CUSTO-EFETIVIDADE DE BENZONIDAZOL PARA A DOENÇA DE CHAGAS NO BRASIL

Transcrição

1 CUSTO-EFETIVIDADE DE BENZONIDAZOL PARA A DOENÇA DE CHAGAS NO BRASIL Saggia, Mario Giorgio Santos, Eduardo AV (Roche) e Dietze, Reynaldo (Univ. Fed. do Espírito Santo) RESUMO O objetivo do estudo foi avaliar a relação de custo-efetividade de benzonidazol versus tratamento não específico para doença de Chagas no Brasil. Um modelo de Markov foi construído para comparar as diferenças de custos e desfechos entre uma coorte de pacientes tratados com benzonidazol e uma coorte de pacientes para os quais nenhum tratamento específico para Chagas foi oferecido. A perspectiva do pagador foi adotada. Para validar os dados de custo, foi conduzido um painel Delphi com especialistas no tratamento da doença de Chagas. Uma taxa de desconto de 3% ao ano foi assumida para custos e desfechos. O custo médio por paciente tratado com benzonidazol foi de R$ 1.325, enquanto que o custo médio por paciente que não recebeu tratamento específico chegou a R$ A Razão de Custo- Efetividade Incremental (RCEI) de benzonidazol versus não-tratamento encontrada é de -R$ por Ano de Vida Ganho (AVG) e benzonidazol, portanto, apresenta-se como uma alternativa dominante. Análises de sensibilidade suportam a robustez do estudo. Os achados sugerem que benzonidazol é uma terapia que economiza recursos para o sistema de saúde sob a perspectiva do pagador no Brasil. PALAVRAS-CHAVE: Doença de Chagas; Custo-efetividade; Modelo de Markov; Análise de Sensibilidade ABSTRACT The objective of this study was to assess the cost-effectiveness of benzonidazole versus no specific treatment for Chagas disease in Brazilian setting. A Markov model was constructed to compare the differences in costs and outcomes between a cohort of patients treated with benzonidazole and a cohort of patients to whom no specific treatment was offered for Chagas disease. A payer lifetime perspective was adopted. To validate cost data, a Delphi panel was performed with Brazilian experts on treating Chagas disease. A 3% annual discount rate was adopted for both costs and outcomes. The mean cost per patient treated with benzonidazole was R$ 1.325, while the mean cost per patient to whom no specific treatment was given summed R$ The Incremental Cost Effectiveness-Ratio (ICER) for benzonidazole versus no treatment was -R$ per life year gained (LYG), thus, benzonidazol is a

2 dominant therapy. Sensitivity analyses support the study s results. Findings suggest benzonidazole to be a cost-saving alternative under the payer s perspective in the Brazilian setting. KEY-WORDS: Chagas Disease; Cost-Effectiveness; Markov Model; Sensitivity Analysis. INTRODUÇÃO A doença de Chagas A doença de Chagas é uma endemia do continente americano, que tem como agente patogênico o Trypanosoma cruzi e transmissor o inseto hematófago Triatomíneo. Inicialmente foi caracterizada como uma enzootia, quando afetava exclusivamente animais silvestres, por triatomíneos silvestres (FUNASA, 2004). Com o processo de colonização do homem, a procura de espaços para viver, como resultado da organização socioeconômica e política, esses ecótopos naturais da doença foram sendo ocupados pelo homem e forçando os triatomíneos silvestres a adaptarem-se ao ambiente doméstico (habitações humanas) (FUNASA, 2004). No Brasil, em 1983, a área originalmente endêmica da doença de Chagas ou com risco de transmissão, correspondia a 36% do território brasileiro, com triatomíneos domiciliados em municípios, o equivalente a 50,1% do total (4.974) de municípios. A população sob risco era de aproximadamente 60 milhões, com 4,2% da população rural infectada (FUNASA, 2004). A doença de Chagas constitui um dos mais importantes problemas da saúde pública em vários países da América Latina devido a sua alta prevalência e expressiva morbi-mortalidade. Atualmente, segundo dados do Ministério da Saúde, estima-se que existam cerca de 5 milhões de indivíduos infectados no país. A doença de Chagas é responsável pelo óbito de 7 mil pessoas por ano (taxa de mortalidade de 4,1 indivíduos para cada grupo de 100 mil habitantes: FUNASA - Fundação Nacional de Saúde) (FIOCRUZ; FUNASA, 2004)

3 Segundo o Ministério da Saúde, o número de internações pela doença de Chagas vem decrescendo devido ao projeto Melhoria da Habitação dirigido às áreas endêmicas da doença e adotado desde 1967 (FUNASA, 2004). Os percentuais de sorologia positiva para doença de Chagas na Hemorrede pública foi de 0,69% em 1996, em comparação a uma mediana superior a 2% nos anos 70 (Vinhaes e Dias, 2000). A evolução da doença de Chagas A transmissão da doença de Chagas em seres humanos pode ocorrer pela via vetorial, na maior parte do continente; pela via transfusional; pela via congênita; e, excepcionalmente, pela via oral, por transplantes de órgãos e acidental (Dias, 1997). Após a contaminação o período de incubação é de 8 a 10 dias na transmissão vetorial, havendo a possibilidade de ser muito maior (até 100 dias) na transmissão transfusional (Dias, 1997). A doença de Chagas aguda pode ser aparente ou inaparente. Os casos aparentes de transmissão vetorial são encontrados em crianças, sem distinção ao sexo, e com maior morbi-mortalidade entre crianças menores de 2 anos, em especial da raça negra. No que diz respeito aos casos de transmissão transfusional, a maioria tem sido detectada entre indivíduos do sexo masculino, em idades entre 20 e 40 anos (Dias, 1997). Na fase aguda, o tratamento específico com nifurtimox ou benzonidazol consegue curar entre 30 e 80% dos casos relatados e é indicado em todos os casos agudos e congênitos, sendo mais efetivo quanto mais precocemente for instalado, conforme reportado pela Organização Mundial de Saúde em 1991 (Dias, 1997). Apesar de nunca ter sido reportada, a cura espontânea pode ser observada em modelos experimentais, particularmente entre grandes mamíferos, e por esse motivo não pode ser descartada (Dias, 1997). A maioria dos casos agudos não tratados (20-70%) evolui para a chamada forma crônica indeterminada que consiste na presença da infecção (revelada por sorologia e/ou métodos parasitológicos indiretos), - 3 -

4 associada à ausência de sintomatologia e aos exames clínico, eletrocardiográfico e radiológicos (área cardíaca, esôfago e cólon) normais (WHO, 1991). A forma indeterminada é a mais freqüente forma clínica da doença de Chagas detectada em populações das áreas endêmicas e entre doadores de sangue infectados, possuindo excelente prognóstico em médio/longo prazo, podendo persistir por toda a vida em 40 ou 50%, de modo permanente (Dias, 1997). A evolução da forma crônica indeterminada para as chamadas formas crônicas determinadas é uma possibilidade que ocorre em geral de maneira insidiosa nas áreas endêmicas, numa proporção por volta dos 2 a 3% dos casos ao ano, em especial entre 10 e 20 anos após a fase aguda (Dias, 1997). As formas crônicas determinadas da doença de Chagas são aquelas que causam os maiores impactos médico-sociais da esquizotripanose, particularmente a cardiopatia crônica que é responsável por óbitos e problemas individuais e sociais como: perda de produtividade, absenteísmo, impedimento ao trabalho, custos médicos-previdenciários elevados (Dias, 1997). O perfil epidemiológico do chagásico brasileiro mostra que a maioria tem idade superior a 15 anos (em média, 38 anos), é de origem rural, vive na periferia das cidades, tem baixo nível cultural, sendo que 70% dedicam-se a atividades braçais. Cerca da metade é portadora da forma indeterminada, 20-30% apresentam cardiopatia leve e 15-20% formas digestivas, e cerca de 5% cardiopatia grave ou mega acentuado (Dias, 1997). As formas digestivas, destacadamente a esofagopatia e a colopatia, são causadoras de desconforto e mesmo óbito, principalmente a colopatia. Muitos outros órgãos podem ser comprometidos em menor intensidade na doença de chagas crônica, sendo descritas a gastropatia, a duodenopatia, uretero e vésico patias, encefalopatias, parotidopatias, dispesistalsis da vesícula e de canais biliares. Uma série de transtornos do sistema nervoso autônomo é descrita comumente com um desbalanceamento vagosimpático em que predomina este último, conferindo ao chagásico crônico um estado quase permanente de stress (Dias, 1997). A cardiopatia crônica chagásica (CCC) é a principal manifestação mórbida da doença de Chagas, incidindo em chagásicos crônicos em proporções que variam de 10 a 40%. Via de regra a CCC - 4 -

5 instalada evolui lentamente para insuficiência cardíaca, mas em freqüência maior ocorrem importantes arritmias que muitas vezes levam ao óbito antes mesmo do desencadeamento da insuficiência cardíaca. Do ponto de vista epidemiológico, a grande maioria dos casos de CCC encontra-se nos estágios iniciais, sendo que somente entre 10 e 15% deles requerem atenção hospitalar. Deve-se ainda mencionar que certa proporção de chagásicos apresenta formas mistas (CCC + esôfago e/ou colopatia), sabendo-se que, 50% dos chagásicos com formas digestivas crônicas têm uma CCC associada (Dias, 1997). Finalmente, nas formas crônicas digestivas ocorrem a esofagopatia em aproximadamente 7 a 10% dos casos e a colopatia em 3 a 7%. No campo da evolução, a esofagopatia é bastante precoce, frequentemente antecedendo a emersão da CCC, enquanto a colopatia é a mais tardia das formas crônicas da doença de Chagas, aparecendo quase sempre depois dos 30 anos de idade. A figura 1 resume a história natural da doença de Chagas (Dias, 1997). Figura 1. História Natural da doença de Chagas Esquema geral da história natural da doença de Chagas Contaminação pelo T. cruzi Cura tratamento Fase aguda Óbito Crônica Indeterminada Crônica Determinada Crônica Ind. Permanente Cardiopatia Digestiva Mista Impacto sócio-econômico da doença de Chagas - 5 -

6 Como a terceira maior doença parasitária de impacto econômico na América Latina, depois de Malária e Esquistossomose, a doença de Chagas responde por perdas econômicas de US$ 6,5 bilhões na região (UNDP/World Bank/WHO, 1997). De 1991 a 1999, o Governo Brasileiro investiu mais de US$ 180 milhões em ações dedicadas à interrupção da transmissão da doença de Chagas (Mocayo, 2003). Embora sua incidência tenha diminuído acentuadamente na última década, graças a medidas profiláticas adotadas e, em parte ao processo de urbanização da população brasileira, a doença de Chagas ainda é muito prevalente no território brasileiro. Segundo dados do Registro Brasileiro de Marcapassos (RBM), a doença de Chagas tem sido responsável por cerca de 25% de todas as indicações de estimulação cardíaca artificial permanente em nosso país (Costa et al., 2004). A análise conduzida pelo Ministério da Saúde indica que iniciativas preventivas no tratamento da doença de Chagas geram economias tanto em custos diretos: redução de internações hospitalares e procedimentos ambulatoriais, como em custos indiretos: aposentadorias precoces relacionadas à doença. Os benefícios estimados (custos evitados) com o programa foram de US$ 7,5 milhões, 63% das economias foram gastos evitados em custos diretos e 37% foram gastos evitados com custos indiretos (Mocayo, 2003). Estudo realizado na Bolívia em 1994 mostrou que: os custos diretos do tratamento apenas da fase aguda variam entre US$ e US$ por ano; os da fase crônica atingem US$ 21 milhões por ano; e os da doença congênita podem chegar a US$ por ano. A perda de produtividade ocasionada por óbito chega a US$ por ano. Os custos indiretos de morbidade alcançam US$ 43,8 milhões e os de mortalidade US$ 57,7 milhões ao ano (Dias, 1997). Além disso, a carga social produzida pela tripanossomíase americana, medida em anos de vida ajustados pela incapacidade (AVAI) é maior que a carga social total produzida por outras doenças tropicais como malária, esquistossomose, leishmaniose, hanseníase (Dias, 1997). Tratamento com benzonidazol - 6 -

7 Há duas drogas que podem ser usadas para o tratamento específico da infecção pelo T. Cruzi: benzonidazol, produzido pelo LAFEPE sob a marca Benznidazol LAFEPE, é o único medicamento presente no Brasil para o tratamento da doença de Chagas, o outro é o nifurtimox produzido pela Bayer sob a marca Lampit e não está disponível no Brasil. Lançado em janeiro de 1980 e já utilizado em mais de 200 mil tratamentos no Brasil, o benzonidazol, comercializado pela Roche sob a marca Rochagan até 2006, demonstrou prevenir o desenvolvimento das lesões cardíacas quando usados nas fases mais precoces da infecção com T. cruzi. No lançamento do produto, por razões humanitárias, foi estabelecido um valor simbólico para o tratamento com benzonidazol, muito abaixo dos seus custos de produção. O benzonidazol é um antiparasitário com atividade específica in vitro e in vivo contra o Trypanosoma cruzi, parasita responsável pela doença de Chagas. A absorção por via digestiva é rápida e praticamente total. As concentrações plasmáticas máximas são alcançadas em 2 a 4 horas. O tempo de meia-vida de eliminação plasmática (t½ β) é de 12 horas aproximadamente. O medicamento encontra-se no organismo principalmente sob forma inalterada, sendo os metabólitos rapidamente eliminados pela urina e pelas fezes (Bula do produto). A dose diária é de 5 a 7 mg/kg de peso corporal, devendo ser dividida em duas tomadas, uma após o café da manhã e outra após o jantar, com intervalo aproximado de 12 horas entre elas. O tratamento deve ser mantido durante 30 a 60 dias consecutivos (Bula do produto). Nas doses recomendadas o benzonidazol é bem tolerado. Durante a 1ª ou 2ª semanas de tratamento podem surgir reações cutâneas, geralmente de caráter benigno, não havendo necessidade de interrupção do tratamento. Às vezes elas podem ser mais intensas, acompanhadas de febre e de púrpura, e exigir a interrupção transitória do tratamento. Na maioria dos casos essas reações cutâneas não reaparecem com a reinstituição gradual do tratamento. Distúrbios gastrintestinais, principalmente náuseas, podem ocorrer na fase inicial do tratamento; quase sempre desaparecem espontaneamente após alguns dias, sem necessidade de redução da dose (Bula do produto)

8 O uso de benzonidazol apresenta taxas de resposta variáveis em diferentes países, o que reflete as diferenças na morfologia do parasita. Contudo, a cura completa pode ser esperada com o tratamento imediato de infecções acidentais e pode chegar a 80% (Dias, 1999) de cura para o tratamento de infecções agudas, conforme apresentado na tabela 1. Tabela 1. Efetividade Fonte Dias, 1997 Clínica e terapêutica da doença de Chagas, uma abordagem prática para o clínico geral. Dias, 1999 The Evolution of Chagas Disease control after 90 Years since Carlos Chagas Discovery. World Health Organization, 2002 Control of Chagas disease: second report of the WHO expert committee. Wilson et al., 2005 Cost-effectiveness of Chagas disease interventions in Latin America and the Caribbean: Markov Models. Efetividade 30-80% 30-70% 60% 60-70% Mesmo se a cura total não é atingida, existem fortes evidências que o tratamento precoce pode prevenir mortalidade durante a fase aguda da infecção e pode reduzir a progressão da doença na subseqüente fase crônica, especialmente em relação às lesões cardíacas. Estudo conduzido por Viotti et al. (1997) apresenta os resultados de 10 anos de seguimento de indivíduos tratados e não-tratados durante a fase crônica da infecção e demonstra melhora significativa na evolução clínica da doença, assim como redução da mortalidade

9 Com relação ao nifurtimox, os resultados de estudo comparativo controlado com o emprego de benzonidazol, nifurtimox e placebo para avaliar a eficácia terapêutica e a tolerância do nifurtimox e do benzonidazol com 77 pacientes com a doença de Chagas crônica (Coura et al., 1997) sugerem que: Com relação aos efeitos colaterais, nifurtimox, mesmo em doses baixas de 5mg/kg/dia, quando a dose recomendada é de 8 a 10mg, são bem mais intensos e diversificados do que com o benzonidazol, uma vez que 29,6% dos pacientes tratados com aquela droga abandonaram o tratamento por intolerância, enquanto com o benzonidazol apenas 3 (11,5%) dos pacientes desistiram do tratamento. Quanto à eficácia, embora não possam rigorosamente ser comparadas as duas drogas, porque o nifurtimox foi usado em doses mais baixas do que recomendado, o benzonidazol foi mais eficaz, uma vez que apenas dois xenodiagnósticos pós-tratamento (1,8%) foram positivos, contra 8 (9,6%) nos pacientes tratados com nifurtimox e 34,3% com o placebo, que equivale, de fato, à positividade do xenodiagnóstico em pacientes não tratados. É importante notar que sete dos oito pacientes tratados com nifurtimox que tiveram os xenodiagnósticos positivos, a positividade ocorreu nos três primeiros meses após o tratamento, portanto, mostrando falta de eficácia da droga. Por outro lado, em pacientes tratados com o benzonidazol o efeito supressivo da parasitemia ainda permanecia um ano após o tratamento na maioria dos casos. Essa ausência da eficácia do nifurtimox pode estar relacionada à baixa dose utilizada ou à resistência da cepa do T. cruzi, entretanto, sabe-se que a resistência quase sempre é cruzada. OBJETIVO O objetivo desta análise é avaliar a custo-efetividade do tratamento com benzonidazol sob a perspectiva do pagador no Brasil

10 METODOLOGIA Foi utilizado o modelo de Markov para que se pudesse comparar a diferença de custo entre uma coorte de pacientes tratados com benzonidazol e uma coorte de pacientes em que nenhum tratamento específico para tripanossomíase fosse oferecido. Na simulação com o método de Markov uma população se move obedecendo as probabilidades (probabilidades de transição) entre estágios pré-definidos ao longo de períodos de tempo (ciclos de Markov). Durante a simulação são atribuídos custos e/ou desfechos de saúde para cada estágio pelo qual a população transita, o que possibilita simular custos e desfechos de saúde ao longo dos ciclos. A perspectiva adotada é do pagador e o horizonte considerado é o de uma vida do paciente chagásico, segundo modelo proposto por Schofield e Dias (1991): o paciente é infectado aos 15 anos e morre aos 52 anos, em média. O ciclo de Markov adotado é de um ano. Premissas A análise de decisão está fundamentada na história natural da doença de acordo com as referências pesquisadas. A fim de emular a evolução da doença, elaboramos um modelo constituído por 8 estágios mutuamente exclusivos baseados em estudo de Wilson et al.(2005): 1. Fase Aguda; 2. Doença Crônica Indeterminada; 3. Doença Crônica Determinada; 4. Cardiopatia Leve; 5. Cardiopatia Grave; 6. Doença Digestiva Leve; 7. Doença Digestiva Grave; 8. Óbito

11 Figura 2. Modelo de Markov para a doença de Chagas Fase Aguda R$ 0 Transição para morte Custo do estágio R$ 0 Doença Indeterminada R$ Doença Crônica R$ R$ Cardiopatia Leve Doença Digestiva Leve R$ Cardiopatia Grave Doença Digestiva Grave R$ Para cada um dos estágios foram associados: probabilidades de transição e o custo anual. As probabilidades de transição para outros estágios estão fundamentadas no estudo de Wilson et al. publicado em 2005 (tabela 2)

12 Tabela 2. Probabilidades de transição entre estágios Estágios Probabilidade Probabilidade de transição de óbito em Doença aguda 2,5% Probabilidade de transição de Doença Crônica Indeterminada para Crônica Determinada 1,0% Probabilidade de transição de Doença Crônica para Cardiopatia Leve 3,65% Probabilidade de transição de Doença Crônica para Digestiva Leve 2,25% Probabilidade de transição de Doença Crônica para Digestiva Grave 0,45% Probabilidade de transição de Doença Crônica para Óbito 7,10% Probabilidade de transição de Cardiopatia Leve para Cardiopatia Grave 0,29% Probabilidade de transição de Cardiopatia Leve para Óbito 4,20% Probabilidade de transição de Cardiopatia Grave para Óbito 30,00% Probabilidade de transição de Doença Digestiva Leve para Digestiva Grave 20,00% Probabilidade de transição de Doença Digestiva Grave (Megas) para Óbito 2,25% Além disso, o estudo considerou as premissas de Wilson et al. (2005) para as transições entre estágios, quais sejam: a) A coorte passa um ano na fase aguda da doença, nesta fase há a probabilidade de óbito de 2,5%; b) Após esse período o paciente permanece por pelo menos 10 anos na fase indeterminada da doença; c) Finalmente, a coorte migra da fase indeterminada para fase crônica a uma taxa de 1% ao ano. O custo anual de cada estágio foi baseado no estudo de Schofield e Dias publicado em 1991, pois, este trata de custos brasileiros (Schofield e Dias, 1991). O estudo de Schofield e Dias não contemplou custos para dois estágios: Doença de Chagas Aguda e Doença de Chagas Indeterminada. O artigo de Wilson et al. (2005) indica, para esses estágios, um custo de US$ 486 e de US$ 90, respectivamente, entretanto, esses valores refletem custos da Argentina. Portanto, assumiu-se uma posição conservadora e não foram atribuídos valores monetários a esses dois estágios (tabela 3)

13 Para outros dois estágios mais avançados: Cardiopatia Leve e Doença Digestiva Leve foram assumidos os custos do estágio de Doença de Chagas Crônica, pois esses não estão disponíveis na literatura. Tabela 3. Custo por estágio Estágio de Markov Valor 1 Fase Aguda R$ 0,00 Doença Indeterminada R$ 0,00 Doença Crônica R$ 2.147,00 Cardiopatia Leve R$ 2.147,00 Cardiopatia Grave R$ ,00 Doença Digestiva Leve R$ 2.147,00 Doença Digestiva Grave R$ 3.757,00 (1) Valores apresentados em Reais para referência. Os custos por estágio foram validados por um painel Delphi com especialistas, que realizou levantamento local dos recursos médicos e custos associados para cada estágio que refletem os custos do Sistema Único de Saúde (SUS) e que demonstrou consistência dos valores utilizados no estudo. O modelo projetou os custos por 37 anos, que é o tempo médio de sobrevida de um paciente chagásico após infecção, em moeda constante (US$), em seguida, os valores foram convertidos para Real (R$) pelo câmbio médio de venda (PTAX) do Banco Central no ano de Como caso base, para os pacientes tratados com benzonidazol, utilizou-se a efetividade informada pela Organização Mundial de Saúde para benzonidazol (World Health Organization, 2002) de 60% (tabela 1). Segundo metodologia internacional, utilizou-se uma taxa de desconto de 3% ao ano, tanto para custos quanto para desfechos em saúde, a fim de refletir a preferência temporal (Siegel et al., 1996)

14 Tratamento Como a dosagem de benzonidazol depende do peso do paciente, considerou-se um indivíduo com 70kg. A dose utilizada foi a mais alta (7mg/kg/dia) durante 60 dias, que é o tempo máximo de tratamento (Dias, 1999). Tabela 4. Custo de Tratamento Item Unidade Valor Preço por unidade Preço Fábrica benzonidazol (base: ICMS 18%) R$ 137,62 Comprimidos por caixa 100 Preço/ comprimido R$ 1,38 Posologia Peso do paciente (kg) 70 Dosagem (mg/kg/dia) 7 Dose total diária (mg/dia) 490 Comprimidos/ dia 1 (490mg / 100mg) 5 Custo do tratamento Tratamento (total de dias) 60 Total de comprimidos para tratamento 300 Custo total do tratamento R$ 412,86 (1) Arredondamento para cima: a apresentação de benzonidazol é de 100mg. RESULTADOS O tratamento com benzonidazol, além de poder curar, adia a progressão da doença durante a fase crônica e reduz a quantidade de recursos médicos utilizados pelo paciente durante a sua vida, trazendo economias para o sistema saúde, quando comparado com a não utilização de benzonidazol na fase aguda

15 É importante ressaltar que a coorte que não recebeu benzonidazol terá maior número de pacientes que progridem para os estágios mais avançados e, portanto, apresentará maior custo médio total por paciente. O custo total médio descontado por paciente tratado com benzonidazol é de R$ 1.325,44. O custo total médio descontado por paciente que não recebeu benzonidazol é de R$ 2.281,45. A Razão de Custo-Efetividade Incremental de benzonidazol versus não-tratamento foi calculada dividindo-se a diferença de custos pela diferença de efetividade e apresentou o resultado de -R$ por Ano de Vida Ganho (AVG) o que posiciona benzonidazol como uma terapia dominante. Ressalta-se que esta análise considerou somente os custos médicos diretos decorrentes da evolução da doença de Chagas. Custos indiretos como perda de produtividade e aposentadorias precoces relacionadas à doença não foram incluídos. ANÁLISE DE SENSIBILIDADE Devido à variabilidade de taxa de efetividade encontrada na literatura, conduziu-se uma análise de sensibilidade para testar a robustez do modelo. A variação considerada foi de 30% a 80% na efetividade de benzonidazol. As figuras 3 e 4 sintetizam os achados e mostram que benzonidazol apresenta menor custo total médio descontado por paciente mesmo se considerada a menor taxa de cura de 30% ou a maior taxa de desconto de 5%

16 Custo (R$) Custo (R$) Figura 3. Análise de sensibilidade da taxa de efetividade Análise de sensibilidade da taxa de efetividade (custo por paciente) % 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Efetividade Não-tratamento Benzonidazol Figura 4. Análise de sensibilidade da taxa de desconto Análise de sensibilidade da taxa de desconto (custo por paciente) % 1% 2% 3% 4% 5% Taxa de desconto Não-tratamento Benzonidazol

17 Taxa de efetividade Também foi conduzida uma análise de sensibilidade bi-variada para testar o comportamento da Razão de Custo-Efetividade Incremental (RCEI). Os resultados indicam que em qualquer cenário analisado benzonidazol é uma terapia que gera economia de recursos para o sistema de saúde. Tabela 5. Análise de sensibilidade bi-variada (RCEI) RCEI Taxa de desconto 0% 1% 2% 3% 4% 5% 30% -R$ 2.897,41 -R$ 2.627,68 -R$ 2.247,21 -R$ 1.723,20 -R$ 1.014,91 -R$ 72,06 40% -R$ 3.171,43 -R$ 2.996,26 -R$ 2.740,01 -R$ 2.378,13 -R$ 1.880,11 -R$ 1.208,28 50% -R$ 3.335,84 -R$ 3.217,41 -R$ 3.035,69 -R$ 2.771,08 -R$ 2.399,22 -R$ 1.890,02 60% -R$ 3.445,44 -R$ 3.364,85 -R$ 3.232,81 -R$ 3.033,05 -R$ 2.745,30 -R$ 2.344,50 70% -R$ 3.523,73 -R$ 3.470,16 -R$ 3.373,61 -R$ 3.220,17 -R$ 2.992,50 -R$ 2.669,14 80% -R$ 3.582,45 -R$ 3.549,14 -R$ 3.479,21 -R$ 3.360,51 -R$ 3.177,89 -R$ 2.912,61 CONSIDERAÇÕES FINAIS Foi utilizado um modelo de Markov para que se pudesse comparar a diferença de custo entre uma coorte de pacientes tratados com benzonidazol e uma coorte de pacientes em que nenhum tratamento específico para tripanossomíase fosse oferecido. O modelo foi constituído por 8 estágios, de acordo com a história natural da doença, a fim simular os caminhos que cada coorte de pacientes segue durante evolução da doença. Para cada um dos estágios foi associado um custo anual. A perspectiva adotada é do pagador e o modelo projetou os custos por 37 anos, que é o tempo médio de sobrevida de um paciente chagásico após infecção. Finalmente, foi calculado o custo total médio descontado por paciente que recebeu benzonidazol versus o custo total médio descontado por paciente que não recebeu tratamento específico para a doença de Chagas. Os resultados demonstram que o tratamento com benzonidazol apresenta-se como uma alternativa terapêutica dominante sob a perspectiva do pagador no sistema de saúde Brasileiro e, portanto, pode ser considerada uma alocação eficaz de recursos

18 CONCLUSÕES Benzonidazol reduz o uso de recursos médicos do sistema de saúde ao longo da vida dos pacientes. Os achados sugerem que benzonidazol é uma terapia que economiza recursos para o sistema de saúde sob a perspectiva do pagador no Brasil. As análises de sensibilidade confirmam que em qualquer cenário benzonidazol apresentou Razões de Custo-Efetividade Incremental negativas o que torna as estimativas fortemente robustas. REFERÊNCIAS Bula do produto. Costa R, Rassi A, Paula Leão, MI. Estudo clínico e epidemiológico de pacientes submetidos a implante de marcapasso cardíaco artificial permanente: comparação dos portadores da doença de Chagas com os de doenças degenerativas do sistema de condução. Rev Bras Cir Cardiovasc 2004; 19(2): Coura JR, Abreu LL, Willcox HPF et al. Estudo comparativo controlado com emprego de benzonidazol, nifurtimox e placebo, na forma crônica da doença de Chagas, em uma área de campo com transmissão interrompida. Avaliação preliminar. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.30 n.2 Uberaba Mar./Apr Dias JCP. Clínica e terapêutica da doença de Chagas, uma abordagem prática para o clínico geral. (p:13-14; 58-62; 116; 135), Dias, JCP e Schofield, CJ. The Evolution of Chagas Disease (American Trypanosomiasis) Control after 90 Years since Carlos Chagas Discovery. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 94, Suppl. I: , FIOCRUZ / Ministério da Saúde. Centro de Referência Nacional em Doença de Chagas. (

19 FUNASA - Fundação Nacional de Saúde, Ministério da Saúde. Manual de Orientações Técnicas para Elaboração de Projeto de Melhoria Habitacional para o Controle da Doença de Chagas, Mocayo A. Chagas disease: current epidemiological trends after the interruption of vectorial and transfusional transmission in the southern cone countries. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol 98(5): , Julho Schofield CJ e Dias JCP. A cost-benefit analysis of chagas disease control. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 86 (3): , jul./sep Siegel JE, Weinstein MC, Russell LB, et al. Recommendations for reporting cost-effectiveness analyses. Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine. Jama 1996;276: UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, Tropical Disease Research: progress : thirteenth programme report of the UNDP/, World Bank /WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases. World Health Organization, Vinhaes, MC e Dias, JCP. Doença de Chagas no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16 (Sup. 2): 7-12, Viotti R, Vigliano C, Lococo B, Armenti A Evolución de la miocardiopatía chagásica con y sin tratamiento etiológico. Medicina (Buenos Aires) 57 (Supl. III): Wilson, L; Strosberg AM; e Barrio, Kimberly. Cost-effectiveness of Chagas disease interventions in Latin America and the Caribbean: Markov Models. Am. L. Trop. Med, Hyg. 73(5) 2005 p: WHO - World Health Organization. Committee on the Control of Chagas disease: report of a WHO expert committee. WHO technical report series; 811,

20 WHO - World Health Organization. Control of Chagas disease: second report of the WHO expert committee. WHO technical report series; 905,