco de transmissão, tais como: o Exposição de pele intacta o Exposição a fluidos corpóreos cujo risco de transmissão seja inexistente: saliva, urina, lágrima, suor ou fezes o Exposição a fluidos corpóreos de indivíduos sabidamente soronegativos para o HIV, exceto se estes estiverem sob alto risco de infecção recente, incluindo o período de janela imunológica o Casos em que o atendimento ocorra mais de 72 horas após o acidente. Esquemas Antirretrovirais 8

9 Apesar da terapia antirretroviral (TARV) ser eficaz no tratamento da AIDS, não existem evidências definitivas quanto ao seu uso em esquemas de quimioprofilaxia, particularmente na PEP ocupacional. O objetivo da PEP com esquemas combinados com, pelo menos, dois ARV visa aumentar a potência antirretroviral e a cobertura contra vírus resistentes devido ao número crescente de pacientes que utilizam a TARV. Entretanto, a TARV pode estar associada à maior ocorrência de efeitos adversos, à menor adesão ao tratamento e a interrupção da PEP pelo profissional de saúde. Profilaxia Antirretroviral Pós-exposição Ocupacional ao HIV Maior gravidade lesão profunda, sangue visível no dispositivo, agulha previamente inserida na veia/artéria do paciente-fonte, agulha com lúmen e de grosso calibre Menor gravidade lesão superficial, ausência de sangue visível no dispositivo, agulha de sutura Maior gravidade grande quantidade de material biológico, contato prolongado Menor gravidade pouca quantidade de mate- Paciente-fonte conhecido HIV positivo HIV negativo*** HIV desconhecido Indicar PEP: esquema expandido Exposição Percutânea PEP não recomendada PEP não recomendada Indicar PEP: esquema expandido* Exposição em mucosas e/ou cutâneas Indicar PEP: esquema expandido Considerar PEP: PEP não recomendada PEP não recomen- Em geral, PEP não recomendada**** Em geral, PEP não recomendada**** Em geral, PEP não recomendada**** Em geral, PEP não re- Paciente-fonte desconhecido Em geral, PEP não recomendada**** Em geral, PEP não recomendada**** Em geral, PEP não recomendada**** Em geral, PEP não rial biológico, curto contato esquema básico** dada comendada**** recomendada**** * Pessoas com carga viral < cópias/ml apresentam risco muito reduzido de transmissão do HIV. ** Considerar: a PEP é opcional e deve ser baseada na análise individualizada da exposição. A decisão de prescrição depende do médico assistente e do profissional acidentado. *** Sorologias negativas indicam que não há risco de transmissão do HIV. A possibilidade de soroconversão recente ( janela imunológica ) na ausência de sintomas de infecção aguda, é extremamente rara, mas deve ser avaliada no atendimento ao acidentado. **** Quando indicada, deve-se iniciar a PEP com o esquema básico de dois antirretrovirais, até que os resultados dos exames laboratoriais sejam conhecidos, acarretando modificação ou suspensão do esquema, de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte. ***** Paciente-fonte desconhecido: decidir o uso de PEP individualmente, considerando-se o tipo de exposição e a probabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo HIV. Esquema Básico Quimioprofilaxia Básica: combinação de dois medicamentos ARV para PEP Dois Inibidores de Transcriptase Reversa Nucleosídeos: AZT (zidovudina) associado à 3TC (lamivudina) é indicado como escolha para a maioria das exposições Sua co-formulação permite melhor adesão ao tratamento e maior facilidade do esquema posológico Descrição do efeito profilático do AZT 9

10 Menor ocorrência de efeitos adversos e boa tolerabilidade da lamivudina. Esquema Preferencial Zidovudina + Lamivudina (AZT + 3TC) Esquemas Alternativos Tenofovir + Lamivudina (TDF + 3TC) OU Estavudina + Lamivudina (d4t + 3TC) Esquema Expandido ou Quimioprofilaxia Expandida: combinação de, pelo menos, três medicamentos ARV para PEP, recomendada em acidentes de alto risco Três Inibidores de Transcriptase Reversa Nucleosídeos ou dois Inibidores de Transcriptase Reversa Nucleosídeos + um inibidor da protease (IP/r). Os três ITRN são AZT + 3TC + TDF: comodidade posológica (três comprimidos ao dia), maior adesão e menor toxicidade em curto prazo. Dois ITRN + IP/r: Lopinavir/r (LPV/r) associado ao AZT + 3TC. Observação: Caso haja suspeita de resistência viral, recomendam-se os esquemas expandidos com dois ITRN associados a um IP/r. Esquema Preferencial Zidovudina + Lamivudina (AZT + 3TC) + Tenofovir (TDF) OU Zidovudina + Lamivudina (AZT + 3TC) + Esquemas Alternativos Tenofovir + Lamivudina (TDF + 3TC) + Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Lopinavir/ritonavir (LPV/r) *Atenção: esquemas alternativos estão indicados para casos de intolerância ou efeitos adversos ao esquema preferencial. Para a escolha do esquema profilático em exposições que envolvam paciente-fonte infectado pelo HIV, deve-se avaliar a história de uso dos ARV e os parâmetros que podem sugerir a presença de cepas virais resistentes. A exposição do paciente-fonte a diversos esquemas ARV e as evidências de falha terapêutica, tais como a progressão clínica, o aumento da carga viral e/ou a queda da contagem de linfócitos T CD4+ sugerem resistência viral. A carga viral elevada no paciente-fonte pode estar associada ao maior risco de transmissão, embora a carga viral baixa deva ser considerada nas exposições de alto risco. Esquemas de PEP diferentes do esquema padronizado podem estar indicados quando houver a suspeita de exposição a cepas virais resistentes. Quando o paciente-fonte for portador de cepas resistentes de HIV, cujo resultado é detectado pelo exame de genotipagem, a prescrição do esquema ARV deve ser idêntica àquela do paciente-fonte. Nesses casos, uma avaliação criteriosa deve ser feita pelo médico infectologista. De forma geral, caso exista suspeita de resistência viral, recomendam-se os esquemas expandidos compostos pela dupla de ITRN associados a IP/r. Observação: A ausência de um médico infectologista no momento do atendimento pós-exposição não é razão para retardar o início da quimioprofilaxia. Recomenda-se então a profilaxia com AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC + LPV/r até que o profissional acidentado seja reavaliado quanto à adequação da PEP. Na dúvida sobre a gravidade da exposição, recomenda-se iniciar a TARV expandida e, posteriormente, reavaliar a manutenção ou alteração do esquema. MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos / nucleotídeos (ITRN) AZT zidovudina 10

11 Inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN) Inibidores da protease (IP) Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do 3TC lamivudina TDF tenofovir d4t estavudina ddi didanosina* ABC abacavir* EFZ efavirenz** NVP - nevirapina*** LPV/r lopinavir/r ATV atazanavir RTV ritonavir IDV/r indinavir/r SQV saquinavir DRV darunavir FPV fosamprenavir Inibidores de entrada T-20 enfuvirtida Inibidores de integrase Raltegravir * Abacavir (ABC) e didanosina (ddi) são desencorajados para PEP devido aos seus efeitos adversos. ** Efavirenz deve ser usado somente em situações excepcionais: exposição grave a paciente-fonte HIV+, com resistência potencial aos IP após avaliação do infectologista. Existe risco de teratogenicidade. Portanto, quando prescrito para mulheres em idade fértil, deve-se descartar a possibilidade de gravidez. *** A nevirapina é contraindicada como PEP devido aos relatos de hepatotoxicidade grave e Síndrome de Steven Johnson. DOSAGEM DOS MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS Classe de drogas Dosagem Intervalo de doses Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos / nucleotídeos (ITRN) Via de administração 1 comprimido 12 em 12 horas Via oral Zidovudina (AZT) 300mg + Lamivudina (3TC) 150 mg (Biovir) Tenofovir (TDF) 300mg 1 comprimido 1 vez ao dia Via oral Lamivudina (3TC) 150 mg 1 comprimido 12 em 12 horas Via oral Zidovudina (AZT) 100mg 3 comprimidos 12 em 12 horas Via oral Inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN) Efavirenz (EFZ) 600 mg 1 comprimido 1 vez ao dia, Inibidores da protease (IP) ao deitar Via oral 11

12 Lopinavir 200 mg+ Ritonavir 50mg (LPV/r) - Kaletra 2 comprimidos 12 em 12 horas Via oral Atazanavir (ATV) 300 mg + Ritonavir (RTV) 100 mg ATV - 1 cp 1 vez ao dia Via oral RTV - 1 cp 1 vez ao dia Via oral Fosamprenavir (FPV) 700 mg + Ritonavir (RTV) 100 mg* FPV 1 cp 12 em 12 horas Via oral RTV - 1 cp 1 vez ao dia ou de Via oral Inibidores de entrada Enfuvirtida (T-20)** 12 em 12 horas 12 em 12 horas Via subcutânea 1 frasco-ampola Inibidores de integrase Raltegravir 400 mg 1 comprimido 12 em 12 horas Via oral * Medicamentos indicados para PEP somente quando estes forem os ARV utilizados pelo paciente-fonte. ** ARV indicado somente após discussão com médico infectologista. Quando o paciente-fonte possuir um teste de genotipagem recente (últimos 12 meses), o qual tem por objetivo avaliar a resistência viral aos ARV disponíveis, o mesmo poderá ser utilizado para a escolha da profilaxia a ser oferecida ao profissional acidentado. 5.6 Profilaxia contra Hepatite B A vacinação é a principal medida de prevenção contra a hepatite B entre os profissionais da saúde e deverá ser indicada a todos que possam ser expostos aos materiais biológicos antes da sua admissão na instituição, inclusive aqueles não trabalham diretamente na assistência ao paciente. Esquema vacina clássico contra VHB: Três doses: 0, 1 e 6 meses Aproximadamente 10% a 20% das pessoas vacinadas não alcançam os títulos protetores de anticorpos. A eficácia da vacina diminui com a idade, sendo bem menor em maiores de 40 anos (em torno de 40% a 60%). Realizar a sorologia para avaliação da soroconversão após um a dois meses à última dose da vacinação: títulos > 10 mui/ml de anti-hbs conferem proteção contra a infecção. A vacina é segura e garante imunidade prolongada. A proteção contra a infecção persiste mesmo com a queda de título de anticorpos que ocorre com o passar dos anos. Geralmente, não são recomendadas doses de reforço da vacina. ESQUEMA VACINAL PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE Situação do profissional Esquema vacinal 1. Nunca vacinado, presumidamente suscetível 0, 1 e 6 meses 2. Esquema vacinal incompleto Considerar doses administradas anteriormente e completar o esquema 3. Esquema vacinal completo Realizar sorologia Anti-HBs 4. Sorologia Anti-HBs negativa, 1 a 2 meses após a 3 a dose Repetir esquema de 3 doses 5. Sorologia Anti-HBs negativa, 1 a 2 meses após a 3 a dose Não repetir o esquema vacinal. do 2 esquema 6. Sorologia Anti-HBs negativa após muito tempo à 3 a dose do 1 esquema Considerar o indivíduo como suscetível não respondedor* Aplicar 1 dose de reforço e repetir a sorologia após 1 mês. Se positiva, considerar o indivíduo vacinado. Se negativa, completar o esquema vacinal. * Investigar HBsAg para descartar a possibilidade do profissional ser portador crônico de VHB. Interrupção do Esquema Vacinal: 12

13 Se o profissional de saúde interromper o esquema vacinal, não reiniciá-lo. Se a interrupção for após a 1a dose, realizar a 2a dose assim que possível e indicar a 3a dose após, no mínimo, dois meses da dose anterior. Se a interrupção for após a 2a dose, realizar a 3a dose assim que possível. Realizar a sorologia Anti-HBs nos esquemas incompletos de vacinação após um a dois meses à última dose sem ultrapassar seis meses. A dose da vacina varia conforme o produto, a idade e a condição do receptor. Estima-se que estresse, sexo masculino, tabagismo, obesidade e situações de imunossupressão, tais como infecção pelo HIV / AIDS, pessoas em programas de diálise são fatores associados à menor resposta à vacinação contra o VHB. Aplicar doses mais elevadas (dobro da dose) e em maior numero de vezes do que a prescrição habitual, segundo as recomendações para a vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Via de Administração da vacina contra VHB: Administrar a vacina por via intramuscular (IM) na região do deltóide. Não administrar na região glútea devido ao risco de menor imunogenicidade da vacina. Excepcionalmente, em portadores de doenças hemorrágicas, utilizar-se da via subcutânea (SC). Considerar o resultado da sorologia para a indicação da vacina conforme indicações abaixo: INTERPRETAÇÃO DA SOROLOGIA PARA HEPATITE B E INDICAÇÃO DA VACINA Interpretação HBsAg Anti-HBc Total Anti-HBc IgM Anti-HBs Indicação da vacina Suscetibilidade Não Reagente Não Reagente Não Reagente Não Reagente Sim Doença aguda Reagente Reagente Reagente Não Reagente Não Doença crônica Reagente Reagente Não Reagente Não Reagente Não Imunidade por infec- Não Reagente Reagente Não Reagente Reagente Não ção passada Imunidade por vaci- Não Reagente Não Reagente Não Reagente Reagente Não nação Não é necessária a realização da sorologia antes da vacinação pré-exposição. A imunoglobulina anti-hepatite B (IGHAHB) é constituída por mais de UI de anti-hbs e fornece imunidade provisória por três a seis meses após a administração. Exceto para neonatos de mães portadoras de HBsAg, recomenda-se a dosagem de 0,06 ml/kg de peso corporal. Caso o volume total exceda 5mL, deve-se dividir a aplicação em duas áreas corporais diferentes. A vacina e a IGHAHB podem ser administradas simultaneamente e em locais diferentes. A gravidez e a lactação não constituem contra-indicação à utilização da vacina e da IGHAHB. 13

14 RECOMENDAÇÕES PARA A PROFILAXIA DA HEPATITE B PÓS-EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIO- LÓGICO DE ACORDO COM A SITUAÇÃO SOROLÓGICA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE (PS) EXPOSTO >10 mui/ml Sem resposta vacinal após 1 o esquema (3 doses) Sem resposta vacinal após 2 o esquema (3 doses) Resposta vacinal desconhecida IGHAHB + iniciar novo esquema Situação vacinal e sorológica Paciente-fonte do PS exposto HBsAg reagente HBsAg não reagente HBsAg desconhecido / não testado Não vacinado IGHAHB + iniciar vacinação Iniciar vacinação Iniciar vacinação Vacinação incompleta IGHAHB + completar vacinação Completar vacinação Completar vacinação Resposta vacinal adequada: Nenhuma medida específica Nenhuma medida es- Nenhuma medida espe- pecífica Iniciar novo esquema vacinal (3 doses) Nenhuma medida es- cífica Iniciar novo esquema vacinal (3 doses) vacinal (3 doses) IGHAHB + 2 doses com intervalo de 30 dias entre ambas pecífica Testar o PS: Testar o PS: Testar o PS: Se resposta vacinal adequada: Se resposta vacinal Se resposta vacinal ade- nenhuma medida específica adequada: nenhuma medida específica quada: nenhuma medida específica Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + 2 o esquema vacinal Se resposta vacinal inadequada: esquema vacinal Se resposta vacinal inadequada: esquema vacinal Os profissionais que sofreram infecção por VHB estão imunes à reinfecção e não necessitam de PEP. 14

15 A vacina e a IGHAHB devem ser administradas preferencialmente nas primeiras 24 horas pósacidente e não devem exceder o período de sete dias. A associação da vacina e da IGHAHB está indicada se o paciente-fonte tiver alto risco de infecção pelo VHB, tais como usuários de drogas injetáveis, pacientes em programa de diálise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg, pessoas que fazem sexo com pessoas do mesmo sexo, heterossexuais com vários parceiros, relações sexuais desprotegidas, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para VHB, pessoas provenientes de prisões e de instituições de atendimento a portadores de deficiência mental. A administração de duas doses da IGHAHB deve seguir o intervalo de 30 dias entre elas e está indicada para os profissionais de fizerem dois esquemas vacinais de três doses, mas não apresentarem resposta adequada ou demonstrarem alergia grave à vacina. Eventos adversos associados à vacina contra VHB e à IGHAHB Vacina: Raros e pouco significativos: leves e transitórios, com duração inferior a 24 horas. Adiar em portadores de doenças agudas, doenças moderadas ou graves, na presença ou não de febre, até que a doença se resolva a fim de não atribuir manifestações clínicas à vacina. Anafilaxia prévia a qualquer componente da vacina e púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) após a dose anterior é contra-indicação para o seu uso. IGHAHB: raros, incluem febre, dor no local da aplicação e, excepcionalmente, reações alérgicas. 5.7 Medidas pós-exposição relacionadas ao Vírus da Hepatite C Não existe nenhuma medida específica, tal como vacinas ou imunoglobulinas, eficaz para a redução do risco de infecção pelo VHC pós-exposição ocupacional. O único fator de eliminação deste risco é a prevenção do próprio acidente. Realizar o acompanhamento clínico e laboratorial de todo profissional de saúde exposto ao VHC. Diante da possibilidade de tratamento da infecção aguda, é possível evitar a cronicidade da doença. 6. Acompanhamento clínico-laboratorial após a exposição 6.1 Acompanhamento após a exposição ocupacional ao HIV Os seguintes itens devem ser considerados: Toxicidade medicamentosa associada a TARV Diagnóstico de infecção aguda pelo HIV/AIDS Avaliação laboratorial (hemograma, bioquímica e sorologias) Prevenção da transmissão secundária. Acompanhar o profissional exposto independentemente do uso da PEP. Orientar o profissional a observar rigorosamente as doses, os intervalos de uso e a duração da profilaxia ARV. Orientar o profissional a procurar atendimento caso surjam sintomas ou sinais clínicos que sugiram toxicidade medicamentosa. 15

16 Efeitos adversos da profilaxia ARV Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Mais de 50% dos profissionais acidentados apresentam efeitos adversos e aproximadamente um terço interrompe seu uso devido a esta ocorrência. Sintomas geralmente são inespecíficos, leves e autolimitados, tais como efeitos gastrointestinais, cefaléia e fadiga. Alterações laboratoriais são discretas, transitórias e infrequentes. Efeitos adversos mais graves: litíase renal complicada por sepse urinária, rabdomiólise, pancitopenia, Síndrome de Stevens-Johnson e hepatite medicamentosa. Intolerância medicamentosa: reavaliar o profissional para adequação do esquema terapêutico. Na maioria das vezes, não e necessário interromper a profilaxia a partir da prescrição de medicamentos sintomáticos, tais como anti-eméticos ou antidiarréicos. Esquemas alternativos de TARV podem, eventualmente, ser necessários. Investigar a o uso de medicações rotineiras concomitantes. Orientar o profissional a não interromper a TARV sem discussão com o profissional de saúde responsável pelo seu atendimento. Infecção aguda pelo HIV Muitos sintomas relacionados aos efeitos adversos da PEP podem ser confundidos com os da síndrome da infecção aguda pelo HIV. Após a transmissão do HIV, alguns pacientes podem apresentar quadro clínico semelhante à síndrome de mononucleose, geralmente na 3 a e 4 a semanas pós-exposição, tais como febre, linfadenomegalia, faringite, exantema, ulcerações mucocutâneas, mialgia, artralgia, fadiga e hepatoesplenomegalia. O intervalo de tempo entre a exposição e a soroconversão varia entre dois e três meses após o acidente. Com os testes imunoenzimáticos de 3 a geração (ELISA) atualmente disponíveis, a soroconversão pode ser detectada precocemente em duas a três semanas após a infecção. Acompanhamento sorológico para HIV: Deve ser independente do uso de PEP Solicitar anti-hiv (ELISA) no momento do acidente, seis semanas, três e seis meses após a exposição. Repetir sorologia excepcionalmente após 12 meses à exposição: casos de co-infecção HIV e VHC e profissionais de saúde expostos com história clínica que sugira a incapacidade de produzir anticorpos. Recomendar teste anti-hiv aos profissionais de saúde acidentados que apresentem quadro sugestivo de infecção aguda, independentemente do intervalo desde a exposição. Recomenda-se a utilização de sorologias anti-hiv convencionais (ELISA) o profissional de saúde exposto. O teste rápido anti-hiv deve ser aplicado somente ao paciente-fonte. 16

17 Se o resultado do teste anti-hiv do profissional de saúde, no momento da exposição, for positivo, deve-se então informa-lo que o mesmo não é decorrente do acidente, mas sim da infecção pelo HIV adquirida previamente, apesar da ausência de sintomas clínicos. O profissional deve ser encaminhado para a realização de um segundo teste laboratorial para confirmação do diagnóstico e para posterior acompanhamento médico. Apesar dos testes de detecção viral identificarem a infecção pelo HIV mais precocemente do que as sorologias, isto é, os testes ELISA, a soroconversão por transmissão ocupacional é e incomum e a relação custo-benefício não justifica seu uso rotineiro. Exames laboratoriais inespecíficos Considerar as condições clínicas preexistentes do acidentado e a toxicidade dos ARV. Para aqueles que iniciarem a PEP básica (zidovudina + lamivudina): dosar hemograma, transaminases, amilase, uréia e creatinina. Na PEP expandida: acrescentar glicemia Realizar todos os exames laboratoriais no início da PEP e duas semanas após a introdução desta ou quando for necessário em função das alterações detectadas previamente. Orientações para o profissional de saúde exposto evitar a transmissão secundária do HIV: Uso de preservativos durante as relações sexuais ou adoção de abstinência sexual Não compartilhar seringas e agulhas quando do uso de drogas injetáveis; Não doar sangue, órgãos, tecidos ou esperma Evitar a gravidez Orientar as mulheres que estiverem amamentando sobre os riscos potenciais de transmissão do HIV pelo leite materno e sobre a possibilidade de efeitos adversos para o lactente em decorrência do uso dos ARV. Orientar as mães a interromperem a amamentação. Não é necessário afastar o profissional exposto das suas atividades assistenciais nos serviços de saúde durante a profilaxia, pois a infecção pelo HIV não constitui motivo para a restrição destas. Entretanto, a licença médica pode ser na presença de toxicidade medicamentosa descrita por sintomas como náuseas persistentes, vômitos e/ou diarréia pouco responsivos aos medicamentos sintomáticos. Orientar os profissionais infectados que realizam procedimentos invasivos em relação ao manejo de doenças infecciosas: ensinar as práticas adequadas para a prevenção da transmissão do HIV e para o controle de infecções. 6.2 Acompanhamento após a exposição ocupacional ao VHB Período de incubação da hepatite B: média de 70 dias (variação de 30 a 180 dias) Aproximadamente 30% das pessoas infectadas pelo VHB apresentam sintomatologia e 5 a 10% destas evoluem para a cronicidade. 17

18 Nos casos de soroconversão, o marcador sorológico HBsAg é o primeiro a se tornar detectável e esta positividade surge de uma a 10 semanas pós-exposição e de duas a seis semanas antes do aparecimento dos sintomas clínicos. O anticorpo anti-hbc total surge aproximadamente um mês após o HBsAg. INTERPRETAÇÃO DOS MARCADORES SOROLÓGICOS RELACIONADOS À HEPATITE B HBsAg HBeAg Anti-HBc IgM Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Interpretação diagnóstica Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Fase de incubação Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Fase aguda Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo Portador com replicação viral Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Portador com replicação viral Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Provável cicatriz sorológica Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Realizar a titulação do anti-hbs no profissional de saúde previamente vacinado e que foi posteriormente exposto ao VHB para a avaliação da resposta vacinal. Profissional comprovadamente imune: não há indicação de acompanhamento sorológico e de medidas profiláticas. Sem imunidade comprovada e ausência de vacinação: solicitar os marcadores virais HBsAg, anti-hbc total e anti-hbs no momento da exposição e seis meses depois. HBsAg reagente no momento do acidente ou durante o acompanhamento: encaminhar para os serviços especializados para seguimento clinico e tratamento, quando indicado. Se o profissional de saúde utilizou IGHAHB no momento da exposição: dosar anti-hbs três a seis meses após a administração desta, pois resultados reagentes antes desse periodo podem representar a IGHAHB. Não evitar gravidez nem suspender o aleitamento materno para a prevenção da transmissão vertical do VHB desde que as medidas de profilaxia tenham sido adotadas para a mãe e o recém-nascido. Orientar o profissional de saúde portador de infecção pelo VHB quanto às práticas seguras para manipulação de materiais pérfuro-cortantes e ao emprego de técnicas cirúrgicas adequadas Acompanhamento após a exposição ocupacional ao VHC Realizar o acompanhamento e o monitoramento do profissional de saúde que foi exposto ao paciente-fonte infectado pelo VHC e também à fonte desconhecida. A investigação laboratorial para o diagnóstico deve ser realizada devido ao período de incubação prolongada do VHC (média de sete semanas, com variação de 2 a 24 semanas). Além disso, mais de 75% dos casos agudos evoluem de forma assintomática. Instituir o acompanhamento clínico-laboratorial com o objetivo de realizar o tratamento oportuno do VHC a fim de reduzir a ocorrência das complicações clínicas causadas pela hepatite C. 18

19 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Avaliar os níveis de ALT (TGP) no momento da exposição e após 45, 90 e 180 dias. As aminotransferases (ALT, AST) são indicadores laboratoriais de lesão do parênquima hepático, mas não são específicas para as hepatites. Na fase mais aguda da doença, estes marcadores podem elevar-se dez vezes acima do limite superior da normalidade. Dosar anti-vhc no momento da exposição e após 90 e 180 dias. Dosar RNA-VHC qualitativo no 90 o dia após a exposição. Esses dois últimos exames são indicados para o diagnóstico precoce da infecção aguda, cujo tratamento deve ser iniciado até 120 dias pós-exposição ou até 90 dias após o início dos sintomas nos casos sintomáticos e que não apresentem data de exposição. Os testes sorológicos imunoenzimáticos atuais (3 a geração) permitem a detecção do anti-vhc a partir da 6 a até a 12 a semana após a exposição. O resultado reagente destes testes deve ser confirmado com a detecção de RNA viral pelo uso de um teste molecular qualitativo. Casos de hepatite C aguda: aqueles que apresentarem teste sorológico anti-vhc não reagente no momento da exposição e posterior conversão para anti-vhc reagente no intervalo de 90 dias, seguido então da positividade do VHC-RNA qualitativo no mesmo período. Após 180 dias de evolução, a hepatite C é considerada crônica. Os profissionais de saúde que apresentarem resultados reagentes devem ser encaminhados ao serviço especializado para acompanhamento clínico e laboratorial. TGP (ALT) Anti-VHC ACOMPANHAMENTO PÓS-EXPOSIÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO INFECTADO PELO VHC No momento da exposição No momento da exposição 45 dias pós-exposição 90 dias pós-exposição - 90 dias pós-exposição VHC - RNA dias pós-exposição 180 dias pós-exposição 180 dias pós-exposição - FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE SOFRERAM EXPOSI- ÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO DE RISCO 1. Atendimento dos profissionais de saúde pelo SUS O atendimento inicial de emergência deve ser realizado pelo médico residente da clínica médica que segundo este protocolo e posteriormente seguir as vias indicadas abaixo: 1.1 Risco de exposição ao HIV Profissionais de saúde para os quais a TARV foi indicada: Marcar retorno em 15 dias no Ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) às segundasfeiras com Dra Luciana Jorge. Profissionais de saúde para os quais a TARV não foi indicada Realizar acompanhamento clínico e laboratorial e aconselhamento no Ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) às segundas-feiras com Dra Luciana Jorge. 1.2 Risco de exposição ao VHB e VHC: paciente-fonte portador de VHB e/ou VHC Realizar acompanhamento clínico e laboratorial e aconselhamento no Ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) às segundas-feiras com Dra Luciana Jorge. 19