Deficiência de micronutrientes e DII

Transcrição

1 17 CAPÍTULO17 Deficiência de micronutrientes e DII Genoile Oliveira Santana Introdução As doenças inflamatórias intestinais (DII) comumente predispõem à deficiência de micronutrientes, que é mais frequente na doença de Crohn (DC), do que na colite ulcerativa (RCU), principalmente pelo comprometimento da mucosa do intestino delgado naqueles com DC. Contudo, vários fatores podem contribuir para deficiência de micronutrientes nesses pacientes, como restrição dietética, atividade da doença e cirurgia prévia de intestino 1. Vale ressaltar que a deficiência de micronutrientes nas DII ocorre tanto na fase ativa, como na quiescente da doença. Mesmo com o avanço no tratamento das DII e maior proporção de pacientes em remissão clínica sustentada, é persistente a deficiência de micronutrientes nessa população 2. Como conseqüência dessa deficiência, tem-se o desenvolvimento de complicações comumente associadas às DII, como anemia, osteoporose, trombofilia, câncer colorretal e má cicatrização de feridas, além do impacto negativo na qualidade de vida destes pacientes 2. Vitaminas Vitamina B 12 A anemia megaloblástica atribuída à deficiência de vitamina B 12 ocorre em 1,5% dos pacientes com DII e sequelas neurológicas nunca foram sistematicamente relatadas nessa população 3. Esses pacientes apresentam absorção deficiente de vitamina B

2 7 em função da inflamação ou ressecção do intestino. Assim, a deficiência dessa vitamina é encontrada em pacientes com extensa ressecção do intestino delgado (> 30cm), extensa doença de Crohn ileal e bolsa ileal Outros mecanismos na DC incluem fístula, supercrescimento bacteriano, ingestão alimentar reduzida, aumento dos requerimentos, enteropatia perdedora de proteína e disfunção hepática. A RCU não predispõe à essa deficiência 3. A maioria dos indivíduos com deficiência de vitamina B 12 é assintomática e sem anemia megaloblástica. Então, para o diagnóstico da deficiência nesses pacientes deve-se incluir um biomarcador de circulação (cianocobalamina sérico ou holotranscobalamina II) e um biomarcador funcional (ácido metilmalônico ou homocisteína). Contudo não há recomendação de screening nos pacientes assintomáticos e com baixo risco; naqueles com baixos níveis de cianocobalamina sem deficiência bioquímica ou sintoma, recomenda-se repetir os exames anualmente 3. Em pacientes com deficiência clínica, intensa má absorção de vitamina B 12 ou com ressecção ileal maior que 20 cm devem receber 1000µg de cianocobalamina por injeção parenteral em dias alternados por uma semana, depois semanalmente até melhora clínica, seguida por aplicações mensais por toda vida. A deficiência isolada em pacientes com DC ileal, ressecções ileais menores que 20 cm ou RCU com proctocolectomia restauradora pode justificar a terapia por via oral, considerando que esta forma de tratamento é pouco estudada em pacientes com DC 3. Ácido Fólico A deficiência de folato parece ser relativamente comum em pacientes com DII, principalmente na DC. As causas são baixa ingestão alimentar, má absorção por acometimento de mucosa intestinal e interação medicamentosa, sendo que a ingestão alimentar inadequada é a mais importante, ocorrendo em 40% 78% dos pacientes com DII. Os medicamentos mais utilizados por pacientes com DII que comprometem os níveis de ácido fólico são a sulfassalazina e o metrotexato 2. Recomenda-se a reposição de ácido fólico nos pacientes que fazem uso crônico de sulfassalazina na dose de 1-2mg/dia e na dose de 5 mg/semana em pacientes tratados com metrotexato, sem interferir com a eficácia do medicamento 2. Mesmo com a maior incidência da deficiência de ácido fólico e 122

3 a potencial indicação de suplementação desta vitamina para prevenção do cancer coloretal em pacientes com DII, não há recomendação para investigação ou indicação de reposição profilática da mesma. No caso de anemia, é indicada a mensuração dos níveis de folato eritrocitário, se este for negativo e a suspeita de deficiência for alta, recomenda-se aferir a homocisteina 2. Vitamina D A deficiência de vitamina D ocorre em 16,9% dos pacientes com DII. As principais causas na DC são maior duração da doença, ressecção intestino delgado > 200cm, esteatorréia e enteropatia perdedora de proteína, além da baixa exposição à luz solar e consumo alimentar inadequado 2,4. Pacientes com DII têm maior risco de densidade mineral óssea baixa e fraturas associado aos baixos níveis de vitamina D 5. Apesar da limitação de dados, particularmente na DC, sugere-se que a deficiência de vitamina D esteja associada com aumento da atividade da doença, risco de cirurgia e hospitalização, e a suplementação pode estar associada à redução nas recaídas 4. O melhor diagnóstico de deficiência de vitamina D é feito pela dosagem sérica de 25-hidroxivitamina D (25(HD)D) e deve ser realizada tanto nos pacientes em uso de corticoide, quanto nos pacientes com DII em geral, apesar de não haver orientação estabelecida de periodicidade 4. Nos pacientes em risco para deficiência de vitamina D, recomenda- -se manutenção na dose de no mínimo 1.000UI da suplementação. Para aqueles com diagnóstico estabelecido, vitamina D2 ou D3 na dose de 2.000UI/dia por 6 semanas, ou UI uma vez por semana por 6 semanas em criança e UI/dia por 8 semanas, ou UI uma vez por semana por 8 semanas para adultos. O objetivo é alcançar níveis séricos maiores que 30ng/mL de 25(OH)D 4. Minerais Cálcio A deficiência de cálcio ocorre em 13%% na DC e 10% na RCU. As perdas de cálcio são comuns em função do uso de corticoides, baixo consumo de produtos lácteos, má absorção e inflamação sistêmica. 123

4 A má absorção de cálcio pode estar associada ainda as deficiências de vitamina D e magnésio, este último espoliado pela diarréia 1,2. Recomenda-se estimular uma ingestão alimentar de 1,5g/dia de cálcio, considerando que estes pacientes são propensos à osteoporose e osteopenia. Para aqueles com ingestão inadequada, pode-se fazer suplementação oral de mg de cálcio. Deve-se considerar ainda a suplementação de vitamina D concomitante 2. Zinco Não se conhece a prevalência de deficiência de zinco em pacientes com DII, devido à utilização do zinco sérico para estabelecer este diagnóstico. Contudo, os sintomas de hipogeusia e acrodermatite são comumente encontrados em estudos com pacientes com DC 2. Em pacientes com DII, a deficiência de zinco pode ocorrer de forma secundária e por mecanismos distintos, dentre eles a redução da ingestão, a má absorção devido à atividade da doença na mucosa intestinal, ao aumento de perdas, ao aumento da necessidade energética e à interação medicamentosa 1. Em pacientes com diarréia intensa, recomenda-se suplementação com gluconato de zinco (20-40 mg/d), 40 mg de zinco elementar por 10 dias ou sulfato de zinco 220 mg duas vezes/d. A menos que os pacientes estejam com diarréia em curso grave, tais doses não devem ser administradas por mais de 2-3 semanas, pois o excesso de zinco pode interferir na absorção de ferro e cobre, e pode levar a uma deficiência destes minerais 2. Apesar da deficiência de zinco ser mais prevalente nos pacientes portadores de DII que na população geral, trabalhos que indiquem a sua suplementação nesse grupo ainda são escassos 1. Ferro Pacientes com DII possuem baixa ingesta de ferro, perda crônica de sangue nas fezes e má absorção de ferro. Entre 36% a 90% dos pacientes com DII desenvolvem anemia por deficiência de ferro 6. O diagnóstico de deficiência de ferro na DII pode ser um desafio, pois o processo inflamatório altera os principais marcadores dessa deficiência. Assim, em pacientes sem sintomas clínicos e nível normal de proteína C-reactiva com ferritina < 30 µg/l seria consi- 124

5 derada anemia por deficiência de ferro. No entanto, na presença de inflamação o limite inferior de ferritina é de 100 µg/l. Além disso, valores baixos de ferro, bem como saturação de transferrina <16% são favoráveis à deficiência de ferro 6,7. Em pacientes com DII, a resposta inadequada e efeitos secudários da suplemetação oral de ferro fazem com que esta via para suplementação seja usada em pacientes na fase quiescente e na anemia primária por deficiência de ferro. A terapia intravenosa pode ser realizada na fase ativa da doença e está indicada na anemia grave (hemoglobina <10 g/dl). Nenhuma das duas terapias parece exacerbar o curso clínico da doença 6,7. O acompanhamento do tratamento deve ser feito com a mensuração sérica de ferritina e transferrina, em 4 semanas nos pacientes assintomáticos e mais cedo naqueles sintomáticos. O objetivo é alcançar valores normais de hemoglobina, ferritina e saturação de transferrina 6. Outros micronutrientes As deficiências de ácido ascórbico, betacaroteno e vitamina E também têm sido observadas. Contudo, não se conhece especificamente as implicações clínicas dessas deficiências, bem como as vantagens em suplementá-las nos pacientes com DII. Estudos sobre a suplementação de vitamina E nessa população encontraram aumento nas taxas de mortalidade 1. Bibliografia 1. Massironi S, Rossi RE, Cavalcoli FA, Della Valle S, Fraquelli M, Conte D. Nutritional deficiencies in inflammatory bowel disease: therapeutic approaches. Clin Nutr 2013;32(6): Hwang C, Ross V, Mahadevan U. Hwang C, Ross V, Mahadevan U. Micronutrient Deficiencies in Inflammatory Bowel Disease: From A to Zinc Inflamm Bowel Dis 2012;18(10): Battat R, Kopylov U, Szilagyi A, Saxena A, Rosenblatt DS, Warner M, et al. Vitamin B12 deficiency in inflammatory bowel disease: prevalence, risk factors, evaluation, and management. Inflamm Bowel Dis 2014;20(6): Mouli VP, Ananthakrishnan AN. Review article: vitamin D and inflammatory bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther 2014;39(2): Reich KM, Fedorak RN, Madsen K, Kroeker KI. Vitamin D improves inflammatory bowel disease outcomes: Basic science and clinical review. World J Gastroenterol 2014; 20(17): Nielsen OH, Ainsworth M, Coskun M, Weiss G. Management of Iron-Deficiency Anemia in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review. Medicine (Baltimore). 201;94(23):e Dignass AU, Gasche C, Bettenworth D, Birgegard G, Danase S, Gisbert JP, et al. European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. J Crohns Colitis 2015;9(3):

6 126