Deficiência de Ferro e Anemia na Doença Renal Crônica(DRC)

Transcrição

1 Deficiência de Ferro e Anemia na Doença Renal Crônica(DRC) Prof. Dr. Hugo Abensur Livre-Docente de Nefrologia da USP Presidente da Sociedade de Nefrologia do Estado de SP

2 Objetivos da Aula Fisiopatologia da Anemia na DRC Deficiência de Ferro na DRC Tratamento da Anemia na DRC Reposição de Ferro na DRC

3 Anemia Hemoglobina < 11 g/dl Hemoglobina < 13 g/dl NHANES III Arch Intern Med. 2002;162:

4 Causas de anemia na DRC Deficiência de eritropoetina Deficiência de ferro (30-50%)* Estado Inflamatório Perdas sangüíneas Hiperparatireoidismo Diminuição da meia-vida das hemácias Deficiência de ácido fólico e de vitamina B 12 * Hutchinson FN. Am J kidney Dis 1997; 29(5):651-7.

5 Ciclo da Eritropoiese

6 O complexo EPO / EPO-R é internalizado e degradado por proteólise Walrafen P et al, Blood 2005;105:

7 Eritropoetina α e Darbepoetina α 5 aminoácidos alterados

8 C.E.R.A. - Ativador Contínuo do Receptor de Eritropoetina C.E.R.A. primeiro representante da classe (CERA) Quimicamente sintetizado Resultado da integração de uma cadeia polimérica de metoxipolietilenoglicol à molécula de eritropoetina Peso molecular ~ Da Macdougall et al. ASN 2003

9 Meia Vida dos Agentes Estimuladores de Eritropoesis CERA= Ativador Contínuo do Receptor de EPO peginesatide = peptídeo sintético

10 26: 59-66, ,1 n= ,86 9,2 6,4 4,4 3,6 2 0 HD Pac Estágios

11 Inflamação X EPO regulador nuclear DeMaria, R. et al. Nature 401: ,1999

12 Resistência à EPO CRP 50mg/L CRP < 50mg/L Drücke T NDT 16 (S 7): 25-28, 2001

13 Inflamação e Ferro

14 Deficiência de Ferro na DRC Total Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Estágio 5 N Cl de creatinina ml/mim Hemoglobina <11g/dL 35.0± ± ±8.8 a 22.8±4.0 a,b 13.8±1.1 a,b,c 18% 8% 13% 20% 39% Ferro<50 ug/dl 14% 14% 11% 15% 30% Ferritina < 100 ng/ml 53% 51% 55% 55% 47% TSAT<20% 21% 23% 16% 24% 31% Canziani MEF,Abensur H e cols. J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 2 - Junho de 2006

15 Deficiência Absoluta e Funcional de Ferro Deficiência absoluta de ferro Menor ingestão e absorção de ferro ou perda excessiva de ferro % Sat T < 20% e ferritina < 100 ng/ml Deficiência funcional de ferro Utilização ineficaz do ferro, a partir dos depósitos (anemia da doença crônica) % Sat T normal ou diminuída e ferritina > 500 ng/ml Weiss, G, Goodnough, LT. - N Engl J Med 2005; 352:1011.

16 É eficaz? Reposição de ferro Via Oral Menor absorção intestinal de ferro (ex. citoquinas: hepcidina) Interferência de outras substâncias na absorção de ferro (ex. antiácidos, fibras, chás...) Melhor absorção em jejum e concomitante à administração de vitamina C Eventos adversos gastrintestinais: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia e constipação Necessidade diária = 200 mg de ferro elementar 1 cp. sulfato ferroso = 40 mg ferro elementar = 5 cps/dia!!! Van Wyck DB. JASN (2004) 15: Hörl W et al. NDT (2007) 22 [Suppl 3]: iii2 iii6

17 Ferro EV é mais efetivo que Ferro Oral 39 pacientes iniciando HD (sem EPO) com deficiência de ferro BX de medula Fudin R et al. Nephron 1998;79(3):

18 Importância da reposição de Fe EV Estudo Israelense* 45 pacientes com depuração de CR = ml/min Receberam apenas Sacarato de Hidróxido de Ferro III EV, 200 mg/semana, total de 5 semanas Aumento médio de Ht = 2,7±2,72 % Aumento médio de Hb = 0,91±0,78 g/dl 28,9% dos pacientes alcançaram Ht = 35% *Silverberg DS Clin Nephrl. 55(3):212-9,2001

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20 Ferro EV X Oral Pacientes com DRC (n=160) Pré-diálise com Clcr < 60 ml/min Sat T < 25% e Ferritina < 300 ng/ml Intervenção Ferro oral Sulfato Ferroso 325mg 3 X /dia por 56 dias Ferro EV Sacarato 200 mg em bolo 2-5 min 5 doses Sacarato 500 mg em infusão 3,5 a 4 h 2 doses Sem eritropoetina ou com dose mantida de eritropoetina US Iron Sucrose Clinical Trials Group Kidney Int Dec;68(6):

21 Ferro EV é superior ao ferro VO no tratamento da anemia US Iron Sucrose Clinical Trials Group Kidney Int Dec;68(6):

22 Ferro EV é superior ao ferro VO em repor estoques de ferro O grupo que recebeu dose elevada de ferro (500mg) apresentou mais reações US Iron Sucrose Clinical Trials Group Kidney Int Dec;68(6):

23 Reposição com Ferro EV: Indicação de Reposição de Ferro na DRC Ferritina: < 100 ng/ml (estágios 3,4 e DP) e < 200 ng/ml (HD) Porcentagem de saturação de transferrina: < 20% Somente após a reposição de Ferro EV... Iniciar eritropoetina

24 Sacarato de Hidróxido de Ferro III (Noripurum EV) Reações adversas Raramente ocasiona reação anafilática (ao contrário do ferro dextrana - não disponível no Brasil) Reações raras (devido à presença de ferro livre): Infusões rápidas em pacientes com % Sat T elevada Hipotensão arterial, rubor, dor lombar, dor epigástrica e urticária Dose máxima por infusão 200 mg Administrar em postos de saúde ou em ambiente hospitalar Van Wyck DB J Am Soc Nephrol Dec;15 Suppl 2:S Review.

25 Problema Pacientes em tratamento conservador (prédialítico) Pacientes em programa de diálise peritoneal Dificuldade para receber várias doses de ferro EV. Necessidade de poupar vasos para futuro acesso vascular para Hemodiálise

26 Solução

27 Estudo randomizado controlado comparando carboximaltose férrica intravenosa com ferro oral para o tratamento da anemia ferropriva de pacientes com doença renal crônica não dependente de diálise. Multicêntrico (47 centros),aberto, Aleatorizado, Fase pacientes portadores de DRC não dialítica

28 Critérios de Inclusão Idade > 12 anos (GFR) 45 ml/min/1.73 m2 Hb 11 g/dl TSAT 25% Ferritina 300 ng/ml Os pacientes sem EPO ou recebendo EPO com dose fixa por mais de 8 semanas antes do estudo. Qunibi WY e cols. NDT 26: , 2011

29 Desenho do estudo 144 pacientes (incluídos na análise) 1 g de CF, EV em 250 ml SF 0,9%,dose única em 15 (podendo ainda receber mais 2 doses adicionais de 500 mg com intervalo de 2 semanas se a saturação de transferrina ficasse menor que 30% e a concentração de ferritina ficasse menor que 500 ng/ml) 103 pacientes receberam sulfato ferroso 325mg por via oral, 3 vezes por dia por 56 dias. A dose de eritropoietina não podia ser alterada, exceto por questões de segurança. Qunibi WY e cols. NDT 26: , 2011

30 Cararterísticas da População Qunibi WY e cols. NDT 26: , 2011

31 Resultados: % com elevação de HB> 1g/dL Qunibi WY e cols. NDT 26: , 2011

32 Resultados: Hb e Ferritina Qunibi WY e cols. NDT 26: , 2011

33 Resultado: Saturação de transferrina Qunibi WY e cols. NDT 26: , 2011

34 Eventos Adversos Qunibi WY e cols. NDT 26: , 2011

35 Conclusão Os autores concluíram que nos pacientes com DRC não dialítica a administração endovenosa de CF foi mais eficaz do que o ferro oral: para aumentar o nível de Hb reabastecer as reservas de ferro Ainda a infusão endovenosa de CF também foi associada com menos efeitos adversos Portanto, pelo fato de poder ser administrada em grandes doses únicas a CF é mais conveniente do que a terapia oral de ferro para administração ambulatorial nos pacientes com DRC não dialíticos. Qunibi WY e cols. NDT 26: , 2011

36 Caso Clínico MSAMM, 40 anos, transplantada renal, creatinina 1,5 mg/dl, recebeu ferinject no dia 23/01/13 (1g em 250 ml de SF 0,9% em 15 minutos, sem intercorrências) Ferinject 23/01/13 21/01/13 24/01/13 17/02/13 Hemoglobina (g/dl) 10,3 11,2 Hematócrito (%) 33,7 36 Ferro Sérico (μg/dl) Sat. De Transf. (%) 7 33,2 Ferritina (ng/ml) 8,

37 Evolução da Ferritina Após Infusão de Ferinject 23/01/13 1g EV de Ferinject Ferritina (ng/ml) Ferritina (ng/ml)

38 Diretrizes Níveis-alvo de hemoglobina Hb entre 11 e 12g/dl (homens e mulheres) Níveis-alvo dos estoques de ferro Ferritina: ng/ml (HD) e > 100 ng/ml (DRC não dialítica e DP) Saturação de transferrina (%): 20-40% Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease: 2007 Update of Hemoglobin Target

39 Diretrizes Brasileiras de Anemia na DRC- Reposição de Ferro RECOMENDAÇÃO Os pacientes com DRC em estágios 1 e 2 com ferritina e saturação de transferrina abaixo dos valores da normalidade poderão receber inicialmente suplementação de ferro por via oral (Opinião). RECOMENDAÇÃO Nos pacientes portadores de DRC em estágios 3 a 5, incluindo pacientes em diálise peritoneal, com ferritina <100 e saturação de transferrina <20%, a reposição de ferro deverá ser feita preferencialmente por via intravenosa (Evidência B). Diretriz para o Tratamento da Anemia no Paciente com Doença Renal Crônica - JBN 2007; 29 (4- Supl.4)

40 Suplemento: Kidney International (2012) 2,

41 O uso de ferro para tratar a anemia na DRC Para adultos portadores de DRC com anemia não em uso de ferro ou terapia com MEEs sugerimos um teste com ferro EV (ou VO nos pacientes com DRC não dialítica por 1 a 3 meses): um aumento na concentração de Hb sem iniciar o tratamento com MEEs é desejado e TSAT <30% e ferritina é <500 ng / ml Exclusão de infecção ativa. Suplemento: Kidney International (2012) 2,

42 KDIGO 2012 Iniciar EPO com HB < 10 g/dl Evitar HB > 11,5 g/dl. SAT < 30% e ferritina < 500 ng/ml. Não usar terapia adjuvante. Evitar administração de ferro em situações de infecção ativa Suplemento: Kidney International (2012) 2,

43 Tentativas de Normalização de HB em DRC Estudo em Hemodiálise 1233 pacientes cardiopatas em HD Estudo interrompido (mais eventos CVs) Estudos em DRC (conservador) CREATE N=603 Crcl=15-35 ml/mim epo beta Hb elevado entraram em diálise precocemente CHOIR N=1432 DRC ml/min Mais eventos cardiovasculares no HB elevado TREAT N= 4023 Diabético Mais AVC com Hb elevado Besarab A, NEJM : , CREATE NEJM , CHOIR NEJM , TREAT NEJM

44 Conclusões Anemia e DRC Anemia é muito prevalente na DRC. Diversas Causas: deficiência de EPO, Ferro e Inflamação. Impacto na Morbimortalidade. A faixa de HB alvo tende a estreitar (11-12g/dL) Necessidade de reposição prévia de ferro Nova opção de ferro EV (carboximaltose férrica) Cuidado nos pacientes com antecedentes de AVC e câncer

45 Referências Bibliográficas Maria Eugênia Fernandes Canziani, Marcus Gomes Bastos, Rachel Bregman, Roberto Pecoits Filho, Cristiane Tomiyama, Sergio Antonio Draibe, Wander Barros do Carmo, Miguel Carlos Riella, João Egidio Romão Jr, Hugo Abensur. Deficiência de Ferro e Anemia na Doença Renal Crônica. JBN 2006;28(2): Romão JE Jr, Haiashi AR, Elias RM, Luders C, Ferraboli R, Castro MC, Abensur H. Positive acute-phase inflammatory markers in different stages of chronic kidney disease. Am J Nephrol. 2006;26(1): Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: Van Wyck DB, Roppolo M, Martinez CO, Mazey RM, Mcmurray S for The United States Iron Sucrose (Venofer) Clinical Trials Group. A randomized, controlled trial comparing IV iron sucrose to oral iron in anemic patients with nondialysisdependent CKD. Kidney International, Vol. 68 (2005), pp Qunibi WY, Martinez C, Smith M, Benjamin J, Mangione A, Roger SD. A randomized controlled trial comparing intravenous ferric carboxymaltose with oral iron for treatment of iron deficiency anaemia of non-dialysis-dependent chronic kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant May;26(5):