Síndromes vestibulares no idoso. Dra. Cristiana B Pereira

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1 Síndromes vestibulares no idoso Dra. Cristiana B Pereira

2 Síndromes vestibulares avaliação adequada identificar causas vestibulares periféricas e centrais identificação do mecanismo, causa específicas tratamento específico: bom prognóstico

3 diagnósticos mais comuns 2004* 2009 VPPB 28,5% 34.2% vertigem fóbica 11,5% 13% vertigem central 10,1% 11.8% D. Menière 8,5% 8.6% enxaqueca 6,4% 8.2% neurite vestibular 9,7% 6.0% * Arq Neuropsiquiatr 2005;63(1)

4 Síndromes vestibulares Outros Enxaqueca 418 pacientes VPPB Vertigem central Vertigem fóbica N. vestibular D. Menière Arq Neuropsiquiatr 2005;63(1)

5 diagnósticos mais comuns ambulatório 1100 pacientes, >60 anos: homens, 339 mulheres VPPB: 35% outras causas neurológicas: 6% vertigem central 6% causas clínicas: 5% D. Menière: 5% vertigem fóbica : 4% desequilíbrio: 2%

6 diagnósticos mais comuns ambulatório 1100 pacientes, >60 anos: homens, 339 mulheres VPPB: 35% outras causas neurológicas: 6% vertigem central 6% causas clínicas: 5% D. Menière: 5% vertigem fóbica : 4%

7 diagnósticos mais comuns pacientes com tontura vertigem periférica: 40% vertigem central: 10% doença psiquiátrica: 15% causas clínicas e desequilíbrio: 25% indefinido: 10% Branch WT, Barton J. UpToDate 2006

8 Anamnese tontura: estado de tonto, zonzo vertigem: 1. estado mórbido em que o indivíduo tem a impressão de que tudo gira em torno de si (vertigem objetiva), ou de que ele próprio está girando (vertigem subjetiva). 2. desfalecimento (1). tonteira, tontura, zonzeira. 3. desvario, loucura. 4. tentação súbita.

9 Tontura Mal estar, escurecimento visual, fraqueza esensação de pré síncope, sem desequilíbrio hipotensão postural ataque vasovagal arritmia cardíaca CAUSAS hipoglicemia infarto agudo do miocárdio insuficiência cardíaca congestiva crise hipertensiva

10 Vertigem Distorção desagradável da orientação estática ou uma percepção errônea do movimento de si mesmo ou do ambiente Causas vestibulares não vestibulares

11 Vertigem teoria do desacordo

12 tontura Anamnese definições mal estar, escurecimento visual, fraqueza e sensação de pré síncope, sem desequilíbrio vertigem rotatória sensação de estar girando ou de que o mundo gira ao redor de si oscilatória sensação de estar balançando com perda de equilíbrio

13 Anamnese tontura ou vertigem? vertigem rotatória ou oscilatória estabelecer comparações não levar em conta as palavras tontura ou vertigem usadas pelo paciente insistir até ter certeza de que médico e paciente falam da mesma sensação

14 rotatória Anamnese tipo de vertigem VPPB, neurite vestibular, D. Menière lesões centrais unilaterais oscilatória nistagmo vertical, vestibulopatia bilateral lesões cerebelares, vertigem fóbica causas não vestibulares

15 Anamnese duração da vertigem segundos-minutos VPPB, paroxismia vestibular, fístula perilinfática AIT horas vertigem fóbica D. Menière

16 dias Anamnese duração da vertigem neurite vestibular lesões de tronco e cerebelo somatoforme semanas - meses lesões de tronco e cerebelo somatoforme

17 Anamnese fatores desencadeantes movimentos rápidos da cabeça virar a cabeça para os lados e para cima, levantar-se, deitar-se virar-se na cama posições específicas decúbito dorsal ou lateral

18 Anamnese fatores desencadeantes situações específicas lugares com multidão manobras de Valsalva tossir, espirrar

19 Anamnese sintomas associados sintomas auditivos zumbido, hipoacusia sintomas de tronco encefálico disfagia, disartria, paresias, alteração de sensibilidade cefaléia náuseas e vômitos

20 Exame neurológico Pesquisa do equilíbrio estático: variações do teste de Romberg manobras de distração dinâmico marcha com olhos abertos e fechados marcha tandem

21 Exame neurológico exame das posições do olhar

22 Exame neurológico exame das posições do olhar desalinhamento dos eixos oculares na posição primária: presença de movimentos oculares anormais: nistagmo, square-wave jerks, opsoclonus presença de nistagmo evocado pelo olhar - déficit no sistema de fixação

23 Exame neurológico reflexo vestíbulo-ocular Normal Rotação da cabeça Mov. ocular (1) (2) (3) D E Lesão à direita Rotação da cabeça Mov. ocular (1) (2) (3) D E

24 manobra de Dix- Hallpike Exame neurológico

25 manobra de posicionamento lateral Exame neurológico

26 VPPB incidência 17: /ano a 64: /ano gênero predomínio feminino 3:1 faixa etária média de idade: 62 anos (23-89)

27 VPPB- quadro clínico vertigem rotatória curta duração, de segundos a minutos desencadeada por movimentos da cabeça deitar-se ou virar-se na cama olhar para cima virar a cabeça de um lado para o outro

28 VPPB - fisiopatologia Canalolitíase proposta por Hall, Ruby e McClure, 1979 e reforçada por Parnes e McClure, 1992: encontraram partículas flutuando no CSC cálculos de carbonato de cálcio (otólitos) flutuam livremente pela endolinfa do CSC explica todas as características do nistagmo

29 VPPB - fisiopatologia

30 VPPB - etiologia idiopática trauma neurite vestibular repouso prolongado doença de Menière

31 VPPB diagnóstico manobra de Dix-Hallpike

32 VPPB diagnóstico posicionamento lateral

33 VPPB- diagnóstico nistagmo típico curta duração, 40 segundos período de latência aspecto crescendo-decrescendo fatigabilidade rotatório batendo para ouvido de baixo, com componente vertical para cima inverte a direção ao sentar o paciente

34 VPPB- diagnóstico nistagmo típico

35 VPPB diagnóstico diferencial vertigem posicional central compressões do VIII nervo contato neurovascular

36 VPPB - tratamento VPPB lado definido manobra de Epley ou Semont lado indefinido manobra de Brandt-Daroff retorno em 7 a 14 dias retorno em 14 dias a 28 dias resolução sem melhora resolução sem melhora alta nova manobra de Epley ou Semont + manobra domiciliar alta considerar investigação

37 VPPB tratamento manobra de Epley

38 VPPB tratamento manobra de Semont

39 VPPB tratamento manobra de Brandt-Daroff

40 VPPB tratamento domiciliar

41 VPPB - tratamento VPPB lado definido manobra de Epley ou Semont lado indefinido manobra de Brandt-Daroff retorno em 7 a 14 dias retorno em 14 dias a 28 dias cura sem melhora cura sem melhora alta nova manobra de Epley ou Semont + manobra domiciliar alta considerar investigação

42 VPPB - prognóstico resolução 53% a 96% dos casos recidiva 18% em 1 ano a 45% em 6 meses

43 equilíbrio: aferências vestibular posição e movimento da cabeção em relação ao espaço/ orientação gravitacional visual posição e movimento da cabeça em relação aos objetos somatossensitivo posição e movimento do corpo em relação à superfície de apoio posição e movimento das diferentes partes do corpo

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45 desequilíbrio alteração da resposta sensório-motora no controle da postura e da marcha causas alterações na aferência (visual, vestibular ou sensitiva) integração controle motor

46 desequilíbrio: causas alterações nas aferências vestibular visual* (aumento da dependência visual) sensibilidade

47 desequilíbrio alteração no controle motor alterações nas aferências: déficit de força (hemiparesia, tetra ou paraparesia, neuropatia periférica, miopatia) doença degenerativa (D. Parkinson) lesões frontais (HPN) doenças osteoarticulares

48 desequilíbrio e tontura no idoso 261 pacientes > 72 anos (apenas 10% não apresentavam nenhum dos seguintes) ansiedade depressão marcha com desvio e retorno com > 4 seg IAM prévio hipotensão postural 5 ou mais medicações hipoacusia Tinetti ME, William GS, Gill TM. Ann Intern Med 2000

49 desequilíbrio e tontura no idoso prevalência de tontura/ desequilíbrio: 18% a 68% se 1 ou 5 dos seguintes ansiedade depressão marcha com desvio e retorno com > 4 seg IAM prévio hipotensão postural 5 ou mais medicações hipoacusia Tinetti ME, William GS, Gill TM. Ann Intern Med 2000

50 desequilíbrio e queda no idoso fatores que aumentam o risco de queda artrite depressão distúrbio cognitivo diminuição da visão alteração do equilíbrio e marcha déficit de força uso de 4 ou mais medicações Tinetti ME. N Engl J Med 2003

51 desequilíbrio e queda no idoso > 1/3 de indivíduos > 65 anos caem todo ano 1/10 das quedas com conseqüências graves 10% das consultas de emergência 6% das internações Tinetti ME. N Engl J Med 2003

52 desequilíbrio e queda no idoso medicações que aumentam risco de queda inibidores da recaptação da serotonina antiderpessivos tricíclicos neurolépticos benzodiazepínicos anticonvulsivantes anti-arrítmicos classe 1A redução das medicações psicotrópicas por >3 meses, redução de 39% no no. de quedas Tinetti ME. N Engl J Med 2003

53 desequilíbrio e queda no idoso avaliação laboratorial HMG U/C glicemia vitamina B12 hormônio tireoideano se evidência clínica avaliação cardiológica TC/RM EEG

54 desequilíbrio e queda no idoso abordagem terapêutica diminuição de medicações sapatos/ chinelos adequados retirar tapetes de quartos, sala e corredores tapete antiderrapante no banheiro luz durante a noite corrimão nas escadas óculos adequados fisioterapia (postura/ equilíbrio e força)