Efeitos da bandagem no tratamento da síndrome do túnel do carpo

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1 1 Efeitos da bandagem no tratamento da síndrome do túnel do carpo Maricleude da Silva Alecrim 1 mari_alecrim@yahoo.com.br Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila Resumo A síndrome do túnel do carpo é uma neuropatia compreensiva, mais frequente dentre os distúrbios óteo musculares encontrados. É uma combinação de sinais de sintomas característicos da compreensão do nervo mediano em nível do canal do carpo devido os esforços repetitivos. Este estudo aborda os aspectos clínicos que envolvem esta síndrome sobre vários ângulos: fisiopatologia, anatomia do túnel do carpo, principais métodos de diagnóstico, sinais e sintomas e as formas de tratamento tais como a cirurgia e bandagem. Tratamos neste estudo como forma principal de tratamento fisioterapêutico o uso de bandagens, pois se trata de uma maneira menos invasiva, apresentando resultados eficientes. O estudo se constitui de uma pesquisa bibliográfica, buscando na literatura embasamento teórico para um melhor entendimento da doença e tratamento. Palavras chave: Bandagem; Síndrome do túnel do carpo; Tratamento. 1. Introdução A Síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia compreensiva mais frequente dentre os distúrbios oste musculares encontrados no início do século XX. Compreende sinais e sintomas causados pela compressão do nervo mediano ao nível do canal do carpo. Esta síndrome é uma frequente fonte de dor, enfraquecimento e incapacidade. Atualmente, essa alteração neuromuscular tem atingido um número de pessoas cada vez maior, levando a grandes consequências socioeconômicas. Embora a síndrome do túnel do carpo seja comum, frequentemente tratada cirurgicamente, ela ainda é cercada de controvérsias a respeito, levando a muitos estudos com o objetivo de investigar a fisiologia, diagnóstico e tratamento. Segundo Oliveira(2002), a Síndrome do túnel do carpo é mais frequente em trabalhadores que realizam movimentos repetitivos com as mãos, tais como digitadores, bancários, escriturários, telefonistas e mecânicos. O homem possui um instrumento pelo qual ele atua e transforma o mundo a sua volta, a mão. 1 Pós-graduando em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual 2 Orientador. Graduado em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestrando em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 Para cumprir esse papel, a mão apresenta uma estrutura complexa, responsável por atividades que requerem precisão e fazem com que ela esteja sujeita a lesões que podem levar a incapacidade funcional. Há cerca de 50 anos, a STC raramente era diagnosticada, e foi originalmente descrita por Phalen. Era considerado diagnóstico de STC queixa de dor e parestesia no polegar, no indicador, no dedo médio e na metade radial do dedo anular, isto é a área dermatômica do nervo mediano. O diagnóstico da STC deve estabelecer a presença de compressão objetiva no nervo mediano. Numerosos testes têm sido estabelecidos entre eles o teste de Phalen, sinal de túnel, a eletroneuromiografia (EMG) entre outros. O tratamento tem duas opções: o conservador ou cirúrgico. Embora a literatura favoreça a cirurgia, ela geralmente não está indicada em casos de lesão por esforço repetitivo. Os objetivos deste artigo são revisar a literatura para melhor conhecimento da sua fisiopatologia, anatomia, diagnóstico, sinais e sintomas e as principais formas de tratamento. 2. Fisiopatologia Em 1865 foi realizada a primeira descrição de uma compressão crônica do nervo mediano por Paget. Putnan foi o primeiro a descrever os clássicos sintomas clínicos de parestesia das mãos, de caráter noturno e intermitente (MELO, 2001). Em 1933, foi realizada na Mayo Clinic a primeira cirurgia de Síndrome do túnel do carpo. Entretanto, foi nas décadas de 40 e 50 que neurologistas e cirurgiões aumentaram seu interesse pela patologia (MELO, 2001). Em 1960, com o desenvolvimento dos teste eletrodiagnósticos, da eletromiografia e dos estudos das conduções sensitivas e motoras, é que se pode aumentar o índice de diagnóstico da Síndrome do túnel do carpo (MELO, 2001). O túnel do carpo limita se por três lados por ossos do punho e, no lado anterior, pelo denso ligamento carpiano transversal. Passando através do canal e profundamente ao nervo mediano, encontra se o tendão flexor longo do polegar e dois para cada um dos demais dedos, num total de nove tendões (PARDINI, 2000). O ligamento que reverte o teto do canal retém nervo e tendões e redireciona o curso dessas estruturas até a mão, quando o punho muda de posição. Esse canal tem construção rígida (inextensível), de modo que um aumento no volume dos tecidos das estruturas ou do líquido contido em seus limites não pode expandir as paredes, em vez disso, aumenta a pressão. Essa pressão adicional sobre o nervo mediano diminui a sua circulação capilar e o nervo fica isquêmico (DÂNGELO, 2000).

3 3 Segundo Costa (2007), um aumento do volume do conteúdo do canal do carpo pode ocorrer por diversas razões. STC é frequentemente diagnosticada durante o terceiro trimestre da gravidez, estando relacionada à retenção de líquido. O edema recorrente de uma fratura de Colles também pode comprimir o nervo. Tenossinovite reumatoide, mixedema, ventres musculares anômalos, tumores e depósitos de amiloide também são ocasionalmente implicados como coxas de STC. O nervo também pode ficar isquêmico sem que tenha ocorrido qualquer aumento significativo do volume. Isso ocorre mais comumente durante a execução de atividades internas de flexão de dedos, com o punho igualmente flexionado. Neste caso, os tendões flexores tensionados comprimem o nervo contra o seu fluxo sanguíneo capilar. Estudos epidemiológicos identificaram os fatores de riscos para STC. Apesar de não haver consenso, estes são predominantes: sexo feminino, obesidade, índice de massa corporal alto, idade acima de 30 anos, atividade motora repetitiva (O'SULLIVAN, 1993). O'Sullivan (1993) ainda afirma que alguns fatores predispõem à patologia: alterações hormonais (menopausa, poliárticos e hipotiroidismo), gravidez, doenças inflamatórias e sequelas de traumas. O processo de instalação da STC por trabalho repetitivo pode ocorrer em decorrência de lesões agudas e crônicas no sistema musculoesquelético. A lesão aguda pode ser traumática ou por instalação de fadiga muscular que ocorre quando o nível de força aplicada é baixo, mas considerado acima da capacidade adaptativa do sistema muscular. As lesões crônicas são consequências de sobrecargas musculoesqueléticas em um longo prazo (OLIVEIRA, 1998). A síndrome do túnel do carpo é normalmente gradual no começo e envolve geralmente um dedo. Conforme vai progredindo, outros dedos, são em geral, envolvidos. No final, todos os dedos que estão inervados pelo nervo mediano podem ser afetados (OLIVEIRA, 1998). Nos estágios iniciais da síndrome do túnel do carpo, os estudos indicam que o prolongamento das latências sensitivas ocorrem mais prematuramente do que o prolongamento das latências motoras (NETTER, 1999). De acordo com Netter (1999), nos estágios mais avançados da síndrome do túnel do carpo, as alterações sensitivas permanecem constantes e os déficits motores passam a ser evidentes. Nesse ponto, a recuperação completa pode não ser alcançada. Nos estados avançados crônicos, percebe se a perda sensitiva e motora, a atrofia dos músculos envolvidos é aparente e o nervo mediano exibe desmielinização e fibrose.

4 4 3. Anatomia do túnel do carpo Para Dângelo (2000), o carpo é constituído por oito pequenos ossos do punho. Ficam dispostos em duas fileiras, uma proximal e outra distal, cada uma contendo quatro ossos. A fileira proximal de ossos do carpo (de lateral para medial) consiste nos ossos escafoide, semilunar, piramidal e psiforme. O escafoide, em forma de barco, é o maior osso da fileira proximal e recebeu esse nome devido à sua semelhança com um barco a remo (do grego Scaphe). O semilunar tem o formato de uma lua, e o piramidal lembra uma pirâmide. O psiforme está incluído na fileira proximal. A fileira distal de ossos do carpo (de lateral para medial) consiste no trapézio, o trapezoide, capitato e hamato. O trapézio e o trapezoide lembram formas geométricas. O hamato pode ser identificado por seu processo proeminente, o hâmulo do hamato, que se projeta para frente. (DÂNGELO, 2000). Os ossos do carpo conforme Gross (2000) articulam se entre si e são unidos por vários ligamentos para formar uma massa compacta. O carpo possui uma concavidade anterior conhecida como sulco do carpo. O sulco é convertido em um túnel do carpo. Dentro do túnel ficam os quatro tendões do músculo flexor profundo dos dedos, mais quatro tendões do músculo flexor superficial dos dedos, tendão do flexor longo do polegar e o nervo mediano. Como este espaço é pequeno, fica muito vulnerável à anormalidades inflamatórias ocasionando edema e aumento pressórico do túnel. A flexão ou extensão excessiva do punho também aumenta a pressão nessa região. Após passar pelo túnel, o nervo mediano dividi se em cinco ramos: quatro digitais sensitivos para parte anterior (palmar) do I dedo, II/III dedos e parte lateral do IV dedo e um recorrente motor para musculatura da região tensor mediano dependente (PARDINI, 2000). A articulação entre as duas fileiras de carpos é denominada articulação mediocárpica, e a articulação entre um par de carpos é chamada de intercárpica (MOORE et al, 2001). Todas estas articulações são deslizante nas quais são produzidos movimentos translatórios concomitantemente com os movimentos do punho, embora a fileira proximal seja mais móvel que a distal (DÂNGELO, 2000). Para Kisner (1998), o punho é capaz de realizar movimentos nos planos sagital e frontal, bem como de fazer movimento rotatório. A flexão é o movimento da superfície palmar da mão na direção do antebraço anterior. A extensão representa o retorno da mão à posição anatômica e, em hiperextensão a superfície dorsal da mão aproxima se do antebraço posterior. O movimento da mão para o lado do polegar é o desvio radial, com o movimento na direção oposta sendo designado de desvio ulnar. O movimento rotacional da mão através de todas

5 5 essas quatro direções produz a circundação correlacionando a ação conjunta da mão e do punho, nota se que a mão é usada primeiramente para atividades de manipulação que requeiram movimentos muito finos, com uma ampla variedade de postura da mão e dos dedos. Consequentemente, ocorre um grande intercâmbio entre as posições da articulação do punho e a eficiência das ações dos dedos. A região da mão tem muitos segmentos que são estáveis, apesar de bastante móveis, com ações musculares e articulares bem complexas. 4. Diagnóstico da síndrome Costa (2007) diz que não há critérios clínicos padronizados para o diagnóstico de STC, não havendo consenso universal se o mesmo deve ser feito em bases clínicas ou eletrofisiológicas. O histórico do paciente é um aspecto importante a ser avaliado durante o exame físico sabendo se que o quadro inicial da síndrome do túnel do carpo caracteriza se por queixas sensitivas, como sensação de formigamento intermitente, geralmente acompanhada de dor. Alguns testes que são frequentemente utilizados para diagnóstico de síndrome do túnel do carpo, teste de Phalen que consiste em segurar o punho em posição de flexão completa, havendo referência a parestesia dos dedos no lado radial da mão e o teste de tinel hofman, onde perante o nervo mediano, onde este reproduzirá o formigamento nos dedos envolvidos. Esses sinais são muito preciosos, embora sejam aceitos para detecção da síndrome do túnel do carpo, sendo recomendado seu uso, exceto dos testes de compressão do nervo mediano (COSTA, 2007). Costa (2007) comenta também que quando a síndrome do túnel do carpo estiver em um estágio mais avançado, manifestações com alterações musculares e proprioceptiva também podem ocorrer. Por isso testes de força muscular bilaterais são indicados na avaliação. 5. Sinais e sintomas Para Girondo (2007) a síndrome do túnel do carpo inicialmente apresenta se como uma manifestação de dor noturna, formigamento e enfraquecimento. A fraqueza motora, a perda de sensibilidade, a perda de coordenação e a atrofia são sintomas mais tardios. O paciente acorda a noite com sensação de edema e parestesia em toda mão, principalmente nos três primeiros dedos. Os sintomas noturnos são praticamente patognomônicos, podendo ser causados por uma redistribuição do líquido extracelular durante o período em que o corpo permanece em decúbito. No exame físico se observam sinais subjetivos que são queixas de dormências, formigamento na mão, perda de força e hiporestesia que pode se erradiar até o braço e o ombro (RUARO, 2003).

6 6 A medida que a condição avança, mudanças sensitivas erradiam se para o braço, axila e região cervical. È comum ocorrer uma disfunção autonômica ou hiperatividade simpática envolvendo os três primeiros dedos ou toda a mão (AMARO, 1993). 6. Tratamento O tratamento proposto para síndrome do túnel do carpo pode variar de acordo como a gravidade dos Sintomas. Frequentemente são usados dois métodos: conservador e cirúrgico. Geralmente nos casos de síndrome do túnel do carpo sem sinais de déficit neurológico é aconselhável o tratamento conservador. O tratamento conservador consiste em fisioterapia e uso de medicamento (GROSS, 2003). A indicação de bandagens é uma das formas nais eficazes de tratamento da síndrome do túnel do carpo na redução dos movimentos extremos da articulação do punho, medida que pode resultar na diminuição da pressão no interior do túnel. Raros são os estudos sobre o uso de bandagens em pacientes com síndrome do túnel do carpo. A técnica permite um alinhamento biomecânico articular diminuindo a sobrecarga tendinosa, capsular, ligamentar e muscular, favorecendo a evolução do processo de reabilitação (BRIZZIO, 2009). Silva (1999) afirma que o principal objetivo da aplicação de bandagens é fornecer apoio e proteção aos tecidos moles, sem limitar suas funções desnecessariamente. As técnicas de aplicações de bandagens nos estágios finais do tratamento têm por objetivo auxiliar o paciente no retorno às atividades diárias. O método funciona através de estímulos gerados pela força criativa da bandagem que provocam reações curativas na região lesionada (SILVA, 1999). A bandagem ativa as terminações nervosas de acordo com a forma de aplicação e faz com que o cérebro responda ao estímulo trazendo melhora à área lesionada e diminuindo a dor, isso ocorre porque a pressão exercida nos receptores, senovias e neurológicos, é aliviada através das ondulações que a bandagem promove elevando a pele, melhorando a circulação sanguínea e permitindo que o sistema linfático flua mais livremente. A bandagem fica aplicada por um período de três a cinco dias, podendo ser substituída por uma hora. O número de trocas depende do tempo de uso, que varia de acordo com a gravidade da lesão e a reação de cada organismo (BRIZZIO, 2009). A bandagem tem como funções corrigir a função do músculo, melhorar a circulação linfática e sanguínea, aliviar dores e diminuir subluxação das articulações (SILVA, 1999). Quando houver resposta mínima ou ausente do tratamento conservador, é indicada a descompressão do nervo. Quanto a realização do procedimento cirúrgico, a decisão deve ser tomada preferencialmente pelo paciente, porém, caso os sintomas e sinais indiquem perda axonal (como formigamento por mais de um ano) e de sensibilidade, atrofia muscular ou

7 7 fraqueza, a cirurgia deve ser indicada. Frequentemente, a liberação cirúrgica do ligamento transverso do carpo é feita para aliviar as forças compressivas no nervo mediano (KISNER, 1998). O benefício da cirurgia endoscópica em relação à descompressão aberta do túnel do carpo é um retorno mais rápido às funções, e um menor déficit remitivo palmar (PARDINI, 2000). Na intervenção cirúrgica aberta o cuidado pós operatório tem incluído a imobilização e apresenta problemas de reabilitação que raramente estão ausentes na cirurgia endoscópica. O procedimento cirúrgico chamado Endoscopia do túnel do carpo é o tipo cirúrgico recém lançado onde usa se uma incisão menor e uma câmera de TV fibro ótica para ajudar a ver dentro do túnel carpal. Embora o método endoscópico tende a ser mais dispendioso que os métodos tradicionais, os benefícios são variados e incluem, menor tempo durante a cirurgia, retorno ao trabalho mais cedo, diminuição de queixas de dor e aumento da força ma musculatura tenar (GROSS, 2003). Neste tempo de liberação, o cirurgião realiza uma incisão de 5 a 6 cm, estendida longitudinalmente em relação à prega formada pelo punho, e realiza a liberação do ligamento transverso do carpo sob sinalização direta. Os valores de força de pressão palmar de pacientes submetidos à cirurgia tradicional retornam aos níveis do pré operatório após três meses da cirurgia e melhoram consideravelmente no período de dois anos após o procedimento cirúrgico (GIRONDO, 2007). De acordo com Costa (2007) a abordagem endoscópica para descompressão do nervo mediano diminui a dor pós operatória e resulta em uma cicatriz menor, com recuperação mais rápida e em menor dor na empunhadura. O que dificulta esse procedimento é a visibilidade precária e a dificuldade no controle de sangramento não sendo recomendada para todos os casos (GROSS, 2003). A execução de exercícios proporciona a revolução dos sistemas por alongamento da aderência no túnel carpal. Isso provoca redução da pressão no interior do túnel, do edema da área de contato do nervo mediano como ligamento transverso, assim como um incremento do retorno nervoso (KISNER, 1998). 7. Aplicação da bandagem Para Brizzio (2009) a aplicação da bandagem refere se à aplicação de algum tipo de fita protetora, como atadura esportiva ou elástica, que adere à pele de determinada articulação ou membro. Isto inclui as tornozeleiras e outras bandagens com tensores. Devido à elasticidade dos materiais empregados, as bandagens, por si só, não oferecem sustentação, mas oferecem

8 8 uma excelente compressão, mesmo que permitindo o avultamento de articulações ou membros. A bandagem, quando aplicada corretamente, proporciona proteção e compressão. Para maximizar a eficiência de qualquer técnica de aplicação de bandagens, faz se necessária uma perfeita compressão do que você pretende atingir, e do que a aplicação de bandagens pode ou não fazer. Porém, é preciso ter conhecimentos de anatomia das estruturas corporais envolvidas e da etiologia das lesões (BRIZZIO, 2009). 8. Métodos Este artigo trata se de uma revisão bibliográfica onde foram utilizados artigos encontrados através de palavras chaves como: Síndrome do túnel do carpo, diagnóstico, tratamento, sinais, sintomas e patologias. A pesquisa foi realizada em sites científicos, revistas especializadas e livros da área plefinoterapia. Foram analisados artigos a partir de 1996 a Conclusão A atuação da fisioterapia em prol dos pacientes com Síndrome do túnel do carpo é considerada de grande relevância, pelos vários recursos que podem ser utilizados nesta patologia. Como a síndrome do túnel do carpo pode ser considerada, além de um problema de saúde, também um problema social, pois é necessário vários estudos desta patologia. A prevenção das lesões de síndrome do túnel do carpo está relacionada a aspectos ergonômicos e a rotinas do trabalho. A conscientização do trabalhador e a prescrição de exercícios de alongamento e reforço muscular durante a jornada de trabalho são pontos muito importantes para prevenir a síndrome do túnel do carpo. A indicação da bandagem é uma das formas mais eficazes de tratamento da síndrome do túnel do carpo, a técnica permite um alinhamento biomecânico articular diminuindo a sobrecarga tendinovial, favorecendo a evolução do processo da reabilitação melhorando a circulação sanguínea e permite ao paciente um retorno de suas atividades diárias diminuindo a sobrecarga muscular. É fundamental o diagnostico precoce da síndrome do túnel do carpo a fim de se evitar o dano irreversível do nervo mediano. Uma correta avaliação clínica e neuromorfológica permite a

9 9 confirmação do diagnóstico precocemente na maioria dos casos. Deve se buscar a prevenção da patologia, principalmente nos pacientes que realizam movimentos repetitivos do punho e das mãos. Há uma grande necessidade de mais investigações e de busca de novas técnicas de pesquisas para que se possa entender os mecanismos envolvidos na patologia e dessa forma melhorar a qualidade de vida desses indivíduos. O estudo bibliográfico trouxe maior conhecimento sobre o túnel do carpo, desde a anatomia, fisiologia, até os métodos e recursos necessários para avaliar e diagnosticar a síndrome do túnel do carpo e consequentemente direcionar com total acurácia do tratamento. 10. Referências AMARO, J. T. STC: análise comparativa entre tratamento conservador e cirúrgico. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol. 28, n8, agosto BRIZZIO, Eugenio Oscar. Bandagens e técnicas de aplicação. Rio de Janeiro: Rubio, DELISA, Joel A.; GANS, Bruce M. Tratado de medicina de reabilitação. 3a ed. São Paulo: Manole, DÂNGELO, J. G; FATTINI, C. A. Anatomia humana sistêmica e segmentar. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, GIRONDO, M. S.S. M, Síndrome do túnel do carpo. Disponível em: < Acesso em: 10/07/2011. GRAY, J. Donald; GARDNER, Ernest; O'Rahilly R. Anatomia Estudo regional do corpo humano. ed. Guanabara Koogan, GROSS, C. M, et. al. Carpal tunnel syndrome. A review of the literature with recommendations for further research. Disponível em: < Acesso em: 02/09/2011. GROSS, Jeffrey; FETTO, Joseph; ROSEN, Elaine. Exame musculoesqueléticos. Porto Alegre: Artmed, GUYTON, Arthur C. Fisiologia humana. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, KISNER, Carolyn; CLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3a ed. São Paulo: Manole, 1998.

10 10 LATARJET, A.; TESTUT, L. Tratado de anatomia humana. ed. Salvat, LAWRENCE, M. T.; MCPHEE, S. J.; PAPADAKIS, M. A.; SCHROEDER, S. A. Diagnóstico e tratamento. ed. Lange, MELO, Eduardo Saldanha de. Neuro on line. Disponível em: < Acesso em: 27/08/2011. MOORE, L. Keith; DALLEY, F. Arthur. Anatomia orientada para a clínica. ed. Guanabara Koogan, NETTER, F. H; DALLEY, A. F; MYERS, J. H. Atlas interativo de anatomia humana. Porto Alegre: Artmed, OLIVEIRA, C. R. Manual prático de LER. 2ª ed. Belo Horizonte: Health, O'SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2ª ed. São Paulo, PARDINI, Arlindo G. Jr. Traumatismos da mão. 3a ed. Rio de Janeiro: Medsi, RUARO, João Afonso. Análise da adequação de técnicas de terapia manual de cotovelo e punho no tratamento da síndrome do túnel do carpo: estudo de caso. Disponível em: < Acesso em: 15/07/2011. SILVA JUNIOR, Lauro Ivo da. Manual de bandagens esportivas. Rio de Janeiro: SPRINT, SPENCE, Alexander P. Anatomia humana básica. 2ª ed. São Paulo: Manole, 1991.