CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA OTITE MÉDIA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE OS TIPOS DE OTITE MÉDIA Vanessa de Faria Castro Chaves Goiânia,

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA OTITE MÉDIA Diagnóstico diferencial entre os tipos de Otite Média Monografia de conclusão do curso de Especialização em Audiologia. Orientadora: Mirian Goldenberg Vanessa de Faria Castro Chaves Goiânia,

3 RESUMO A deficiência auditiva, em qualquer grau, é uma das complicações mais sérias que qualquer doença pode trazer, já que acarreta graves implicações no comportamento social e emocional dos indivíduos por ela afetados, além de sérias alterações na linguagem dificultando seu aprendizado ou sua utilização na vida diária. No grupo das deficiências auditivas adquiridas, com ocorrência na infância, as Otites Médias tem um papel muito importante. É conhecida e reconhecida por leigos e profissionais especializados, e é muito válido que seja estudada de forma isolada cada um dos tipos, já que atingem, cada qual à sua maneira, podendo interferir na capacidade de comunicação das crianças, prejudicando sua qualidade de vida. 3

4 Por todo tempo que esteve ao meu lado; Por todas as coisas que me ensinou; Por todos meus sonhos que realizou; Por todo amor que me deu... Dedico esse trabalho ao meu pai, que durante toda a sua vida depositou em mim toda sua confiança, fazendo com que eu olhasse para frente e lutasse por meus ideais. 4

5 AGRADECIMENTOS Ao Júlio, por compartilhar meus desafios; A Thaissa e Júlio César por serem minha fonte inesgotável de renovação; A minha mãe por ainda estar ao meu lado, me encorajando e incentivando, apesar de tudo. 5

6 SUMÁRIO I - INTRODUÇÃO II - DISCUSSÃO TEÓRICA III - CONCLUSÕES IV - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS I INTRODUÇÃO A Otite Média, considerada como a doença mais comum na infância, deve ser encarada como um problema básico de saúde. Assim, procedimentos em direção à sua identificação e seu tratamento devem ser adotados o mais cedo possível. Melhor do que isso, condutas tomadas no sentido de evitar ocorrências, promovem uma condição de saúde bem mais satisfatória para a população infantil, prevenindo os períodos de privação sensorial e suas graves consequências. Diferentes fatores são considerados como de risco para o desenvolvimento das patologias de ouvido médio, nos quais estão envolvidos fatores intrínsecos ao paciente, tais como sexo, faixa etária, anatomia e hereditariedade; fatores ambientais, como creches, aleitamento materno e ambiente familiar, e, por último, fatores relacionados a virulência do microrganismo. Entre os fatores intrínsecos aos pacientes é importante lembrar que existem alterações individuais ao nível da tuba auditiva, que podem ou não contribuir para o seu mau funcionamento e, também, que o reflexo nasofaríngeo retrógrado de secreções para o ouvido médio é mais exacerbado em crianças, devido ao tamanho menor e 6

7 posição mais horizontalizada da tuba auditiva. Os meninos são mais predispostos à Otite Média recorrente do que as meninas; é necessário estar atento para condições simples que podem solucionar a questão, como a posição supina ao mamar. Em relação à imunidade humoral na criança, as concentrações séricas de IgG, IgA e IgM parece não ser diferente nas crianças que apresentam Otite Média Recorrente ( OMR ) e as crianças da população em geral, entretanto, tem sido relatado diferenças em relação à concentração sérica de complementos específicos. Taxas significantemente menores de IgG2 foram encontradas em crianças predispostas à Otite, principalmente em crianças menores de 8 anos; a deficiência genética de IgG2 em esquimós explica a alta incidência de Otite Média ( OM ) nesta população. Variações na função imune de hospedeiro para hospedeiro, determinadas geneticamente, contribuiriam para diferenças na resistência ou suscetibilidade à infecção. Alguns fatores predisponentes à instalação da OM já são bem estabelecidos, tais como doenças com obstrução tubária funcional ( fissura palatina, fissura submucosa, paralisia cerebral, síndrome de Down); tendência a vômitos e regurgitação; doenças das vias respiratórias superiores como sinusite, desvio de septo nasal, amígdalas tubárias hipertróficas; o hábito de fungar com frequência facilitando aspiração de secreções para o ouvido médio; doenças mucociliares; e, por fim, a vegetação adenóide que atua como reservatório de patógenos respiratórios na rinofaringe. Todos esses fatores devem ser sempre considerados no momento do diagnóstico. Quanto aos fatores extrínsecos, o aleitamento materno tem sido descrito por alguns autores associado à uma diminuição do risco de OM, enquanto que outros não tem encontrado diferença. A alergia também tem sido descrita em associação a Otite Média, embora mais estudos sejam necessários. 7

8 Entre os fatores ambientais relacionados a OM, o fator de risco mais importante no relato de vários autores é a utilização precoce de creches. As creches certamente podem ser consideradas ambientes eficientes e propícios à transmissão de agentes infecciosos do trato respiratório em geral, incluindo os da OM. Por fim, pais fumantes têm sido citados por alguns autores, associados a maior incidência de OM, embora a importância deste fator ainda seja motivo de discussão. Quanto ao fator virulência do microrganismo, as infecções virais de vias aéreas superiores são tão importantes que a OM e mais frequente no inverno (estação dos vírus respiratórios); certos vírus lesam, desnudam a mucosa respiratória predispondo-a para infecção bacteriana, além de possivelmente produzirem efeitos imunossupressores. Outro fator de risco na OMR que necessita de atenção do Otorrinolaringologista é a antibioticoterapia insuficiente no tratamento da Otite Média Aguda, seja ela motivada pela dificuldade de certas crianças na aceitação de medicamentos, seja por receio dos pais ao uso prolongado de antibióticos ou mesmo pela prescrição de antibioticoterapia inadequada; 35% das Otites Médias persistentes tem alguma espécie de bactéria produtora de betalactamase. Como foi visto, existem vários fatores que podem levar a criança a um quadro de Otite Média, que por ser uma doença frequente e com alta taxa de recorrência, merece ser estudada mais detalhadamente a fim de se conhecer seu diagnóstico, prevenção e tratamento, para evitar uma possível perda de audição. O objetivo dessa pesquisa é tentar compreender melhor essa doença, uma vez que pode levar a criança a um atraso de linguagem e consequentemente, dificuldades escolares. Com tal objetivo, pode-se começar chamando a atenção para a 8

9 anatomia e fisiologia do ouvido médio, local de origem dessa patologia. II DISCUSSÃO TEÓRICA Após fazer um levantamento dos estudos de todos os autores pesquizados, sabe-se que o ouvido médio é uma porção aérea, integrado na porção petrosa do osso temporal. Está dividido em três estruturas: - caixa timpânica e ossículos - sistema pneumático do osso temporal - trompa de Eustáquio ou tuba auditiva A caixa timpânica está situada entre o conduto auditivo externo e ouvido interno. Desempenha papel importante na transmissão do som desde o ouvido externo até o ouvido interno e sustenta a cadeia ossicular. Qualquer alteração neste sistema e/ou nesta cavidade acarretará em aumento da imitância acústica em perda de audição. A cadeia ossicular é constituída por três ossículos, martelo, bigorna e estribo, que se relacionam entre si e são cobertos pela mesma mucosa da caixa. Encontram-se no centro da caixa timpânica, suspensos das paredes por ligamentos. A tuba auditiva é um canal que estabelece a ligação entre a cavidade timpânica e a 9

10 nasofaringe. Formada em parte óssea e cartilaginosa e tecido fibroso, tem função de equilibrar as pressões de ar entre o ouvido médio e o ouvido externo, propiciando a renovação de ar da cavidade timpânica todas as vezes que o sujeito deglute. O trajeto tubário está inclinado para baixo o que facilita a ida de produtos da rinofaringe para o ouvido médio, predispondo o surgimentos de otites. A contração reflexa dos músculos (tensor do tímpano e estapédio) do ouvido médio é a resultante motora de um sistema de transmissão de sons que se inicia no pavilhão auricular. O fluxo de energia sonora (som) penetra no conduto auditivo externo, provoca uma mudança na posição da membrana timpânica que passa a vibrar. Essa vibração é transmitida a cadeia ossicular, que através do estribo, transmite para a janela oval e para os líquidos do ouvido interno. Essa alteração nos líquidos do ouvido interno e nas estruturas sensoriais (Orgão de Corti), acabam por disparar o impulso nervoso. Se o estímulo sonoro apresentar intensidade superior a db acima do limiar do indivíduo, ocorre a estimulação do nervo facial que vai provocar a contração do músculo estapédio. O circuito nervoso denominado arco reflexo estapédio-coclear entra em ação. A OTITES MÉDIAS AGUDAS As otites médias agudas traduzem processos inflamatórios agudos do 10

11 ouvido médio. São desencadeadas, na sua maioria, em virtude de infecções das fossas nasais, cavidades sinuais paranasais e rinofaringe, propagadas ao ouvido médio através da tuba auditiva. É uma das doenças mais comuns na infância. Excepcionalmente, podem ocorrer de perfurações traumáticas da membrana do tímpano através do meato acústico externo ou de infecções hematogênicas. Podem ser divididas em: Otite Média Aguda Simples A obstrução da tuba auditiva e os processos inflamatórios infecciosos agudos das fossas nasais e rinofaringe constituem os fatores etiológicos básicos. Ao lado da dor, que se agrava nos movimentos de deglutição e no ato de assoar o nariz, observa-se também hipoacusia, sensação de plenitude auricular, ruídos subjacentes. Uma característica fundamental de otite média aguda simples é a sua tendência à cura espontânea. O tratamento consiste em aplicações de calor úmido e brando sobre o ouvido e analgésicos, ao mesmo tempo em que se recomenda ao paciente não assoar o nariz com força, de modo a evitar agravação da otite e repercussão dolorosa no interior do ouvido 11

12 Otite Média Aguda Necrosante escarlatina. Em geral, instala-se no decurso de febres eruptivas, notadamente sarampo e A sintomatologia clínica da otite média aguda necrosante, subjetiva e funcional, é semelhante à da otite média aguda simples. Sob o ponto de vista anatomopatológico, no entanto, esse tipo de otite caracteriza-se por acarretar desde logo ampla perfuração da membrana timpânica, muitas vezes sem dor. Cessada a fase aguda, a otite necrosante apresenta tendência a se transformar em otite média crônica simples ou colesteatomatosa. O tratamento consiste em tentar evitar a passagem do processo necrosante à cronicidade ou facilitar a cura por fibrose cicatricial. Para isto, é necessário instituir precocemente, ao menor sinal de agressão auricular no decurso de febres eruptivas, medicação antibióticas. Otite Média Latente A otoantrite latente pode apresentar-se como um quadro sintomatológico geral polimórfico, mas, na maioria dos casos, traduz-se por temperatura elevada, diarréia aquosa e rebelde a todo tratamento, vômitos e perda rápida de peso. Como ocorrência menos comum, pode surgir sob forma de processo broncopulmonar agudo ou septicêmico, ou, ainda, irritação meníngea. 12

13 A dificuldade diagnóstica reside precisamente na ausência de sintomatologia subjetiva e objetiva para o lado do aparelho auditivo. O exame otoscópio, de regra resulta negativo, o que afasta a possibilidade de infecção do ouvido médio. Mesmo na dúvida, deverá ser realizada larga paracentese do tímpano, a fim de estabelecer o máximo possível de drenagem. Otite Média Aguda Serosa / Secretora É uma forma especial de otite média, de instalação silênciosa, que se caracteriza pelo acúmulo, no ouvido médio de um líquido seroso, com baixo teor protéico, ou de um líquido mucoso, espesso, às vezes semi-sólido, tipo cola, com elevado teor protéico, justificando a denominação Otite Média Secretora. Constitui, atualmente, uma das causas mais comuns de hipoacusia com frequência bilateral, na criança até os dez anos, em que o tipo cola é o mais comum. A criança portadora de fenda palatina é mais predisposta, devido à evidente disfunção tubária. A etiopatologia da otite média serosa / secretora é bastante controversa. Existem, porém, algumas teorias a respeito: 13

14 TEORIA MECÂNICA Segundo a teoria mecânica clássica, a otite média serosa / secretora resultaria de obstrução da tuba auditiva seguida de pressão negativa no ouvido médio, hiperemia exvácuo da mucosa e consequentemente transudação serosa. Esse refluxo de secreções da nasofaringe em direção ao ouvido médio pode ocorrer mesmo na presença de uma membrana timpânica intacta, não perfurada, desde que uma pressão negativa se vá instalando lentamente no ouvido médio, como ocorreria na otite média serosa / secretora. A teoria mecânica continua com prestígio e justificaria a otite média serosa / secretora, tipo transudato. Não explicaria, no entanto, os casos de otites média serosa com trompa permeável, nem os casos de recidiva após adenoidectomia, ou de vegetação adenóide hipertrofiada e não acompanhadas de otite média serosa. TEORIA INFECCIOSA Apesar de observar maio incidência de otite média serosa / secretora durante surtos epidêmicos de virose das vias respiratórias, não há, contudo, confirmação de uma etiologia única a vírus. Por outro lado, se a efusão acumulada no ouvido médio fosse tão somente um simples resíduo de processo infeccioso, não se justificaria sua renovação e reacúmulo 14

15 intratimpânico, como se observa em muitos casos. O processo infeccioso não seria, portanto, por si só, o responsável pelas transformações histológicas observadas no forro mucoso do ouvido médio. TEORIA DA HIPOVENTILAÇÃO As transformações mucosas metaplásticas observadas na otite média secretora poderiam ser também consequência de uma hipoventilação do ouvido médio resultante de disfunção do músculo dilatador da trompa, o tensor do véu palatino. Esta disfunção é frequente na criança em que a trompa está colocada mais abaixo que no adulto. É a trompa imatura da criança. Nos fissurados palatinos, em que a limitação do tensor do véu palatino é óbvia, verifica-se nítida tendência a instalação de otite média serosa / secretora, favorecendo essa teoria. A favor desta teoria pode-se invocar o efeito benéfico dos tubos de ventilação colocados através da miringotomia, os quais eliminariam o CO2 excessivo e trariam aporte de O2, ao ouvido médio, favorecendo a recuperação da mucosa ao seu estado normal. 15

16 TEORIA ALÉRGICA É importante pesquisar a possibilidade da ação de um mecanismo alérgico em pacientes com tendência recidivante após eliminação dos tubos de ventilação. Tossse e hipersecreção mucosa ou mucocatarral podem estender-se às vias respiratórias superiores e ser causa de otite média serosa e rinite catarral rebelde. A possibilidade de otite média serosa na criança decorrer de alimentação com leite de vaca, e consequente alergia à beta-lactoglobulina deve estar sempre presente. A substituição por leite de soja é suficiente para a cura da otite média serosa / secretora. A teoria alérgica continua, entretanto, muito controversa. É importante resaltar, que ainda esta por vir a explicação definida para o fator etiológico da otite média serosa / secretora. B ESTUDO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO Perda condutiva flutuante. O aparecimento da otite média pode ser agudo ou insidioso. Otite média de aparecimento agudo pode ser acompanhada por otalgia, perda auditiva e ruptura da membrana timpânica. A otite média de aparecimento insidioso não é acompanhada por dor significativa. A sintomatologia pode ser perda auditiva, sensação de plenitude auricular no ouvido, sons de estalo de crepitação dentro do ouvido, frio e febre. A voz do paciente pode parecer 16

17 atipicamente forte e/ou indiferente para ele ( autofonia ). Ao exame otoscópio, a membrana do tímpano adquiriu matiz amarelado, cor de palha, mais raramente azul claro, com mobilidade diminuída ou quase anulada. Nos casos de membrana timpânica espessa, ou em certos casos crônicos o diagnóstico é suspeitado apenas pela coloração dispolida da membrana do tímpano. Em tais casos o diagnóstico só pode ser confirmado pela audiometria e pela impedânciometria. A impedânciometria vem confirmar o diagnóstico clínico de otite média serosa mucosa ao mostrar um timpanograma do tipo B, isto é, com pico de complacência máxima muito baixo e uma curva plana deslocada para pressões negativas. Os resultados de sensitividade para tom puro caracteristicamente mostram perda condutiva bilateral. O grau da perda está tipicamente entre 20dB e 40 dbna. A audiometria de condução por via óssea está dentro dos limites normais. Entretanto, podem tornar-se anormais dependendo da duração e severidade da doença. normalidade. Os valores de inteligibilidade de fala estão geralmente dentro dos limites de A confirmação diagnóstica precoce da hipoacusia é da maior relevância nas crianças devido as implicações de ordem social e escolar. Crianças de audição normal que, sem causa aparente, começam a diminuir o rendimento escolar, a cometer erros nos ditados, a aumentar o volume de som nos aparelhos de televisão, etc..., são suspeitas de hipoacusia 17

18 resultante de otite média serosa / secretora, que se instala sem dor. Em algumas pessoas, a otite média pode recorrer em um período de anos. Otite média recorrente e serosa durante os três primeiros anos de vida pode ser associada a retardo de linguagem em algumas crianças. Estas crianças devem ser enviadas ao otorrino para esclarecimento diagnóstico e tratamento adequado. C CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE _ A otite média pode ocorrer em qualquer idade. _ Crianças entre 6 e 24 meses, e entre 4 e 6 anos. _ 80% dos pacientes são crianças com menos de 5 anos de idade. _ A doença é caracteristicamente bilateral em crianças e unilateral em adultos. D TRATAMENTO O tratamento médico consiste em tentar estabelecer a drenagem da efusão retida no ouvido médio, através de insuflações de ar na tuba auditiva, pode inclusive, também, fazer uso de terapia medicamentosa, tratamento de alergia e cirurgia. Tubos de ventilação podem ser colocados na membrana timpânica. Pode haver regressão espontânea e 18 cura ao cabo de uma semana, no

19 entanto a recuperação espontânea pode levar até vários meses para se completar, o que implicaria quando a otite é bilateral, em problemas auditivos prejudiciais na criança em idade escolar. E COMPLICAÇÕES E SEQUELAS Na maioria dos casos de otite média secretora, conseguem-se recuperação auditiva, e regressão de possíveis alterações histológicas do forro mucoso do ouvido médio. Numa minoria de casos, a otite média secretora se apresenta rebelde a todos os tratamentos médicos, inclusive a colocação de tubo de ventilação, levando para recidivas, complicações e sequelas. A recidiva pode instalar-se após meses e até anos de um tratamento clínico e audiométrico. OTITE MÉDIA CRÔNICA SUPURATIVA A otite média crônica supurativa assinala-se pela persistência de uma perfuração da membrana timpânica através dos anos e pela presença de exudato mucucatarral, mucupurulento ou totalmente purulento, oriundo do ouvido médio e drenado através do meato acústico externo. Sob o ponto de vista clínico, podemos distinguir 2 grandes grupos, perfeitamente individualizados e distintos, de otite média crônica, um dos quais considerado como não 19

20 perigoso, de prognóstico benigno, sem tendência a complicação grave, denominado de otite média crônica simples, não colesteatomatosa; o outro grupo pertence ao tipo perigoso, isto é, de prognóstico reservado, uma vez que pode precipitar complicações graves para o lado do endocrânio, do labirinto, do nervo facial, etc..., denominado de otite média colesteatomatosa. Otite Média Crônica Simples É quase sempre secundária a uma otite aguda necrosante, que se caracteriza por um grau de moderada intensidade e cessa, geralmente, pela restauração dos tecidos inflamados a um estado de quase normalidade, mas deixando como sequela uma perfuração da parte tensa da membrana timpânica. O processo infeccioso crônico se restringe ao forro mucoso da orelha média, em maior ou menor grau de intensidade. A área de infecção mucosa pode estender-se desde a perfuração timpânica até o orifício faríngeo da tuba auditiva: é a infecção tubotimpânica crônica, alimentada ou agravada pelos processos infecciosos ascendentes das vias aéreas superiores e cavidades paranasais. Não há lesões ósseas destrutivas extensas ou em atividades mas pode haver pequena perda de substância óssea ao nível dos ossículos. A perfuração timpânica se limita à porção tensa da membrana do tímpano e apresenta diâmetro variável: desde maior ou menor perfuração central, anterior ou posterior, até perfuração subtotal, em torno do cabo do martelo. 20

21 O fechamento espontâneo da perfuração pode ser verificado pela formação de película epitelial fina e transparente. Através da perfuração, vê-se o forro mucoso congesto ou apenas hiperemiado, por vezes pálido, espessado ou delgado, mas raramente apresentando tecido granuloso. O exudato é quase sempre de consistência mucóide: mucocatarral ou mucopurulento. Em geral, retorna ou recrudesce com os resfriados ou entrada de água através do meato acústico esterno. É comum encontrar, como consequência do processo infeccioso, áreas de tecido fibroso cicatricial ou de deposições calcárias, que podem bloquear a mobilidade ossicular. Processos de degeneração hialina podem também se instalar, sendo responsáveis pelas lesões de timpanosclerose, encontradas na membrana do tímpano sob forma de placas esbranquiçadas mais ou menos estensas, ou ao nível da cavidade timpânica propriamente dita. Os tendões dos músculos estapédio e tensor do tímpano podem ser invadidos por tecido timpanosclerótico. Este, por sua vez, enche toda a fóssula da janela do vestíbulo envolvendo e imobilizando o estribo, acarretando surdez progressiva. Em vista disto, no decorrer das manobras cirúrgicas, basta remover as lesões que interferem no mecanismo da transmissão sonora. As baixas da acuidade auditiva da otite média crônica simples vão desde ligeira hipoacusia até surdez, na dependência da natureza das lesões simples perfuração timpânica, redução da mobilidade ou fixação do elo ossicular, ou sua rotura na extremidade do ramo da bigorna. 21

22 A atividade infecciosa pode ser nitidamente influenciada por fatores regionais, rinofaríngeos, principalmente amígdalas e adenóides infectadas, e por condições orgânicas gerais de hipersensibilidade. No tratamento médico deste tipo de otite, todos esses fatores patogênicos gerais e regionais rinofaríngeos devem ser devidamente tratados, além dos cuidados locais por meio de curativos, cauterizações de tecido granuloso, instilações de preparados à base de antibióticos cujo uso não deve ser prolongado, de modo a evitar resistência bacteriana. COLESTEATOMA É uma bolsa cística, composta de lâminas epiteliais imbricadas umas sobre as outras como as folhas de um bulbo de cebola, limitada por uma membrana de epitélio pavimentoso estratificado e ceratinizado, corneificado, que se denomina Matriz e é responsável pelo crescimento do colesteatoma. É encontrado, raramente ao nível das meninges onde foi descrito pela primeira vez. Seria decorrente de inclusão epitelial embrionária, que justificaria também o colesteatoma do ouvido médio com membrana timpânica fechada, íntegra. Pode ser encontrado também nos ossos da face e do crânio. È encontrado em duas modalidades distintas: 1 Colesteatoma que coexiste com perfuração timpânica póstero-superior marginal; 22

23 2- Colesteatoma que coexiste com diminuta perfuração epitimpanal, localizada exclusivamente ao nível da membrana. Este, se instala após otite média aguda necrosante de acentuada intensidade, na qual se verificam fenômenos de necrose de destruição mais ou menos ampla do mucoperiósteo e estruturas ósseas do ouvido médio, lesões osteísticas do elo ossicular e perfurações da porção tensa da membrana do tímpano. Segundo a teoria de invaginação epitelial do colesteatoma, o epitélio do meato acústico externo cresce para o interior da cavidade timpânica através dessa perfuração marginal, recobre e cicatriza áreas ósseas, resultantes da otite média aguda necrotizante. Em virtude da descamação permanente de sua camada externa, a Matriz dá origem à formação de lâminas epiteliais contínuas, que se vão extratificando umas sobre as outras, provocando, assim, o crescimento ininterrupto do cisto colesteatomatoso nas cavidades do ouvido médio. A deficiência auditiva é em geral acentuada, devido às lesões osteísticas do elo ossicular e sua conseqüente rotura. Por vezes, se encontra também, disacusia de transmissão, uma deficiência auditiva do tipo sensorial ( disacusia mista ), em decorrência de ação tóxica do colesteatoma sobre o ouvido interno, que pode ocasionar processo degenerativo de labirintização e consequênte surdez total. A dor, indica retenção de exsudatos, de regra provocada por reaquecimento infeccioso, e pode ser prenúncio de complicações intracranianas. Do mesmo 23

24 modo, o aparecimento de vertigem sugere fístula labiríntica. Não se deve nunca deixar de realizar cuidadosa otoscopia do lado oposto pois podese deparar desde membrana timpânica normal, como membrana timpânica cicatricial, otite média serosa, perfuração seca, bolsas de retração e até colesteatoma ( 10% dos casos ). Colesteatoma e Perfuração Epitimpanal Instala-se sem o episódio da otite média aguda necrosante prévia. A porção tensa da membrana timpãnica está sempre conservada, só se verificando perfuração da parte flácida. Com a evolução, pode surgir pequeno pólipo atical, altamente suspeito, ou a perfuração póstero- superior marginal, mais ou menos ampla. Entre as várias teorias etiopatogenias sobre essa modalidade de otite colesteatomatosa, uma das mais divulgadas é a da retração da membrana de Sharpell: em consequência de otites médias agudas de repetição, verificar-se-ia obstrução tubária crônica, ou o mucoperiósteo da caixa do tímpano tornar-se-ia hiperplástico isolando o ótico do mesotímpano. Em consequência, produzir-se-ia pressão negativa na cavidade atical e subsequente retração da membrana de Sharpell, que se imaginava para o interior do ático, aí formando um fundo-de-saco epidermóide ( bolsa de retração que mais raramente se localiza em outras áreas da parte tensa da membrana do tímpano ). Este seria a Matriz do colesteatoma, seu ponto de partida para crescer, como uma cebola, em direção ao antro mastóideo. Com crescimento do cisto colesteatomatoso, este acaba por perfurar a membrana abrindo-se no meato acústico externo e dando origem ao colesteatoma adquirido, 24

25 isto é, perfuração epitimpanal exclusiva. Pode evoluir durante anos sem contaminação infecciosa, mantendo-se seco, sem produção de exsudatos, completando sua ação devastadora de reabsorção das estruturas ósseas do ouvido médio de maneira inteiramente silenciosa. Seu primeiro sinal de existência poderá manifestar-se através de uma complicação: paralisia facial, labirintite aguda, surdez acentuada, processos de meningoencefalite, etc. MASTOIDITE Mastoidite Aguda A apófise mastóide é constituída por duas camadas ósseas corticais externa e interna entre as quais se distribui um conjunto de cavidades aéreas ou células ( separadas entre si por delgadas trabéculas ósseas ), que se intercomunicam por meio de pequenos orifícios ou óstios. As apófises mastóides dividem-se em 3 tipos anatômicos principais: 1- pneumático: constituído de células volumosas e numerosas; 2- diplóico: formado por tecido esponjoso, com cavidades celulares pequenas e dispostas em grupos; 25

26 3- ebúrneo: em que a apófise mastóide é caracterizada por tecido ósseo compacto, com ausência de cavidades aéreas, à exceção do antro, que se apresenta pequeno. Quanto maior a pneumatização da mastóide maior sua predisposição aos processos infecciosos agudos. Dentre as células mastóideas, uma única é absolutamente constante em sua existência, localização e relações: o antro mastóideo, que se comunica anteriormente com a caixa do tímpano por intermédio de um pequeno canal denominado aditus antrum. No decurso das otites médias agudas, é comum observar processo congestivo da mucosa que forra o antro e as células mastóideas. O edema inflamatório da mucosa que forra as células mastóideas, ao lado da complicada disposição anatômica destas, favorece a obstrução parcial ou total dos orifícios celulares, retenção purulenta, aumento da tensão intracelular do exsudato e subsequente instalação de processo de osteíte. A Mastoidite aguda caracteriza-se pelo aparecimento de dor espontânea e à pressão, principalmente ao nível do antro, da ponta e da borda da mastóide. Na criança é relativamente comum surgirem vômitos e, por vezes, sinais de irritação meníngea. É frequente o aparecimento de dor pulsátil na profundidade do meato acústico externo. É comum verificar um abaulamento, verdadeira queda da parede póstero-superior do meato acústico externo, sinal clássico a atestar edema colateral decorrente do processo infeccioso mastóideo. 26

27 A Mastoidite exteriorizada acarreta edema inflamatório das partes moles retroauriculares, com deslocamento do pavilhão da orelha para diante e desaparecimento do sulco retroauricular. O exame radiográfico não só confirma o diagnóstico como assinala a extensão das lesões, que se caracterizam por imagem de opacidade e destruição das trabéculas ósseas intercelulares. O diagnóstico diferencial da Mastoidite aguda poderá oferecer alguma dificuldade com o furúnculo do conduto auditivo externo. No furúnculo, não há dor à pressão profunda do antro e da ponta do mastóide. Em caso de persistência de qualquer dúvida, o exame radiográfico da mastóide vem positivar o diagnóstico. A terapêutica pelos antibióticos é um poderoso auxiliar na debelação dos processos infecciosos agudos da mastóide, sendo mesmo surpriendente a resolução de casos na fase inicial de instalação da Mastoidite sem que seja necessária qualquer medida cirúrgica. Dentre as formas clínicas de Mastoidite exteriorizada temos: Mastoidite de Bezold A exteriorização do processo infeccioso se faz através de fístula na cortical interna da ponta da mastóide e subsequente coleção purulenta cervical para dentro do músculo esternocleidomastóideo, que se apresenta intumescido e doloroso á palpação, ao mesmo tempo que acarreta torcicolo. Mastoidite Jugodigástrica de Mouret 27

28 A exteriorização se faz mais profundamente, nesse caso, a coleção purulenta é encaminhada pelo músculo digástrico em direção a parede lateral da faringe. Mastoidite Posterior de Mouret A lesão óssea predomina nas células perissinusais, em torno de seio sigmóide, acarretando dor à pressão na altura da borda posterior da mastóide e, por vezes, coleções purulentas subperiosteais que se dirigem para a escama do occipital. Paramastoidites Desencadeadas quando o processo infeccioso ultrapassa o bloco mastóideo e atinge grupos celulares circunvizinhos do osso temporal. Podem ser divididas em duas variedades: 1- Paramastoidites escamozigomática: a infecção atinge a escama do osso temporal e termina por se fistular entre esta e o músculo temporal. 2- Petrites: trata-se da propagação do processo infeccioso tomastóideo aos grupos celulares perilabirínticos do rochedo. Estas, são desprovidas de sintomatologia especial, pelo menos na sua fase inicial. A Mastoidite Aguda tem indicação para mastoidectomia. Trata-se, quase sempre, de colesteatoma em fase de reaquecimento infeccioso. Pratica-se aticomastoidectomia e 28

29 conserva-se, sempre que possível, a parede óssea póstero-superior do meato acústico externo, visando à cirurgia timpanoplástica. CONCLUSÃO A Otite Média é um acúmulo de fluído no espaço da orelha média, que resulta em mudanças patológicas ou destruição da mucosa da orelha média, ossículos e mastóide. Perfuração de membrana timpânica e secreção purulenta podem ocorrer. Pode causar desde uma perda condutiva, flutuante, de início agudo ou insidioso, até uma perda neurosensorial permanente. A configuração audiométrica varia dependendo do estágio da doença. Inicialmente, devido à pressão reduzida na orelha média, membrana timpânica e cadeia ossicular tornam-se rígidas. Nesse caso, a configuração audiométrica pode ser ascendente com maior perda em baixas que em altas freqûencias. 29

30 Com o acúmulo de fluído, as altas frequências pioram devido o aumento da massa, neste estágio a configuração audiométrica é plana. Os limiares de VO são tipicamente normais, porém dependendo da duração e severidade da doença, podem se tornar rebaixados. A logoaudiometria é normal. Na impedânciometria, o timpanograma é anormal, com valores de complacência estática reduzidos e ausência de reflexos acústicos. A curva timpanométrica pode mudar na medida que a doença progride e permanece: Início: curva tipo C; Amplitude do pico decresce; Pico pode tornar-se arredondado; Curva tipo B. Quando a Otite é tratada, o timpanograma tende a se recuperar na mesma sequencia de eventos, porém inversa. Uma perda auditiva durante a infância pode dificultar ou atrasar a aquisição de linguagem. É a importância de assegurar à criança a recepção da linguagem que faz com que a detecção de qualquer perda auditiva seja vital o mais cedo possível. Até mesmo uma leve perda auditiva, causada por Otite Média nos 2 primeiros anos de vida, poderá acarretar futuros problemas de aprendizagem. 30

31 Como foi visto, as populações infantis são consideradas como as mais propensas ao desenvolvimento das Otites Médias, sendo que os primeiros anos de vida caracterizam-se por patologias de maior gravidade e maior risco de recorrência. Os pediatras são os primeiros profissionais a entrarem em contato com a criança e, portanto, poderão auxiliar na detecção dessa patologia, fazendo o encaminhamento para o otorrinolaringologista, que solicitará uma audiometria. Algumas características comportamentais escolares podem ser percebidas em crianças portadoras de Otite Média, como por exemplo: Qeixa-se de dor de ouvido por mais de duas semanas. Apresenta história de infecção de ouvido recorrente e posteriores episódios durante a vida escolar. Não ouve quando é chamada e está assistindo televisão ou trabalhando. Fala muito hã, o quê? Procura pistas visuais no rosto do falante. Hiperativa ou altamente concentrada. Distrai-se facilmente com barulhos. Não consegue lembrar três ordens seguidas. Pede para repetir ordens ou as copia de outros. Tem dificuldade para tomar notas em sala de aula. Fica quieta mas não envolvida nas atividades. Apresenta olhar vago e tem atenção de curta duração. Apresenta dificuldade para memorizar. 31

32 Quando a criança está passando por uma Otite, ela pode apresentar alguma dificuldade para escutar, assim como aquelas que adquiriram uma perda de audição. Por isso, algumas orientações são muito importantes. ORIENTAÇÃO AOS PAIS Mostrar a importância de falar em voz mais intensa, próximo a criança, de modo correto, certificando-se de que ela está atenta ao rosto do falante. Estimulá-la ao máximo, auditivamente, usando atividades lúdicas e leituras. ORIENTAÇÃO À PROFESSORA Colocar a criança em um assento preferencial, próximo a ela e a sua frente, para possibilitar o uso de pistas visuais; usar a lousa, mas evitar falar enquanto escreve, elevar a voz, mas sem gritar. Com a realização desse trabalho, conhecendo as características dos vários tipos de Otite Média, fica mais fácil para o fonoaudiólogo lidar com crianças portadoras de Otite, tanto na hora do laudo, quanto no tratamento fonoterápico, quando se fizer necessário. 32

33 III BIBLIOGRAFIA HUNGRIA, Hélio. Otorrinolaringologia. Ed. Guanabara, 6ª edição, Rio de Janeiro, RJ JERGER, Susan & James. Alterações Auditivas. Ed. Livraria Atheneu, São Paulo, SP JERRY, L. Northern. Audição em crianças. Ed. Manole, São Paulo, SP. KATZ, Jack. Tratado de Audiologia Clínica. Ed. Manole Ltda, 3ª edição, Rio de Janeiro, RJ 33

34 LACERDA, Armando Paiva. Audiologia Clínica. Ed. Guanabara, Rio de Janeiro, RJ LICHTIG, Ida. Audição Abordagens Atuais. Pró-Fono, Carapicuiba, SP RUSSO, Iêda Pacheco. A prática da Audiologia Clínica. Ed Cortez, 4ª edição, São Paulo, SP 34