UMA BREVE ABORDAGEM DE LESÕES NO JOELHO

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1 UMA BREVE ABORDAGEM DE LESÕES NO JOELHO Jeann Paulo Araújo 1 Heber Pinheiro 2 Resumo: O joelho é uma das maiores articulações do corpo humano, considerado de estrutura complexa, logo, alvo de lesões freqüentes. Diante do exposto, abordar-se-á neste artigo, embasado em pesquisa bibliográfica, as lesões no joelho, sua anatomia, biomecânica, estruturas musculares e ósseas, fatores predominantes de lesões, seus traumas e aplicação da prevenção e do tratamento. Palavra Chave: Joelho. Lesões. Articulação. Músculos. 1 INTRODUÇÃO Segundo Rasch (1991), o joelho é classificado como uma articulação complexa (tipo dobradiça), porém, na realidade a extremidade superior da tíbia é formada por duas cavidades, bastante rasas e semelhantes a uma colher, e os côndilos femorais são elípticos, de forma que não há nenhum movimento direto do fêmur contra a tíbia. Também, quando a articulação está relaxada em flexão é possível fazer um pequeno grau de rotação, porém, na extensão completa que distende a parte posterior da cápsula, a articulação não faz nenhum movimento. Isto é muito importante do ponto de vista funcional, pois, quando o indivíduo está de pé com os joelhos estendidos, pode relaxar a musculatura da coxa. Assim, qualquer perda na amplitude de extensão obriga uma certa tensão quando o indivíduo está de pé. O joelho é uma das articulações mais afetadas no dia a dia. As pessoas usam seus joelhos como pivô para mudança de direção, para pular, saltar, agachar, correr e apoiar. Independente da prática esportiva os joelhos são alvos de lesões freqüentes. Atualmente nos Estados Unidos e Canadá, mais de 4 (quatro) milhões de pessoas por ano submetem-se a tratamentos médico para patologias do joelho. No Brasil estes dados estatísticos não são conhecidos. No joelho, dois terços das lesões são crônicas, como a tendinite. Já as agudas, de solução mais simples, representam o restante. O joelho é muito vulnerável ao trauma direto (pancadas) ou indireto (torções). Ele apresenta na sua estrutura ligamentos que estabilizam a articulação evitando movimentos anormais, auxiliados pelos meniscos (em numero de dois), que além de estabilizarem o joelho distribuem a carga/impacto além de absorver os choques. Dentro de cinco tópicos abordaremos sobre as lesões do joelho. No primeiro e segundo, a anatomia funcional, biomecânica e óssea, no terceiro, as principais lesões, no 1 Aluno do Curso de Pós Graduação em Fisiologia do Exercício. Jepara12@hotmail.com 2 Professor Heber Pinheiro. hebaumm@hotmail.com

2 quarto, a influência do meio ambiente, no quinto, as prevenções e o tratamento e, finalizando, uma conclusão do estudo realizado. 2 2 ANATOMIA FUNCIONAL DO JOELHO E BIOMECÂNICA De acordo com Miranda (2002), o joelho engloba três articulações: Duas femorotibiais e Uma fomoropatelar. Essas três estruturas ósseas formam três articulações distintas: uma femoropatelar e duas femorotibiais. Todavia, funcionalmente essas três articulações não podem ser sempre consideradas separadamente, pois existe uma relação mecânica entre elas. A articulação femoropatelar classifica-se como sinovial do tipo plana ou planartrose consiste na patela, um osso sesamóide que reside no interior do tendão do músculo anterior da coxa (músculo quadríceps femoral), e na superfície patelar na frente do fêmur, na qual ele desliza. Articulações femorotibiais também como sinoval sendo uma condiloartrose dupla, ou dobradiça. Liga o fêmur (osso da coxa) à tíbia, o principal osso da perna. A articulação é banhada por um fluido sinovial viscoso, que está contido dentro da membrana sinovial, ou cápsula articular. A forma geométrica do joelho é do ponto de vista ósseo, desenhada deficientemente para estabilidade. Para aumentar a estabilidade, um sistema fibroelástico ou fibrocartilaginoso do menisco repousa sobre a concha tibial, dependendo assim dos platôs tibiais. Dois meniscos fibroelásticos intra-articulares estão arranjados ao longo da borda periférica da concha tibial. Os meniscos, medial e lateral estão inseridos no platô periférico da tíbia pelos fortes ligamentos coronários. Os meniscos dependem do líquido sinovial para nutrição, exceto ao nível dos cornos e na margem externa, onde não há vasos sanguíneos. Terminações nervosas estão presentes nos cornos e na periferia. 2.1 MÚSCULOS QUE PARTICIPAM NOS MOVIMENTOS DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO Brody e Thein (1998), diziam que a correção postural se faz necessária. Quando existe um mau alinhamento patelar, por exemplo, sempre existirão desvios compensatórios em outras articulações, pois todos os músculos estão associados entre si (SILVA, 2002, p. 8). Músculo reto femoral (biarticular) Origem - espinha ilíaca ântero-inferior e sulco acima do acetábulo; Inserção - base da patela e, através do tendão patelar, na tuberosidade da tíbia; Inervação - Nervo femoral; Ação - extensão do joelho. Músculo vasto lateral Origem - no trocanter maior e na parte lateral da linha áspera; Inserção- bordo lateral da patela; Inervação - Nervo femoral; Ação - extensão do joelho. Músculo vasto medial Origem - linha áspera, medialmente; Inserção - bordo lateral da patela; Inervação - Nervo femoral; Ação - extensão do joelho.

3 Músculo vasto intermédio ou crural Origem - na face anterior do corpo do fêmur; Inserção - bordo superior da patela; Inervação - Nervo femoral; Ação - extensão do joelho. 3 Músculo poplíteo Origem - no côndilo lateral do fêmur; Inserção - nas faces mediais e posterior da tíbia; Inervação - Nervo tibial; Ação - flexão do joelho, rotação interna, fornece estabilidade póstero-lateral e, "destrava" e estabiliza a articulação do joelho. Músculo plantar delgado Origem - linha áspera do fêmur; Inserção - região posterior do calcâneo; Inervação - Nervo tibial; Ação - auxilia na flexão do joelho. Músculo sartório Origem - espinha ilíaca ântero-superior; Inserção - parte alta da face medial da tíbia; Inervação - Nervo femoral; Ação - auxilia na flexão e rotação interna do joelho. Músculo tensor da fáscia lata Origem - espinha ilíaca ântero-superior; Inserção - tracto iliotibial, que se fixa ao côndilo lateral da tíbia; Inervação - Nervo glúteo superior; Ação - ajuda a manter o joelho estendido (estabilização lateral do joelho). Músculo grácil Origem - corpo e ramo inferior do púbis; Inserção - parte superior da face medial da tíbia; Inervação - Nervo obturador; Ação - auxilia na flexão e rotação interna do joelho. Músculo bíceps femoral Origem - porção longa (P.L.): tuberosidade isquiática porção curta (P.C.): linha áspera do fêmur; Inserção - as duas porções fundem-se distalmente e vão até a face lateral da cabeça da fíbula; Inervação - P.L: Nervo tibial P.C.: Nervo fibular comum; Ação - as duas porções são motoras primárias na flexão e rotação externa do joelho. Músculo semitendinoso Origem - tuberosidade isquiática; Inserção - superfície medial da parte superior da tíbia; Inervação - Nervo tibial; Ação - flexão e rotação interna do joelho. Músculo semimembranoso Origem - tuberosidade isquiática; Inserção - parte posterior do côndilo medial da tíbia; Inervação - Nervo tibial; Ação - flexão e rotação interna do joelho. Músculo gastrocnêmio (porção lateral e medial) Origem - face posterior dos côndilos femorais; Inserção - face posterior do calcâneo, através do tendão calcâneo; Inervação - Nervo tibial; Ação - contribui na flexão do joelho. Os nossos músculos são organizados, interligados e harmonizados entre si em forma de cadeias (BUSQUET, 2001; SOUCHARD, 1986; DENYS-STRUYF, 1995 e TANAKA e FARAH, 1997, p.17). Na contração de um músculo, ele não vai apenas puxar o tendão e o segmento que lhe diz respeito, mas também transmitir uma tensão muito longe através do sistema aponeurótico, por meio do reflexo miotático inverso ou reflexo inverso de estiramento, que foi descrito por Sherinton (SILVA, 2002, p. 10). 2.2 ESTRUTURA OSSEA, ANATOMIA FUNCIONAL Os ossos têm três finalidades básicas. A primeira é fornecer uma estrutura rígida de sustentação de peso, permitindo que o corpo se mantenha ereto: essa é a principal função da pelve, da coluna e das extremidades inferiores. A segunda é fornecer locais rígidos para que

4 os músculos, tendões e ligamentos se fixem, permitindo movimentação eficiente. A terceira é proteger as partes moles vulneráveis. Os ossos são matérias vivas e podem se remodelar em resposta a mudança no meio ambiente (lei de Wollf). A atividade deixa os ossos mais resistentes, ao passo que falta de atividade os enfraquece. Atividades de impacto, como corrida, aumentam o diâmetro dos ossos de sustentação, fortalecendo-os. Os ossos são também capazes de reagir a outros tipos de estresse, como fraturas: as células em seu interior são capazes de remover a parte morta da fratura e substituí-la por um novo saudável. Certo grau de estresse nos ossos estimula o processo de cicatrização, porém, quando em excesso, o estresse pode danificar as estruturas de cicatrização, assim, um meiotermo deve ser alcançado. A interrupção do processo de cicatrização pode resultar em nãoconsolidação óssea TIPOS DE LESÕES OSSEAS A fratura é caracterizada como a interrupção na continuidade do osso podendo ser por um rompimento completo ou incompleto, as mesmas se subdividem de acordo com a sua etiologia, podendo ser causadas por trauma, fadiga ou ainda serem de origem patológica. As fraturas são freqüentemente classificadas por termos descritivos indicando a forma, tipo ou ainda o local das superfícies fraturadas, sendo a técnica cirúrgica do interlocking Nail muito utilizada no tratamento das fraturas de ossos longos como o fêmur; o trabalho se direcionará para o tratamento das fraturas de diáfise femoral, sendo que este tipo de fratura pode ocorrer em qualquer idade podendo situar-se em qualquer ponto da diáfise, com uma diferença insignificante de incidência entre os terços superior, médio e inferior. Da mesma forma, o tipo de fratura é variável, podendo ser transversa, oblíqua, espiral e cominutiva (TUREK, 1997; LIANZA, 2000). Imediatamente após a fratura as características variam dependendo da causa e da natureza do trauma, em geral podemos encontrar dor intensa, deformidade, edema, sensibilidade local acentuada, espasmo muscular e na maioria dos casos perda da função (THOMSON, SKINNER & PIERCY, 1994, p. 32). Quando a extremidade óssea perfura a pele, a fratura é denominada aberta ou exposta; quando a pele não é danificada, a fratura é simples ou fechada. Nas fraturas expostas, existe um grande risco de infecção do osso, e tratamentos especiais são necessários. A fratura que envolve uma superfície articular adjacente é denominada fratura articular. Fraturas por avulsão são aquelas sem que a união do osso com o músculo (tendão) ou ligamento é desfeita. Segundo Silva (2002), os músculos trabalham em conjunto tanto para sua estática como para sua dinâmica, pois, o sistema nervoso central não atende o trabalho de um músculo isolado ou em um único plano, mas, sim, de forma tridimensional. Portanto, qualquer alteração postural causará a retração de suas cadeias musculares posturais e vice-versa, e qualquer agressão nestas cadeias causará uma alteração de desalinhamento ósseo. A patela se encontra no interior do tendão patelar e desliza por um canal à frente do fêmur durante a movimentação do joelho, proporcionando uma vantagem mecânica para que músculo quadríceps estabilize o joelho. As superfícies de contato dos três ossos estão alinhadas com cartilagem articular. A articulação é cercada por uma camada sinovial. Ela é estabilizada por cinco fortes ligamentos, (LCA) Ligamento cruzado anterior; (LCP)

5 Ligamento cruzado posterior; (LCM) Ligamento colateral medial; (LCL) Ligamento colateral lateral e o (LP) Ligamento patelar. 5 3 PRINCIPAIS LESÕES Uma lesão esportiva é sinônimo de qualquer problema médico ocorrido durante a prática esportiva, podendo levar o atleta a perder parte ou todo treinamento e competição ou limitar sua habilidade atlética (HOFF e MARTIN apud GANTUS e ASSUPÇÃO, 2002). Segundo Torres (2004), as lesões ligamentares e articulares são responsáveis por quase metade das lesões no esporte. Devido também ao desgaste fisiológico das estruturas corporais, sendo um fator os exercícios repetitivos. Uma lesão isolada, como a do tornozelo, por exemplo, pode desencadear lesões a distância, isto é, uma lesão não tratada do tornozelo, pode por compensação lesar o joelho ou a coluna vertebral e vice-versa (SOUCHARD, 1986; MARQUES, 2000). Lesões por torção que causam forças excessivas sobre esses ligamentos podem rompêlos. Com freqüência, o LCM e o LCA são lesados simultaneamente. Lesões no LCP e LCL são mais difíceis de serem tratadas, especialmente aquelas que envolvem a cápsula e outras estruturas na porção póstero-lateral (posterior-externa) do joelho. Outras lesões são comuns: Tendinite patelar; síndrome da dor patelo-femural; lesão no epicôndilo femoral lateral; tendão poplíteo; cisto de Baker (bursite poplítea); síndrome do atrito do trato iliotibial; bursite pré patelar; bursite infrapatelar; bursite da pata de ganso; luxação patelar; menisco lateral; menisco medial; lesão na cartilagem articular. As lesões crônicas do joelho possuem um amplo espectro de limitação funcional. Para Carazzato (1993, p. 745), a busca pela evidência e pelo sucesso impõe aos atletas necessária e inevitável condição de serem submetidos a esforços físicos e psíquicos muito próximos dos seus limites fisiológicos; expondo-os conseqüentemente a um a faixa de atividade potencialmente patológica, resultando em altos números de lesões. 3.1 CLASSIFICAÇÃO As lesões nos ligamentos podem ser classificadas em três tipos, de acordo com a gravidade: Grau I: há um rompimento no interior da microestrutura, mas não há estiramento óbvio do ligamento; Grau II: o ligamento é estirado e há lesão parcial; Grau III: rompimento total induzido a separação do ligamento em duas partes. Suas causas são síndromes de desequilíbrio muscular, lesões da cartilagem articular e a artrose do joelho. As dores crônicas do joelho podem ser tratadas com o uso contínuo de medicamentos protetores da cartilagem e analgésicos, o re-equilíbrio muscular e a fisioterapia.

6 6 4 FATOR MEIO AMBIENTE A prática de atividades físicas ao ar livre cresceu bastante nas duas últimas décadas. A influência das variáveis ambientais sobre o organismo que se exercita tem despertado um grande interesse tanto na comunidade científica quanto em praticantes.o crescimento dos esportes chamados ao ar livre aumentou ainda mais o interesse para o desenvolvimento de estudos nessa área, pois a melhora do desempenho atlético nessas modalidades também depende das modificações fisiológicas que o ambiente impõe ao organismo durante o exercício, provocando a necessidade de um conhecimento maior sobre o tipo de ambiente no qual essas atividades são praticadas, quais as variáveis ambientais que podem interferir nos resultados e como se preparar para enfrentá-las. As atividades físicas de aventura são dotadas de características consideradas atualmente sob a premissa de "radicais", entre as quais se configuram o risco, a vertigem e a superação de limites internos e externos, numa busca incessante pelo prazer, pela conquista do "estar livre". Bruhns (1997, p. 89), a este respeito, acredita que hoje se vive uma fase complexa, com perdas de valores e estilo de vida, vazio existencial e incômodos permanentes. Busca-se algo desconhecido e indefinido, daí o interesse cada vez maior em tais atividades, as quais estão centradas na aventura e no risco controlado. Principais fatores no meio ambiente: piso em más condições, fator chuva em quadras poliesportivas abertas, que inclui o uso de calçados e vestimenta inadequados para a prática do esporte. Dentre vários esportes coletivos praticados no Brasil podemos citar as modalidades mais praticadas que ocorrem lesões nos joelhos, sendo as principais: menisco medial e lateral, LCA e LCM. Outro grande fator é o meio ambiente e a má preparação para o desporto, como musculatura fraca (destreino), fadiga e estresse muscular. Futebol de campo e sintético: esporte de contato, exige muita mobilidade, é um esporte dinâmico, alto grau de força física; Futsal: esporte de grande impacto, seu piso é considerado seco e duro, exige muita movimentação, resistência muscular e força; Voleibol, handebol e basquete: os atletas estão sujeitos a sofrer vários tipos de lesões, exige impulsão vertical e até diagonal, esporte de grande impacto; Ginástica olímpica: grandes variações de saltos, uso excessivos das articulações, exercícios muito dinâmicos. 5 PREVENÇÃO E TRATAMENTO Reabilitação é um conceito que deve envolver todo o sistema de saúde. Deve ser abrangente e incluir prevenção e reconhecimento precoces, assim como pacientes externos, internos e programas de cuidado após a alta. Projeções dos resultados dos pacientes submetidos a tal programa extenso e integrado de reabilitação devem incluir o aumento da independência, diminuição do tempo de internação, eficiente utilização do sistema de saúde e uma melhora na qualidade de vida (DELISA, 2002, p. 35).

7 Segundo Canavan, os exercícios para o quadríceps, os músculos posteriores da coxa, para adução e abdução do quadril são, em geral, utilizados para melhorar a função do joelho não prevenção e na reabilitação de lesões. Os exercícios para o quadríceps (extensão do joelho) fornecem uma força posterior sobre a tíbia proximal, quando realizados a partir da flexão total até aproximadamente 60º, enquanto forças anteriores são produzidas a partir dos 60º até 0 (zero) graus. Os exercícios para os músculos posteriores da coxa (flexão do joelho) produzem força posterior ao longo de toda a amplitude, a força posterior máxima ocorre em 90º. A abdução do quadril (com resistência aplicada abaixo do joelho) produz uma força em varo; a adução do quadril produz uma força valga na articulação do joelho. Os exercícios podem ser realizados com caneleiras ou em aparelhos específicos, dependendo do caso de cada indivíduo. Sempre respeitando os limites de dor, amplitude articular e níveis de força, para não sobrecarregar as articulações e poder gerar fortalecimento muscular para as estruturas que protegem e fortalecem o joelho. Exercícios funcionais quando bem aplicados também são fatores positivos para a melhora do tônus muscular, uma melhor resposta na ação das fibras musculares a qual exerce o mecanismo. De qualquer forma, devemos cuidar dos nossos joelhos enquanto eles ainda estão sadios, porque com o passar dos anos, quando chegarmos na terceira idade, ainda teremos que lidar com os distúrbios dos joelhos decorrentes do desgaste e da nossa idade. Então ao diagnosticar qualquer anormalidade nos seus joelhos, seja por sinal de dor, incomodo, crepitação (estalos), ou qualquer outro sintoma incomum, comunique isto ao professor da sua academia, ou ao seu treinador, ou procure um médico. Só assim você estará cuidando do seu joelho para que ele não sofra com os desgastes cotidianos e anormais do dia-a-dia. Assim trará uma melhor qualidade de vida associada a longevidade. A hipotermia causada pelo resfriamento articular também favorece a agregação molecular de líquido sinovial aumentando assim a sua viscosidade, na qual é um dos fatores determinantes na proteção da cartilagem articular. Os principais efeitos fisiológicos da crioterapia são: Anestesia, redução da dor, redução do espasmo muscular, estimula o relaxamento, redução do metabolismo local, redução da inflamação, redução da circulação com posterior estimulação, redução do edema e quebra do ciclo dor-espasmo-dor. O mais importante diante de uma entorse ou de uma lesão do joelho é evitar o agravamento através de procedimentos que podem ser realizados inicialmente. A sigla P.R.I.C.E. Serve como uma orientação básica, de fácil execução e memorização: P = Proteção (imobilização com ataduras ou joelheiras), R = Repouso (seja através de muletas, evitando assim o apoio com o membro lesionado, ou através de repouso domiciliar), I = Ice (gelo, que deve se usado por 15 a 20 minutos durante 4 a 5 vezes ao dia), C = Compressão (que pode ser feita através de uma bandagem elástica ou joelheira, colocada de tal forma que não obstrua a circulação sanguínea. E = Elevação (mantendo o membro elevado, evita-se o edema ou inchaço). Estes procedimentos devem ser continuados até que seja feita uma avaliação pelo ortopedista. Com a intervenção de um bom profissional na lesão facilita a recuperação, ser consciente da sua dimensão, para que novos problemas não venham em decorrer da mesma lesão, onde o agravamento pode se tornar crônico levando a outros processos mais sérios como a inatividade decorrente de cirurgias. 7

8 8 5.1 CONTRA INDICAÇÃO O gelo não deve ser usado em caso de redução do suprimento sanguíneo (ex: Doença vascular periférica), também é contra indicado no caso de artrite pois, aumenta a rigidez articular. 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante do estudo elaborado verificaram-se vários aspectos do joelho humano, explorando as características das lesões que nele ocorre decorrente do nosso cotidiano. Nele estamos sujeito ao trauma, seja pelos esportes praticados ou por ocasiões que a vida nos oferece. A maioria das lesões pode ser evitada apenas utilizando medidas preventivas. Uma musculatura forte e com boa flexibilidade ajuda na estabilização dos joelhos e outras estruturas em geral. A Aplicação de gelo nas articulações é a mais utilizada após a sessão de treino. A melhor prevenção para evitar as lesões no joelho se faz com uma boa preparação muscular e proprioceptiva para as atividades físicas, além da prática esportiva em piso adequado e utilização de equipamentos esportivos corretos. Cuidar do nosso corpo depende diretamente de nós, pois é com ele que nos locomovemos e efetuamos as tarefas do dia a dia. Portanto, para termos qualidade de vida e longevidade, é necessário uma vida saudável e com boa orientação para a melhoria funcional do corpo. 7 REFERÊNCIAS BRUHNS, H. T. Lazer e meio ambiente: corpos buscando o verde e a aventura. Revista Brasileira de Ciências do Esporte. v.18, n.2, 1997, p BUSQUET, Léopold. As cadeias musculares - Lordoses - Cifoses - Escolioses e Deformações Torácicas. Belo Horizonte: Edições Busquet, v. 2, p. CARAZZATO, J. G.; CAMPOS, L. A. N. ; CARAZZATO, S. G. Incidência de lesões traumáticas em atletas competitivos de dez tipos de modalidades esportivas. Revista Brasileira de Ortopedia. Out v. 27, n. 10, p CARNAVAN, P.K. Reabilitação em Medicina Esportiva: um guia abrangente. Manole, Rio de Janeiro. DELISA, J.A. Tratado de medicina de reabilitação: princípios e prática. 3. ed. v. 1. São Paulo: Manole; DENYS-STRUYF, Godelieve. Cadeias musculares e articulares: o método G.D.S. São Paulo: Summus, p.

9 9 FISCHER, Bruno. Joelho: Lesões, principais formas de tratamento e prevenção. Disponível em: < com_content&task=view> Acesso em: GANTUS, M.C; ASSUMPÇÃO, J.D. Epidemiologia das lesões do sistema locomotor em atletas de basquetebol. Acta Fisiátrica, São Paulo, v. 9, n. 2, p , LIANZA, S. Medicina de Reabilitação. São Paulo: Guanabara Koogan, MARQUES, A. P. Cadeias Musculares: Um Programa para Ensinar Avaliação Fisioterapêutica Global. São PauloSP: Manole, RASCH, P. J. Cinesiologia e anatomia aplicada. 7. ed. São Paulo: Guanabara Koogan, SANTOS, Cácio Andrade et al. Atuação da fisioterapia no pós operatório de fratura diafisária de femur com o uso da técnica da haste intramedular bloqueada em fase hospitalar. Disponível em: < Acesso em: SILVA, Rogério de Paula. Estudo das alterações posturais em indivíduos portadores de Síndrome da Dor Patelo-femoral. Reabilitar p. 6-19, SOUCHARD, P.E. Reeducação postural global: método do campo fechado. São Paulo SP, ed. Ìcone, 1986 SOUCHARD, Philippe-Emmanuel e OLLIER, Marc. As escolioses - seu tratamento fisioterapêutico e ortopédico, São Paulo: Realizações, p. TANAKA, Clarice e FARAH, Estela. Anatomia funcional das cadeias musculares. São Paulo: Ícone, p. THOMSON, A.; SKINNER, A.; PIERCY, J. Fisioterapia de Tydy. 12. ed. São Paulo: Santos, TORRES, S.F. Perfil epidemiológico das lesões no esporte Dissertação (Mestrado em Ergonomia) Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, TUREK, L.S. Ortopedia: princípios e sua aplicação. 39. ed. São Paulo: Manole, 1997.

10 ANEXO Anexo A: Estrutura do joelho FONTE: