YARA MARIA BAGGIO ANNIBELLI

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1 YARA MARIA BAGGIO ANNIBELLI REFLEXÃO SOBRE O CONCEITO DE DISFONIA PSICOGÊNICA Monografia apresentada ao CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica para obtenção do certificado de conclusão do Curso de Especialização em Voz. CURITIBA PR 1999

2 1 CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: VOZ COORDENADOR: Profa. Dra Sílvia Maria Rebelo Pinho Mestre e Doutora pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina, Especialista em Voz e Coordenadora dos Cursos de Especialização em Voz do CEFAC. ORIENTADOR DE CONTEÚDO: Marta Assumpção de Andrada e Silva Mestre em Distúrbio da Comunicação pela PUC/SP em 1995; Doutoranda em Comunicação e Semiótica pela PUC/SP; coordenadora do Setor de Voz da DERDIC-PUC/SP. ORIENTADOR METODOLÓGICO: Profa. Maria Helena M. Caetano Mestre pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina, Especialista em Audiologia e Doutoranda em Ciências na Área de Fisiopatologia Experimental da Faculdade de Medicina da USP.

3 2 FICHA CATALOGRÁFICA ANNIBELLI, Yara Maria Baggio. Reflexão sobre o conceito de Disfonia Psicogênica. Curitiba PR, p. Monografia (Especialização) CEFAC Cursos de Especialização em Fonoaudiologia Clínica. Descritores: afonia psicogênica / disfonia funcional / afonia funcional, disfonia de conversão / afonia de conversão. NLMC-WV500

4 3 AGRADECIMENTOS

5 4 A Sílvia M. Rebelo Pinho, pela labuta constante em prol de um fazer científico na fonoaudiologia. A Marta Assumpção de Andrada e Silva e Maria Helena M. Caetano, pela generosidade com o saber. Ao meu marido Antonio Martins Annibelli, pelo apoio e compreensão. Aos meus filhos Antonio Neto e Isabella, pelas traduções precisas. Aos meus filhos Mariana e André pelo incentivo e carinho. Aos meus pais, pelo exemplo de vida.

6 5 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO RESUMO SUMMARY REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...27

7 6 INTRODUÇÃO Existem vários tipos de alterações vocais, sendo que o enfoque deste trabalho é a disfonia psicogênica. Essa patologia preocupa os profissionais da área pelo alto índice de pacientes, que procuram tratamento fonoaudiológico. Na prática clínica é observada incidência em várias camadas sócio-culturais, sendo mais frequente em mulheres. Os autores relatam que não há consenso na literatura quanto à classificação da disfonia psicogênica, dentro da categoria funcional. O que se pretende com este estudo é uma revisão bibliográfica, sob a luz da Fonoaudiologia.

8 7 LITERATURA MOSES (1954) relata que a voz é a primeira expressão de um indivíduo e, que o paciente neurótico pode ser detectado só pela voz. Para o autor, a neurose é consciente ou inconscientemente manifestada na voz. Muitas vezes a expressão vocal e verbal se contradizem e quando isso acontece é a voz quem revela a verdade sobre a personalidade do falante. O autor enfatiza que os limites do desenvolvimento são flexíveis e desconhecidos e que apresentam um fluxo dinâmico através do movimento. Então, nesse sentido, a voz é um grande e apropriado meio para espelhar a fisionomia mental do indivíduo, porque sua essência é movimento e todas suas qualidades e atributos são dinâmicos. O autor comenta que a disfunção funcional, em geral é caracterizada por hiper ou hipofunção dos músculos vocais ou da combinação de ambos. E, podem aparecer em variedades de condições. Entretanto, existem desordens funcionais que não pertencem aos quadros citados, ou, se pertencem, os sintomas também mostram resistência ao tratamento de rotina. São os casos que o laringologista precisa entrar no domínio da psiquiatria ou psicoterapia. Como o estudo da psiquiatria não contém análise de vozes, o estudo de laringologia não inclue entendimentos para os problemas emocionais que afetam a voz. MURPHY (1964) afirma que tanto pessoas com excessiva intensidade de voz como com deficiência na intensidade podem ter uma motivação emocional. Estes quadros tem maior ocorrência em adultos, ocasionalmente em adolescentes e raramente em crianças. O autor relata ainda que quando uma afonia ocorre com ausência de fatores físicos, pensa-se no emocional. Em casos orgânicos, o paciente tem dificuldade em tossir, respirar, abduzir uma ou as duas pregas vocais, bem como dificuldade nas funções vitais como: comer, deglutir. Já na afonia emocional tais sintomas estão preservados. As afonias orgânicas desenvolvem-se

9 8 durante um certo período de tempo e as emocionais subitamente. Quando de origem orgânica, está geralmente associada a gripes, laringites, ou outras doenças. Outras patologias podem estar envolvidas como: paralisia de uma ou duas pregas vocais ou músculos adjacentes; irritação laríngea; efeitos de anemia, fumo ou álcool; ou ainda, como sinais de doenças cardíacas ou respiratórias.... Para o autor, as alterações sintomáticas com estruturas intactas constituem a conversão do estresse psicológico e, as disfunções sensoriais ou motoras são as chamadas conversões histéricas. O termo histeria refere-se a uma grande variedade de comportamentos psicológicos excepcionais como alucinações, sonambulismo, desagregação, etc. Conforme COHEN e colaboradores (1983) os sintomas de disfonia podem ser evidências de sérios problemas, tanto locais, na laringe, como resultado de doença sistêmica. Só se chegaria a diagnóstico específico da alteração, através de um completo exame da criança. Para os autores estas são as causas e mecanismos de alterações vocais em crianças: neurológica; anormalidades congênitas e genéticas; tumores; infecções; traumas; doenças metabólicas e endócrinas; alterações fisiológicas; psicogênicas; e iatrogênicas. Em relação à causas psicogênicas relatam que a afonia psicogênica é incomum em crianças, ocorrendo predominantemente em mulheres, todas as idades podem ser afetadas. PRATER & SWIFT (1986) afirmam que é pouco provável que só a musculatura laríngea possa estar afetada em distúrbios vocais. Portanto, as reações de conversão são exemplos de conflitos psicológicos expressos com a linguagem do corpo, onde na maioria das vezes, não existe uma patologia orgânica capaz de explicar os sintomas. Para os autores, os transtornos de conversão representam uma forma de conversão na qual o conflito psicológico se resolve usando o instrumento da fala para não falar, mas sim

10 9 como auto defesa satisfazendo, assim, as necessidades de dependência, os desejos de castigar a si mesmo por causa de sentimentos hostis ou, as necessidades de eliminar de maneira satisfatória a agressão verbal. Muitos casos de conversão de voz desenvolvem-se em combinação com uma disfonia, relacionada com uma patologia laríngea. Estes pacientes, apresentam sintomas de voz mais graves do que normalmente se esperaria em um paciente com semelhante patologia laríngea. Em relação aos fatores causais predisponentes e agravantes das disfonias infantis, BEHLAU & GONÇALVES (1988) ressaltam que é de fundamental importância a qualidade das relações entre os membros da família, não somente entre pais e filhos, mas também entre irmãos. Pois frequentemente crianças que não se sentem ouvidas, integrantes de prole numerosa ou com pais muito ocupados, tendem a ganhar seu espaço através da voz, para não passarem despercebidas. O aspecto fundamental do tratamento refere-se ao uso excessivo da voz; no entanto, não é o uso excessivo em si, mas o uso sob tensão, ansiedade e responsabilidade. As autoras assinalam que muitos casos não evoluem satisfatoriamente pela falta de reconhecimento dos fatores psicossomáticos das disfonias. Todas as tentativas de se tratar um paciente portador de disfonia infantil deveriam ser consideradas, pois um resultado positivo contribuiria para que se eliminasse uma barreira ao crescimento social e emocional da criança. Para BEHLAU & PONTES (1992) a voz humana é modificada constantemente, de acordo com a situação e o contexto da comunicação, sobretudo no que diz respeito aos nossos interlocutores. Variáveis psicológicas tem sido consideradas importantes na formação de padrões de comunicação de um indivíduo, envolvendo opções de tipo de voz, articulação, fluência da fala e linguagem. Particularmente quanto à voz, existem algumas relações básicas

11 10 entre os ajustes motores empregado, certas características da personalidade do falante e o efeito causado no ouvinte. Com a compreensão da participação dos fatores psico-emocionais nas alterações vocais, entende-se a importância da integração corpo/voz e voz/personalidade. Os autores assinalam que as variáveis psicológicas devem ser analisadas, tanto no processo diagnóstico, como na reabilitação. Os autores entendem a disfonia psicogênica como uma desordem funcional, já que o processo que levou ao aparecimento e à instalação da voz disfônica tem um simbolismo direto com a função fonação da laringe. A afonia funcional não é uma desordem comum, porém aparece na prática clínica e pode ser mal diagnosticada como um quadro orgânico. Os autores ressaltam que, na presença de sintomas vocais de conversão podem também ocorrer distúrbios orgânicos e lesões nas pregas vocais, cuja presença não afasta a possibilidade de um quadro de conversão. Normalmente, os pacientes correlacionam os quadros vocais com alterações nas vias respiratórias, tais como gripes, laringites, golpes de ar, bronquite, sinusite e, dificilmente faziam ligação com fatores emocionais. Os mesmos autores enfatizam a importância da avaliação global do paciente pois uma orientação estritamente psicológica, pode privar o paciente de um tratamento adequado e, uma orientação puramente organicista pode fixar ainda mais o distúrbio psicogênico, além de submeter o paciente a procedimentos cirúrgicos inadequados. Para os autores as alterações vocais são permeadas por fatores psicológicos como causa, co-ocorrência ou conseqüência. Porém, geralmente quando o paciente procura a fonoterapia, a causa psicológica já está inoperante. Para BOONE & McFARLANE (1994), desde a primeira infância e ao longo da duração de vida, o som das nossas vocalizações com freqüência, espelham nosso estado emocional interno.

12 11 Pelo fato da emotividade e da função vocal serem tão intimamente entrelaçadas, a terapia vocal eficaz, muitas vezes requer o tratamento da pessoa, considerando-a de maneira integral e, não apenas fixar-se na reparação dos sintomas da voz. Com relação à pacientes afônicos os autores relatam que eles raramente evitam expressões de comunicação; ao contrário, comunicam-se eficazmente usando expressões faciais, mãos e fala sussurrada altamente inteligível. O que lhes falta na comunicação é a voz. Tais pacientes podem obter alguns ganhos temporários que reforcem sua perda de voz. O início da afonia funcional é, às vezes, relacionado ao paciente ter experimentado alguma patologia laríngea ou outra doença. O termo disfonia funcional está confinado às disfonias nas quais o problema persiste independentemente de qualquer tipo de patologia observada em exames laringológicos. BEHLAU & PONTES (1995) relatam que é fácil a comprovação da influência de emoções em nossa voz, embora o processo seja bastante complexo, e que as relações entre esses processos e a voz ainda não estão bem esclarecidas. Os autores ressaltam a comparação entre a pobreza dos achados do exame otorrinolaringológico e a riqueza de todos os dados de anamnese e da avaliação fonoaudiológica dos pacientes com disfonia funcional. É muito freqüente o paciente possuir um laudo normal, na avaliação otorrinolaringológica de rotina, por não implicar em fonação normal ou comportamento vocal adequado. Por sua vez a avaliação fonoaudiológica expressa alterações até mesmo nos parâmetros vocais de mais fácil avaliação, como os tempos máximos de fonação e a relação s/z. A queixa do paciente envolve inúmeros dados de alterações vocais, tais como: mudança no tom, fadiga com uso contínuo, quebras de som e de tom, flutuações na qualidade vocal, além de inúmeras e variadas sensações proprioceptivas.

13 12 Os autores salientam a importância da intervenção fonoaudiológica nas disfonias funcionais por ser extremamente eficaz e de caráter preventivo a uma instalação de lesões orgânicas secundárias tais como: nódulos, pólipos e edemas. Para BRANDI (1995) a voz é a expressão do momento emocional da personalidde. O ser como um todo participa da formação da voz. E, quando uma voz está doente nem sempre é a laringe, ou só a laringe que está afetada. Outros distúrbios fisiológicos, malformações congênitas, infecções, afecções de toda ordem, inclusive provocadas por agentes físicos ou químicos, podem estar contribuindo para o mal. Pois convém lembrar, que os estímulos tálamo-diencefálicos são responsáveis pelas inflexões afetivas da nossa fala. E que, as sensações desagradáveis se relacionam com o sistema simpático e as agradáveis se relacionam com o parassimpático. Para a autora o indivíduo privado de voz é duplamente deficiente pois está intelectualmente e emocionalmente amputado. A voz é muito mais rica de elementos comunicativos que a palavra propriamente dita. A autora nos relata que quando uma voz se apresenta doente, é todo um ser humano que está em cogitação. Um indivíduo cuja voz se deteriora é um indivíduo emocionalmente afetado, quer o distúrbio vocal seja a causa ou a conseqüência de seu estado psicológico. O indivíduo cuja voz se deteriora é alguém que dramaticamente procura reencontrar sua própria afirmação. A autora assinala que quanto mais progride o estudo da psicologia do homem, mais aparece a importância dos problemas da voz e da fala. E que uma das características marcantes da personalidade humana seria o fato de poder estruturar-se e reestruturar-se continuamente. A terapia vocal é uma verdadeira psicoterapia, pois assim como a voz se altera conforme o comportamento, este se modifica com as mudanças na voz.

14 13 A voz é o primeiro elemento da profilaxia da doença mental, pois evita a volta excessiva para o mundo interior, para alienação da realidade. Em relação à disfonia psicogênica FEIJÓ & KRIMBERG (1996) ressaltam a importância de adequação do tratamento às necessidades do paciente, sem esquecer que as exigências são diferentes de acordo com cada realidade apresentada. O enfoque interdisciplinar deve ser visto com seriedade pelos profissionais envolvidos no diagnóstico e/ou processo terapêutico. Também consideram que os profissionais envolvidos nesta realidade devem encarar com seriedade e respeito os pacientes, visto que não são apenas os distúrbios orgânicos ou orgânicos-funcionais que impossibilitam o processo de comunicação humana. Para COLTON & CASPER (1996) a voz age como um espelho do eu interior das pessoas. A voz serve como uma válvula de escape emocional. O riso e o choro são ambos liberadores de emoção e frequentemente servem a importantes funções catárticas. Gritos de júbilo e berros de ódio ou medo transmitem sentidos que são facilmente reconhecidos. A voz pode revelar o estado físico de uma pessoa, bem como o estado físico da laringe. RIPER, EMERICK & DOMINGUES (1997) referem-se à afonia como a perda total da voz e disfonia como uma incapacidade parcial ou intermitente de fonar. No distúrbio denominado afonia histérica, a perda da voz devido ao estresse emocional, começa normalmente de forma súbita. Afirmam que muitas afonias histéricas resultam de laringite ou resfriado, sendo que a doença gera a explicação necessária para a perda da voz embora os verdadeiros motivos encontram-se no fundo de conflitos emocionais básicos. De acordo com os autores, os psicólogos clínicos classificam a afonia funcional como um distúrbio de conversão, uma neurose na qual a ansiedade é convertida em um sintoma físico: cegueira, surdez, paralisia ou

15 14 perda da voz. Apesar da ausência de anormalidade física, a pessoa realmente acredita que não consegue enxergar, ouvir, andar ou falar. Observa-se na maioria dos casos que a afonia do paciente não é um problema, mas uma solução para o problema. Os exames laringológicos constatam que não há presença de patologia laríngea ou de movimentos das pregas vocais na tentativa da fonação. Na maioria dos casos as pregas vocais são facilmente abduzidas, mas não se encontram na linha média, quando o paciente tenta produzir a fala, embora o fizesse durante tosse ou pigarro. Os autores assinalam que, muitos pacientes afônicos conseguem cantar ou cantarolar com a boca fechada sem dificuldade, e que, tais traços são indicativo que o distúrbio não tem origem orgânica. Talvez devido ao fato que pessoas estão atualmente muito mais sofisticadas em relação a seus problemas médicos, o número de casos decresceu vertiginosamente na última década. A maioria das pessoas com afonia histérica não apresentam problemas psiquiátricos graves. Sob o ponto de vista sintomatológico esse tipo de afonia deve ser visto como um mecanismo de proteção para lidar com dificuldades reais ou imaginárias.

16 15 DISCUSSÃO Ao analisar-se as pesquisas dos autores citados, procuraremos entedimento sobre as questões iniciais desse estudo. Os autores BOONE & McFARLANE (1994), COLTON & CASPER (1996), MOSES (1954), BRANDI (1995), BEHLAU & PONTES (1995), PRATER & SWIFT (1986) alertam sobre a importância das relações indivíduo-voz-emoção e voz-emoção-laringe: Sobre a relação indivíduo-voz-emoção, BOONE & McFARLANE (1994) afirmam que desde a primeira infância e ao longo da duração da vida, o som das nossas vocalizações com freqüência, espelham nosso estado emocional interno. O modo como nos sentimos afetivamente pode ser ouvido no som da voz, assim como nas mudanças dos padrões rítmicos prosódicos da vocalização. Para COLTON & CASPER (1996) a voz é um meio de expressão da emoção e age como um espelho do eu interior das pessoas. Ela é um reflexo da personalidade do indivíduo. MOSES (1954) reafirma os autores citados, ao explicar que voz é um grande e apropriado meio para espelhar a fisionomia mental do indivíduo. Para BRANDI (1995) a voz é a expressão do momento emocional da personalidade. Em seus estudos sobre a relação voz-emoção-laringe BEHLAU & PONTES (1995) relatam que é fácil a comprovação da influência de emoções em nossa voz, embora o processo de interferência seja bastante complexo; e, que as relações entre esses processos e a voz ainda não estão bem esclarecidas. BRANDI (1995) concorda com os autores, complementando que, quanto mais progride o estudo da psicologia do homem, mais aparece a importância dos problemas da voz

17 16 e da fala. O ser como um todo participa da formação da voz. Quando uma voz está doente, nem sempre é a laringe, ou só a laringe que está afetada, mas todo um ser humano que está em cogitação. As pesquisas de PRATER & SWIFT (1986) confirmam as da autora, ao afirmarem ser pouco provável só a musculatura laríngea estar afetada em distúrbios laríngeos. Para COLTON & CASPER (1996) a voz pode revelar o estado físico de uma pessoa, bem como o estado físico da laringe. BRANDI (1995) reafirma que a íntima relação entre a voz e as emoções é confirmada pela afonia súbita que se segue a certos traumas psíquicos. Essa mudez emocional já era conhecida na antigüidade, na mitologia grega, Penélope, a fiel esposa de Ulisses, perde a voz quando a avisam de que seu filho Telêmaco seria vítima de uma emboscada. BEHLAU & PONTES (1992) entendem que além das variáveis psicológicas atuarem decisivamente na formação dos padrões de comunicação de um indivíduo, podem ainda ser causa, co-ocorrência ou conseqüência de um distúrbio da comunicação. E que, é através da compreensão da participação dos fatores psico-emocionais nas alterações vocais que entende-se a importância da integração corpo-voz e voz personalidade. Concordamos com os referidos autores, entendendo ser de fundamental importância para a prática fonoaudiológica, enxergar além do indivíduo, do orgão, da patologia. Os autores, na seqüência, discorrem sobre os fatores que influenciam as afonias e disfonias psicogênicas. BEHLAU & GONÇALVES (1988) alertam que muitos casos não evoluem satisfatoriamente pela falta de reconhecimento dos fatores psicossomáticos das disfonias. RIPER, EMERICK & DOMINGUES (1997) relatam que os psicólogos clínicos classificam a afonia funcional como um distúrbio de conversão, uma neurose na qual a ansiedade é convertida em um sintoma físico cegueira, surdez, paralisia ou perda da voz.

18 17 Apesar da ausência de anormalidade física, a pessoa realmente acredita que não consegue enxergar, ouvir, andar ou falar. Observa-se na maioria dos casos que a afonia do paciente não é um problema mas uma solução para o problema, já que esse tipo de afonia deve ser vista como um mecanismo de proteção para lidar com dificuldades reais ou imaginárias. MOSES (1954) enfatiza que, ao contrário da surdez ou cegueira histérica, a afonia neurótica freqüentemente reserva um pequeno canal para expressão. O paciente é capaz de articular ou sussurrar. Mesmo em completa afonia, gestos e escritas podem contar sua história e somente em casos extremos a porta de retorno para a comunicação fecha completamente. O mesmo autor afirma que neurose pode ocorrer em órgãos normais, doentes ou que já estiveram doentes. O autor aplica o termo disposição para órgãos que são aptos para sintomas neuróticos, os quais reproduzem ou causam sintomas físicos de algumas doenças. A escolha do orgão é altamente significante e a verdadeira conversão revela muito dos profundos problemas do paciente. Entretanto, influências do meio ambiente e variações de tendências sociais tem muito a ver com o curso externo da neurose e freqüentemente determinam a escolha do órgão hospedeiro. De acordo com o autor, os processos autônomos de alguns indivíduos são mais suscetíveis para interferência cerebral do que outros. É a chamada disposição para úlcera péptica, cólica espástica, etc. PRATER & SWIFT (1986) também entendem que as reações de conversões são exemplos de conflitos psicológicos expressos com a linguagem do corpo, onde na maioria das vezes não existe uma patologia orgânica capaz de explicar os sintomas. Para os autores, os transtornos de conversão representam uma forma de conversão na qual o conflito psicológico se resolve usando o instrumento da fala para não falar, mas sim como auto defesa e assim satisfazer as necessidades de dependência, os desejos de castigar a si mesmo por causa de sentimentos hostis ou, a necessidade de eliminar de maneira satisfatória a agressão verbal.

19 18 Ainda com relação à pacientes afônicos BOONE & McFARLANE (1994) relatam que eles raramente evitam expressões de comunicação, ao contrário, comunicam-se eficazmente usando expressões faciais, mãos e fala sussurada altamente inteligível. O que lhes falta na comunicação é a voz. Tais pacientes podem obter alguns ganhos temporários que reforcem sua perda de voz. Quanto à pacientes disfônicos, MOSES (1954) ressalta que apesar do paciente apresentar típicas queixas de rouquidão, fadiga vocal, dor, tosse e outros, continua usando a voz errada, a qual dá razão para acreditar que algo mais forte que a dor e desconforto forçao a manter o uso alterado das pregas vocais. O autor afirma que existe uma distinção entre neurose do comportamento que envolve mau uso ou abuso do aparelho vocal e neurose do comportamento onde o controle do mecanismo vocal falha sozinho. O primeiro tipo de desordem refere-se a uma forma de mau hábito, como a desenvolvida após alguma doença aguda e o segundo tipo tem uma causa mecânica e parece mais próximo de doenças psicossomáticas. BEHLAU & GONÇALVES (1988) entretanto, alertam para a necessidade de modificações nos fatores ambientais, tanto a nível físico como psicológico, que induzem ao uso excessivo ou mau uso vocal. As autoras enfatizam que, muitas vezes, não é o uso vocal excessivo em si, mas o uso sob tensão, ansiedade e responsabilidade. Os autores citados concordam que, em se tratando de disfonias ou afonias psicogênicas, existem geralmente fatores de outra ordem envolvidos, com substrato emocional. Com relação a fatores emocionais ocorrerem na presença ou ausência de fatores físicos, BEHLAU & PONTES (1992) ressaltam que na presença de sintomas vocais de conversão, podem também ocorrer distúrbios orgânicos e lesões nas pregas vocais, cuja presença não afastam a possibilidade de um quadro de conversão. Os pacientes geralmente

20 19 correlacionam os quadros vocais com alterações das vias respiratórias, tais como gripes, laringites golpes de ar, bronquites, sinusites e dificilmente fazem ligações com fatores emocionais. PRATER & SWIFT (1986) também afirmam que muitos casos de conversão de voz desenrolam-se em combinação com uma disfonia, relacionada com uma patologia laríngea. Esses pacientes, apresentam sintomas de voz mais graves do que normalmente se espera em um paciente com semelhante patologia laríngea. Por exemplo, um paciente afetado com laringite branda não deveria apresentar uma voz com intensa soprosidade. Em contra partida, RIPER & EMERICK (1997) enfatizam que, nos casos de conversão não há presença de patologia laríngea ou de patologia nos movimentos das pregas vocais na tentativa de fonação. Na maioria dos casos as pregas vocais são facilmente abduzidas e não se encontram na linha média quando o paciente tenta produzir voz para a fala, embora o façam durante a tosse ou o pigarro. Os autores assinalam que muitos pacientes afônicos conseguem cantar ou cantarolar à boca fechada sem dificuldade e que, tais traços indicam que o distúrbio não tem origem orgânica. MURPHY (1964) relata que quando uma afonia ocorre na ausência de fatores físicos, pensa-se no emocional. Em casos orgânicos, o paciente tem dificuldade em tossir, respirar, abduzir uma ou as duas pregas vocais, dificuldade nas funções vitais (comer, deglutir) e as afonias desenvolvem-se em certo período de tempo, estando geralmente associadas a gripes, laringites ou, outras doenças mais sérias. Já na afonia emocional os sintomas citados nos casos orgânicos estão preservados e elas desenvolvem-se subitamente. Em ambos os casos podem ocorrer fonação intermitente. BOONE & McFARLANE (1994) afirmam que o início da afonia funcional é, as vezes, relacionado ao paciente ter experimentado alguma patologia laríngea ou outra doença.

21 20 E que, o têrmo disfonia funcional está confinado às disfonias nas quais o problema persiste independentemente de qualquer tipo de patologia observada em laringoscopia. Quando se trata hiper ou hipo função da voz, MOSES (1954) afirma que o aparelho vocal, que espelha todos processos dinâmicos, pode mostrar sinais de falta de controle ao apresentar hiper ou hipo função, ou ambos. MURPHY (1964) concorda com o autor ao relatar que pessoas com excessiva intensidade de voz ou, com deficiência na intensidade, podem ter uma motivação emocional. No primeiro caso, pode haver compensação para uma inadequação de sentimentos interiores e no segundo, observa-se que vozes fracas freqüentemente ocorrem com pessoas de estrutura depressiva. Os autores citados a seguir reconhecem a atuação do fator estresse nos distúrbios vocais. Para MURPHY (1964), as alterações sintomáticas com estruturas intactas constituem a conversão do estresse psicológico e, as disfunções sensoriais ou motoras são as chamadas conversões histéricas. BEHLAU & PONTES (1992) afirmam que nem todas disfonias tinham sua gênese em fatores psicológicos. Enfatizam o estresse emocional como um denominador comum da maior parte das desordens vocais hipercinéticas. PRATER & SWIFT (1986) relatam que geralmente os pacientes com transtornos de conversão apresentam história de estresse emocional. Com relação a incidência das alterações vocais na cultura, MOSES (1954) ressalta que com a crescente influência da voz em nossas vidas e o conseqüente aumento nas profissões com trabalhadores cuja ferramenta é a voz, a neurose está ficando mais freqüente nos órgãos do mecanismo vocal. Em contra partida RIPER, EMERICK & DOMINGUES (1997), assinalam que devido ao fato das pessoas estarem atualmente muito mais sofisticadas

22 21 em relação a seus problemas médicos, o número de casos decresceu vertiginosamente na última década. Quanto à incidência relacionada à sexo e idade, COHEN e cols. (1983) afirmam que a causa psicogênica é incomum em crianças; vista predominantemente em mulheres, todas as idades podem ser afetadas. MURPHY (1964) assinala que quadros psicogênicos tem maior ocorrência em adultos, ocasionalmente em adolescentes e raramente em crianças. PRATER & SWIFT (1986) ressaltam que 80% dos pacientes afetados de sintomas de conversão são mulheres. Para RIPER & EMERICK (1997), na maioria das vezes, os pacientes são mulheres, emocionalmente imaturas, sugestionáveis, que tem uma necessidade exacerbada de aprovação. Também, acham difícil expressar seus sentimentos, particularmente emoções negativas de forma aberta. Vários autores enfatizam a importância da avaliação global do paciente. Para MOSES (1954) o laringologista precisa tratar o paciente como um todo e não meramente como possuidor de um órgão isolado ou de um grupo de órgãos. O autor explica que devemos cobiçar o todo do fenômeno, o qual é essencial no caminho científico. O todo é a âncora firme da realidade. As partes precisam ser isoladas para análise. Porém, é um processo artificial. Sem o entendimento da relação das partes com o todo, nenhuma síntese ou criação é possível. COHEN e col. (1983), concordam com o autor ao afirmarem que sintomas de disfonia podem ser evidências de sérios problemas, tanto locais, na laringe, como resultado de doença sistêmica. E que, só se chega à um diagnóstico específico da alteração através de um completo exame, local e sistêmico. BEHLAU & PONTES (1992) reafirmam a importância da avaliação global do paciente, pois uma orientação estritamente psicológica, pode privar o paciente de um

23 22 tratamento adequado e, uma orientação puramente organicista pode fixar ainda mais o distúrbio psicogênico, além de submeter o paciente a procedimentos cirúrgicos inadequados. Os autores relatam que as variáveis psicológicas devem ser analisadas tanto no processo diagnóstico como na reabilitação. Porém, geralmente quando o paciente procura a fonoterapia, a causa psicológica já está inoperante. FEIJÓ & KRIMBERG (1996) ressaltam a importância da adequação do tratamento às necessidades do paciente, sem esquecer que as exigências são diferentes de acordo com cada realidade apresentada. O enfoque interdisciplinar deve ser visto com seriedade e respeito pelos profissionais envolvidos nessa realidade, visto que não são apenas os distúrbios orgânicos ou orgânicos-funcionais que impossibilitam o processo de comunicação humana. BOONE & McFARLANE (1994) também acreditam que os problemas funcionais da voz podem ser tratados com sucesso sintomaticamente. Na maioria dos casos, no entanto, os clínicos deveriam oferecer aos pacientes muito apoio psicológico, numa tentativa de minimizar suas ansiedades e preocupações e deveriam buscar com os pacientes as melhores vozes que eles podem produzir. Os autores enfatizam que pelo fato da emotividade e da função vocal serem tão intimamente entrelaçadas, a terapia vocal eficaz, muitas vezes, requer o tratamento da pessoa, consideradando-a de maneira integral e não fixar-se apenas na reparação dos sintomas da voz. COLTON & CASPER (1996) concordam com os autores citados, afirmando que o clínico deve entender a natureza da fisiologia alterada, levar em conta a dinâmica psicológica que pode ser funcional e então, ser capaz de selecionar uma abordagem apropriada para reabilitação. O relacionamento entre a voz e a pessoa é um componente essencial tanto no diagnóstico como no manejo. No entanto, mesmo no paciente com um distúrbio vocal

24 23 psicologicamente embasado, os desvios na maneira de produzir e de usar a voz devem ser entendidos. MOSES (1954) faz uma reflexão sobre a atuação convencional dos laringologistas ao afirmar que os mesmos ficam apreensivos ao transpassar seu campo de trabalho. O autor alerta aos profissionais que, para obterem sólidos resultados no tratamento de distúrbios funcionais, muito dos quais são de caráter neurótico, precisam tratar o todo do paciente, bem como unir todos os tratamentos: físicos e psicoterapêuticos. Ressalta que, o laringologista precisa adquirir o conhecimento que o possibilitará a fazer isso como profissional e não como amador. Pois, é menos importante a classificação da neurose do que encontrar os conflitos emocionais latentes que ajudarão ao paciente a entender seus efeitos na voz. Para o autor, os tratamentos deveriam começar onde usualmente terminam quando o paciente readquire sua voz. Treatment really should start where it usually ends where the patient regains his voice. (MOSES, 1954, p. 125). Entende-se que as reflexões do autor são pertinentes para a atuação fonoaudiológica. As pesquisas apresentadas nos direcionam para a necessidade crescente do profissional da voz, muitas vezes, rever a sua prática clínica, sem objetivar apenas a reparação dos sintomas da voz. Considerando a pessoa de maneira integral, onde emotividade e função vocal estão intimamente entrelaçadas.

25 24 CONCLUSÃO O estudo contínuo da anatomia e fisiologia do aparelho fonador, tanto na produção da voz normal como patológica, são necessários e certamente possuem seu lugar na Fonoaudiologia. Entretanto, entendemos que os profissionais da voz e o fonoaudiólogo devem ter sua atuação voltada para além da anatomia e fisiologia, para o ser humano. Um paciente afônico ou disfônico, não representa só pregas vocais em mau funcionamento. Há todo um indivíduo em desequilíbrio. Quando frente à um distúrbio de voz o fonoaudiólogo lançar seu olhar só para fatores orgânicos ou organo-funcionais, limitará sua visão e consequentemente sua atuação.

26 25 RESUMO Pesquisa referente à disfonia psicogênica onde foram revistas: as relações indivíduo voz emoção e voz emoção laringe; fatores psicossomáticos na fonação; ocorrência de fatores emocionais na ausência ou presença de fatores físicos; hiper e hipo função vocal; estresse como fator desencadeante e/ou atuante nas disfonias; incidência na cultura e incidência relacionada ao sexo e a idade; avaliação e tratamento das disfonias. No decorrer do estudo entendeu-se a voz como expressão da emoção e reflexo da personalidade.

27 26 SUMMARY Research regarding to dysphonia psychogenic where were reviewed: the relationships individual voice emotion and voice emotion larynx; psychosomatic factors in the fonação; occurrence of emotional factors in the absence or presence of physical factors; hiper and hipo vocal function; stress as factor that causes and/or acts in the dysphonia; incidente in the culture and incidence related to the sex and the age; evaluation and treatment of the dysphonias. In elapsing of the study voice is understood as expression of the emotion and reflex of the personality.

28 27 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BEHLAU, M & GONÇALVES, M. I. Considerações sobre Disfonia Infantil. FERREIRA, L. P. - Trabalhando a Voz. São Paulo Summus, p In: BEHLAU, M. & PONTES, P. Disfonias Psicogênicas. In: FERREIRA, L. P. Um pouco de nós sobre voz. São Paulo, Pró-fono, p O processo de Desenvolvimento de uma disfonia. In: - eds Avaliação e Tratamento das Disfonias. São Paulo, Lovise, p BOONE, D. R; McFARLANE, S. C.. A voz e a terapia vocal. Trad. Sandra Costa. Artes Médicas, 5 a ed., Porto Alegre, BRANDI, E. S. M. Voz e Comunicação. In: - eds Educação da Voz Falada. 3. ed. Rio de Janeiro, ATHENEU, p COLTON, R. H.; CASPER, K J. Compreendendo os problemas de voz: uma perspectiva fisiológica ao diagnóstico e ao tratamento. Porto Alegre, P. 48; 89-90; Original de WILLIANS & WILKINS; Understanding Voice Problems A Physiological Perspectiva for Diagnosis anda Treatment, COHEN, S. R.; GELLER, K. A.; THOMPSON, J. W.; BIRNS, J. W. Voice Change in the Pediatric Patient. In:?Ann. Otol Rhinol Laryngol 92:1983.? Los Angeles, EUA;? Symposium on Sensorineural Hearing Loss: Mechanisms, Diagnosis and Treatment. Iowa City, EUA, de Abril de 1984?. FEIJÓ, A. V. & KRIMBERG, C. D. Disfonia Psicogênica: Revisão de aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos. In: MARCHESAN, I. Q.; GOMES, I. C.; ZORZI, J. L. Tópicos em Fonoaudiologia. São Paulo, Lovise, p MOSES, P. The voice of neurosis. New York, EUA, Grune, p MURPHY, A. T. Functional Voice Disorders. Englewood Cliffs, Prentice, p PRATER, R. J. & SWIFT, R. W. Manual of Voice Therapy. Little Brown and Company of Boston, Tradução de PERELLÓ, J. G. Manual de terapêutica de la voz. Ediciones Científicas y Técnicas, S.A. Barcelona, Espanha, 1992 (Trad.). p. 35; 55; Van RIPER, C.; EMERICK, L.; DOMINGUES, M. A. Distúrbios de Voz. In: eds Correção da Linguagem: uma introdução à patologia da fala e à audiologia. 8 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, p