ANÁLISE DA MANOBRA DE EPLEY E DO PROTOCOLO DE CAWTHORNE-COOKSEY NO TRATAMENTO DA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA: METANÁLISE

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1 ANÁLISE DA MANOBRA DE EPLEY E DO PROTOCOLO DE CAWTHORNE-COOKSEY NO TRATAMENTO DA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA: METANÁLISE ZANDOMENIGHI, P. M. C.; LOPES, J. Resumo: A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) pode ser tratada pela manobra de Epley (ME) ou protocolo Cawthorne-Cooksey (PCC), porém sem evidências de qual é mais efetiva. O objetivo deste estudo foi comparar a efetividade da ME e do PCC na VPPB. Trata-se de uma revisão sistemática com metanálise de oito ensaios clínicos que estudaram 259 indivíduos com VPPB submetidos a ME e PCC com desfecho manobra de Dix-Hallpike negativa. A ME foi mais efetiva em relação ao PCC. Palavras-chave: Vertigem posicional; Reabilitação vestibular; Manobras. Abstract: Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) can be treated by Epley s maneuver (EM) or Cawthorne-Cooksey protocol (CCP), but no evidence of which it is more effective. The aim of this study was to compare the effectiveness of EM and CCP in BPPV. This is a systematic review with meta-analysis of eight clinical trials that studied 259 patients undergoing BPPV with EM and CCP outcome maneuver Dix-Hallpike negative. The EM was more effective compared to CCP. Keywords: Vertigo; Vestibular rehabilitation; Maneuvers. Introdução A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é uma entidade que pode ser bastante debilitante dependendo de sua intensidade e atividades desempenhadas por seus portadores sendo caracterizada por episódios de vertigem e nistagmo à mudança de posição da cabeça (GANANÇA et al., 2007, p.509). Esta afecção tem caráter benigno e pode ser tratada por meio de procedimentos específicos de reabilitação vestibular, como as manobras de reposicionamento de partículas, medicamentos supressores da função vestibular ou procedimentos cirúrgicos em casos não responsivos ao tratamento clínico (GANANÇA et al., 2007, p.508). Dentre as terapias para VPPB destacam-se a

2 reabilitação vestibular cujos resultados são expressivos e evidenciados cientificamente, porém sem consenso sobre qual a melhor manobra (HERDMAN, 2009, p.18). A reabilitação vestibular (RV) é um recurso terapêutico aplicado em pacientes com distúrbios do equilíbrio corporal de origem vestibular. Sua proposta de atuação é baseada em mecanismos centrais de neuroplasticidade (GAZZOLA et al., p.41). Na RV a manobra de Epley (ME) e o protocolo de Cawthorne- Cooksey (PCC) são os mais utilizados e evidenciados na VPPB, porém não há conhecimento de qual das duas técnicas apresenta maior efetividade terapêutica. Portanto, considerando a incapacidade e o transtorno gerado para o indivíduo com VPPB e a evidência de dois procedimentos amplamente testados para esta afecção, considera-se relevante a determinação de qual procedimento é mais efetivo no tratamento da VPPB. Assim, o objetivo deste estudo foi comparar a efetividade da ME e do PCC em indivíduos com VPPB. Foi realizada uma revisão sistemática de ensaios clínicos aleatórios com metanálise de acordo com os critérios de Colaboração Cochrane. Como critérios de inclusão, foram selecionados estudos que utilizem a ME e o PCC para o tratamento da VPPB. Foram excluídos estudos com descrição inadequada da ocultação da alocação e com amostras com associação da VPPB a outras vestibulopatias. O desfecho clínico analisado foi a conversão do teste de Dix- Hallpike de positivo para negativo em uma a 4 semanas. Foi realizada uma pesquisa computadorizada, em bases de dados bireme, lilacs, medline, physiotherapy evidence database, pubmed e scielo no período de janeiro de 1980 a julho de Com a utilização do operador booleano e foram cruzados os descritores vertigem posicional paroxística benigna, manobra de Epley e protocolo de Cawthorne-Cooksey. A qualidade dos estudos foi avaliada pela escala Delphi. Foi calculada a diferença da média ponderada com intervalo de confiança de 95% e o modelo de efeito fixo utilizando os programas Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versão 15.0) e RevMan (versão 4.2.8). Os dados encontrados são apresentados de forma descritiva e na metanálise no gráfico florest plot.

3 Referenciais teórico-metodológicos A VPPB é considerada como a afecção vestibular mais frequente com etiologia devido ao deslocamento de pequenos cristais de carbonato de cálcio que flutuam pelo fluido da orelha interna e golpeiam os terminais nervosos sensíveis da cúpula (BURLAMAQUI; CAMPOS; NETO, 2009, p.16). Seu diagnóstico é baseado no relato de episódios de tontura giratória à mudança da posição da cabeça com ou sem náuseas e vômitos e na ocorrência de vertigem e nistagmo de posicionamento à prova de Dix-Hallpike (DORIGUETO; GANANÇA; GANANÇA, 2010, p.771). O teste de Dix-Hallpike consiste no posicionamento do paciente sentado na mesa examinadora com a cabeça em posição vertical com o auxílio do examinador para que o paciente se recline para um dos lados, apoiando a cabeça sobre a mesa e a seguir mude de decúbito para o lado oposto. Se o paciente tiver VPPB, o examinador testemunhará o movimento característico dos olhos, chamado de nistagmo, que começa após alguns segundos (BURLAMAQUI; CAMPOS; NETO, 2009, p.16) Os mecanismos de neuroplasticidade envolvidos na RV consistem dos fenômenos de adaptação, habituação e substituição com o objetivo de compensação vestibular, tais fenômenos melhoram a interação vestibulovisual e ampliam a estabilidade postural estática e dinâmica o que, por sua vez, conduz a melhora dos sintomas de vertigem e/ou desequilíbrio (GANANÇA et al., 2007, p.510). O PCC é um dos mais utilizados para o tratamento da VPPB consistindo de exercícios que envolvem movimentos cefálicos e oculares nas posturas em decúbito dorsal, sentado e em ortostatismo com o propósito de desencadear os fenômenos de habituação e adaptação, essenciais ao tratamento da VPPB (HERDMAN, 2009, p.301). Já a ME compreende o procedimento de reposicionamento dos cristais do ouvido em posição distante dos terminais nervosos, em uma área do ouvido interno que não causa nenhum problema. A manobra consiste em fazer uma série de modificações posturais cervicais que reposicionam os cristais nos canais semicirculares (HERDMAN, 2009, p.304).

4 Em razão da escolha do delineamento metodológico ser uma metanálise foram adotados os critérios propostos pelo centro de colaboração da Cochrane com avaliação dos estudos por dois avaliadores independentes utilizando a lista Delphi preconizada por Mancini e Sampaio (2007, p.83). Conclusão Na busca sistematizada foram encontrados 32 artigos científicos, destes apenas oito estudos foram selecionados de acordo com os critérios preconizados para o delineamento (MANCINI; SAMPAIO, 2007, p.83). Todos os estudos possuíam apenas dois grupos de comparação e foram realizados no Brasil (um), Canadá (um), Estados Unidos (três) e Inglaterra (três). O número de pacientes estudados foi de 259 (136 pertenciam ao grupo submetido à ME e 123 ao grupo submetido ao PCC). O tamanho das amostras variou de 18 a 42 participantes. O gênero feminino representou 81.3% dos indivíduos estudados. A média de idade foi de 48.7 ± 8.6 anos. Quanto à duração das sessões de tratamento, houve variação entre uma a quatro semanas, com frequências semanais de 2 a 3 vezes e com duração de 10 a 25 minutos. Figura 1 Correlação da manobra de Epley e do protocolo de Cawthorne- Cooksey no tratamento da VPPB ESTUDOS MANOBRA DE EPLEY N Média (DP) CAWTHORNE -COOKSEY N Média (DP) DMP IC 95% EFEITO (fixo) [IC 95%] Richard et al (2005) Brandt et al (2006) Perez et al (2002) Lynn et al (1995) Yimtae (1993) Sridhar (1991) Angeli (1991) Lynn et al (1991) Amostra total (5.2) (9.3) (3.1) (3.7) (5.0) (4.1) (10.2) (7.7) (10.2) (3.2) (1.2) (1.4) (1.5) (3.3) (4.6) (2.7) (4.7) (8.1) 0.51 [0.34; 0.91] 0.93 [0.31; 0.95] 0.62 [0.47; 0.79] 0.32 [0.29; 0.68] 0.89 [0.61; 0.94] 0.87 [0.50; 0.96] 0.71 [0.54; 0.89] 0.45 [0,31; 0.79] 0.69 [0.57; 0.74] Teste de heterogeneidade qui-quadrado df=62 (p=0.07) Teste tamanho do efeito z=4.57 (p=0.03) EPLEY CAWTHORNE-COOKSEY

5 Na avaliação, utilizando a lista Delphi, todos os estudos apresentaram pontuação acima de 7 pontos, o que os caracteriza como estudos compatíveis para realização da metanálise em termos de poder estatístico e amostragem da casuística. Na figura 1, a amostra foi homogênea e o efeito sumário foi favorável à ME (P = 0.03), já o PCC não apresentou benefício no tratamento da VPPB. Conclui-se que a ME é mais efetiva no tratamento da VPPB comparada ao PCC em termos de aplicabilidade e relação temporal com o benefício conseguido em menor tempo de aplicação. Referências BURLAMAQUI, J.C.; CAMPOS, C.A.H.; NETO, O.M. Manobra de Epley para vertigem postural paroxística benigna: revisão sistemática. ACTA ORL/ Técnicas em Otorrinolaringologia, São Paulo, v.24, n.1, p.15-22, DORIGUETO, R.S.; GANANÇA, M.M.; FREITAS-GANANÇA, F. Quantas manobras são necessárias para abolir o nistagmo na vertigem posicional paroxística benigna? Rev Bras Otorrinolaringol, São Paulo, v.71, n.6, p , 2009 GANANÇA, C.F.; CAOVILLA, H.H.; GAZZOLA, J.M.; GANANÇA, M.M.; GANANÇA F.F. Manobra de Epley na vertigem posicional paroxística benigna. Rev Bras Otorrinolaringol, São Paulo, v. 73, n.4, p , GAZZOLA, J.M.; GANANÇA, F.F.; PERRACINI, M.R.; ARATANI, M.C.; DORIGUETO, R.S.; GOMES, C.M.C. O envelhecimento e o sistema vestibular. Fisioterapia e Movimento, São Paulo, v.18, n.5, p.39-48, HERMAN SJ. Reabilitação vestibular. São Paulo: Manole; p.591. SAMPAIO, R.F.; MANCINI, M.C. Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese criteriosa da evidência científica. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v.11, n.1, p.83-89, jan./fev., 2007.