EDVAN DE QUEIROZ CRUSOÉ

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1 EDVAN DE QUEIROZ CRUSOÉ Comparação entre dois diferentes esquemas de mobilização em pacientes com mieloma múltiplo candidatos ao transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas após tratamento com ciclofosfamida,talidomida e dexametasona Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para btenção do título de Doutor em Medicina. SÃO PAULO 2015

2 EDVAN DE QUEIROZ CRUSOÉ Comparação entre dois diferentes esquemas de mobilização em pacientes com mieloma múltiplo candidatos ao transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas após tratamento com ciclofosfamida,talidomida e dexametasona Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da Faculdadede Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina. Orientador: Prof. Dr. Carlos Sérgio Chiattone Co-Orientadora: Profa. Dra. Vania Tietsche de Moraes Hungria Área de Concentração- Ciências da Saúde SÃO PAULO 2015

3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Crusoé, Edvan de Queiroz Comparação entre dois diferentes esquemas de mobilização em pacientes com mieloma múltiplo candidatos ao transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas após tratamento com ciclofosfamida, talidomida e dexametasona. /Edvan de Queiroz Crusoé. São Paulo, Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Carlos Sérgio Chiattone Co-Orientadora: Vânia Tietsche de Moraes Hungria 1. Mieloma múltiplo 2.Transplante autólogo 3. Mobilização de células-tronco hematopoéticas 4. Fator estimulador de colônias de granulócitos 5. Ciclofosfamida 6. Talidomida 7. Dexametasona BC-FCMSCSP/64-15

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5 Agradecimentos À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPS) pela oportunidade concedida para prosseguir em meus estudos e formação continuada. Aos pacientes que serviram de fonte para realização deste trabalho. Ao Professor Doutor Carlos Sérgio Chiattone, por seu exemplo de vida profissional e filosofia de trabalho. Por sua retidão, justiça e entendimento do grupo como maior força. Muito obrigado. À Professora Doutora Vânia de Tietsche Moraes Hungria, minha mentora, por sua confiança, incentivo e estimulo constante. Pelo apoio profissional e pessoal. Pela amizade e carinho. Por compartilhar seu conhecimento e experiência. Por sempre haver acreditado e construído o melhor grupo de gamopatias do Brasil. Muito obrigado chefa. À Dra. Gracia Martinez e Dr Marcelo Bellesso pela pronta colaboração com o trabalho e pela parceria e incentivo. Sigamos juntos! Aos professores Drs. Rodolfo Cançado e Dante Langhi pela ajuda com seu tempo e disponibilidade para análise na minha qualificação, pelo apoio e compromisso, Às Doutoras Aninha, Manu e Priscilla Cury, pela amizade, por toda a ajuda e carinho. Pelas discussões e pela construção. Por nosso dia a dia. Manu, perfeita na qualificação. À Doutora Fabiana Higashi pela amizade e por compartilhar a carga laboral deste trabalho. Por nosso dia a dia. Muito obrigado. Às Doutoras Marina Rossato, Ana Luiza e Anna Carol, pela amizade, ajuda e carinho. Tenho muito orgulho do grupo de trabalho do qual faço parte. Obrigado. Às Doutoras Lais, Ana Luzia e Juliana pela amizade, apoio e força. Meu pólo baiano de trabalho e amizade. Obrigado. Aos meus pais pela vida, amor, pelo incentivo e paciência. Pelos ensinamentos da solidez familiar. Aos meus irmãos, cunhados e cunhadas, sobrinhos pela paciência, apoio, incentivo, conselhos e carinho. Pela compreensão das muitas ausências. À Daniela por ser minha inspiração, força e disposição para todos os momentos. Pela paciência, e amor aos nossos filhos. Não teria realizado nada disso sem o seu apoio. Obrigado.

6 Aos amigos e familiares pela amizade, apoio e compreensão dos muitos momentos de ausência. Aos funcionários da Pós Graduação Daniel, Mirtes e Sonia por toda a ajuda e por agüentarem meu estresse esses anos. A todas as pessoas que diretamente ou indiretamente tornaram possível a realização deste trabalho.

7 Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 LISTA DE TABELAS Características demográficas de todos os pacientes com mieloma múltiplo que realizaram transplante autólogo incluídos no estudo Características clínicas dos pacientes com mieloma múltiplo que realizaram transplante autólogo incluídos no estudo ao diagnóstico Variáveis laboratoriais dos pacientes com mieloma múltiplo que realizaram transplante autólogo incluídos no estudo ao diagnóstico Distribuições de resposta após quatro ciclos de tratamento de indução com Ciclofosfamida, talidomida e dexametasona Distribuições de resposta antes do transplante autólogo de células tronco hematopoeticas Número de células mobilizadas e dias de aférese entre os grupos G-CSF e G-CSF+ciclofosfamida como mobilização de células tronco hematopoéticas Associação entre contagem de células CD34+ e qualidade das respostas após indução com CTD Tabela 8 Distribuições da resposta entre os grupos mobilizados com G- CSF e G-CSF+ ciclofosfamida, após transplante autólogo de células tronco hematopoéticas 39 Tabela 9 Distribuição entre tempo da infusão das células tronco até a enxertia entre os grupos G-CSF e G-CSF+ciclofosfamida 43

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Figura 2 Figura 3 Associação entre contagem de células CD34+ coletadas e número de ciclos de quimioterapia realizados na indução Sobrevida livre de progressão dos 88 pacientes incluídos no estudo Sobrevida livre de progressão dos pacientes incluídos no estudo conforme o regime de mobilização Figura 4 Sobrevida global dos 88 pacientes incluidos no estudo 41 Figura 5 Sobrevida global dos pacientes incluidos no estudo conforme o regime de mobilização utilizado 42

9 Lista de Quadros Quadro 1 Critérios diagnósticos do mieloma múltiplo determinados pela IMWG, utilizados para inclusão dos pacientes 26

10 ABREVIATURAS ABMTR Autologous Blood and Marrow Transplant Registry Ca cálcio CLMTF Chronic Leukemia and Myeloma Task Force CM componente monoclonal CTH célula progenitora hematopoética CTD ciclofosfamida, talidomida, dexametasona CVAD ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, dexametasona DE doença estável DSS Durie-Salmon Staging DCEP dexametasona, ciclofosfamida, etoposideo, platina EBMT European Group for Blood and Marrow Transplantation ECOG Eastern Cooperative Oncology Group FISH fluorescente in situ hibridization FLC free light chain GBRAMM grupo Brasileiro de mieloma múltiplo

11 GMSI gamopatia monoclonal de significado indeterminado Hb hemoglobina sérica HU-FMUSP Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo IF imunofixação IBMTR International Bone Marrow Transplant Registry ICESP Instituto do Cancer do estado de Sao Paulo IgA imunoglobulina A IgG imunoglobulina G IGH cadeia pesada de imunoglobulina IgM imunoglobulina M IL interleucina IMWG International Myeloma Work Group ISCMSP Irmandade da Santa Casa de Misericordia de São Paulo ISS International Stagyng System κ cadeia leve Kappa λ cadeia leve lambda MM mieloma múltiplo MO medula óssea

12 MP melfalano, prednisona MRC-UK conselho de pesquisa médica do Reino Unido PAD velcade, adriamicina, dexametasona RC resposta completa RG resposta global RM resposta mínima RP resposta parcial RPMB resposta parcial muito boa RVD revlimide, velcade, dexametasona SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatística SG sobrevida global SLD sobrevida livre de doença SLE sobrevida livre de evento SLP sobrevida livre de progressão SWOG Southwest Oncology Group TACTH transplante autólogo de células tronco hematopoéticas TAD talidomida, adriamicina, dexametasona TD talidomida, dexametasona

13 VAD vincristina, adriamicina, dexametasona VAMP vincristina, adriamicina, metilprednisolona VD velcade, dexametasona VCD velcade, ciclofosfamida, dexametasona VR VTD valor de referência velcade, talidomida, dexametasona

14 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Revisão da Literatura Tratamento de indução em pacientes elegíveis ao TACTH Esquemas de tratamento de indução para pacientes elegíveis ao TACTH Talidomida como esquema de indução para TACTH Outros agentes como esquemas de indução para TACTH Quimioterapia em altas doses e resgate com TACTH Altas doses de quimioterapia Mobilização de células tronco hematopoéticas Células tronco Técnica de mobilização de céulas tronco OBJETIVOS CASUISTICA E MÉTODOS Critérios de inclusão e exclusão dos pacientes Análise estatística Aspectos gerais da metodología estatística, e análises planejadas RESULTADOS Características demográficas e clínicas dos pacientes incluidos 30 agrupados conforme esquema de mobilização 4.2 Taxas de respostas entre os grupos de mobilização Mobilização de células tronco entre os grupos de mobilização Análises exploratórias DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 52 RESUMO 65 ABSTRACT 67 APÊNDICES 69

15 1. Introdução

16 2 1. Introdução O tipo de terapia de indução pré transplante autólogo de células tronco hematopoéticas (TACTH) é um dos fatores que pode interferir no processo de mobilização das células tronco hematopoéticas. Os protocolos de mobilização tentam suplantar tal condição associando ao fator de crescimento de granulocitos (G-CSF) outros tratamentos. O uso de quimioterapia em altas doses associada ao resgate com TACTH permanece como melhor protocolo de tratamento para pacientes portadores de mieloma múltiplo (MM). O TACTH possibilitou maior sobrevida livre de progressão quando comparado a terapia convencional, inclusive com novos esquemas de quimioterapia baseados em novas drogas (1-3). Até inicio dos anos 2000, a terapia de indução pré TACTH mais utilizada era VAD (vincristina + doxorrubicina + dexametasona). Este esquema raramente resultava em falha na mobilização de células tronco CD34+.(4) Atualmente diversos esquemas de indução com novas drogas, como imunomoduladores (IMIDs) e bortezomibe vem sendo utilizados(5). A abordagem terapêutica preferencial para o tratamento dos pacientes com MM considerados elegíveis ao transplante é indução com quatro a seis ciclos de quimioterapia, seguido da mobilização e coleta de células CD 34+. Após a coleta, é então realizada quimioterapia em altas doses com melfalano seguido do resgate com TACTH. Mais recentemente vem sendo incluídas processo de consolidação e manutenção após o TACTH na linha de tratamento para pacientes elegíveis com o objetivo de incrementar ainda mais as respostas e com isso as sobrevidas desses pacientes. Estudos prospectivos realizados com intuito de quantificar o número de células tronco coletadas em pacientes submetidos aos novos esquemas na indução são raros. Dentre as novas drogas utilizadas na indução, a talidomida não conferiu impacto negativo na quantidade de células CD 34+ mobilizadas (6-8). Entretanto, a lenalidomida, outro agente imunomodulador, parece prejudicar a quantidade de células CD 34+ coletadas para o TACTH.(9) Outros

17 3 esquemas têm associado ciclofosfamida à terapia de indução. Este é um agente pertencente à classe quimioterápica dos aquilantes, que sabidamente estão envolvidos com maior destruição de células tronco. Porém, a ciclofosfamida aparentemente não levou a redução na mobilização. (5) O impacto da associação de ciclofosfamida e talidomida, no mesmo esquema de indução para pacientes elegíveis a quimioterapia em altas doses, permanece incerto quanto a limitação da mobilização de células tronco. (10) O número desejado de células CD 34+ coletadas depende de diversos fatores. Deve-se considerar o número de transplantes planejados, a idade do paciente, seu desempenho clínico assim como as co morbidades existentes e tipo de fator estimulador utilizado. (11) O alvo de células CD 34+ para um único transplante tem sido 4 a 6 x 10 6 CD34+/kg. Foi observado efeito deletério na pega da medula óssea com número inferior a 2 x 10 6 CD34+/kg.(12-13) A abordagem e protocolo de mobilização utilizado para coleta de células CD34+ divergem entre diferentes instituições. A mobilização de células tronco pode ser realizada com fator de crescimento de granulocitos (G-CSF) isolado, ou associado a alguma quimioterapia (ciclofosfamida por exemplo). O uso de ciclofosfamida diminui a taxa de falha na mobilização (considerada quando a coleta corresponde a menos que 2 x 10 6 CD34+/kg).(10) Entretanto, pode trazer complicações como prolongamento do tempo de neutropenia, possibilitar maior risco de infecção com maior morbidade e até morte. Possuímos algumas peculiaridades no nosso país quanto a dificuldade para realização de TACTH. Temos um número reduzido de leitos para a quantidade de transplantes planejados, além da disponibilidade limitada dentro do sistema único de saúde (SUS) em manter células sob criopreservação para um segundo transplante, caso seja necessário. O protocolo de indução com três drogas para pacientes com MM amplamente utilizado no nosso meio é o CTD, que devido a associação com agente alquilante poderia limitar o número de células tronco mobilizadas para realização de ao menos um TACTH. Com isso, alguns centros

18 4 seguem utilizando protocolos de mobilização que utilizam quimioterapia associada ao fator de crescimento. Essa conduta possibilita maior quantidade de células mobilizadas, entretanto, maior toxicidade com até 30% dos casos apresentando neutropenia e cerca de 15% necessitam internação. (14) Determinar se há possibilidade de boa mobilização das células tronco com uso isolado de G-CSF, possibilitaria melhoras quanto aos custos e tempo para transplantes em nosso meio. O presente estudo avaliou a quantidade de células CD34+ mobilizadas comparando o uso de fator de crescimento de granulocitos (G-CSF) de forma isolada ou associada com ciclofosfamida, após indução com protocolo de tratamento da combinação ciclofosfamida+talidomida+dexametasona (CTD) em pacientes com MM candidatos a quimioterapia em altas doses. Após análise nos sítios de pesquisa, pela rede mundial de computadores, PUBMED-MEDLINE e LILACS, não foi identificado registro para avaliação realizada no atual estudo.

19 Revisão Literatura Tratamentos de indução em pacientes elegíveis ao TACTH Esquemas de tratamento de indução para pacientes elegíveis ao TACTH A definição dos pacientes elegíveis ao TACTH baseai-se na capacidade dos pacientes serem submetidos à quimioterapia em altas doses. Correspondem aos pacientes mais jovens (idade < 65 anos) e que apresentam melhor performance status e sem co-morbidades limitantes.(15) O uso da quimioterapia em altas doses seguido de TACTH como consolidação após indução quimioterápica compõem a linha de tratamento preferencial para pacientes com MM elegíveis ao transplante nas ultimas três decadas. (15) McElwain e Powles demonstraram a relevância clínica de melfalano em altas doses na melhora da resposta em pacientes com MM refratarios e recaídos. (16) Na sequencia dos estudos, a comparação de quimioterapia em altas doses demonstrou superioridade com respostas mais profunda, particularmente obtenção de resposta completa, contra o uso de quimioterapia convencional, o que se refletiu em sobrevidas mais longas. Este achado foi responsável pelo sucesso inicial de altas doses seguido de TACTH (17). Mais recentemente há uma tendência a modificação-complementação na linha de tratamento para pacientes elegíveis a TACTH. Consolidação e ou manutenção tem sido incluídas no protocolo de tratamento pós TACTH por alguns centros. (15) A intenção desta mudança tem como objetivo incrementar ainda mais as respostas, alem de sustentá-las por maior tempo. Outra mudança que vem impactando nas respostas são as novas terapias de indução, que passaram a produzir melhores respostas na fase pré- transplante. (15) As novas terapias provocaram significativa melhora das respostas, e inclusive possibilitaram estudos

20 6 para determinar se há necessidade de realização de TACTH de forma precoce após tratamento de indução ou se poderá deixá-lo reservado como terapia de resgate na recaída da doença. (18-19). A melhora nas taxas de respostas pré TACTH também tem impactado no resultado final das sobrevidas dos pacientes, mas o tipo e duração da indução ainda não estão definidos. (20) As estratégias mais comuns são indução com numero fixo de ciclos ou tratamento ate melhor resposta pré TACTH. A proposta da terapia de indução é reduzir ao mínimo a massa tumoral do MM e permitir coleta de células tronco para realizar TACTH. (15) Os agentes alquilantes podem comprometer as células tronco hematopoéticas quando utilizados na indução. Assim, ao longo do desenvolvimento dos tratamentos de indução optou-se pela escolha de esquemas sem agentes alquilantes para não ocorrer prejuízo na coleta e, conseqüentemente, impossibilidade de realizar a quimioterapia em altas doses e resgate com TACTH. (15) O esquema mais utilizado na fase de indução do MM em pacientes elegíveis ao TACTH até recentemente foi à combinação de vincristina, doxorrubicina e dexametasona - VAD, ou suas várias modificações. Alguns estudos demonstraram resposta global, > resposta parcial (RP), pós-indução de 50-60% e a RC variando de três a 13%. (21) Os efeitos colaterais mais comuns deste esquema são mielossupressão, neuropatia pela vincristina, e toxicidade cardíaca pela doxorrubicina. Há necessidade de acesso venoso central para a administração de tal esquema, além do aumento do risco de complicações como trombose e infecção. (21) A introdução de novos agentes como talidomida, lenalidomida e bortezomibe ao armamentário terapêutico do MM trouxe avanços no tratamento desta doença. (22-23) As novas drogas possibilitaram melhora na qualidade e duração de resposta dos pacientes elegíveis ao transplante. (22-23) Alguns desses estudos evidenciaram vantagem na sobrevida

21 7 livre de progressão correlacionando com melhores respostas na indução. (24-27) Respostas mais rápidas e profundas são tipicamente obtidas com regimes de combinação com três drogas como talidomida-bortezomibe-dexametasona, ciclofosfamida-bortezomibedexametasona ou lenalidomida-bortezomibe-dexametasona versus regimes com duas drogas, talidomida-dexametasona, lenalidomida-dexametasona, ou bortezomide-dexametasona, entretanto sem estabelecer melhor impacto na sobrevida global.(25-28;31-34) Tentativas do uso de quatro drogas em combinação para o regime de indução foram associadas com aumento de toxicidade e sem vantagem objetiva quando comparadas com regimes de três drogas. (32) Notadamente poucos estudos randomizados comparando os modernos regimes de indução entre si foram realizados. Além das terapias de indução influenciando na sobrevida, outra evidencia associada recai sobre a qualidade de resposta e possíveis preditores para pior prognóstico. (35-36) A maioria, mas não todos os estudos, indicaram que obter RC é um marcador de SG, entretanto preditores de pior prognóstico demonstraram interferência nessa resposta. (37-38) Foram caracterizados alguns preditores de pior prognóstico como subtipo de imunoglobulina IgA, níveis de desidrogenase lática elevada, alteração na razão das cadeias leves livres e presença de anormalidades citogenéticas (35-36) Pacientes com doença de baixo risco parecem não necessitar de RC para prolongar a sobrevida, enquanto que o objetivo para pacientes com doença de alto risco não seja apenas obter, mas sustentar a RC. (35-36) A despeito desta informação, ainda não existem dados suficientes na literatura para embasar terapia especifica baseada nos diferentes grupos de risco. (36) Talidomida como esquema de indução para TACTH: A talidomida é um derivado do ácido glutâmico que em princípios dos anos 60 foi utilizado para mulheres grávidas no intuito de prevenir vômitos. Seu uso de forma incorreta

22 8 foi responsável por um dos maiores desastres farmacológico da historia da medicina que foi o surgimento de má formação dos membros fetais (focomelia). Recentemente, este fármaco despertou um novo interesse devido a sua propriedade antiangiogênica e imunomoduladora. O racional para sua utilização em MM foi justamente o fato de possuir grande efeito antiangiogênico. (39) Possui ainda efeito modulador no microambiente da medula óssea. Como toda nova droga, investigadores iniciaram sua terapêutica nos pacientes com doença avançada e/ou refratária. (40) O seu uso combinado a dexametasona em estudos subseqüentes evidenciou grande sinergismo dos fármacos, com taxas de respostas entre 50 e 55%, o que permitiu avanço para seu uso em primeira linha. (41-44) O uso da terapia combinada de talidomida e dexametasona (TD) como esquema de indução para pacientes elegíveis ao transplante mostrou-se superior ao VAD e surgiu como alternativa terapêutica nos pacientes submetidos ao TACTH. (45) Cavo e colaboradores (2005) demonstraram uma maior taxa de resposta global (> RP) em pacientes que foram submetidos ao esquema TD quando comparado ao esquema VAD (76% versus 52%; p <0.001). (6) O grupo ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) demonstrou uma melhor taxa de resposta nos pacientes submetidos ao esquema TD quando comparados ao uso de dexametasona isolada (58% versus 42%; p= ). (46) A principal preocupação quanto ao tipo de tratamento realizado na indução diz respeito à toxicidade hematológica e, conseqüentemente, ao possível prejuízo na coleta de células tronco hematopoéticas. O uso da talidomida na indução demonstrou baixa toxicidade hematológica permitindo sua rápida incorporação aos esquemas de indução. (5;7;12;21;24;46) No intuito de avaliar melhor eficácia da combinação de talidomida, Garcia Sanz e colaboradores (2004) realizaram estudo com associação de talidomida, ciclofosfamida e

23 9 dexametasona (CTD) em 71 pacientes com MM refratário ou em recaída. Concluiu-se que o esquema CTD aumentou as taxas de resposta e também o tempo de duração de resposta. (47) Partindo da observação de melhora na resposta com esquema de tripla combinação com talidomida, Sidra G. e colaboradores (2006) também avaliaram o esquema CTD como terapia de indução em pacientes com MM recém diagnosticados, além dos pacientes com doença refratária e em recaída. Foram avaliados 62 pacientes submetidos de dois a seis ciclos de CTD. Pelos critérios de resposta da EBMT, 52 pacientes (83,8%) atingiram RP, 13 pacientes (21%) RPMB, seis pacientes (9,7%) obtiveram resposta menor (RM) e em apenas quatro (6,5%) houve falha. Com uma mediana de seguimento de 24 meses, a taxa de sobrevida global foi de 69,8% e nenhum caso de óbito foi relacionado ao tratamento. (48) Observou-se que a adição da ciclofosfamida ao esquema VAMP (vincristina+adriamicina+metilprednisolona), aumentou as taxas de resposta na indução de pacientes com MM elegíveis ao TMO. (49-50) A partir deste achado, Morgan e colaboradores (2010) desenvolveram um estudo randomizado que comparou a eficácia do esquema CVAD (VAD associado a ciclofosfamida) ao esquema CTD (ciclofosfamida, talidomida e dexametasona) e concluiu que a terapia de indução com CTD apresentou melhores taxas de resposta global e maiores taxas de RC, comparado ao CVAD, além de apresentar taxas semelhantes de sobrevida global e sobrevida livre de doença. (51) Devido ao pouco tempo de seguimento, ainda não foi possível analisar as diferenças quanto às sobrevidas. Estes resultados são semelhantes aos obtidos em estudos de regimes de indução com bortezomibe e lenalidomida, nos quais a taxa globais de resposta após indução são de aproximadamente 79-93% e taxa de resposta RPMB é de 32-62%. (24-26;40-42;48) Além disso, as terapias de indução avaliadas neste estudo (CTD e CVAD) demonstraram taxas de efeitos adversos semelhantes. Foi observado no grupo CTD uma maior incidência de

24 10 constipação e sonolência, o que é consistente com os efeitos adversos da talidomida. (51) No entanto, o esquema CTD é associado à menor mielossupressão do que o CVAD o que contribui com a redução nos casos de infecção, maior facilidade na coleta de células tronco e diminuição no tempo de internação hospitalar. (5) Ainda no contexto das triplas combinações com talidomida, outro estudo importante foi a comparação da associação de TAD (talidomida+adriamicina+dexametasona) versus a combinação clássica do VAD. (52) Este estudo demonstrou vantagem para a tripla combinação com talidomida para melhores respostas na indução e no pós TACTH, além de evidenciar vantagem nas sobrevidas livre de evento e livre de progressão, para o braço que realizou o esquema TAD como indução. (52) Outras drogas em combinações como esquema de indução para TACTH: Lenalidomida é uma droga imunomoduladora de segunda geração com maior potencia do que seu análogo talidomida, e com benefício da ausência de efeitos adversos neurotóxicos e sedativos. Como talidomida, a lenalidomida exerce vários efeitos pleiotropicos incluidos imunomodulatorios, antiangiogenico e antineoplásico (53). Estudos evidenciaram que a lenalidomida possui 2000 vezes mais potencia que a talidomida em estimular a proliferação de linfócitos T, e 100 vezes mais no aumento da liberação de IL-2 e IFN-gamma. Possui ainda atividade antiproliferativa contra tumores hematopoeticos, aumento da inibição da secreção de fator de necrose tumoral (TNF) pelos monócitos ativados e aumento da ativação de células T CD8+ e natural Killer (54-56). Tem posologia oral e seus principais efeitos colaterais estão relacionados com neutropenia, trombocitopenia e trombose. (56-57). Estudos clínicos iniciais foram realizados com pacientes refratários e ou recaídos, e a combinação com dexametasona demonstrou bom efeito sinérgico, diferente das respostas mais limitadas como seu uso de forma isolada. Dois estudos fase três para pacientes não

25 11 elegíveis ao TACTH de novo diagnóstico demonstraram efeito aditivo e ou sinérgico da lenalidomida em associação com dexametasona.(56;58-60), e outros protocolos com triplas combinações incluindo lenalidomida em estudos fase 1 e 2 foram realizadas demonstrando boas respostas e toxicidade tolerável. Os estudos para pacientes elegíveis a TACTH em uso de lenalidomida como indução demonstraram altas taxas de resposta, com 52% de RPMB e 13% de RC. A indução com Rd foi bem tolerada, e a maioria dos eventos adversos foram relacionados a toxicidade hematológica. Com base nos resultados promissores da dupla combinação, novas combinações incluindo lenalidomida vem sendo testadas com intuito de melhorar ainda mais as respostas e garantir redução tumoral ainda maior. Um dos protocolos de combinação com três drogas na indução para TACTH é a combinação de lenalidomida +bortezomibe+ dexametasoa (VRD). Dois estudos fase II, demonstraram respostas > RP pós- indução de 97 e 100%, e toxicidades bem toleradas. (61-62). Outros estudos estão em andamento com combinações triplas envolvendo lena como indução pra pacientes elegíveis a TACTH. A lenalidomida segue sem aprovação para qualquer fase ou critério de elegibilidade ao tratamento de mieloma múltiplo no Brasil. O bortezomibe é o primeiro inibidor de proteassoma descrito na literatura, e o segundo novo agente disponível para investigação em tratamento de primeira linha dos pacientes elegíveis ao TACTH. Tem como alvo a subunidade 26S do proteassoma atuando na inibição do complexo proteinase multi- catalítico envolvido na degradação de proteínas intracelulares. Varias dessas proteínas estão envolvidas com bloqueio do ciclo celular, expressão gênica, apoptose, resposta imune e angiogênese. A melhor inibição descrita é do fator de transcrição NF-KB através do ikb, não degradado pelo proteassoma. (63) Os primeiros estudos com esse fármaco em pacientes elegíveis a TMO realizaram comparações

26 12 entre a dupla combinação de bortezomibe+dexametasona (VD) versus VAD, versus VAD+ dexa+ciclofosfamida+etoposideo+cisplatina (DCEP) como consolidação versus VD+DECP, seguido de TMO. As repostas globais e > RPMB pós indução foram significativamente melhores no braço VD. Essa melhor resposta na indução se traduziu em melhor resposta após TMO. (25) Quanto à segurança, a incidência de eventos mais graves foi similar entre os grupos, entretanto a toxicidade hematológica e morte por toxicidade foram mais freqüentes no grupo VAD.(25) A adição de uma terceira droga a combinação VD (VTD- talidomida, PADdoxorrrubicina, RVD- lenalidomida, ou VCD- ciclofosfamida) tem sido testada em alguns estudos fase II, e os resultados parecem ser ainda melhores, com taxas de resposta global de 90% e RC até 24%. Um dos estudos fase III que comparam uma tripla combinação com bortezomibe, PAD versus VAD, demonstrou clara vantagem nas respostas > RPMB para o grupo PAD tanto na indução quanto no pós TMO. Além disso, demonstrou vantagem na sobrevida livre de progressão (SLP). Outros três estudos fase III comparam VTD versus TD e todos evidenciam vantagem significativa para o braço VTD quanto às melhores respostas na indução, assim como pós TMO, além de melhor sobrevida livre de progressão (SLP) em um desses estudos. (25-26;52;64-67) Devido à dificuldade do acesso ao bortezomibe para os pacientes do sistema único de saúde (SUS), resta a talidomida como única nova medicação disponível para a maioria dos serviços utilizarem como droga de escolha para as induções do TACTH Quimioterapia em altas doses e resgate com TACTH: Altas doses de quimioterapia

27 13 O conceito de quimioterapia em altas doses seguido de resgate com transplante autólogo de células tronco hematopoéticas para o MM foi desenvolvido nos anos 1980 (16;68). Esse regime foi associado com alguns casos de remissão completa, e todos os pacientes obtiveram algum grau de resposta, tornando-se o tratamento padrão de primeira linha para pacientes jovens nos meados dos anos 90. O uso de melfalano intravenoso aplicado em altas doses foi capaz de produzir RC em um grupo de pacientes com doença de alto risco. (68) Entretanto, esse tratamento leva a um período muito prolongado de mielossupressão com neutropenia. Para suplantar o longo período de neutropenia induzida pelo melfalano em altas doses, Barlogie e col. (1986) e Attal e Harousseau (1996) propuseram um suporte/resgate com células tronco autólogas, que foi explorado inicialmente em pacientes com doença em recaída, mas logo introduzido para pacientes com diagnóstico de novo. (69-70) O intergrupo Frances do mieloma (IFM) foi o primeiro a conduzir um estudo randomizado demonstrando superioridade das altas doses de quioterapia seguidas de resgate com TACTH em pacientes < 65 anos, com respeito a taxas de resposta, sobrevida livre de eventos e sobrevida global. (75) Esse resultado foi confirmado após sete anos em outro estudo conduzido pelo conselho de pesquisa médica do reino unido (MRC-UK). No total, sete estudos randomizados compararam TACTH a quimioterapia convencional. (71) Enquanto a sobrevida livre de evento (SLE) foi superior com TACTH em cinco de sete estudos, sobrevida global (SG) foi significativamente prolongada em apenas três estudos. Esses resultados foram confirmados por uma meta análise que incluiu 2411 pacientes comparando quimioterapia convencional versus altas doses. Ficou demonstrada vantagem na sobrevida livre de evento para quimioterapia em altas doses, mas não vantagem na SG. (72) A não vantagem da SG pode ser parcialmente explicada pelo impacto positivo do resgate com TACTH na recaída dos pacientes inicialmente tratados com quimioterapia convencional.

28 14 Existem variações quanto à forma de utilização de quimioterapia em altas doses nos diferentes estudos. Alguns trabalhos realizaram a combinação de melfalano com algum outro quimioterápico ou radioterapia. (1-2;53;73-75) O uso de transplante autólogo duplo seqüencial demonstrou melhora das respostas, inclusive com aumento da SLP em três estudos. (75-77) Mas em dois estudos o beneficio foi limitado a paciente que não obtiveram RPMB após o primeiro transplante. Entretanto, grande parte da comunidade científica considera esses resultados marginais e questionam sobre custo e morbidade do transplante autólogo duplo de medula óssea. (78) O tratamento com quimioterapia em altas doses estabelecido pela maioria dos investigadores foi com uso de melfalano na dose de 200mg/m 2 seguido de TACTH simples como resgate, sugerindo um segundo transplante para pacientes com respostas pobres (inferiores a RPMB) após o primeiro. (79) Apesar da maioria dos especialistas em mieloma recomendarem TACTH como parte da terapia inicial, alguns deles consideram que o adiamento até a primeira recaída vem se tornando uma interessante abordagem. Fermand e colaboradores reportaram em 1998 que pacientes que receberam TACTH como consolidação na primeira linha tiveram sobrevida similar aos que foram transplantados na recaída. Entretanto, TACTH precoce foi associado com maior tempo livre de sintomas, menor toxicidade terapêutica e melhores parâmetros de qualidade de vida, favorecendo essa abordagem. (80) Embora o momento para realizar quimioterapia em altas doses seguidas de TACTH permaneça um tema sob ativa discussão e investigação, pacientes que são elegíveis e respondem a terapia inicial devem mobilizar e coletar suas células após tres a seis ciclos de terapia. (81) Mobilização de células tronco hematopoéticas Células Tronco

29 15 Células tronco hematopoeticas são capazes de reconstituir e manter o sistema hematopoético completo e funcional por longos períodos. Elas são caracterizadas por três propriedades intrínsecas: capacidade proliferativa extensa, pluripotencial- habilidade de diferenciação em todos os tipos de células sanguíneas e capacidade de auto renovação. Esse potencial é conseguido em parte através da divisão celular assimétrica. Uma célula progenitora hematopoetica dá origem a duas filhas, uma das quais permanece como célula tronco pluripotente e a outra migra para o compartimento principal da medula óssea, aonde irá se diferenciar nas suas progênies.(82-83) O microambiente especializado no qual esse fino balanço é mantido, é descrito como o nicho da célula tronco. Sua principal função é a sustentabilidade do numero estável de CTH todo o tempo, permitindo apenas uma mínima liberação de CTH para circulação em condições de equilíbrio. Sob estresse, como recuperação após quimioterapia, uma liberação maciça pode ser observada na circulação periférica. Este fenômeno pode durar de horas a poucos dias e é descrito como mobilização de CTH. (84-85) As células tronco representam 0,005% de todas as células da MO, enquanto que os progenitores multipotentes são aproximadamente 0,1%. (86) Portanto, as CTH podem ser obtidas diretamente da medula óssea do paciente, ou através da mobilização da medula para o sangue periférico usando algum agente Técnica de células tronco hematopoéticas A mobilização de CTH envolve uma interação ativa entre citocinas, quimiocinas, moléculas de adesão e enzimas proteolíticas que levam a uma ruptura da ancoragem das CTH de seus nichos para subseqüente saída ao sangue periférico. (87) No contexto do TACTH em MM a fonte preferida para obtenção das células tronco é o sangue periférico. (88-90) A principal vantagem do uso de células tronco obtidas na periferia é o favorecimento na velocidade de enxertia e reconstituição hematológica, trazendo

30 16 melhores resultados ao paciente e redução dos custos (88) As células hematopoeticas circulam em pequeno número no sangue periférico. Desta forma, sua mobilização da medula óssea para o sangue periférico é uma parte essencial no programa de TACTH. (88-89, 91-92) Várias estratégias vêm sendo desenvolvidas para mobilizar células tronco da MO para o sangue periférico. Entretanto, o melhor regime de tratamento para mobilização e coleta de células tronco via sangue periférico ainda é uma questão em discussão. Citocinas como G- CSF, sozinha ou em combinação com quimioterapia, vem sendo tipicamente utilizados na mobilização de células tronco sangue periférico. (88-89,92) Tanto G-CSF como quimioterapias resultam na mobilização através do mesmo mecanismo, uma vez que as quimioterapias estimulam aumento endógeno de G-CSF. (93) Desta forma, o principal evento iniciador da mobilização de CTH é tanto G-CSF exógeno como endógeno ou combinação de ambos. A concentração de células tronco hematopoeticas no sangue periférico usualmente atingem seu pico entre quatro a seis dias do uso de citocinas isoladamente. Quando quimioterapia é associada a citocinas, a máxima recuperação de células tronco no sangue ocorre durante a reconstituição medular, variando do 12 o ao 13 o dia com ifosfamida e do 15 o ao 17 o dia com platina. Para melhorar a acurácia e eficácia das coleções de células tronco, medidas diárias do conteúdo de CD34 no sangue periférico são utilizadas e muitos centros iniciam a coleta de células tronco hematopoeticas (CTH) quando a contagem de células CD34 excede 5-10 células ml. (94) O conhecimento sobre o mecanismo da mobilização das células hematopoéticas vem melhorando. O primeiro e mais importante passo no processo de mobilização é o desprendimento das células tronco dos seus nichos na medula óssea. Elas são ancoradas devido a interação entre o fator alfa quimocina derivado do estroma 1(SDF-1) e a molécula de adesão celular vascular 1 (VCAM-1), expressados nos nichos e respectivamente,

31 17 correspondendo aos receptores CXCR-4 e integrina alfa4beta1 (VLA-4) expressados nas células tronco. Uma via essencial no processo é realizada pela indução de um micro meio ambiente proteolítico na medula óssea causado pela liberação de enzimas proteolíticas dos granulócitos e monócitos. Esse efeito foi observado após administração do G-CSF. Em adição a enzimas proteolíticas, enzimas lipolíticas, incluindo PLC-beta2, estão também supra reguladas no micro meio ambiente da medula óssea durante o processo de mobilização e PLC-beta 2 promove a mobilização das células tronco hematopoeticas por perturbar a função de retenção das proteínas ancoras associadas a glicoplipid-glicosil-fosfatidil-linositol. Outros estudos, também indicam que a ativação da cascata do complemento é um alvo para mobilização, e a principal ação é desencadeada pelos fragmentos de clivagem da proteína 5 da cascata do complemento (C5), C5a e desargc5a. Como resultado de uma ação coordenada entre mecanismos de enzimáticos lipolíticos e proteolíticos, a retenção das células tronco hematopoeticas é atenuada dos nichos da medula óssea, e tais células são liberadas das suas ancoras. Um dos fármacos mais utilizados para a mobilização, associado ao G-CSF, são as altas doses de ciclofosfamida. Provoca a liberação de proteases que clivam moléculas chaves na adesão, como VCAM-1 e CXC4, culminando na liberação das células tronco para o sangue periférico (94-95). A mobilização com ciclofosfamida associada a fatores de crescimento ainda é utilizada. Entretanto, o uso isolado de fatores de crescimento como G-CSF tem demonstrado mobilização efetiva sem a toxicidade da ciclofosfamida. (14;94-104) Comparados com G- CSF, quimio mobilização tem vantagens em termos de maior garantia na obtenção de número de celulas CD34+ suficientes para enxertia, menor número de aféreses, além do provável efeito antitumoral. (88; 92) Estudos retrospectivos demonstraram que o uso da ciclo não gerou impacto na sobrevida, sugerindo que, o efeito teórico anti mieloma durante a mobilização, é clinicamente irrelevante ( ). As desvantagens em realizar quimioterapia associada para

32 18 mobilização de células tronco são a toxicidade, morbidade, necessidade de hospitalização e aumento dos custos. Até 30% dos pacientes submetidos a estratégia de mobilização que incluam quimioterapia, com doses elevadas de ciclofosfamida (4g/m 2 ) e/ou mitraxontrona (16mg/m 2 ), desenvolverão neutropenia febril. (107) Outra solução atual para aperfeiçoar os procedimentos de mobilização é a utilização de um caro mais eficaz antagonista de CXCR-4, o plerixafor. Antagonista reversível do CXCR-4, seu uso em combinação com G-CSF permitiu que cerca de 70% dos maus mobilizadores coletassem números adequados de CTH. Esta medicação tem conseguido mobilizar pacientes após distintos tratamentos de indução, além de múltiplas linhas de tratamento. ( ). A ótima dose de CTH considerada para reconstituição da MO é 5 x 10 6 /Kg, com pequeno benefício clinico nas doses de 5-8 x 10 6 /Kg (110). Apesar da maioria dos pacientes conseguirem mobilizar células CD34+ suficientes para realização de um TMO, cerca de cinco a 40% dos pacientes não obtêm o mínimo aceitável de 2x10 6 CD34+ células/kg determinando falha na mobilização. ( ). A definição de maus mobilizadores não esta difusamente aceita. Para esta proposta o Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo propôs critérios não apenas para definição, mas também para o reconhecimento precoce dos maus mobilizadores em linfoma e MM aplicando um processo analítico hierárquico. (117) De acordo com esse critério os maus mobilizadores seriam aqueles que coletam <2x10 6 /Kg CD34+ após três dias consecutivos de aférese, após a administração de regime de mobilização adequado de (G-CSF como monoterapia na dose > 10mcg/kg/dia ou quimioterapia seguida de G-CSF > 5mcg/Kg/dia). (97) Pacientes que falham em obter pico máximo de células CD34+ na circulação <20/microlitro no dia esperado do pico também são considerados maus mobilizadores. (118)

33 19 Preditores de má mobilização se falharam previamente, ou que receberam doses extensivas de radioterapia ou cursos completos de terapia que afetam mobilização de CTH e identificação de dois dos seguintes critérios: doença avançada (> 2 linhas de quimioterapia), doença refrataria, envolvimento medular extenso ou celularidade <30% no momento da mobilização e idade > 65 anos. Idade mais avançada, maior tempo do diagnóstico, curto intervalo da ultima quimioterapia, irradiação pregressa, medula hipocelular, malignidades envolvendo a MO, estágios de doenças avançadas, TACTH prévios e doença refratária tem sido associados com prejuízo ou falha na mobilização. (117) Entre doadores saudáveis foi identificada cerca de 5% de casos que falham na mobilização, sendo o polimorfismo genético em moléculas associadas com nicho da MO como VCAM-1 e SDF-1 relacionados a problemática. (119) Porém, outro fator isolado relacionado com a falha na mobilização é o tipo de tratamento realizado na indução pré TACTH. Estudo retrospectivo identificou que o número de ciclos de quimioterapia prévia e o uso do melfalano interferem negativamente para a mobilização de células tronco. (114) O uso de novas terapias, como lenalidomida, na indução dos pacientes com MM elegíveis ao TACTH, pode prejudicar a mobilização de células tronco. Auner e colaboradores identificaram que a combinação de talidomida com ciclofosfamida oral na indução dos pacientes com MM prejudica a mobilização de CTH com G-CSF + ciclofosfamida indicando que drogas ditas sem efeito relevante para interferencia na mobilização quando usadas em combinação podem ter impacto substancial. Entretanto, podemos observar que a mediana de coleta de células CD34+ para o grupo que realizou esquema com ciclofosfamida+ talidomida na indução foi de 5x10 6 /Kg. (10) O presente estudo busca identificar o impacto na quantidade de células mobilizadas com G-CSF isolado versus G-CSF+ciclofosfamida em pacientes que realizaram indução com CTD.

34 20 2. Objetivos

35 21 2. Objetivos- 2.1 Objetivo primário- Comparar o número de células tronco coletadas entre dois diferentes esquemas de mobilização para TACTH: filgrastima (G-CSF) isolada ou combinada à ciclofosfamida (2-4g/m 2 ) em pacientes com mieloma múltiplo tratados na indução com ciclofosfamida, talidomida e dexametasona 2.2 Objetivos secundários- Avaliar a correlação entre o número de células tronco coletadas e o tipo de resposta alcançada após regime de indução, Avaliar correlação entre a quantidade de ciclos de quimioterapia e número de célula coletadas, Avaliar o número de dias necessários para coleta das células tronco, Avaliar sobrevidas livre de progressão e global entre grupos que receberam apenas G- CSF na mobilização e pacientes que receberam ciclofosfamida + G-CSF, Avaliar o tempo de enxertia entre a infusão das células tronco até a pega da medula óssea entre os grupo que realizaram G-CSF ou G-CSF + ciclofosfamida para mobilização.

36 22 Casuística e Métodos

37 23 3. Casuística e Métodos Trata-se de coorte retrospectiva de 88 pacientes com MM submetidos à TACTH no Serviço de Hematologia e Hemoterapia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) e no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo- Instituto do Cancer do estado de São Paulo HC-FMUSP/ICESP no período de Maio de 2009 a Junho de O processo de inclusão foi seqüencial para os casos que realizaram TACTH e indução com CTD, não sendo coletados dados dos pacientes que falharam na mobilização. O diagnóstico dos pacientes foi realizado de acordo com os critérios propostos pelo International Myeloma Working Group (IMWG) (quadro 1). (120) Como fonte de coleta de dados dos pacientes foi utilizado o banco de dados de ambos os serviços, inicialmente selecionados para o estudo do grupo brasileiro de mieloma múltiplo 003 (GBRAMM-003), que realizou de forma retrospectiva comparação entre dois diferentes esquemas de indução quimioterápica para pacientes elegíveis ao transplante de medula óssea. Casos específicos, com dados faltantes ou incompletos no prontuário eletrônico, foram revisados os prontuários físicos localizados no registro de Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME). Segundo o protocolo, a avaliação de resposta após tratamento com CTD foi realizada conforme os critérios do International Myeloma Work Group (IMWG), que considera as categorias resposta completa estrita (RCs), resposta completa (RC), resposta parcial muito boa (RPMB), resposta parcial (RP), doença estável (DE) e doença progressiva (DP). Também foi usada a categoria de resposta mínima (RM) pelo critério European Bone Marrow Transplantation. Os pacientes não foram avaliados quanto a dosagem de cadeias leves livres, e portanto, sem acesso a resposta completa estrita. ( )

38 24 Variáveis coletadas: 1) Idade ao diagnostico e gênero 2) Instituição pertencente 3) Co-morbidades e performance status; 4) Estádio conforme Durie-Salmon Staging System (DSS) e International Staging System (ISS); 5) Exames laboratoriais ao diagnóstico (hemoglobina, cálcio, cálcio ionizado, creatinina, desidrogenase láctica [LDH], velocidade de hemossedimentação [VHS], proteína C-reativa, beta-2-microglobulina, albumina, componente monoclonal, e proteinuria de 24 horas)- realizados no laboratório central da Santa Casa de São Paulo para os casos da Santa Casa, e no laboratório central do HC- USP respectivamente com os casos. A imunofixação [IF] no sangue e na urina, dos pacientes da Santa Casa, foi encaminhada para o laboratório externo, e as dos casos do HC- USP realizadas no laboratório central do mesmo hospital. 6) Tipo de indução: foram selecionados os pacientes que realizaram esquema CTD, e tais protocolos são determinados pelos respectivos centros: CTD- Santa Casa (ciclofosfamida 50mg/dia Via Oral(VO), talidomida mg/dia VO, dexametasona 160mg/mês VO), ou CTD-ICESP (ciclofosfamida 500mg D1, 8 e 15, talidomida 100mg/dia e dexametasona mg/mês, todos VO) 7) Número de ciclos e doses programados e realizados na indução

39 25 8) Tratamento utilizado na mobilização: ciclofosfamida associada ou não ao G- CSF (ciclofosfamida 2-4g/m 2 dividida em 2 doses + G-CSF 10-15mcg/kg iniciado do D+5 após quimioterapia até coleta- a quantificação de células CD34+ é iniciada no D+10 da quimioterapia e são coletadas quando valor é > 10 x 10 3 /ml de células CD34+ no sangue periférico, e G-CSF mcg/kg por 5 dias quando usada isoladamente, e contagem iniciada no D+4 e quando a contagem de células CD34+ > 10x10 3 /ml inicia-se a coleta.) 9) Esquemas de condicionamento: Melfalano, no dia -2 do TACTH, na dose mg/m 2 10) Número de células CD34+ coletadas na mobilização (contagem realizada por citometria de fluxo em equipamento FACSCalibur BD com plataforma dupla utilizando programa cell quest, protocolo ISHAGE) 11) Número de dias de aféreses realizadas para coleta de células CD ) Avaliação de resposta a cada ciclo e com 90 a 120 dias após o TACTH; 13) Data e causa do óbito, data da progressão e do último seguimento. Foi considerada adequada a coleta de células CD34+ que atingiu número igual ou maior a 2,0x 10 6 /kg.

40 26 Quadro 1- Critérios diagnósticos do mieloma múltiplo determinados pela IMWG, utilizados para inclusão dos pacientes Plasmócitos monoclonais na MO 10% e/ou plasmocitoma Presença da proteína monoclonal sérica e/ou urinário - Se proteína M não é detectada, a plasmocitose medular deve ser 30% ou plasmocitoma detectado por biópsia Evidência de lesão em órgãos-alvo (atribuídas à proliferação plasmocitária) - Presença de um ou mais dos seguintes fatores: Hipercalcemia: Cálcio sérico > 10,5 mg/dl ou 0,25 mmol/l > VR > normal Insuficiência Renal: Anemia Creatinina sérica 2 mg/dl Hb< 10g/dL ou queda > 2g/dL do valor normal Lesão óssea Osteólise ou osteoporose com fraturas compressivas Fonte: IMWG BJH (2003) -Se a lesão ocorre de plasmocitoma solitário ou osteoporose, a plasmocitose medular precisa ser 30% 3.1 Critérios de inclusão e exclusão: Inclusão: Pacientes submetidos à TACTH no período janeiro de 2009 a junho de 2013 com diagnóstico de MM de acordo com os critérios propostos pelo International Myeloma Working Group (IMWG) que realizaram esquemas de indução com CTD e foram mobilizados com G-CSF e/ou ciclofosfamida, e tiveram células coletadas, e que realizaram condicionamento com melfalano mg/m 2.

41 Exclusão: Pacientes que realizaram indução com outros esquemas de quimioterapia. Pacientes que realizaram TACTH com células coletadas em mobilizações prévias (backup) Pacientes que tiveram falha de mobilização( < 2 x10 6 celulas CD34+/Kg) Pacientes que não realizaram transplante 3.2 Análise Estatística: Análises Planejadas e Aspectos Gerais da Metodologia Estatística Não foi feito cálculo do tamanho da amostra, sendo a mesma um subgrupo dos pacientes avaliados no estudo GBRAMM 003. As variáveis contínuas foram sumarizadas por meio de variação (valor mínimo e valor máximo), média, desvio-padrão (DP), mediana e intervalo interquartil (IIQ; percentil 25 [Q1] percentil 75 [Q3]), conforme sua natureza. As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências absolutas e relativas, bem como intervalo de confiança (IC) de 95% quando apropriado. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliação do padrão de distribuição das variáveis numéricas na amostra. O teste t não pareado foi usado para comparar médias de variáveis com distribuição normal, enquanto o teste de Mann-Whitney foi usado para comparar a idade. Variáveis categóricas, incluindo taxas de resposta, foram comparadas por meio dos testes do qui-quadrado ou exato de Fisher, conforme o caso. Análises de sobrevida foram feitas pela técnica de Kaplan-Meier, com comparação entre grupos pelo teste logrank.

42 28 A Sobrevida Livre de Progressão (SLP) foi definida como o tempo transcorrido entre a data do inicio do tratamento de indução e a progressão ou o óbito, com censura na data do último contato. A Sobrevida Global (SG) foi definida como o tempo transcorrido entre a data do inicio do tratamento de indução e o óbito, com censura na data do último contato. Tanto para SG quanto para SLP, os pacientes sem os eventos de interesse na última consulta foram censurados nesta data. O seguimento mediano para SG foi calculado pelo método de Kaplan- Meier invertido. A avaliação de enxertia ou pega foi determinada pelo tempo em dias decorrido entre a infusão das células tronco no resgate pós quimioterapia em altas doses até a quantificação de neutrófilos > 500/mm 3, plaquetas > /mm 3 e leucócitos > 1000/mm 3 no sangue periférico do paciente. Todas as análises foram feitas usando-se o software MedCalc (Mariakerke, Belgium, v ). Como regra geral, foram usados níveis de significância bicaudados de 5% como indicativos de diferença estatística entre os grupos. O estudo recebeu aprovação em ambas as instituições, baseado no pedido do estudo GBRAMM 003. (Anexos 1 e 2) Houve dispensa da aplicação do termo de consentimento pelo comitê de ética, uma vez que se trata de estudo retrospectivo e foi demonstrado na planilha de dados que a identificação dos pacientes foi realizada com códigos, sem a possibilidade de revelação da identidade.

43 29 4. Resultados

44 30 4. Resultados 4.1 Características Demográficas e Clínicas Foram incluídos 88 pacientes com MM submetidos a TACTH. Cinquenta e três casos tratados na ISCMP e 35 no HC-FMUSP/ICESP. A data do diagnóstico variou de maio de 2009 a junho de Em relação ao esquema de mobilização, 70 pacientes receberam a filgrastima isolada, 18 receberam combinação de filgrastima e ciclofosfamida. As principais características demográficas dos 88 pacientes analisados são mostradas na Tabela 1 e foram comparadas conforme o esquema de mobilização. A mediana de idade ao início do tratamento na amostra geral foi de 58 anos, com média de 56,3 anos (36 a 69 anos). Não houve diferença significativa entre os dois grupos com relação à idade ou na distribuição conforme o gênero. Tabela 1. Características demográficas de todos os pacientes com mieloma múltiplo que realizaram transplante autólogo incluídos no estudo G-CSF G- CSF/Ciclofosfamida Característica Valor ou N (%) Valor ou N (%) p N=70 N=18 Idade ao início do tratamento, anos Variação 36 a a 68 0,933* Média ± DP 56,2 ± 7,3 56,4 ± 6,5 Mediana (IIQ) 58 (53 61) 56,5 (54 60) Gênero Feminino 31 (44,3) 5 (27,8) 0,284** Masculino 39 (55,7) 13 (72,2) DP, desvio padrão; IIQ, intervalo interquartil. *Teste t não-pareado; **Teste exato de Fisher. G-CSF- Granulocyte Colony Stimulation Factory

45 31 As principais características clínicas dos pacientes por ocasião do diagnóstico são mostradas na Tabela 2, conforme o regime de mobilização. A classificação de performance status não estava disponível para 30 (34,1%) pacientes e a informação sobre lesão óssea não estava disponível em 43 (48,9%) casos. Apesar de dados incompletos sobre lesões ósseas, houve desequilíbrio significativo na distribuição desta variável conforme o regime de mobilização. Não houve desequilíbrio em relação à distribuição do performance status ou do índice prognóstico pelos sistemas DSS ou ISS. Tabela 2. Características clínicas dos pacientes com mieloma múltiplo que realizaram transplante autólogo incluídos no estudo ao diagnóstico Característica G-CSF Valor ou N (%) N=70 G-CSF/Ciclofosfamida Valor ou N (%) N=18 Performance status n=44 n= (43,2) 7 (50,0) 0,944* 1 8 (18,2) 2 (14,3) 2 11 (25,0) 4 (28,6) 3 5 (11,4) 1 (7,1) 4 1 (2,3) 0 Lesão óssea n=39 n=6 Não 8 (20,5) 5 (83,3) 0,005** Sim 31 (79,5) 1 (16,7) DSS n=70 n=18 IIA 7 (10,0) 1 (5,6) 0,769* IIIA 53 (75,7) 15 (83,3) IIIB 10 (14,3) 2 (11,1) ISS n=68 n= (33,8) 4 (23,5) 0,678* 2 29 (42,7) 9 (52,9) 3 16 (23,5) 4 (23,5) *Teste do qui-quadrado; **Teste exato de Fisher. G-CSF- Granulocyte Colony Stimulation Factory, DSS-Durie e Salmon Stage e ISS- International Staging System P

46 32 A Tabela 3 mostra a distribuição das principais variáveis laboratoriais por ocasião do diagnóstico. Os pacientes que receberam ciclofosfamida na mobilização tinham maior quantidade de dados faltantes sobre informação laboratorial ao diagnóstico. Entre as variáveis laboratoriais, apenas albumina, DHL, hemoglobina, componente M e porcentagem de plasmócitos tiveram distribuição normal, enquanto as outras tiveram distribuição não-normal. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação a nenhuma das variáveis estudadas. Quanto à distribuição por subtipo de imunoglobulina identificada por imunofixação sérica e/ou urinária, foram 39 (44,3%) casos IgGκ/λ, 13 (14,8%) casos IgAκ/λ, 13 (14,8%) cadeias leve e dois (2,2%) casos não secretores. Vinte e um casos (23,9%) não tinham relato do subtipo de imunoglobulina. Houve grande quantidade de dados faltantes para algumas variáveis (cálcio total, cálcio iônico, creatinina, DHL, beta 2 microglobulina) no grupo que realizou G-CSF isolado. Tabela 3. Variáveis laboratoriais dos pacientes com mieloma múltiplo que realizaram transplante autólogo incluídos no estudo ao diagnóstico Variável G-CSF G-CSF/Ciclofosfamida N=70 N=18 P Hemoglobina, g/dl n=66 n=18 Média ± DP 9,6 ± 2,5 9,7 ± 1,6 0,972* Creatinina, mg/dl n=54 n=18 Média ± DP 1,2 ± 0,8 1,5 ± 1,4 0,443** Mediana (IIQ) 0,9 (0,7 1,5) 1,05 (0,8 1,5) Cálcio total, mg/dl n=49 n=18 Média ± DP 9,9 ± 1,6 10,2 ± 1,7 0,099** Mediana (IIQ) 9,3 (9,0 10,1) 9,75 (9,6 10,6) Cálcio ionizado, mmol/l n=22 n=17 Média ± DP 5,6 ± 2,0 5,5 ± 0,7 0,955** Mediana (IIQ) 5,3 (4,9 6,5) 5,3 (5,2 5,6)

47 33 Continuação- Tabela 3. Variáveis laboratoriais dos pacientes com mieloma múltiplo que realizaram transplante autólogo incluídos no estudo ao diagnóstico β2-microglobulina, mg/l n=51 n=17 Média ± DP 4,3 ± 3,2 7,3 ± 7,1 0,128** Mediana (IIQ) 3,3 (2,2 5,4) 3,8 (3,0 7,5) Proteína C-reativa, mg/dl n=29 n=15 Média ± DP 13,6 ± 25,5 22,8 ± 50,2 0,063** Mediana (IIQ) 2,3 (0,4 11,9) 7,2 (3,3 16,2) DHL, U/L n=27 n=18 Média ± DP 278 ± ± 181 0,320* Albumina, g/dl n=45 n=18 Média ± DP 3,6 ± 0,7 3,5 ± 0,6 0,840* Componente M, g/dl n=25 n=18 Média ± DP 3,6 ± 2,2 4,9 ± 3,1 0,136* Plasmócitos % n=55 n=18 Média ± DP 40,7 ± 27,0 41,0 ± 32,4 0,960* *Teste t não-pareado; **Teste de Mann-Whitney. 4.2 Taxas de Respostas A Tabela 4 mostra a taxa de resposta após quatro ciclos de tratamento nos dois grupos de interesse. Foram considerados para comparação entre grupos todos os pacientes (análise de intenção de tratamento), e comparação entre os casos que apresentavam resposta registrada. As análises foram de todas as categorias de resposta e comparação específica entre os grupos de resposta global e melhor que RPMB. Oito pacientes não tinham informações disponíveis para esta análise (todos no grupo que recebeu mobilização com filgrastima isolada). Para as taxas de resposta, pacientes sem avaliação de resposta foram considerados não respondedores. Não houve diferença entre os grupos em nenhuma das formas de avaliação.

48 34 Tabela 4. Distribuições de resposta após quatro ciclos de tratamento de indução com Ciclofosfamida, talidomida e dexametasona Tipo de Resposta Todos os pacientes, todas as categorias G-CSF N (%) N=70 G-CSF/Ciclofosfamida N (%) N=18 >Resposta completa 3 (4,3) 1 (5,6) 0,800* Resposta parcial muito boa 27(38,6) 5 (27,8) Resposta parcial 29(41,4) 9 (50,0) Resposta mínima 3 (4,3) 2 (11,1) Doença estável 0 0 Doença progressiva 0 1 (5,6) Não avaliada 8 (11,4) 0 Todos os pacientes, taxa de resposta global > RP Resposta (RP ou melhor) 59 (84,3) 15 (83,3) Não resposta 11 (15,7) 3 (16,7) >0,999** Todos os pacientes, taxa de RPMB ou melhor Resposta 30(42,9) 6 (33,3) Não resposta 40(57,1) 12 (66,7) 0,594** Apenas pacientes avaliados, taxa de resposta global Resposta (RP ou melhor) 59(95,2) 15 (83,3) Não resposta 3 (4,8) 3 (16,7) 0,124** Apenas pacientes avaliados, taxa de RPMB ou melhor Resposta 30(48,4) 6 (33,3) Não resposta 32(51,6) 12 (66,7) 0,294** *Teste do qui-quadrado; **Teste exato de Fisher. P A Tabela 5 mostra a resposta imediatamente antes do TACTH nos dois grupos de interesse. Foram considerados para comparação entre grupos todos os pacientes (análise de

49 35 intenção de tratamento), e comparação entre os casos que apresentavam resposta registrada. As análises foram de todas as categorias de resposta e comparação específica entre os grupos de resposta global e melhor que RPMB. Quatro pacientes não tinham informações disponíveis para análise pré TACTH (todos no grupo que recebeu mobilização com filgrastima isolada). Para as taxas de resposta, pacientes sem avaliação de resposta foram considerados não respondedores. Não houve diferença entre os grupos em nenhuma das formas de avaliação. Tabela 5. Distribuições de resposta antes do transplante autólogo de células tronco hematopoeticas Tipo de Resposta G-CSF N (%) N=70 G- CSF/Ciclofosfamida N (%) N=18 Todos os pacientes, todas as categorias >Resposta completa 7 (10,0) 2 (11,1) 0,303* Resposta parcial muito boa 30(42,9) 8 (44,4) Resposta parcial 25(35,7) 8 (44,4) Resposta mínima 2 (2,9) 0 Doença estável 0 0 Doença progressiva 2 (2,9) 0 Não avaliada 4 (5,7) 0 Todos os pacientes, taxa de resposta global Resposta (RP ou melhor) 62(88,6) 18 (100) Não resposta 8 (11,4) 0 0,199** Todos os pacientes, taxa de RPMB ou melhor Resposta 37(52,9) 10 (55,6) Não resposta 33(47,1) 8 (44,4) >0,999** Apenas pacientes avaliados, taxa de resposta global Resposta (RP ou melhor) 62(93,9) 18 (100) Não resposta 4 (6,1) 0 0,573** Apenas pacientes avaliados, taxa de RPMB ou melhor Resposta 37(56,1) 10 (55,6) Não resposta 29(43,9) 8 (44,4) >0,999** *Teste do qui-quadrado; **Teste exato de Fisher. P

50 Mobilização de Células Tronco O número de células CD34+ coletadas estava disponível para todos os pacientes, enquanto o número de dias de aferese necessários para a coleta estava disponível em 77 casos. Nenhuma das duas variáveis apresentou distribuição normal. A Tabela 6 mostra os resultados destas duas variáveis nos dois grupos de interesse. A porcentagem de sucesso na coleta, definida número de células tronco maior ou igual a 2,0 x 10 6 /Kg na coleta, não foi avaliada por meio de teste estatístico, uma vez que nenhum paciente incluído teve falha de mobilização. O grupo que recebeu a filgrastima combinada com a ciclofosfamida teve maior número de células tronco colhidas com média de 6,4 + 7,7 e mediana 3,8 (3,1-4,4) vs o grupo que recebeu apenas G-CSF isolado média de 3,4 + 1,3 x10 6 /Kg e mediana 3,2 (2,3-3,8) (p=0,008). Não foi observada diferença para a quantidade de dias para coleta (p=0,077). Tabela 6. Número de células mobilizadas e dias de aféree entre os grupos G-CSF e G- CSF+ciclofosfamida como mobilização de células tronco hematopoéticas Variável G-CSF N=70 G-CSF/Ciclofosfamida N=18 P Contagem de células, x 10 6 /Kg n=70 n=18 Média ± DP 3,4 ± 1,3 6,4 ± 7,7 0,008* Mediana (IIQ) 3,2 (2,3 3,8) 3,8 (3,1 4,4) Dias de aférese n=60 n=17 Média ± DP 1,5 ± 0,6 1,2 ± 0,5 0,077* Mediana (IIQ) 1 (1 2) 1 (1 1) *Teste de Mann-Whitney.

51 Análises Exploratórias A Tabela 7 mostra a contagem de células CD34+ conforme a resposta ao regime de indução, considerando-se as taxas de resposta (no mínimo RP e no mínimo RPMB) após quatro ciclos e imediatamente antes do TACTH. Esta análise não identificou associação entre a contagem de células CD34+ e a resposta obtida após tratamento de indução. Tabela 7. Associação entre contagem de células CD34+ e qualidade das respostas após indução com CTD Tipo e momento da resposta Resposta Não resposta P Após quatro ciclos, RP ou melhor Contagem de células, x 10 6 /Kg n=74 n=14 Média ± DP 4,2 ± 4,1 3,1 ± 0,8 0,176* Mediana (IIQ) 3,35 (2,7 4,0) 3,15 (2,3 3,3) Antes do TACTH, RP ou melhor Contagem de células, x 10 6 /Kg n=80 n=8 Média ± DP 4,1 ± 4,0 3,3 ± 0,8 0,780* Mediana (IIQ) 3,3 (2,6 4,05) 3,3 (2,95 3,55) Após quatro ciclos, RPMB ou melhor Contagem de células, x 10 6 /Kg n=36 n=52 Média ± DP 5,0 ± 5,6 3,4 ± 1,4 0,228* Mediana (IIQ) 3,35 (2,95 5,25) 3,3 (2,35 3,8) Antes do TACTH, RPMB ou melhor Contagem de células, x 10 6 /Kg n=47 n=41 Média ± DP 4,6 ± 5,0 3,4 ± 1,5 0,135* Mediana (IIQ) 3,4 (3,025 4,275) 3,2 (2,3 3,825) *Teste de Mann-Whitney.

52 38 A contagem de células CD34+ poderia ter sido influenciada pelo número de ciclos de quimioterapia administrados antes da mobilização. Análise exploratória da associação entre estas duas variáveis, vista na Figura 1, demonstra que não houve associação significativa entre ambas, sendo o coeficiente de Spearman de 0,092 (P=0,390) CD Number cycles Figura 1. Associação entre contagem de células CD34+ e número de ciclos de quimioterapia. Análise da resposta após o TACTH conforme o regime de mobilização. A Tabela 8 mostra as diversas comparações que foram feitas entre os dois regimes de mobilização, considerando-se diferentes critérios de resposta e diferentes populações para análise.

53 39 Tabela 8. Distribuições da resposta entre os grupos mobilizados com G-CSF e G-CSF+ ciclofosfamida, após transplante autólogo de células tronco hematopoéticas Tipo de Resposta Todos os pacientes, todas as categorias G-CSF N (%) N=70 G- CSF/Ciclofosfamida N (%) N=18 >Resposta completa 26(37,1) 6 (33,3) 0,456* Resposta parcial muito boa 21(30,0) 3 (16,7) Resposta parcial 15(21,4) 8 (44,4) Resposta mínima 0 0 Doença estável 0 0 Doença progressiva 1 (1,4) 0 Não avaliada 7 (10) 1 (5,5) Todos os pacientes, taxa de resposta global Resposta (RP ou melhor) 62(88,6) 17 (94,4) Não resposta 8 (11,4) 1 (5,5) 0,679** Todos os pacientes, taxa de RPMB ou melhor Resposta 47(67,1) 9 (50,0) Não resposta 23(32,9) 9 (50,0) 0,271** Apenas pacientes avaliados, taxa de resposta global Resposta (RP ou melhor) 62(98,4) 17 (100) Não resposta 1 (1,6) 0 >0,999** Apenas pacientes avaliados, taxa de RPMB ou melhor Resposta 47(74,6) 9 (52,9) Não resposta 16(25,4) 8 (47,1) 0,137** *Teste do qui-quadrado; **Teste exato de Fisher. P

54 40 Por ocasião da análise, 39 dos 88 pacientes haviam apresentado progressão da doença, e quatro faleceram sem documentação prévia da progressão. O seguimento mediano para SLP era de 28 meses. A Figura 2 mostra a SLP da amostra como um todo. A mediana geral de SLP ainda foi de 24 meses. 100 Progression-free survival Time (months) Number at risk Figura 2. Sobrevida livre de progressão dos 88 pacientes analisados. A Figura 3 mostra a SLP conforme o regime de mobilização. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos; a mediana de SLP foi de 25,7 meses com G-CSF, e ainda não foi atingida no grupo que recebeu a ciclofosfamida. O hazard ratio para SLP foi de 1,04 (IC 95%, 0,49 a 2,23; P=0,921).

55 Progression-free survival Time (months) Number at risk Group: Group: Regimen G-CSF G-CSF/Cy Figura 3. Sobrevida livre de progressão conforme o regime de mobilização. Por ocasião da análise, 17 dos 88 pacientes haviam falecido e o seguimento mediano para sobrevida foi de 28,6 meses. A Figura 4 mostra a SG da amostra como um todo. A mediana de SG ainda não foi atingida, e a estimativa de SG após 48 meses é de 57,5% Overall survival Time (months) Number at risk Figura 4. Sobrevida global dos 88 pacientes analisados.

56 42 A Figura 5 mostra a SG conforme o regime de mobilização. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, e a mediana de SG ainda não foi atingida em nenhum deles. O hazard ratio para sobrevida global foi de 0,65 (IC 95%, 0,18 a 2,27) favorecendo de maneira não significativa o regime com ciclofosfamida (P=0,495) Overall survival Time (months) Number at risk Group: Group: Regimen G-CSF G-CSF/Cy Figura 5. Sobrevida global dos pacientes incluidos no estudo mobilização utilizado conforme o regime de Dados relativos ao tempo entre a infusão das células tronco e o dia da enxertia estavam disponíveis para 82 pacientes no caso da avaliação dos leucócitos, 81 para neutrófilos, e 78 para plaquetas. As medianas foram de 12 dias para leucócitos (IIQ, 11 a 12 dias; intervalo, 8 a 20 dias); 12 dias para neutrófilos (IIQ, 11 a 13 dias; intervalo, 8 a 21 dias); e 11 dias para plaquetas (IIQ, 10 a 14 dias; intervalo, 6 a 36 dias). A tabela 9 mostra a

57 43 comparação da distribuição dos tempos até a enxertia para entre os grupos G-CSF e G-CSF+ ciclofosfamida. Tabela 9. Distribuições entre tempo da infusão das células tronco até a enxertia entre os grupos G-CSF e G-CSF+ciclofosfamida Tipo de Célula G-CSF G-CSF/Ciclofosfamida P* Leucócitos N=65 N=17 0,050 Média 11,6 dias 12,2 dias DP 1,8 dia 1,4 dia Mediana 11 dias 12 dias Neutrófilos N=64 N=17 0,618 Média 12,2 dias 12,3 dias DP 1,9 dia 1,5 dia Mediana 12 dias 12 dias Plaquetas N=61 N=17 0,153 Média 12,4 dias 14,4 dias DP 4,7 dias 4,8 dias Mediana 11 dias 14 dias

58 44 5. Discussão

59 45 5. Discussão O presente estudo foi realizado com o intuito de analisar a quantidade de células tronco mobilizadas com o uso de fator de crescimento de colônia de granulocitos (G-CSF) de forma isolada ou em combinação com agente quimioterápico ciclofosfamida em pacientes com MM de novo diagnostico submetidos a indução quimioterápica com protocolo CTD. Após busca nos registros MEDLINE-PUBMED, LILACS, não foi identificado na literatura estudo que tenha realizado tal análise. Este é um estudo retrospectivo, transversal, não controlado e não pareado. Com a intenção de reduzir os vieses e tentar uniformizar o grupo de pacientes, foram coletados dados dos pacientes que foram elegíveis ao TACTH, mas que obrigatoriamente mobilizaram células no período de maio 2009 a julho de Não foram analisadas as falhas de mobilização, portanto. Pacientes submetidos ao TACTH geralmente possuem idade inferiores à 65 anos.(15) Idade >65 anos é identificada como fator preditor de má mobilização. (84;119) Nossos pacientes apresentaram uma mediana de 58 (36-69) anos, sem diferença entre os grupos e, portanto, sem interferência para mobilização. Observamos que houve uma tendência a realização de TACTH em pacientes mais velhos com o passar dos anos no nosso meio. Mesmo levando em consideração o tipo de estudo presente, retrospectivo, comparando com outro estudo nacional que incluiu 1112 pacientes de 16 instituições brasileiras com casos do período de 1998 a 2004, onde foi observada mediana de 51(28-62) anos ao TACTH. (123) Esse achado pode representar diagnóstico mais precoce atualmente, melhora da condição clínica dos pacientes ao diagnostico, além de poder significar melhora na experiência e qualidade dos centros transplantadores nacionais. Os grupos comparados foram pacientes que realizaram G-CSF isolado vs G-CSF associado a ciclofosfamida. Quanto as características clinicas, houve diferença entre os grupos

60 46 para quantidade de lesões ósseas que foi superior no grupo G-CSF (p=0,005). Estadios mais avançados de doença são descritos como prejudiciais a mobilização. (118) Entretanto, os demais fatores como DSS, ISS e performance status estavam equilibrados entre os grupos. Comparadas as principais variáveis laboratoriais, os achado descrito não tem interferência direta na mobilização, além de estarem em equilíbrio entre os grupos. Auner et al relataram, em um estudo retrospectivo que comparou mobilização entre grupo diferentes de protocolos de indução, um prejuízo na coleta de células CD34+ no grupo que fez uso de CTD na indução de pacientes com MM elegívies ao TACTH. Entretanto, no estudo os pacientes utilizaram para mobilização G-CSF+ciclofosfamida. (110) O protocolo de quimioterapia de indução para pacientes com MM elegíveis ao TACTH varia entre os diferentes centros no mundo quanto ao tipo e combinações de fármacos empregados. Há uma grande tendência, ou quase unanimidade, quanto ao emprego de novos agentes como bortezomibe, lenalidomida e talidomida. (22-23;51 ) Foi demonstrada que o uso de combinação com três drogas contra duas na indução trouxe maior benefício em resposta. No nosso meio, o único novo agente disponibilizado para uso pelo sistema público de saúde é a talidomida. A melhor combinação identificada e difusamente utilizada nos centros brasileiros vem sendo o protocolo CTD. Este protocolo foi testado em estudo randomizado fase III contra esquema CVAD em mais de 500 pacientes, e evidenciou melhores taxas respostas para o braço CTD. (51). O uso do esquema CTD foi oral, com doses de ciclofosfamida 500mg/semana, perfazendo um total de 2g/mês. A talidomida foi utilizada mg/dia e a dexametasona total de 320mg/mês. Os pacientes estudados no presente estudo foram selecionados de dois centros nacionais e possuem protocolos distintos quanto a forma de uso da ciclofosfamida. O centro1 utiliza dose diária 50mg, oral e continua. Já o centro2 utiliza 500mg oral semanal durante três semanas, a cada 28 dias. Esses são protocolos adaptados a cada centro, sem determinação

61 47 específica da forma do uso. Entretanto, as doses de ciclofosfamida são iguais no total mensal (1500mg). Quando comparada a quantidade de quimioterapia realizada na indução dos pacientes, além do número de ciclos (mediana de cinco em cada grupo), os grupos são equilibrados quanto ao uso da ciclofosfamida e talidomida, portanto sem interferência na mobilização. A quantidade desejada de células mobilizadas varia entre os centros, uma vez que alguns irão planejar duplo TACTH, ou permitir congelar sobra para um segundo transplante na recaída. Outros centros planejam coleta para apenas um TACTH. Alguns estudos demonstraram que o uso isolado de G-CSF permite coleta satisfatória de células CD34+ para garantir menor falha de enxertia (> 2 x 10 6 /Kg), e para realizar ao menos um TACTH. (98; Tuchman) Em único estudo publicado para demonstrar o prejuízo na mobilização em pacientes que realizaram CTD, Auner e colaboradores demonstraram falha na mobilização para realizar pelo menos um TACTH, quando considerados os cortes tanto para número de células > 4 x10 6 /Kg, quanto > 2 x 10 6 /Kg, apresentando falha em 39 e 25% dos casos respectivamente. (10) Já Morgan et al. realizaram um estudo randomizado fase III que também comparou o protocolo CTD (mediana de 5 ciclos) contra CVAD (mediana de 4 ciclos) como indução, e identificaram na população incluída no estudo de 1093 pacientes, apenas 15 casos com falha geral na mobilização. (51) Para a mobilização em ambos os estudo foi utilizada a combinação de G-CSF + ciclofosfamida para todos os casos. Diferentemente, o nosso estudo comparou o uso de G-CSF vs G-CSF + ciclo como mobilização em pacientes que utilizaram o protocolo CTD na indução. O grupo que realizou G-CSF+ciclofosfamida conseguiu uma mediana de 3,8x10 6 /Kg de células, enquanto o grupo que foi submetido a G- CSF isolado obteve um numero de células significativamente inferior 3,2 x 10 6 /Kg (p=0,008). Auner em seu estudo identificou no grupo CTD uma quantidade mediana de CD34+ de 5,0 x10 6 células/kg, superior quando comparado ao nosso estudo. Entretanto, a quantidade de

62 48 células mobilizadas no presente estudo, independente do grupo, foi superior a mínima suficiente para realizar um TACTH. A intenção de ambos os centros transplantadores, no presente estudo, é de realizar coleta de células suficientes para pelo menos um TACTH. Por se tratar de estudo retrospectivo de pacientes que conseguiram realizar TACTH, a falha na mobilização não conseguiu ser avaliada em ambos os centros participantes. Quanto a quantidade de dias de aférese, não houve diferença de dias de coleta entre os grupos (p=0,07). Esse dado é importante, uma vez que o gasto de tempo e uso de equipamento não foi maior no grupo que realizou apenas G-CSF. Outro fator relacionado com prejuízo na mobilização é a quantidade de doença pré transplante identificada na MO. O presente estudo não coletou dados da quantidade de plasmócitos na MO após indução, uma vez que não é protocolo dos centros coletar tal tipo de exame antes do TACTH. Entretanto, indiretamente podemos avaliar quantidade de doença pré- transplante comparando as taxas de respostas após quatro ciclos de indução e imediato pré TACTH. Os grupos foram equilibrados. As taxas de resposta > RPMB foram de 52,9 e 55,5% para os grupos G-CSF e G-CSF+ciclo (p=ns). Comparando melhores taxas de respostas e quantidade de célula mobilizada, não houve vantagem na quantidade de células obtidas independente da qualidade das taxas de respostas obtidas após indução. O uso de ciclofosfamida na mobilização poderia funcionar como purga in vivo e melhorar a resposta para possibilitar melhor sobrevida por influencia do maior quantidade de quimioterapia. (88;103;118) No presente estudo não foi observada diferença nas taxas de sobrevida livre de progressão e sobrevida global entre os grupos G-CSF e G-CSF+ ciclofosfamida. O tempo de enxertia é outro evento que pode estar relacionado com o tipo de mobilização. Em estudo retrospectivo Tuchman et al identificaram vantagem na pega de

63 49 plaquetas (menor tempo para enxertia) no grupo que realizou G-CSF+ ciclofosfamida. (125) Já a avaliação em outro estudo, Gertz et al. demonstraram que a associação de ciclo ao G-CSF foi prejudicial ao tempo para enxertia das plaquetas, sem diferença entre os neutrófilos. (97; 125) Nossa análise retrospectiva identificou enxertia significativamente mais rápida de leucócitos para o grupo que foi submetido a mobilização isolada com G-CSF. E não houve diferença entre tempo de pega das plaquetas e neutrófilos entre os grupos G-CSF e G- CSF+ciclofosfamida. A realidade brasileira ainda é preocupante referente ao tema de transplante de medula óssea. Há um déficit quanto a número de leitos e centros para realizar transplantes em tempo hábil para todos os possíveis casos elegíveis de mieloma múltiplo na situação atual. Submeter o paciente a um esquema de mobilização que necessite o uso de quimioterapia associado ao fator de crescimento, pode aumentar o tempo para chegada ao transplante. O uso de quimioterapia associada na mobilização pode acarretar ainda maior toxicidade, com necessidade de internações por neutropenia e maior gasto com tratamentos por eventos adversos. Outra dificuldade identificada em grande parte dos centros voltados para realização de transplante no setor público é a dificuldade para armazenamento de células sob criopreservação para possibilitar um transplante autólogo subseqüente. Os custos ainda são elevados. Ainda devemos levar em consideração que a evolução na terapia para o mieloma tem possibilitado resgates nas recaídas subseqüentes com tratamentos que não transplante. Posto isso, dentro do contexto nacional, e para alguns países latino americanos ou que enfrentem a mesma problemática, o presente estudo revela que é possível realizar mobilização de células CD34+ suficientes para realizar um único TACTH com uso isolado de fator de crescimento, permitindo maior economia para o sistema com menor chance de complicações por toxicidade e limitação da necessidade de criopreservação imediata.

64 50 6. Conclusões

65 51 6. Conclusões O número de células mobilizadas no grupo de pacientes que realizou protocolo com G-CSF+ciclofosfamida é superior ao grupo G-CSF. Não houve diferença do número de dias de aférese para mobilização entre os grupos que utilizaram G-CSF+ ciclofosfamida e G-CSF isolado. A quantidade de células mobilizadas no grupo G-CSF isolado é suficiente para realizar um TACTH. As taxas de repostas obtidas não determinaram melhor número de células coletadas, independente do grupo de mobilização. O número de ciclos de quimioterapia na indução pré TACTH não esta correlacionado com pior mobilização. O uso de ciclofosfamida na mobilização não impactou em melhores respostas pós transplante, assim como não permitiu melhores sobrevidas livre de progressão e sobrevida global. O tempo de enxertia para leucócitos foi mais curto para o grupo que utilizou fator de crescimento isolado para mobilização.

66 52 7. Referencias Bibliográficas

67 53 8. Referencias Bibliográficas 1. Barlogie B, Kyle RA, Anderson KC, Greipp PR, Lazarus HM, Hurd DD, et al. Standard chemotherapy compared with high-dose chemoradiotherapy for multiple myeloma: final results of phase III US Intergroup Trial S9321. J Clin Oncol ;24: Blade J, Rosinol L, Sureda A, Ribera JM, Díaz-Mediavilla J, García-Laraña J, et al. High-dose standard chemotherapy in multiple myeloma patients responding to the initial chemotherapy: long-term results from a prospective randomized trial from the Spanish cooperative group PETHEMA. Blood. 2005;106: Palumbo A, Cavallo F, Gay F, Di Raimondo F, Yehuda DB, Petrucci MT, et al. Autologous Transplantation and Maintenance Therapy in Multiple Myeloma. N Engl J Med. 2014;371: Boccadoro M, Palumbo A, Bringhen S, Merletti F, Ciccone G, Richiardi L, et al. Oral melphalan at diagnosis hampers adequate collection of peripheral blood progenitor cells in multiple myeloma. Haematologica. 2002;87: Kumar S,Giralt S, Stadtmauer EA, Harousseau JL, Palumbo A, Bensinger W et al. Mobilization in myeloma revisited: IMWG consensus perspectives on stem cell collection following inicial therapy with thalidomide,lenalidomide or bortezumib-containing regimens.blood 2009,114: Cavo M, Zamagni E, Tosi P, Tacchetti P, Cellini C, Cangini D, et al. Bologna 2002 study. Superiority of thalidomide and dexamethasone over vincristine-doxorubicindexamethasone (VAD) as primary therapy in preparation for autologous transplantation for multiple myeloma. Blood. 2005;106: Rajkumar SV, Blood E, Vesole D, Fonseca R, Greipp PR. Phase III clinical trial of thalidomide plus dexamethasone compared with dexamethasone alone in newly diagnosed multiple myeloma: a clinical trial coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol.2006;24: Breitkreutz I, Lokhorst HM, Raab MS, Holt Bv, Cremer FW, Herrmann D, et al. Thalidomide in newly diagnosed multiple myeloma: influence of thalidomide treatment on peripheral blood stem cell collection yield. Leukemia. 2007; 21: Kumar S, Dispenzieri A, Lacy MQ, Hayman SR, Buadi FK, Gastineau DA et al. Impact of lenalidomide therapy on stem cell mobilization and engraftment postperipheral blood stem cell transplantation in patients with newly diagnosed myeloma. Leukemia. 2007;21: Auner HW, Mazzarella L,CookL, R Szydlo, F Saltarelli, J Pavlu et al. High rate of stem cell mobilization failure after thalidomide and oral cyclophosphamide induction therapy for multiple myeloma.bone Marrow Transplantation. 2010;

68 Schmitt M, Publicover A, Orchard KH, Görlach M, Wang L, Schmitt A, et al. Biosimilar G-CSF based mobilization of peripheral blood hematopoietic stem cells for autologous and allogeneic stem cell transplantation. Theranostics Jan 23;4(3): Bensinger W, Appelbaum F, Rowley S, Storb R, Sanders J, Lilleby K et al. Factors that influence collection and engraftment of autologous peripheral-blood stem cells. J Clin Oncol. 1995;13: Desikan KR, Tricot G, Munshi NC, Anaissie E, Spoon D, Fassas A, et al. Preceding chemotherapy, tumour load and age influence engraftment in multiple myeloma patients mobilized with granulocyte colony-stimulating factor alone. Br J Haematol. 2001;112: Sung AD, Grima DT, Bernard LM, Brown S, Carrum G, Holmberg L, et al. Outcomes and costs of autologous stem cell mobilization with chemotherapy plus G-CSF vs G-CSF alone. Bone Marrow Transplant 2013;48: Mohty M and Harousseau. Treatment of autologous stem cell trasnplante-eligible multiple mieloma patients: ten questions and answers. Hematologica. 2014;99(3) McElwain TJ, Powles RL. High-dose intravenous melphalan for plasma-cell leukaemia and myeloma. Lancet. 1983;2: Alexanian R, Weber D, Giralt S, Dimopoulos M, Delasalle K, Smith T, et al. Impact of complete remission with intensive therapy in patients with responsive multiple myeloma. Bone Marrow Transplant 2001;27(10): U.S National Institute of Health. Randomized trial of lenalidomide, bortezomib and dexamethasone vs high-dose treatment with SCT in MM patients up to age 65 (DFCI ) (IFM DFCI 2009). Available from: [ July/ 17, 2014]. [on line] Last updated: march 19, U.S National Institute of Health. Study to compare VMP with HDM followed by VRD consolidation and lenalidomide maintenance in newly diagnosed multiple myeloma (EMN 2) (H095). Available from: [July 17, 2014]. [on line] Last update: march 19, Alvares CL, Davies FE, Horton C, Patel G, Powles R, Sirohi B, et al. Long-term outcomes of previously untreated myeloma patients: responses to induction chemotherapy and highdose melphalan incorporated within a risk stratification model can help to direct the use of novel treatments. Br J Haematol 2005;129(5): Mellqvist UH, Lenhoff S, Johnsen HE, Hjorth M, Holmberg E, Juliusson G, et al. Nordic Myeloma Study Group. Cyclophosphamide plus dexamethasone is an efficient initial treatment before high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation in patients with newly diagnosed multiple myeloma: results of a randomized comparison with vincristine, doxorubicin, and dexamethasone. Cancer ;112:

69 Cavo M, Rajkumar SV, Palumbo A, Moreau P, Orlowski R, Bladé J, et al. International Myeloma Working Group. International Myeloma Working Group consensus approach to the treatment of multiple myeloma patients who are candidates for autologous stem cell transplantation. Blood. 2011; 117(23): Moreau P, Avet-Loiseau H, Harousseau JL, Attal M. Current trends in autologous stem cell transplantation for myeloma in the era of novel therapies. J Clin Oncol. 2011; 29(14): Bladé J, Rosiñol L, Cibeira MT, Rovira M, Carreras E. Hematopoietic stem cell transplantation for multiple myeloma beyond Blood. 2010;115: Harousseau JL, Attal M, Avet-Loiseau H, Marit G, Caillot D, Mohty M, et al. Bortezomib plus dexamethasone is superior to vincristine plus doxorubicin plus dexamethasone as induction treatment prior to autologous stem-cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma: results of the IFM phase III trial. J Clin Oncol. 2010;28: Cavo M, Tacchetti P, Patriarca F, Petrucci MT, Pantani L, Galli M, et al. GIMEMA Italian Myeloma Network. Bortezomib with thalidomide plus dexamethasone compared with thalidomide plus dexamethasone as induction therapy before, and consolidation therapy after, double autologous stem-cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma: a randomised phase 3 study. Lancet. 2010;376: Rajkumar SV, Jacobus S, Callander NS, Fonseca R, Vesole DH, Williams ME, et al. Eastern Cooperative Oncology Group.Lenalidomide plus high-dose dexamethasone versus lenalidomide plus low-dose dexamethasone as initial therapy for newly diagnosed multiple myeloma: an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010;11: Sonneveld P, Schmidt-Wolf IG, van der Holt B, El Jarari L, Bertsch U, Salwender H, et al. Bortezomib induction and maintenance treatment in patients with newly diagnosed multiple myeloma: results of the randomized phase III HOVON-65/GMMG-HD4 trial. J Clin Oncol 2012;30(24): Reeder CB, Reece DE, Kukreti V, Chen C, Trudel S, Laumann K, et al. Once- versus twice-weekly bortezomib induction therapy with CyBorD in newly diagnosed multiple myeloma. Blood 2010;115(16): Richardson PG, Weller E, Lonial S, Jakubowiak AJ, Jagannath S, Raje NS, et al. Lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone combination therapy in patients with newly diagnosed multiple myeloma. Blood 2010;116(5): Rajkumar SV, Rosinol L, Hussein M, Catalano J, Jedrzejczak W, Lucy L, et al. Multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study of thalidomide plus dexamethasone compared with dexamethasone as initial therapy for newly diagnosedmultiplemyeloma. JClinOncol 2008;26(13): Kumar S, Flinn I, Richardson PG, Hari P, Callander N, Noga SJ, et al. Randomized, multicenter, phase 2 study (EVOLUTION) of combinations of bortezomib, dexamethasone,

70 56 cyclophosphamide, and lenalidomide in previously untreated multiple myeloma. Blood 2012;119(19): Lahuerta JJ, Mateos MV, Martinez-Lopez J, Rosiñol L, Sureda A, de la Rubia J, et al. Influence of pre- and posttransplantation responses on outcome of patients with multiple myeloma: sequential improvement of response and achievement of complete response are associated with longer survival. J Clin Oncol 2008;26(35): Salwender H, Rosin ol L, Moreau P, et al. Double vs single autologous stem cell transplantation after bortezomib-based induction regimens for multiple myeloma: an integrated analysis of patient-level data from phase European III studies. Blood 2013;122(21): Haessler J, Shaughnessy JD Jr, Zhan F, Crowley J, Epstein J, van Rhee F, et al. Benefit of complete response in multiple myeloma limited to high-risk subgroup identified by gene expression profiling. Clin Cancer Res 2007;13(23): Chng WJ, Dispenzieri A, Chim CS, Fonseca R, Goldschmidt H, Lentzsch S,et al. IMWG consensus on risk stratification in multiple myeloma. Leukemia 2014;28(2): Hoering A, Crowley J, Shaughnessy JD Jr, Hollmig K, Alsayed Y, Szymonifka J, et al. Complete remission in multiple myeloma examined as time-dependent variable in terms of both onset and duration in total therapy protocols. Blood 2009;114(7): Barlogie B, Anaissie E, Haessler J, van Rhee F, Pineda-Roman M, Hollmig K et al. Complete remission sustained 3 years from treatment initiation is a powerful surrogate for extended survival in multiple myeloma. Cancer 2008;113(2): Rajkumar SV, Witzig TE. A review of angiogenesis and antiangiogenic therapy with thalidomide in multiple myeloma. Cancer Treat Rev. 2000;26: Singhal S, Mehta J, Desikan R, Ayers D, Roberson P, Eddlemon P, et al. Antitumor activity of thalidomide in refractory multiple myeloma. NEJM. 1999;341: Palumbo A, Giaccone L, Bertola A, Pregno P, Bringhen S, Rus C, et al. Low-dose thalidomide plus dexamethasone is an effective salvage therapy for advanced myeloma. Haematologica. 2001;86: Rajkumar SV, Hayman S, Gertz MA, Dispenzieri A, Lacy MQ, Greipp PR, et al. Combination therapy with thalidomide plus dexamethasone for newly diagnosed myeloma. J Clin Oncol. 2002;20: Weber D, Rankin K, Gavino M, Delasalle K, Alexanian R. Thalidomide alone or with dexamethasone for previously untreated multiple myeloma. J Clin Oncol. 2003;21:16-19.

71 Cavo M, Zamagni E, Tosi P, Cellini C, Cangini D, Tacchetti P,et al. First-line therapy with thalidomide and dexamethasone in preparation for autologous stem cell transplantation for multiple myeloma. Haematologica ;89: Jimenez-Zepeda VH, Dominguez-Martínez VJ. Vincritine, doxorrubicine and dexamethasone or talidomide plus dexamethasone for newly diagnosed patients with multiple myeloma? Eur J Haematol, 2006 : 77 : Myeloma Trialist s Collaborative group. Combination chemotherapy vs. Melphalan plus prednisone as treatment for multiple myeloma: na overview of 6633 patients from 27 randomized trials. J Clin Oncol 1998; 16: Garcıa-Sanz R, Gonzalez-Porras JR, Hernandez JM. The oral combination of thalidomide, cyclophosphamide and dexamethasone (ThaCyDex) is effective in relapsed/refractory multiple myeloma. Leukemia. 2004; 18: Sidra G, Williams CD, Russell NH, Zaman S, Myers B, Byrne JL. Combination chemotherapy with cyclophosphamide, thalidomide and dexamethasone for patients with refractory, newly diagnosed or relapsed myeloma. Haematologica. 2006;91: Child JA, Morgan GJ, Davies FE, Owen RG, Bell SE, Hawkins K, et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma. NEJM. 2003;348: Raje N, Powles R, Kulkarni S, Milan S, Middleton G, Singhal S, et al. A comparison of vincristine and doxorubicin infusional chemotherapy with methylprednisolone (VAMP) with the addition of weekly cyclophosphamide (C-VAMP) as induction treatment followed by autografting in previously untreated myeloma. Br J Haematol. 1997;97: Morgan GJ, Davies FE, Gregory WM, Bell SE, Szubert AJ, Navarro Coy N, et al. National Cancer Research Institute Haematological Oncology Clinical Studies Group. Cyclophosphamide, thalidomide, and dexamethasone as induction therapy for newly diagnosed multiple myeloma patients destined for autologous stem-cell transplantation: MRC Myeloma IX randomized trial results. Haematologica. 2012;97: Lokhorst HM, Schmidt-Wolf I, Sonneveld P, van der Holt B, Martin H, Barge R, et al. Dutch-Belgian HOVON; German GMMG. Thalidomide in induction treatment increases the very good partial response rate before and after high-dose therapy in previously untreated multiple myeloma. Haematologica. 2008;93: Kastritis E, Dimopoulos MA. The evolving role of lenalidomide in the treatment of hematologic malignancies. Expert Opin Pharmacother. 2007;8: Corral LG, Haslett PAJ, Muller GW, Chen R, Wong LM, Ocampo CJ, et al. Differential cytokine modulation and T cell activation by two distinct classes of thalidomide analogues that are potent inhibitors of TNF-α. Journal of Immunology, 1999;163(1):

72 Haslett PA, Hanekom WA, Muller G, Kaplan G. Thalidomide and a thalidomide analogue drug costimulate virus-specific CD8+ T cells in vitro. J Infect Dis. Mar ;187(6): Lupo B and Palumbo A. Lenalidomide in the Treatment of Young Patients with Multiple Myeloma: From Induction to Consolidation/Maintenance Therapy, Advances in Hematology, 2012,2012; : Rajkumar SV and Blood E. Lenalidomide and venous thrombosis in multiple myeloma, New England Journal of Medicine. 2006; 354(19): Dimopoulos M, Spencer A, Attal M, Prince HM, Harousseau JL, Dmoszynska A, et al., Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed or refractory multiple myeloma. New England Journal of Medicine. 2007; 357( 21): Weber DM, Chen C, Niesvizky R, Wang M, Belch A, Stadtmauer EA et al., Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America, New England Journal of Medicine. 2007;357( 21): Dimopoulos MA, Chen A, Spencer A, Niesvizky R, Attal M, Stadtmauer EA, et al. Long-term follow-up on overall survival from the MM-009 and MM-010 phase III trials of lenalidomide plus dexamethasone in patients with relapsed or refractory multiple myeloma. Leukemia,. 2009;23(11): Richardson PG, Weller E, Lonial S, Jakubowiak AJ, Jagannath S, Raje NS, et al. Lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone combination therapy in patients with newly diagnosed multiple myeloma. Blood. 2010; 116( 5) Roussel M, Avet-Loiseau H, Moreau P et al. Frontline therapy with bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone (VRD) induction followed by autologous stem cell transplantation, VRD consolidation and lenalidomide maintenance in newly diagnosed multiple myeloma patients: primary results of the IFM 2008 phase II study, Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), vol. 116, abstract 624, Teicher BA, Ara G, Herbst R, Palombella VJ, Adams J. The proteasome inhibitor PS- 341 in cancer therapy. Clin Cancer Res. 1999;5: Palumbo A, Gay F, Falco P, Crippa C, Montefusco V, Patriarca F, et al. Bortezomib as induction before autologous transplantation, followed by lenalidomide as consolidationmaintenance in untreated multiple myeloma patients. J Clin Oncol. 2010;28: Macro M, Divine M, Uzunban Y, et al. Dexamethasone thalidomide compared to VAD as pre-transplant treatment in newly diagnosed multiple myeloma: A randomized trial. Blood 108:22a, 2006 (abstr 57) 66. Rosinõl L, Cibeira MT, Martinez J, et al: Thalidomide/dexamethasone (TD) vs. bortezomib (Velcade)/thalidomide/dexamethasone (VTD) vs. VBMCP/VBAD/Velcade as

73 59 induction regimens prior autologous stem cell transplantation (ASCT) in multiple myeloma (MM): results of a phase III PETHEMA/GEM trial. Blood 114:59a, 2009 (abstr 130) 67. Moreau P, Avet-Loiseau H, Facon T, et al:comparison of reduced-dose bortezomib plus thalidomide plus dexamethasone (vtd) to bortezomib plus dexamethasone (VD) as induction treatment prior to ASCT in de novo multiple myeloma (MM): Results of IFM prospective randomized study. J Clin Oncol 28:576s, 2010 (suppl; abstr 8014) 68. Selby, P.J., MacElwain, T.J., Nandi, A.C., Perren, J.J., Powles, R.L., Tillyer, C.R., et al. Multiple myeloma treated with high-dose intravenous melphalan. British Journal of Haematology, 1987; 66, Barlogie B, Hall R, Zander A, Dicke K, Alexanian R. High-dose melphalan with autologous bone marrow transplantation for multiple myeloma. Blood. 1986;67: Attal, M., Harousseau, J.L., Stoppa, A.-M., Sotto, J.-J., Fuzibet, J.-G., Rossi, J.P.F., et al. for the Intergroup Francais du Myelome A prospective randomised trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. NEJM. 1996; 335: Harousseau JL, Moreau P. Autologous hematopoietic stem-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med Jun 18;360(25): Koreth J, Cutler CS, Djulbegovic B, Behl R, Schlossman RL, Munshi NC, et al. Highdose therapy with single autologous transplantation versus chemotherapy for newly diagnosed multiple myeloma: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Biol Blood Marrow Transplant. 2007;13: Palumbo A, Bringhen S, Petrucci MT, Musto P, Rossini F, Nunzi M, et al.intermediatedose melphalan improves survival of myeloma patients aged 50 to 70: results of a randomized controlled trial. Blood. 2004;104: Fermand JP, Katsahian S, Divine M, Leblond V, Dreyfus F, Macro M, et al. Group Myelome-Autogreffe. High-dose therapy and autologous blood stem-cell transplantation compared with conventional treatment in myeloma patients aged 55 to 65 years: long-term results of a randomized control trial from the Group Myelome-Autogreffe. J Clin Oncol. 2005;23: Attal M, Harousseau JL, Facon T, Guilhot F, Doyen C, Fuzibet JG, et al. InterGroupe Francophone du Myélome. Single versus double autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma. NEJM. 2003;349: Cavo M, Tosi P, Zamagni E, Cellini C, Tacchetti P, Patriarca F, et al. Prospective, randomized study of single compared with double autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma: Bologna 96 clinical study. J Clin Oncol. 2007;25: Sonneveld P, van der Holt B, Segeren CM, Vellenga E, Croockewit AJ, Verhoe GE, et al. Dutch-Belgian Hemato-Oncology Cooperative Group (HOVON). Intermediate-dose

74 60 melphalan compared with myeloablative treatment in multiple myeloma: long-term follow-up of the Dutch Cooperative Group HOVON 24 trial. Haematologica. 2007;92: Kumar A, Kharfan-Dabaja MA, Glasmacher A, Djulbegovic B. Tandem versus single autologous hematopoietic cell transplantation for the treatment of multiple myeloma: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2009;101: Moreau P, Avet-Loiseau H, Harousseau JL, Attal M. Current trends in autologous stemcell transplantation for myeloma in the era of novel therapies. J Clin Oncol. 2011;29: Fermand JP, Ravaud P, Chevret S, Divine M, Leblond V, Belanger C, et al. High-dose therapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation in multiple myeloma: upfront or rescue treatment? Results of a multicenter sequential randomized clinical trial. Blood. 1998;92: Landau H, Giralt S. Treatment of transplant-eligible patients with multiple myeloma in Hematol Oncol Clin North Am Oct;28(5): Watt FM, Hogan BL. Out of Eden: stem cells and their niches. Science Feb 25;287(5457): Fuchs E, Tumbar T, Guasch G. Socializing with the neighbors: stem cells and their niche. Cell Mar 19;116(6): Angelopulou H. Bonig and Papayannopoulou T, Hematopoietic stem cell mobilization: updated conceptual renditions, Leukemia. 2013;27(1): Croizat H, Frindel E, and Tubiana M, The effect of partial body irradiation on hemopoietic stem cell migration, Cell and Tissue Kinetics. 1980; 13(3): Wasnik S, Tiwari A, Kirkland MA, and Pande G. Osteohematopoietic stem cell niches in bone marrow. International Review of Cell and Molecular Biology. 2012; 298: Angelopoulou M, New Insights in the Mobilization of Hematopoietic Stem Cells in Lymphoma and Multiple Myeloma Patients BioMed Research International Gertz MA. Current status of stem cell mobilization. Br J Haematol 2010; 150: Mohty M, Ho AD. In and out of the niche: perspectives in mobilization of hematopoietic stem cells. Exp Hematol 2011; 39: Passweg JR, Baldomero H, Gratwohl A, Bregni M, Cesaro S, Dreger P et al. The EBMT activity survey: Bone Marrow Transplant 2012; 47: Pusic I, DiPersio JF. The use of growth factors in hematopoietic stem cell transplantation. Curr Pharm Des 2008; 14: Bensinger W, DiPersio JF, McCarty JM. Improving stem cell mobilization strategies: future directions. Bone Marrow Transplant 2009; 43:

75 Liu F, Poursine-Laurent J, and Link DC, The granulocyte colony-stimulating factor receptor is required for the mobilization of murine hematopoietic progenitors into peripheral blood by cyclophosphamide or interleukin-8 but not Flt-3 ligand. Blood, 1997; 90( 7): Ratajczak MZ. A novel view of the adult bone marrow stem cell hierarchy and stem cell trafficking. Leukemia. 2015;29(4): L_evesque JP, Takamatsu Y, Nilsson SK, Haylock DN, Simmons PJ. Vascular cell adhesion molecule-1 (CD106) is cleaved by neutrophil proteases in the bone marrow following hematopoietic progenitor cell mobilization by granulocyte colonystimulating factor. Blood 2001;98: Narayanasami U, Kanteti R, Morelli J, Klekar A, Al-Olama A, Keating C, O Connor C, Berkman E, Erban JK, Sprague KA, Miller KB, Schenkein DP. Randomized trial of filgrastim versus chemotherapy and filgrastim mobilization of hematopoietic progenitor cells for rescue in autologous transplantation. Blood 2001;98: Gertz MA, Kumar SK, Lacy MQ, Dispenzieri A, Hayman SR, Buadi FK, Dingli D, Gastineau DA, Winters JL, Litzow MR. Comparison of high-dose CY and growth factor with growth factor alone for mobilization of stem cells for transplantation in patients with multiple myeloma. Bone Marrow Transplant 2009; 43: Koc ON, Gerson SL, Cooper BW, Laughlin M, Meyerson H, Kutteh L, Fox RM, Szekely EM, Tainer N, Lazarus HM. Randomized cross-over trial of progenitor-cell mobilization: high-dose cyclophosphamide plus granulocyte colonystimulating factor (G-CSF) versus granulocyte-macrophage colony-stimulating factor plus G-CSF. J Clin Oncol 2000;18: Alegre A, Tomas JF, Martinez-Chamorro C, Gil-Fernandez JJ, Fernandez-Villalta MJ, Arranz R, Diaz MA, Granda A, Bernardo MR, Escudero A, Lopez-Lorenzo JL, Fernandez- Ranada JM. Comparison of peripheral blood progenitor cell mobilization in patients with multiple myeloma: high-dose cyclophosphamide plus GM-CSF vs G-CSF alone. Bone Marrow Transplant 1997;20: Fitoussi O, Perreau V, Boiron JM, Bouzigon E, Cony-Makhoul P, Pigneux A, Agape P, Nicolini F, Dazey B, Reiffers J, Salmi R, Marit G. A comparison of toxicity following two different doses of cyclophosphamide for mobilization of peripheral blood progenitor cells in 116 multiple myeloma patients. Bone Marrow Transplant 2001;27: Pusic I, Jiang SY, Landua S, Uy GL, Rettig MP, Cashen AF, Westervelt P, Vij R, Abboud CN, Stockerl-Goldstein KE, Sempek DS, Smith AL, DiPersio JF. Impact of mobilization and remobilization strategies on achieving sufficient stem cell yields for autologous transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2008;14: Arora M, Burns LJ, Barker JN, Miller JS, Defor TE, Olujohungbe AB, Weisdorf DJ. Randomized comparison of granulocyte colony-stimulating factor versus granulocytemacrophage colony-stimulating factor plus intensive chemotherapy for peripheral

76 62 blood stem cell mobilization and autologous transplantation in multiple myeloma. Biol Blood Marrow Transplant 2004;10: Desikan KR, Barlogie B, Jagannath S, Vesole DH, Siegel D, Fassas A, Munshi N, Singhal S, Mehta J, Tindle S, Nelson J, Bracy D, Mattox S, Tricot G. Comparable engraftment kinetics following peripheral-blood stem-cell infusion mobilized with granulocyte colony-stimulating factor with or without cyclophosphamide in multiple myeloma. J Clin Oncol 1998;16: Sung AD, Grima DT, Bernard LM, Brown S, Carrum G, Holmberg L, Horwitz ME, Liesveld JL, Kanda J, McClune B, Shaughnessy P, Tricot GJ, Chao NJ. Outcomes and costs of autologous stem cell mobilization with chemotherapy plus G-CSF vs G-CSF alone. Bone Marrow Transplant 2013;48: Dingli D, Nowakowski GS, Dispenzieri A, Lacy MQ, Hayman S, Litzow MR,et al.. Cyclophosphamide mobilization does not improve outcome in patients receiving stem cell transplantation for multiple myeloma. Clin Lymphoma Myeloma 2006;6: Nakasone H, Kanda Y, Ueda T, Matsumoto K, Shimizu N, Minami J,et al. Retrospective comparison of mobilization methods for autologous stem cell transplantation in multiple myeloma. Am J Hematol 2009;84: Toor AA, van Burik JA, Weisdorf DJ. Infections during mobilizing chemotherapy and following autologous stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2001;28: Costa LJ, Miller AN, Alexander ET, Hogan KR, Shabbir M, Schaub C, et al. Growth factor and patient-adapted use of plerixafor is superior to CY and growth factor for autologous hematopoietic stem cells mobilization. Bone Marrow Transplant 2011;46: DiPersio JF, Stadtmauer EA, Nademanee A, Micallef IN, Stiff PJ, Kaufman JL,et al. Plerixafor and G-CSF versus placebo and G-CSF to mobilize hematopoietic stem cells for autologous stem cell transplantation in patients with multiple myeloma. Blood 2009;113: Weaver CH, Hazelton B, Birch R, Palmer P, Allen C, Schwartzberg L, et al., An analysis of engraftment kinetics as a function of the CD34 content of peripheral blood progenitor cell collections in 692 patients after the administration of myeloablative chemotherapy, Blood. 1995;86(10): Demirer T, Buckner CD, Gooley T, Appelbaum FR, Rowley S, Chauncey T, et al. Factors influencing collection of peripheral blood stem cells in patients with multiple myeloma. Bone Marrow Transplant. 1996;17: Perea G, Sureda A, Martino R, Altés A, Martínez C, Cabezudo E, et al. Predictive factors for a successful mobilization of peripheral blood CD341 cells in multiple myeloma. Ann Hematol. 2001;80:

77 Kuittinen T, Nousiainen T, Halonen P, Mahlam aki E, Jantunen E. Prediction of mobilisation failure in patients with non-hodgkin s lymphoma. Bone Marrow Transplant. 2004;33: Akhtar S, Weshi AE, Rahal M, Khafaga Y, Tbakhi A, Humaidan H, et al. Factors affecting autologous peripheral blood stem cell collection in patients with relapsed or refractory diffuse large cell lymphoma and Hodgkin lymphoma: a single institution result of 168 patients. Leuk Lymphoma. 2008; 49: Pavone V, Gaudio F, Console G, Vitolo U, Iacopino P, Guarini A, et al. Poor mobilization is an independent prognostic factor in patients with malignant lymphomas treated by peripheral blood stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2006;37: Wuchter P, Ran D, Bruckner T, Schmitt T, Witzens-Harig M, Neben K et al. Poor mobilization of hematopoietic stem cells-definitions, incidence, risk factors, and impact on outcome of autologous transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2010; 16: Olivieri A, Marchetti M, Lemoli R, et al. Proposed definition of poor mobilizer in lymphoma and multiple myeloma: an analytic hierarchy process by ad hoc working group Gruppo ItalianoTrapianto di Midollo Osseo. Bone Marrow Transplant. 2012;47: Mart ın-antonio B, M. Carmona, J. Falantes, Gil E, Baez A, Suarez M, et al., Impact of constitutional polymorphisms in VCAM1 and CD44 on CD34+ cell collection yield after administration of granulocyte colonystimulating factor to healthy donors, Haematologica, 2011;96(1): Sancho JM, Morgades M, Grifols JR, Juncà J, Guardia R, Vives S, et al. Predictive factors for poor peripheral blood stem cell mobilization and peak CD34(+) cell count to guide pre-emptive or immediate rescue mobilization. Cytotherapy Aug;14(7): International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol Jun;121(5): Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS, Bladé J, Barlogie B, Anderson K, et al. International Myeloma Working Group. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia Sep;20(9): Bladé J, Samson D, Reece D, Apperley J, Björkstrand B, Gahrton G, Gertz M, Giralt S, Jagannath S, Vesole D. Criteria for evaluating disease response and progression in patients with multiple myeloma treated by high-dose therapy and haemopoietic stem cell transplantation. Myeloma Subcommittee of the EBMT. European Group for Blood and Marrow Transplant. Br J Haematol Sep;102(5): Hungria VT, Maiolino A, Martinez G, Colleoni GW, Coelho EO, Rocha L, et al. International Myeloma Working Group Latin America. Confirmation of the utility of the International Staging System and identification of a unique pattern of disease in Brazilian patients with multiple myeloma. Haematologica. 2008;93(5):791-2.

78 Bensinger W, DiPersio JF, McCarty JM. Improving stem cell mobilization strategies: future directions. Bone Marrow Transplant 2009; 43: Tuchman SA, Bacon WA, Huang LW, Long G, Rizzieri D, Horwitz M, et al. Cyclophosphamide-based hematopoietic stem cell mobilization before autologous stem cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma. J Clin Apher Jun;30(3):

79 65 Resumo Crusoe, EQ. Associação de ciclofosfamida (ciclo) e talidomida (tal) no mesmo protocolo de indução para pacientes com mieloma múltiplo (MM) elegíveis ao TACTH pode ser um possível fator limitante na mobilização de células tronco CD34 +. Os protocolos de mobilização tentam supantar tal condição associando outros tratamentos ao factor de crescimento de granulócitos (G-CSF), tais como ciclo. O alvo celulas CD34 + para um único transplante foi de 4 a 6 x 10 6 células CD34 + / kg. O valor mínimo aceitável para evitar danos na pega da medula óssea é 2x106 células CD34 + / kg. Objetivos- Avaliar o número de células CD34 + mobilizadas no uso de G-CSF Vs G-CSF + ciclo após a indução com o ciclofosfamida, talidomida e dexametasona (DEX), em pacientes com MM elegíveis a quimioterapia em altas doses. A coleta> 2,0x 106 / kg células CD34 + foi considerada adequada. Casuistica e métodos Trata-se de uma coorte retrospectiva de pacientes MM submetidos à TACTH em dois centros brasileiros de Maio de 2009 a Julho de Indução CTD centro 1 = (ciclo 50 mg / dia, mg tal / dia, dex 160mg / mês e centro 2 = ciclo 500mg D1, 8 e 15, Tal de 100 mg / dia e mg de dex / mês, todos os medicamentos foram administrados por via oral. Mobilização de G-CSF +ciclo (G-CSF 10-15mcg / kg durante 5 dias + ciclo 3-4g / m2 ou G-CSF mcg / kg durante 5 dias isoladamente) Resultados - Noventa e dois pacientes foram analisados em relação à mobilização, 70 pacientes receberam filgrastim isolado, 18 receberam uma combinação de filgrastim e ciclofosfamida, 2 pacientes não foram submetidos à mobilização e em dois casos, a programação não foi relatada. Idade mediana geral foi de 58 anos (51-62), 58 anos (53-61) para G-CSF e 56,5 anos (54-60) para G-CSF + ciclo. Cinqüenta e dois pacientes eram do sexo masculino. No que diz respeito ao DSS III-A / B = 80 casos (90,9%) e ISS -. 2 e 3 = 38 casos (44,7%) e 20 casos (23,5%), respectivamente. O grupo filgrastim + ciclo teve maior mediana no número de células tronco colhidas, 6,4 ± 7,7, VS 3,4 ± 1,3 no grupo filgrastim isolado (p =

80 66 0,008). Não foi observada correlação entre melhores respostas ou números de ciclos e maior número de células mobilizados. Conclusões - O número de células mobilizadas com G-CSF + ciclo é superior ao número mobilizados com G-CSF isolado. No entanto, o número médio de células CD34 + foi suficiente para executar um única TACTH, sem prejuízo para pega.

81 67 Abstract Crusoe, EQ. The association of cyclophosphamide (cyclo) and thalidomide (thal) in the same induction schedule for multiple myeloma (MM) patients eligible for TACTH can be a possible limiting factor for the mobilization of CD34+ progenitor cells. The mobilization protocols attempt to supplant such a condition associating other treatments to the granulocyte growth factor (G-CSF), such as cyclo. The CD34+ cell target for a single transplant has been 4 to 6 x 10 6 CD34+/kg, the acceptable minimum in avoiding damage upon harvesting the bone marrow being 2x10 6 CD34+/Kg. Objective- To evaluate the number of CD34+ cells mobilized in the use of G-CSF Vs G-CSF+cyclo following induction with the schedule cyclo+thal+dexamethasone (dex)- (CTD) in MM patients who are eligible for high-dose chemotherapy. The harvesting > 2.0x 10 6 /kg CD34+ cells was considered adequate. Cases and methods - A retrospective cohort of MM patients submitted to TACTH at two Brazilian centers from May 2009 to July Induction = CTD- center 1 (cyclo 50mg/day, thal mg/day, dex 160mg/month and center 2= cyclo 500mg D1, 8 and 15, thal 100mg/day and dex mg/month, all drugs being administered orally. Mobilization = G-CSF + cyclo (G-CSF 10-15mcg/kg for 5 days + cyclo3-4g/m 2 or G-CSF mcg/kg for 5 days isolatedly). Results - Ninety-two patients were analyzed. In relation to mobilization, 70 patients received isolated filgrastim, 18 received a combination of filgrastim and cyclophosphamide, 2 patients were not submitted to mobilization and in two cases the schedule was not reported. Median general age was 58 years (51-62), 58 years (53-61) for G- CSF and 56.5 years (54-60) for G-CSF + cyclo. Fifty-two patients were males. Concerning the DS IIIA/B = 80 cases (90.9%) and ISS - 2 and 3 = 38 cases (44.7%) and 20 cases (23.5%). The filgrastim+ cyclo group had the highest average number of collected progenitor cells, 6.4 ± 7.7, VS 3.4 ± 1.3 in the isolated filgrastim group (p = 0.008). No correlation was observed between better responses, cycles numbers and higher number of mobilized cells.

82 68 The filgrastim utilized was of a similar type for all the presented cases. Conclusions - The number of cells mobilized with G-CSF + cyclo is superior to the number mobilized with isolated G-CSF. However, the average number of CD34+ was sufficient to perform a single TACTH, with no detriment to grafting.

83 69 Apêndices

84 70

85 IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP Pesquisador: Título da Pesquisa: Instituição Proponente: Versão: CAAE: Comparação dos esquemas de quimioterapia de indução Bortezomibe + ciclofosfamia + dexametasona (VCD) versus ciclofosfamida + talidomida + dexametasona (CTD) para pacientes elegiveis a quimioterapia em altas doses seguida de transplante de células-tronco hematopoiéticas. Edvan de Queiroz Crusoe IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE SAO PAULO Área Temática: DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Número do Parecer: Data da Relatoria: /03/2014 DADOS DO PARECER Trata-se de projeto qie visa comparar dois esquemas de quimioterapia de indução bortezomide + ciclofosfamida+ talidomida <VCD> versus ciclofosfamida + talidomida + dexametazona <CTB> para pacientes elegíveis a quimioterapia em altas doses seguida de transplantes de células tronco hematopoiéticas. O uso desta medicações está indicada para tratamento de doentes graves com mieloma múltiplo. Apresentação do Projeto: O objetivo da pesquisa é comparar, em vários centros de pesquisa do Brasil, quais os resultados obtidos com a aplicação dos dois esquemas terapêuticos, em amostras selecionadas pelos diversos centros, com base em análise dos resultados. Estes resultados serão obtidos por meio da análise de prontuários, portanto um trabalho de coorte retrospectivo, visando verificar qual a melhor resposta obtida. O critério de análise passa por avaliação das complicações, mortalidade, efeitos adversos, efeitos tóxicos das medicações, etc. Propõe-se estudarem-se 21 pacientes no esquema VCD e 42 no esquema CTD, sendo as inclusões iniciadas em abril do corrente ano e a análise a partir do mês de setembro p.f. Objetivo da Pesquisa: Patrocinador Principal: Financiamento Próprio (11) [email protected] 71

86 Endereço: Bairro: CEP: Telefone: SANTA ISABEL VILA BUARQUE UF: SP Município: SAO PAULO Fax: (11) Página 01 de 03 IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO Continuação do Parecer: Na questão pertinente à avaliação de riscos, estabelece-se que os dois esquemas são de uso presente e rotineiro, não sendo experimentais nem desconhecidos, sendo os riscos, embora elevados, decorrentes das doenças em si objeto de tratamento. Avaliação dos Riscos e Benefícios: A pesquisa em si reflete tendências reefletidas na literatura sobre doenças muito graves e de prognóstico muito reservado, em que altas taxas de mortalidade e morbidez decorrem dos tratamentos, sendo indicada em doentes específicos com doença grave e condição geral suficientemente boa para suportar os tratamentos selecionados. As questões éticas são relacionadas à tentativa de obter melhores resultados em situações críticas, onde os critérios médicos devem ser judiciosamente medidos em benefício do doente. Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Os termos de apresentação obrigatória foram anexados e em ordem, sem considerações especiais. Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: Não há recomendações específicas, apenas no sentido de recomedar aos pesquisadores o melhor critério de avaliação possível diante de casos graves e de resultados pouco previsíveis Recomendações: Não há pendências em relação à pesquisa projetada nem inadequações. Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: Aprovado Situação do Parecer: Não Necessita Apreciação da CONEP: Toda documentação do projeto foi aprovada pelo CEP da Santa Casa de São Paulo na reunião ordinária realizada dia 26/03/2014. Apresentar relatórios parciais e final do projeto. (modelo na página do CEP) 1º relatório deverá ser apresentado ao CEP via plataformabrasil em 26/09/2014. Considerações Finais a critério do CEP: (11) [email protected] 72

87 Endereço: Bairro: CEP: Telefone: SANTA ISABEL VILA BUARQUE UF: SP Município: SAO PAULO Fax: (11) Página 02 de 03 IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO Continuação do Parecer: SAO PAULO, 10 de Abril de 2014 Nelson Keiske Ono (Coordenador) Assinador por: (11) Endereço: Bairro: CEP: Telefone: SANTA ISABEL VILA BUARQUE UF: SP Município: SAO PAULO Fax: (11) Página 03 de 03 73