Reposição Nutricional Pós- Cirurgia Bariátrica

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1 Reposição Nutricional Pós- Cirurgia Bariátrica Shake Redutor das Complicações Neurológicas Pós-Cirurgia Reposição das Vitaminas B1 e B12 Previne Encefalopatia de Wernecke, Neuropatia Óptica, Mielopatia, Polirradiculoneuropatia e Polineuropatia

2 Cirurgia Bariátrica e Déficit Nutricional Consequências da Cirurgia Bariátrica Que Justificam a Suplementação Nutricional Antes Depois Bypass Gástrico em Y-de-Roux A cirurgia bariátrica, um tratamento voltado para o gerenciamento de peso de pacientes com obesidade grave, está associada à significativa perda de peso, melhora em diversas condições médicas relacionadas à obesidade, aumento da qualidade de vida e redução da mortalidade em longo prazo (Aasheim et al., 2009). O principal tipo de cirurgia bariátrica realizado atualmente é o bypass gástrico em Y-de-Roux (BGYR), uma técnica cirúrgica mista por restringir o tamanho da cavidade gástrica e, consequentemente, a quantidade de alimentos ingerida, e por reduzir a superfície intestinal em contato com o alimento (disabsorção) (Bordalo et al., 2011). Cirurgia Bariátrica e Deficiência Nutricional Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica apresentam maior risco de desenvolver deficiências nutricionais pela limitação na ingestão e absorção de diferentes nutrientes (Bordalo et al., 2011). Tabela: Consequências da cirurgia bariátrica que justificam a suplementação nutricional. Consequências da Técnica Cirúrgica Implicações Nutricionais Restrição da capacidade gástrica. Menor ingestão de calorias e micronutrientes e menor produção de HCl pelo estômago. Exclusão do estômago e intestino do trânsito alimentar. Intolerância a alimentos. Redução da superfície de contato para absorção, limitada produção de fatores necessários para absorção de nutrientes (ex: fator intrínseco e enzimas digestivas). Exclusão da dieta de alimentos fontes de nutrientes fundamentais para a saúde. Adaptada de: Bordalo et al., Bordalo LA, Teixeira TFS, Bressan J, Mourão DM. Cirurgia bariátrica: como e por que suplementar. Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1): Aasheim ET, Björkman S, Søvik TT, Engström M, Hanvold SE, Mala T, Olbers T, Bøhmer T. Vitamin status after bariatric surgery: a randomized study of gastric bypass and duodenal switch. Am J Clin Nutr Jul;90(1): doi: /ajcn Epub 2009 May 13. 2

3 Suplementação Nutricional Pós-Bariátrica Principais Nutrientes Deficientes Após a Cirurgia A literatura sugere que para prevenir ou tratar as deficiências nutricionais decorrentes das alterações anatômicas provocadas pelas técnicas cirúrgicas é necessária a realização de suplementação nutricional. O sucesso da suplementação nutricional oral em corrigir ou prevenir as deficiências nutricionais depende de vários fatores. Assim, compreender as formas pelas quais os nutrientes podem ser administrados é muito importante na prática clínica (Bordalo et al., 2011). As implicações dos procedimentos de cirurgia bariátrica no estado nutricional do paciente se devem especificamente às alterações anatômicas e fisiológicas que prejudicam as vias de absorção e/ou ingestão alimentar: Legenda: Técnica cirúrgica do bypass gástrico em Y-de-Roux e suas principais alterações metabólicas. Os retângulos apresentam os nutrientes e/ou produção de hormônios indicando pelas setas seus principais sítios de absorção e/ou local de produção. Adaptado de: Bordalo et al., Segundo Becker et al. (2012) os déficits mais comumente observados após a cirurgia bariátrica são decorrentes da deficiência de vitaminas B1 (tiamina) e B12, folato, ferro, vitaminas D e E e cobre. Bordalo LA, Teixeira TFS, Bressan J, Mourão DM. Cirurgia bariátrica: como e por que suplementar. Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1): Aasheim ET, Björkman S, Søvik TT, Engström M, Hanvold SE, Mala T, Olbers T, Bøhmer T. Vitamin status after bariatric surgery: a randomized study of gastric bypass and duodenal switch. Am J Clin Nutr Jul;90(1): doi: /ajcn Becker DA, Balcer LJ, Galetta SL. The Neurological Complications of Nutritional Deficiency following Bariatric Surgery. J Obes. 2012;2012: doi: /2012/ Epub 2012 Jun 13. 3

4 Como Prescrever? Suplementação Nutricional Pós-Cirurgia Bariátrica O tipo de procedimento cirúrgico realizado também influencia nos cuidados com a escolha do suplemento nutricional. No bypass gástrico em Y-de-Roux (BGYR), por exemplo, há maior prevalência de deficiência de vitamina B12, ferro e ácido fólico. Já após a derivação biliopancreática/duodenal switch (DBP/DS), apenas 28% dos lipídeos ingeridos são absorvidos (Bordalo et al., 2011). Suplementação Conforme Técnica Cirúrgica: Suplemento Tiamina (vitamina B1) Vitamina B12 Citrato Malato de Cálcio* Ferro Elementar Vitamina A Vitamina D3 Vitamina E Dosagem Recomendada mg/dia >100 mg/dia (SWW) 350 μg/dia (prevenção via oral) 500 μg/dia (tratamento via oral) ou 500 μg toda semana (sublingual) mg/dia (BGA) a mg/dia (BGYR) a mg/dia (DBP/DS) 40 a 65 mg/dia (prevenção via oral) 300 mg/dia (tratamento via oral) a IU/dia > IU/dia (na forma de colecalciferol) 100 a 400 IU/dia Legenda: SWW, Síndrome de Wernicke-Korsakoff; IM, Intramuscular; BGA, Banda Gástrica Ajustável; BGYR, Bypass gástrico em Y-de-Roux; DBP/DS, Derivação Biliopancreática Duodenal Swith. *O citrato malato de cálcio é a forma encontrada de suplementação que apresenta a maior absorção no organismo (Patrick, 1999). s Bordalo LA, Teixeira TFS, Bressan J, Mourão DM. Cirurgia bariátrica: como e por que suplementar. Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1): Patrick L. Comparative absorption of calcium sources and calcium citrate malate for the prevention of osteoporosis. Altern Med Rev Apr;4(2):

5 Formulação Comentada Shake Redutor das Complicações Neurológicas 1. Shake Pós-Cirurgia Bariátrica Vitamina B1 30 mg Vitamina B mcg Ácido Fólico 800 mcg Vitamina D UI Vitamina E 100 UI Cobre Quelato 900 mcg Whey protein qsp 10 g Administrar 1 shake ao dia ou conforme orientação médica. Adicionar o conteúdo de um sachê em 1 copo d água ou de leite desnatado. Tomar imediatamente após o preparo. Vitamina B12 e Tiamina Segundo Becker et al. (2012), as complicações neurológicas da cirurgia bariátrica têm sido cada vez mais reconhecidas, sendo os déficits mais comumente observados aqueles decorrentes da deficiência de vitaminas B1 (tiamina) e B12, folato, vitaminas D e E e cobre. Além da encefalopatia de Wernicke, outras complicações incluem a neuropatia óptica, a mielopatia, a polirradiculoneuropatia e a polineuropatia. Segundo Al-Fahad et al. (2006) a terapia com vitamina B1 deve ser iniciada logo após a cirurgia, por via oral, uma vez que a encefalopatia de Wernicke ocorre poucas semanas pós-cirurgia bariátrica (em torno de 6 semanas, no geral). Ácido Fólico, Vitamina D3, Vitamina E e Cobre Geralmente a deficiência de ácido fólico pode ser prevenida com um suplemento contendo 200% do valor diário recomendado (800 mcg/dia). Sugere-se iniciar a suplementação com UI/dia de vitamina D no pós-operatório, preferencialmente na forma de vitamina D3 (colecalciferol). Os potenciais efeitos antioxidantes da vitamina E podem ser alcançados com suplementações de 100 a 400 IU/dia. É recomendada por alguns autores a suplementação de 900 mcg/dia de cobre ou suplementação adicional de 50 a 200 mcg/dia, de acordo com a técnica cirúrgica utilizada (Bordalo et al., 2011). Whey Protein A deficiência de proteína é a mais comumente relatada entre os macronutrientes. A proteína do soro do leite (whey protein) pode ser uma excelente escolha, uma vez que possui elevados níveis de aminoácidos de cadeia ramificada, importantes para prevenir a degradação do tecido muscular, permanecem solúveis no estômago, são rapidamente digeridas e isentas de lactose (Bordalo et al., 2011). Becker DA, Balcer LJ, Galetta SL. The Neurological Complications of Nutritional Deficiency following Bariatric Surgery. J Obes. 2012;2012: doi: /2012/ Epub 2012 Jun 13. Al-Fahad T, Ismael A, Soliman MO, Khoursheed M. Very early onset of Wernicke's encephalopathy after gastric bypass. Obes Surg May;16(5): Bordalo LA, Teixeira TFS, Bressan J, Mourão DM. Cirurgia bariátrica: como e por que suplementar. Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1):

6 Como Prescrever? Suplementação Potencializadora da Absorção de Vitamina B12 1. Gotas Sublinguais de Vitamina B12 Vitamina B mcg/ml Gotas Sublinguais qsp 10 ml Administrar 1 a 2 ml por semana ou conforme orientação médica. A deficiência de vitamina B12 tem sido frequentemente relatada após cirurgia bariátrica. Pensando na necessidade de suplementação dessa vitamina e na melhora de sua absorção, visto que a absorção oral da vitamina B12 é dependente do fator intrínseco gástrico (FI), a forma farmacêutica sublingual é uma alternativa eficaz de escolha para suplementação de vitamina B12. Absorção da Vitamina B12 Versus Deficiência A vitamina B12 é liberada pela digestão de proteínas de origem animal, sendo degradada pelas proteases pancreáticas com consequente transferência da molécula de vitamina B12 para um fator intrínseco gástrico (FI), uma glicoproteína produzida pelas células parietais do estômago. Na ausência de FI, a absorção da vitamina B12 é prejudicada e, finalmente, segue-se a deficiência de vitamina. Adaptado de: Oh R, Brown DL. Vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician Mar 1;67(5): Oh R, Brown DL. Vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician Mar 1;67(5):