Anemia Ferropriva no Século 21

Transcrição

1 Anemia Ferropriva no Século 21 Rodolfo Delfini Cançado Prof. Adjunto da FCM da Santa Casa de São Paulo Chefe do Serviço de Hematologia e Hemoterapia da Santa Casa de São Paulo

2 Declaração de Conflito de Interesse Declaro que possuo conflito de interesse na (s) categoria (s) abaixo: Consultoria: Novartis, Takeda Financiamento de Pesquisa: nada a declarar Honorário: nada a declarar Patentes e Royalties: nada a declarar Afiliação na Diretoria de uma Entidade ou Conselho: ABHH Discussão de uso de drogas Off-label: não

3 Anemia Condição patológica Não é normal em nenhuma faixa etária Geralmente associada à múltiplas causas Hipóxia tecidual devido à menor capacidade de oxigenação tecidual

4 Prevalência de Anemia GRUPO POPULACIONAL PREVALÊNCIA DE ANEMIA Crianças em idade escolar 25,4 Crianças pré-escolar 47,4 Mulheres (idade reprodutiva) 30,2 Gestantes 41,8 Homens 12,7 Idosos 23,9 Total (1,6 milhões) 24,9 WHO Health Report 2002

5 Classificação Patofisiológica da Anemia Diminuição da Produção Perda Sanguínea Aumento da Destruição Anemias Carenciais: deficiência de Ferro, Vitamina B 12, Folato Doenças Crônicas: Inflamação (AR, ICC, DRC), Hipotireoidismo Doenças da Medula Óssea: SMD, MM, DLP, DMP Medicamentos AR = artrite reumatóide; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; DRC = doença renal crônica SMD = Síndrome Mielodisplásica; MM = Mieloma Múltiplo; DLP = Doenças Linfoproliferativas; DMP = Doenças Mieloproliferativas

6 Anemia É frequente Nem toda anemia é devido à deficiência de ferro Deficiência de ferro é a principal causa de anemia Piora a qualidade de vida Aumenta morbidade e mortalidade

7 Deficiência de Ferro é a causa mais comum de anemia Deficiência de Ferro Diminuição da ingesta ou absorção Consumo e/ou perda de sangue

8 Necessidade diária de ferro na mulher Gestação necessidade adicional de mg de ferro

9 Causas de Deficiência de Ferro Diminuição da ingesta ou absorção Dieta não balanceada 1, vegetarianos Síndromes de malabsorção 2 Doença celíaca Doença inflamatória intestinal doença Crohn, retocolite ulcerativa Cirurgia gástrica, gastroplastia 3 Parasitose intestinal 3 Infecção pelo Helicobacter pylori 4 Gastrite atrófica autoimune 2 Medicamentos 1. CDC. MMWR. 1998;47(RR-3);1-36; Annabale B, et al. Am J Med. 2001;111: Hoffman, ed. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed Suerbaum S and Michetti P. N Engl J Med 2002;347:

10 Causas de Deficiência de Ferro Perda de Sangue Condições patológicas 1 hiperfluxo menstrual sangramento GI distúrbios da hemostasia 1. Adamson JW. In: Kasper DL, ed. Harrison s Principles Of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005: Hoffman, ed. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed. 2005

11 Diagnóstico Laboratorial de Deficiência de Ferro Hemograma Ferro sérico Capacidade total de ligação de ferro Ferritina Proteina C reativa Cançado RD et al Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):

12 Diagnóstico Laboratorial de Deficiência de Ferro Hemograma Ferro sérico Capacidade total de ligação de ferro Ferritina Proteina C reativa Saturação de Transferrina = Ferro Sérico Capacidade Total de Ligação do Ferro X 100 Cançado RD et al Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):

13 Paciente com Anemia (Hb <13 g/dl ou <12 g/dl ) Saturação da transferrina < 20% Ferritina < 30 ng/ml Ferritina ng/ml PCR Ferritina > 100 ng/ml PCR Anemia Ferropriva* Anemia Ferropriva + Anemia da Inflamação Anemia da Inflamação** * Anemia Hipocrômica Microcítica **Anemia normocrômica normocítica # PCR=Proteina C reativa Weiss G & Goodnough LT. N Engl J Med, 2005: 352:

14 Princípios do Tratamento da Deficiência de Ferro Reconhecimento e correção da(s) causa(s) Orientação nutricional Reposição de ferro: Oral Endovenoso Rimon E et al. Am J Med, 2005; 118: ; Toblli J et al., Drug Research 2007; 57:

15 Tratamento com Ferro Oral 150 a 200 mg/dia de ferro elementar em adultos e 3-6 mg/kg/dia de ferro elementar em crianças Fases Objetivo Duração 1 a Fase Correção da Anemia 1 a 2 meses 2 a Fase Reposição dos estoques de ferro* 2 a 3 meses * Até obtenção de ferritina 15 ng/ml (crianças) e 30 ng/ml (adolescentes e adultos) Rimon E et al. Am J Med, 2005; 118: ; Toblli J et al., Drug Research 2007; 57:

16 Sais de Ferro Sais Ferrosos Sais Férricos Ferripolimaltose (noripurum, ultrafer) Sulfato Ferroso Ferro Aminoquelado (neutrofer) Glicinato férrico (combiron) Ferro Carbonila (novofer)

17 Absorção Intestinal de Ferro Duodeno: 90% \ \

18 Comparação entre os Sais de Ferro Variável Sulfato Ferroso Administração Jejum Eficácia Elevada % Eventos Adversos Alta 35-55% Tolerância e Adesão ao tratamento Menor

19 Comparação entre os Sais de Ferro Variável Administração Eficácia % Eventos Adversos Sulfato Ferroso Jejum Elevada Alta 35-55% A rápida absorção dos sais ferrosos, que inicialmente poderia parecer uma vantagem, acaba se tornando um problema! Tolerância e Adesão ao tratamento Menor

20 A absorção dos sais ferrosos diminui: fibras, na forma de fitatos, polifenóis, cálcio e fostatos polivitamínicos contendo metais divalentes (zinco, cobre, magnésio, manganês) Combiron na associação com polivitamínicos

21 Comparação entre os Sais de Ferro Variável Sulfato Ferroso Ferro Carbonila (combiron) Ferro quelado (neutrofer) Administração Jejum Durante ou após refeição Eficácia Elevada Intermediária % Eventos Adversos Tolerância e Adesão ao tratamento Alta 35-55% Menor Intermediária 30-35% Intermediária

22 Comparação entre os Sais de Ferro Variável Sulfato Ferroso Ferro Carbonila (combiron) Ferro quelado (neutrofer) Ferripolimaltose (noripurum, ultrafer) Administração Jejum Durante ou após refeição Eficácia Elevada Intermediária Elevada % Eventos Adversos Alta 35-55% Intermediária 30-35% Baixa 10-15% Tolerância e Adesão ao tratamento Menor Intermediária Maior

23 Absorção intestinal no jejuno? Sais de Ferro Duodeno Ferro quelato Jejuno??

24 Comparison of ferrous sulfate and ferrous glycinate chelate for the treatment of iron deficiency anemia in gastrectomized patients Mimura EC, Breganó JW, Dichi JB, Gregório EP, Dichi I. Source Cancer Hospital of Londrina, Londrina, Paraná, Brazil. Mimura EC et al. Nutrition 2008; 24:

25 Sulfato Ferroso versus Ferro Quelato no tratamento da Anemia Ferropriva em pacientes gastrectomizados Frequência de AFe pós gastrectomia: 20-50% exclusão duodenal redução secreção ácida gástrica ingesta inadequada transito mais rápido Mimura EC et al. Nutrition 2008; 24:

26 Sulfato Ferroso versus Ferro Quelato no tratamento da Anemia Ferropriva em pacientes gastrectomizados Grupo 1 (n=9): 80 mg ferro elementar (SF) Grupo 2 (n=9): 50 mg ferro elementar (FQG) Hipotese: FQG 2,5-3,4 x mais biodisponível que o SF SF=sulfato ferroso FQG=ferro quelato glicinato Mimura EC et al. Nutrition 2008; 24:

27 Sulfato Ferroso versus Ferro Quelato no tratamento da Anemia Ferropriva em pacientes gastrectomizados Após 4 meses de tratamento Sulfato Ferroso Ferro Quelato Glicinato Correção da Anemia Ferritina > 20 ng/ml 8/9 (89%) 7/9 (78%) 3/9 (33%) 2/9 (22%) Mimura EC et al. Nutrition 2008; 24:

28 Quantidade (mg) de Ferro elementar de acordo com o sal de ferro Sal de Ferro Ferro total Ferro elementar Ferripolimaltose 333 mg 100 mg Sulfato ferroso 300 mg mg Ferro quelato 500 mg 100 mg Ferro carbonila 275,8 mg 52,4 mg Rimon E et al. Am J Med, 2005; 118: ; Toblli J et al., Drug Research 2007; 57:

29 Critérios de boa resposta ao tratamento Melhora ou desaparecimento dos sintomas Aumento de 2 g/dl de Hb após 3-4 semanas de tratamento Camaschella C. N Engl J Med 2015;372:

30 O Ferro oral continua sendo a via preferencial, mas tem limitações... Absorção intestinal limitada 1 Maior tempo de duração do tratamento 1,2 Alta taxa de eventos adversos GI 1,2 Baixa adesão ao tratamento 1,2 1. Lyseng-Williamson KA, Keating GM. Drugs. 2009;69(6): ; 2. Aapro M, et al. Ann Oncol. 2012;23(8):

31 Indicações de Ferro EV Intolerância ao ferro oral Falha de resposta ao ferro oral Resposta terapêutica mais rápida Recusa à transfusão de hemácias Cook JD. Best Pract & Res Clin Haematol, 2005; 18: Alleyne M et al. Am J Med, 2008; 121:

32 Indicações de Ferro EV Falha de resposta ao ferro oral Gastroplastia (cirurgia bariátrica) Nefropatia Continuidade da perda sanguínea puerpério, pós-aborto pré/pós-operatório doença inflamatória intestinal Cook JD. Best Pract & Res Clin Haematol, 2005; 18: Alleyne M et al. Am J Med, 2008; 121:

33 Indicações de Ferro EV Anemia da Inflamação Doença Inflamatória Intestinal (DII) Doença de Crohn Retocolite ulcerativa Cancer Doença Renal Crônica Insuficiência Cardíaca 1 - Guidelines from Gasche C et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13: , 2 - Gasche C et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13: / 3. Kulnigg S, Gasche C. Aliment Pharmacol Ther 2006;24: Lyseng-Williamson KA et al. Drugs 2009;69:739-56

34 A absorção de ferro VO é significativamente menor em situação de inflamação Luz Intestinal Fe 2+ Fe 2+ Fe 2+ Fe 2+ Fe 2+ DMT1* Ferritina Ferroportina * DMT1: Divalent metal-ion transporter 1 Crichton RR et al. Iron therapy with special emphasis on intravenous administration. UNI-MED 2006

35 Indicações de Ferro EV Resposta terapêutica mais rápida Pré-operatório (cirurgia eletiva) Gestantes (a partir da 12 a semana) Puerpério Cook JD. Best Pract & Res Clin Haematol, 2005; 18: Alleyne M et al. Am J Med, 2008; 121:

36 Objetivos do Tratamento com Ferro EV Corrigir mais rapidamente a anemia e os estoques de ferro Reduzir/eliminar a necessidade de transfusão de sangue Otimizar o uso de eritropoetina (cancer, doença renal crônica) Cook JD. Best Pract & Res Clin Haematol, 2005; 18: Alleyne M et al. Am J Med, 2008; 121:

37 Conclusion: For pregnant women who could not tolerate the side effects of oral treatment or required a rapid replacement of iron stores, intravenous iron sucrose was associated with fewer adverse events and was more effective than regular oral iron therapy.

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39 Compostos de Ferro para uso Endovenoso em Altas Doses Carboximaltose férrica Isomaltose 1000 Ferumoxytol Cançado RD & Muñoz M. Rev Bras Hematol Hemoter 2011; 33(6):461-9 Gozzard D. Drug Design, Develop therapy 2011; 5:51-60 Aapro et al. Ann Oncol 2012 Cançado RD & Muñoz M. TATM, 2012 Lyseng-Williamson K et al. Drugs 2009; 69(6):

40 Cinética da Carboximaltose Férrica nos Macrófagos

41 Cinética da Carboximaltose Férrica nos Macrófagos

42 Cálculo da Dose de Carboximaltose Hemoglobina (g/dl) Pacientes > 35 e < 70 Kg Pacientes 70 Kg mg 1500 mg < mg 2000 mg Não administrar mais de 20 ml (1000 mg de ferro) EV por semana Não administrar via intramuscular

43 Tratamento da Anemia Ferropriva pós-parto FCM Ferrous sulphate Proportion of of patients achieving Hb 12 g/dl (%) p<0.05 p<0.05 p<0.01 n=28 n=25 n=45 n=45 n=82 n=80 < Baseline Hb (g/dl) Van Wyck DB et al. Obstet Gynecol 2007;110:267 78

44 Tratamento da Anemia Ferropriva pós-parto Significantly higher serum ferritin values at 42 days 250 p<0.001 Increase in serum ferritin (ng/ml) FCM Ferrous sulphate Van Wyck DB et al. Obstet Gynecol 2007;110:267 78

45 Tratamento da Anemia Ferropriva pós-parto Patients achieving Hb >12 g/dl % * Patients achieving Hb >12 g/dl (%) * * 66.7% p< The median time to Hb >12 g/dl was significantly shorter with FCM compared with oral iron (14 vs 27 days, respectively; p=0.002) 0 Baseline Day 7 Day 14 Day 28 Day 42 PPA, post partum anaemia Seid MH et al. Am J Obstet Gynecol 2008;199:435.e1 7

46 Tratamento da Anemia Ferropriva pós-parto Patients achieving Hb 3 g/dl FCM Ferrous sulphate * * 91.4% Patients achieving Hb increase 3 g/dl (%) ** 64.6% p< The time to success was shorter (15 vs. 28 days, respectively; p<0.0001) 0 Baseline Day 7 Day 14 Day 28 Day 42 *p< **p= PPA, post partum anaemia Seid MH et al. Am J Obstet Gynecol 2008;199:435.e1 7

47 Carboximaltose Férrica versus Sacarato Férrico Variável Dose máxima por aplicação Carboximaltose férrica 1000 mg 1x/semana Sacarato férrico 200 mg (máximo 3x/semana) Necessidade de dose teste Não Sim Velocidade de Infusão EV 1000 mg em 15 min 200 mg em min N o de visitas / 1000 mg 1 5

48 Manejo da Anemia Ferropriva Parâmetro Anemia leve (Hb: 11,0-11,9 g/dl Hb: 11,0 e 12,9 g/dl ) Com doença clinicamente inativa Sem história prévia de intolerância ao ferro oral Tratamento 200 mg ferro VO ( 90 dias) Resposta Satisfatória: 2 g/dl em 3-4 semanas de tratamento Goodnough T et al. - NATA guidelines,british Journal of Anaesthesia, 2011; 106:13-22; Goodnough T et al. Anesthesiology; 2012:, 116: ; Enko D et al. Anemia; 2013; Dignass AU et al. J Crohns Colitis Mar;9(3):211-22

49 Manejo da Anemia Ferropriva Parâmetro Tratamento Anemia moderada (Hb entre 8 e 10 g/dl) à grave (Hb < 8 g/dl)* mg de ferro EV *pacientes clinicamente estáveis, sem indicação imediata de transfusão de hemácias para melhora ou correção do estado anêmico e em condições de aguardar o resultado do tratamento com ferro EV Goodnough T et al. - NATA guidelines,british Journal of Anaesthesia, 2011; 106:13-22; Goodnough T et al. Anesthesiology; 2012:, 116: ; Enko D et al. Anemia; 2013; Dignass AU et al. J Crohns Colitis Mar;9(3):211-22

50 Prevenção da Recorrência da Anemia Ferropriva FCM in inflammatory bowel disease maintenance study FERGI MAIN Tratamento de Manutenção 500 mg de ferro EV a cada 2 meses para aqueles com ferritina < 100 ng/ml e Hb normal Estatiev et al. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:

51 Contra-indicações do Ferro EV Anemia não relacionada à deficiência de ferro Saturação de Transferrina > 45% Ferritina > 500 ng/ml Infecção ativa / septicemia Disfunção grave (hepática ou cardíaca) Gestantes no 1º trimestre de gravidez

52 Comparação de Risco de Complicação Grave e Óbito Parâmetro Evento Adverso Grave Óbito Ferro EV 1 (30 milhões de doses: gluconato, sacarato, dextran) 2,2 / milhão 0,4 / milhão Transfusão Alogênica 2 10 / milhão 4 / milhão 1. Chertow GM et al., Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Stainby D et al. Transf Med Rev, 2006; 20:273-82

53 Conclusões Anemia ferropriva é frequente e passível de tratamento A via de administração oral continua sendo a via de escolha A ferripolimaltose é eficaz e, entre os sais de ferro, é o produto que confere menos eventos adversos e melhores resultados terapêuticos (maior adesão)

54 Conclusões A ferro EV é preferível ao ferro Oral em gestantes e puérperas em situações específicas O ferro EV corrige mais rapidamente a anemia e os estoques de ferro, e reduz a necessidade de transfusão de hemácias

55 Obrigado!

56 NCCN Guidelines Version Cancer- and Chemotherapy-Induced Anemia

57 Estudo de Farmacoeconomia 36 hospitais 05 Regiões do Brasil Infusão Substância R$ 1.190,56 < 22,1% Sacarato NORIPURUM Apresentação Preço Und Preço Dose mg 100 mg x 5 amp R$ 42,78 2 R$ 85, R$ 927,60 221,00 N. Infusão Dose máxima 200 mg / dia * R$ 221,00 5 R$ 1.105, ,00 Custo Total mg R$ 1.190, ,6 Carboximaltose FERINJECT Apresentação Preço Und Preço 200 Dose mg 1 amp. 50 mg x 10 ml R$ 353,30 2 R$ 706, ,56 Noripurum Sacarato Ferinject Carboximaltose N. Infusão Dose máxima mg / dia * Custo Total mg R$ 221,00 1 R$ 221,00 R$ 927,60 * Fonte: Estudo de custo de infusão no Brasil Evidências credibilidade científica