Estratégias para Conduzir o Atendimento no Pré-Natal Visando a Redução da Mortalidade Materna

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1 Estratégias para Conduzir o Atendimento no Pré-Natal Visando a Redução da Mortalidade Materna AUTOR: Talita Rebequi Januário 1 EVENTO: UNASUS/ Unifesp conclusão graduação saúde da família Introdução: O objetivo da assistência pré-natal é assegurar o nascimento de uma criança saudável, com o mínimo de risco para mãe. Toda assistência deve embasar-se na prevenção, na identificação precoce ou no tratamento específico das gestantes classificadas como de alto risco, ou seja, aquelas cuja gravidez, por problemas de saúde prévio ou pelo desenvolvimento de intercorrências durante a gestação, apresentam alta probabilidade de ter evolução complicada. (1) Em 2003 o Brasil iniciou a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher. O Sistema Único de Saúde tem três níveis de (2) atenção: Federal: formular, avaliar e apoiar políticas; normalizar ações; prestar cooperação técnica aos Estados, ao Distrito Federal e municípios; e controlar, avaliar as ações e os serviços. Estadual: promover a descentralização de serviços; executar ações e procedimentos de forma complementar aos municípios; prestar apoio técnico e financeiro aos municípios. Municipal: execução, controle, avaliação das ações e serviços das ações de saúde. Morte materna é definida como a morte da mulher que esteve em gestação, minimamente, há seis semanas anteriores ao óbito, por causas relacionadas à gestação ou complicações em seu detrimento. (3) Considerando os índices de mortalidade materna, em 2003 foram 51,74 óbitos por nascidos vivos, sabendo-se que 92% das causas seriam evitáveis com um bom acompanhamento no ciclo gravídico puerperal. Em relação às mortes de crianças menores de um ano, 52% ocorrem no período neonatal, sendo que grande parte delas está associada ao cuidado e atenção disponibilizados no pré-natal, parto e puerpério. (4) De acordo com o Manual do Ministério da Saúde, os fatores de risco para complicações no pré-natal, parto e puerpério que podem ocasionar tanto a mortalidade materna como infantil são as abaixo relacionadas: (4) Idade menor que 15 ou maior que 35 anos; Não aceitação da gravidez; Ocupação com esforço físico ou carga horária excessiva, exposição a agentes químicos, físicos, biológicos ou estresse; Situação familiar insegura ou condições ambientais desfavoráveis; Baixa escolaridade; Subnutrição ou obesidade materna; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas (tabagismo, alcoolismo, drogadição); Histórico anterior: morte perinatal, RN pré-termo, RN com restrição de crescimento ou malformado, abortos de repetição, esterilidade, intervalo interpartal menor que dois anos, nuliparidade e multiparidade, síndromes hemorrágicas, pré-eclâmpsia, eclampsia, cirurgia uterina anterior, macrossomia fetal; Gestante com patologias, tais 1 Enfermeira especialista em Gerenciamento de Unidades e Serviços de Enfermagem e Enfermagem Obstétrica pela Faculdade Santa Marcelina, discente da pós-graduação Lato Sensu em Saúde da Família UNASUS/Unifesp, atuante na Estratégia de Saúde da Família junto ao parceiro Santa Marcelina, UBS Santa Inês, Zona Leste da cidade de São Paulo, Brasil. Fone: (11) talita_rebequi@hotmail.com.

2 como: cardiopatia, pneumopatia, nefropatia, diabetes, endocrinopatia, hemopatia, hipertensão, epilepsia. O risco de morrer pode estar associado com baixo nível sócioeconômico e também com atenção inadequada durante o pré-natal. Essa atenção deve ter qualidade, humanização, formação de vínculo, ética, privacidade, autonomia, visando promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico e tratamento precoce para redução da mortalidade materna ou infantil. Algumas ações proporcionam alcance destes objetivos: (1,4) Início do pré-natal no primeiro trimestre; Estimativa acurada da idade gestacional na primeira consulta; Realização de exames necessários; Promover imunização antitetânica, anti-hepatite B, influenza; Avaliação constante do estado de saúde da mãe e do feto; Profissional treinado para identificação precoce e terapêutica das situações de risco para complicações; Encaminhar gestantes com pré-natal de risco para atendimento na referência de alto risco; Educação individual ou em grupo e comunicação constante com o casal; Atenção à mulher no pré-natal e puerpério. Os profissionais de saúde devem exercer atendimento à puérpera e gestantes de forma responsável, com estratégias para conduzir o pré-natal e puerpério devidamente, evitando complicações que acarretem mortalidade à mulher. Para atingir tal objetivo estes profissionais devem buscar o desenvolvimento de conhecimentos e habilidades necessários. Por esse motivo, o presente estudo tem como objetivo listar as principais estratégias utilizadas por profissionais de saúde, descritas na literatura nacional, para conduzir o atendimento prénatal, visando reduzir a mortalidade materna. Método: As pesquisas devem ser uma extensão de conhecimentos prévios e teorias, bem como um guia para futuras atividades de pesquisa. Para que um pesquisador se baseie em trabalhos existentes, ele deve compreender aquilo que já é conhecido sobre um tópico. O papel da revisão de literatura é salientar o que foi estudado até a atualidade, o quanto esses estudos são adequados e confiáveis e quais as falhas existentes no corpo da pesquisa. (5) A revisão de literatura descritiva utilizada neste estudo permeou fases distintas 6 : Escolha do tema assunto a ser desenvolvido por meio do qual serão definidos o sujeito e o objeto; Elaboração do plano de trabalho identificação, introdução, desenvolvimento e conclusão, para assim ser reconhecido pelo tema de estudo; Levantamento bibliográfico textos de interesse, compilação e fichamento para análise, redação dos resultados; Análise dos resultados por meio da discussão. O desenvolvimento foi embasado em algumas publicações nacionais contidas no acervo da biblioteca virtual em Saúde (LILACS, SCIELO), inclusos no período de 2000 a 2011, bem como no Manual Técnico do Ministério da Saúde de 2006, por meio dos quais foram formulados os resultados e a discussão. Os dados foram organizados de acordo com categorias emergentes das leituras e compilações. A partir de análises quantitativas e comparativas dos dados, foi possível identificar e analisar as principais estratégias utilizadas por profissionais da saúde para conduzir o atendimento pré-natal, bem como formular devida discussão, visando reduzir a mortalidade materna e neonatal. Resultados: Tabela 1 Distribuição de artigos localizados nas bases de dados LILACS ( ) e SCIELO ( ), sobre as intervenções benéficas no pré-natal visando reduzir a mortalidade materna. Título do Artigo Autores Resultados 1. Manual Ministério da Estabelecer fluxo de referência e contrareferência; Técnico Saúde (2006). garantir recursos humanos, físicos, materiais e técnicos; captação precoce das gestantes, garantir atendimento mínimo de seis consultas; realizar exames; imunização; atividades educativas em grupo ou individual; avaliar estado nutricional; tratar intercorrências na gestação;

3 2. Mortalidade materna: implicações para o programa saúde da família 3. Intervenções benéficas no prénatal para prevenção da mortalidade materna 4. Efetividade da assistência prénatal sobre a mortalidade materna e a morbimortalidade 5. A escuta e o diálogo na assistência ao pré-natal, na periferia da zona sul, no município de São Paulo 6. Intervenções para reduzir a mortalidade infantil préescolar e materna no Brasil Mandu ENT, Antiqueira VMA, Lanza RAC. Calderoni IMP, Cecatti JG, Veja CEP. Lima, BGC. Duraes- Pereira MBBB, Novo NF, Armond JE. Victoria CG. verificar antecedentes de saúde; exame físico clínico e obstétrico; realizar classificação de risco. Amparar reprodução e sexualidade; promover estratégias de captação precoce; incluir os parceiros na atenção reprodutiva e sexual; territorialização; cadastrar as gestantes; longitudinalidade do cuidado; organização do fluxo e contrafluxo através de regulação; planejamento sistemático e participativo; avaliar o número de consultas; realizar exames; imunização; atender com respeito. Número ideal de consultas; imunização; diagnóstico e tratamento de doenças na gestação; investigar risco obstétrico; realizar exame clínico e obstétrico; avaliar idade gestacional, anemia, altura uterina, batimentos cardíacos fetais, pressão arterial; reforçar e estimular a ingestão de ferro e ácido fólico; instruir a gestante sobre sinais de parto e local de referência para parto e emergências; preencher a ficha de pré-natal de forma adequada; avaliar peso materno, IMC e risco nutricional; realizar recomendações sobre lactação e anticoncepção. Promover rastreamento e tratamento de doenças gestacionais; avaliar situações de risco para a saúde da mulher ou feto; realizar os exames preconizados; imunização. Escuta e diálogo nos atendimentos; orientações individuais ou em grupo; incluir a gestante no processo de decisão elevando a adesão. Atendimento adequado no pré-natal, parto e pós parto; melhoria no atendimento do pré-natal; instruir o atendimento no parto visando reduzir a mortalidade; capacitar para elevar o número de partos normais em relação aos partos cesarianas; reduzir as causas de parto prematuro tais como infecções genitais, hipertensão arterial materna,

4 7. Extensão da assistência prénatal ao parceiro como estratégia de aumento da adesão ao prénatal e redução da transmissão vertical de infecções Duarte, G. baixo IMC materno e disfunções uterinas; melhorar aporte calórico; realizar suplementação vitamínica; captar e tratar patologias gestacionais; reduzir tabagismo; triar mães de alto risco; promover o planejamento familiar. Incluir o parceiro na assistência ao pré-natal visando aumentar a adesão ao pré-natal, reduzir a transmissão vertical de doenças e resgatar o processo de co-responsabilidade. Discussão: Há diversas estratégias para o atendimento ideal durante o pré-natal, visando (1, 3, 7-12) reduzir complicações e danos materno-fetais: 1. Atendimento regionalizado e territorializado o Constituem eixos de organização do atendimento na atenção básica, propiciando reconhecimento dos sujeitos e produção de planejamento específico conforme a realidade do território de abrangência; o Identificar situações de risco para construção do projeto terapêutico singular. 2. Serviços integrados e regulados o Garantir atendimento ao pré-natal, pré e inter-hospitalar, puerperal; o Estabelecer fluxos de referência e contra-referência; o Garantir recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários; o Assegurar a presença do acompanhante no pré-natal, parto e pósparto conforme legislação vigente. 3. Amparo à reprodução e sexualidade o Realizar atividades educativas em grupo ou individual durante o prénatal; o Realizar grupos de planejamento familiar; o Avaliar o impacto da gestação na vida da paciente, bem como seu estímulo à maternidade; o Incluir o pai, se possível, no atendimento pré-natal, estimulá-lo no processo de cuidar e instruí-lo para o acompanhamento no momento do parto. 4. Início do pré-natal no primeiro trimestre o Adotar estratégias para captação precoce de gestantes possibilitando conhecer a paciente, suas fragilidades e situações de risco para morbidade e mortalidade, bem como tecer as necessárias intervenções; 5. Realizar minimamente seis consultas de pré-natal o Manter atendimento multidisciplinar e multiprofissional; o Realizar anamnese e exame clínico em todas as consultas;

5 o Aferir sinais vitais, pesagem, palpação obstétrica, altura uterina, verificar movimentação fetal e ausculta dos batimentos cardíacos fetais; o Realizar exame ginecológico completo; o Avaliar doenças pré-existentes e riscos gestacionais; o Solicitar exames laboratoriais preconizados; o Prescrever suplementação vitamínica (ácido fólico até 14 semanas e sulfato ferroso desde 20 semanas); o Realizar imunização preconizada. 6. Atendimento integral o Visar aspectos emocionais, culturais, físicos e sociais; o Respeitar confidencialidade e dignidade; o Promover promoção e prevenção da saúde, diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que venham ocorrer neste período; o Realizar escuta qualificada; o Incluir a gestante no processo de decisão sobre as condutas necessárias, instituindo o planejamento participativo. 7. Avaliação do estado nutricional o Avaliar necessidade de melhorar o aporte calórico; o Realizar controle do ganho de peso/mês. 8. Tratar intercorrências na gestação o Classificar o risco gestacional; o Realizar o tratamento necessário; o Encaminhar à unidade de referência de alto risco (se necessário). 9. Atuar sobre a dependência química, lícita ou ilícita (tabagismo, alcoolismo ou drogadição) o Evitar malformações fetais, déficit no crescimento intrauterino, entre outras intercorrências acarretadas pelo uso de drogas. 10. Visita domiciliar à puérpera e neonato o O enfermeiro deve realizar na primeira semana pós-parto, a visita domiciliar à puérpera e neonato, na tentativa de evitar complicações que resultem em mortalidade materna ou neonatal. 11. Registrar informações o Valorizar as informações; o Registrá-las devidamente no prontuário e cartão gestante. 12. Manter banco de dados atualizado o Atualizar o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), o Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), o Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (SISPRENATAL), e o Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB); Conclusão: A assistência ao pré-natal deve assegurar promoção e prevenção, visando saúde materna e fetal, reduzindo assim, os índices de mortalidade em nosso país. Para tanto, torna-se necessário intervir sobre os fatores de risco, tratar devidamente as patologias associadas, valorizar a humanização, respeitar a privacidade e autonomia, incluir a gestante no processo de decisão e trazer o futuro pai aos atendimentos, tendo em vista adesão às terapêuticas e dividir responsabilidades. No programa de saúde da família, o atendimento multiprofissional e multidisciplinar, aumenta as possibilidades desse atendimento, evitando complicações. Uma estratégia eficaz utilizada pelos profissionais é a educação individual ou em grupo, por meio de onde as informações

6 necessárias são disponibilizadas. Tendo em vista o amparo à reprodução e sexualidade, os serviços devem ser integrados, garantindo assistência ao pré-natal, parto e pós-parto. É relevante iniciar o atendimento pré-natal no primeiro trimestre, realizar minimamente seis consultas com exame clínico e obstétrico, encaminhar para realização dos exames preconizados pelo Ministério da Saúde em seu manual, realizar imunização, prescrever suplementação vitamínica, avaliar o estado nutricional da gestante e registrar as informações devidamente no prontuário, cartão da gestante e nos bancos de dados. Portanto, torna-se imprescindível promover assistência com responsabilidade para todas as gestantes, bem com utilizar todas as intervenções descritas, para evitar complicações que acarretem em um aumento da mortalidade materna e fetal. Referências 1 Zugaib M. Obstetrícia. 1ª ed. São Paulo: Manole; Organização Pan americana da Saúde, Organização Mundial da Saúde. Saúde da Mulher [internet]. Brasília: OPAS; [acesso em 2011 jul 09]. Disponível em: 3 Victoria CG. Intervenções para reduzir a mortalidade infantil pré-escolar e materna no Brasil. Rev Bras Epidemiol Abr; 4(3): Ministério da Saúde (Brasil). Manual técnico pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada. Brasília: Ministério da Saúde; Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação e utilização. Porto Alegre: Artmed; Marconi MA, Lakatos EM. Fundamentos de metodologia científica. São Paulo: Atlas; Mandu ENT, Antiqueira VMA, Lanza RAC. Mortalidade Materna: implicações para o programa de saúde da família. Revista Enfermagem UERJ Abr/Jun; 17(2): Calderoni IMP, Cecatti JG, Veja CEP. Intervenções benéficas no pré-natal para prevenção da mortalidade materna. Rev Bras Ginecol Obstet Jan; 28(5): Lima BGC. Efetividade da assistência pré-natal sobre a mortalidade materna e a morbimortalidade neonatal no Brasil. Rev Bras Ginecol e Obstet Out; 27 (10). 10 Duraes-Pereira MBBB, Novo NF, Armond JE. A escuta e o diálogo na assistência ao pré-natal, na periferia da zona Sul, no município de São Paulo. Ciên Saude Colet. 2007; 12(2): Victoria CG. Intervenções para reduzir a mortalidade infantil pré-escolar e materna no Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2001; 4 (1): 3-69.

7 12 Duarte G. Extensão da assistência pré-natal ao parceiro como estratégia de aumento da adesão ao pré-natal e redução da transmissão vertical de infecções. Rev Bras Ginecol e Obstet. 2007; 29 (4):