Mastoidectomia Pediátrica. E3 Eduardo Lopes El Sarraf Hospital Cruz Vermelha Paraná Set/2013

Transcrição

1 Mastoidectomia Pediátrica E3 Eduardo Lopes El Sarraf Hospital Cruz Vermelha Paraná Set/2013

2 Histórico Louis Petit foi creditado como o primeiro a descrever o procedimento em 1736 com um trocater Schwartze popularizou a mastoidectomia em 1870, com desenhos detalhados. Ele descreveu a mastoidectomia cortical, que foi usado extensivamente na era pré-antibiótica. Bondy descreveu a técnica em 1910, em que foi realizada mastoidectomia e a remoção da parede posterior do canal

3 Histórico 1922 Lempert introduziu drills de acionamento elétrico na cirurgia da orelha Wullstein 1930 introduziu o microscópio cirúrgico 1958, a técnica Canal Wall Up foi popularizada por House.

4 Anatomia Petrosa, timpânica, mastoídea e escamosa Procedimento transmastoídeo: acesso ao nervo facial, carótida interna, veia jugular e canal auditivo interno

5 Anatomia VII, sétimo nervo craniano; VIII, oitavo nervo craniano; APA, ápice petroso anterior; Ca, artéria carótida; CT, corda do tímpano; EAC, canal auditivo externo; ET, tuba auditiva; FN, nervo facial; IAC, canal auditivo interno; KS, septo de Körner; LSC, canal semicircular lateral; PPA, ápice petroso posterior; PSC, canal semicircular posterior

6 Indicações de Mastoidectomia Mais comuns: Colesteatoma Mastoidite aguda e crônica Coexistência das doenças Menos comuns: Neoplasia do osso temporal Fratura do osso temporal Descompressão do nervo facial

7 Procedimentos Clássicos Com preservação do muro (Wall Up): Mastoidectomia simples Timpanomastoidectomia Sem preservação do muro (Wall Down): Mastoidectomia radical Mastoidectomia radical modificada

8 Avaliação Pré Operatória Audiometria pré-operatória Estudo de imagem - tomografia computadorizada de alta resolução do osso temporal Monitorização dos nervos não é essencial, mas útil, especialmente em cirurgias de revisão.

9 Preparação Cirúrgica Decúbito dorsal com a cabeça virada Cabelo raspado ou preso Injeção com lidocaína com epinefrina Microscópio deve ser posicionado a mm

10 Mastoidectomia Simples Indicado para mastoidite cirúrgica aguda, (mastoidite coalescente)

11 Mastoidectomia Simples Indicado também para: Falha de tratamento médico não cirúrgico da otite média / mastoidite crônica supurativa Colesteatoma Outras indicações incomuns em bebês e crianças: Descompressão do nervo facial, labirintectomia, neoplasias, trauma de mastóide

12 Mastoidectomia Simples Abordagem retro-auricular Forame estilomastoídeo mais superficial O aspecto inferior da incisão é mais posterior

13 Mastoidectomia simples A incisão é feita na pele e subcutâneo, exponda a fáscia temporal superiormente e músculos retroauriculares e tecidos pericranianos inferiormente

14 Mastoidectomia Simples Incisão horizontal acompanha a linha temporal (margem inferior do músculo temporal) Inferiormente, a incisão curvolinear pode então se estender até a ponta da mastóide, e um flap muscular é criado com base anterior (retalho de Palva)

15 Mastoidectomia Simples Pontos de referência anatômicos: 1- Linha temporal: indica o assoalho da fossa média. 2- Espinha suprameatal de Henle: inferior à linha temporal, é uma protuberância óssea na borda póstero-superior do CAE 3- Triângulo de MacEwen (área cribiforme): depressão póstero-superior à espinha de Henle com superfície óssea irregular, cujo ápice corresponde à projeção do antro na superfície mastóidea. 4- Ponta da mastóide: limite inferior do broqueamento.

16 Mastoidectomia Simples

17 Mastoidectomia Simples

18 Mastoidectomia Simples Broca cortante ao longo da linha temporal assoalho da fossa média

19 Mastoidectomia Simples Remoção do cortex da mastóide e exposição das células

20 Mastoidectomia Simples Identificação do tegmen Vasos proximidade à dura-máter Broqueamento deve ser feito como um plano Ponto mais profundo antro Angulo de Chitelli

21 Mastoidectomia Simples

22 Mastoidectomia Simples A dissecção está completa quando o epitímpano anterior, as células zigomáticas, o corpo da bigorna e a cabeça do martelo são identificados Culturas da mucosa da mastóide podem ser coletadas Timpanotomia para colocação de tubo pode ser feita se há um quadro de mastoidite aguda

23 Mastoidectomia Simples

24 Mastoidectomia Simples FILME 1

25 Timpanomastoidectomia Extensão da mastoidectomia simples, com maior acesso Alguns autores descrevem a mastoidectomia total como uma mastoidectomia simples, com uma abordagem recesso facial Abertura do aditus ad antrum permite o acesso ao epitímpano - bigorna e martelo pode ser removidos para um maior acesso A parede do canal permanece presente

26 Timpanomastoidectomia Identificação do recesso do n. facial Aberto pela cavidade mastoídea: Borda póstero-medial o nervo facial Antero- lateral o nervo corda do tímpano Superior uma trave óssea que serve de suporte para a bigorna Timpanotomia posterior

27 Timpanomastoidectomia

28 Timpanomastoidectomia A timpanotomia posterior permite visão do recesso do facial, estribo, articulação incudo-estapediana e tendão do estapédio, porção timpânica do facial, processo cocleariforme, janela redonda e tuba aubitiva

29 Mastoidectomia Radical Indicações: Extenso colesteatoma congênito ou adquirido em que os procedimentos menores não são adequados Extensa complicação intracraniana supurativa quando outros procedimentos não serão resolutivos Tumores do canal auditivo - incomuns em crianças

30 Mastoidectomia Radical Base da cavidade aberta (com retirada da parede posterior do CAE) combinada com retirada do tímpano, martelo, bigorna e mucosa de orelha média, com oclusão da tuba auditiva

31 Mastoidectomia Radical O muro do facial é baixado até o nível da tuba (broqueamento paralelo) As células da ponta da mastóide devem ser brocadas e a parede inferior do CAE deve ficar em um nível contínuo ao da cavidade formada

32 Mastoidectomia Radical O formato final da cavidade: rim com as bordas arredondadas Células da mastóide, o mesotímpano, o epitímpano e o CAE convertidos em uma única cavidade cuja comunicação com o meio externo seja feita através de um orifício meatal com o dobro do tamanho normal (meatoplastia)

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34 Mastoidectomia Radical Modificada A mastoidectomia radical modificada é mais comumente usado com colesteatoma, com ou sem otite média crônica supurativa O epitímpano, o conduto auditivo externo e a cavidade mastóides são formados em uma cavidade em comum, mas a membrana timpânica é mantida

35 Mastoidectomia Radical Modificada Reconstrução da MT e cadeia ossicular, com ou sem a obliteração da cavidade mastóidea Inicia com a mastoidectomia simples Devem ser eliminadas todas as células, incluindo as retrosigmoideas Parede posterior do CAE é removida até o nível do nervo facial Após a mastoidectomia, a orelha média é reconstruída com MT e cadeia ossicular(microcaixa), sendo que a tuba auditiva não deve ser ocluída

36 Mastoidectomia Radical Modificada

37 Mastoidectomia Radical Modificada FILME 2!!

38 Complicações Lesão do nervo facial PANS Infecção pós operatória Hérnia cerebral Fístula liquórica Fístula labiríntica Sangramento Estenose do CAE Pericondrite

39 Canal Wall Up x Canal Wall Down Controvérsias desde 1950 Em lactentes e crianças, devem ser feitos todos os esforços para evitar uma mastoidectomia aberta. Mastoidectomia aberta limpeza e revisões (anestesia geral) Atividades aquáticas

40 Canal Wall Up x Canal Wall Down No entanto, com a preservação do muro, cirurgias de revisão são necessárias 6 em 6 meses em crianças e 12 em 12 meses em adultos Se doença residual identificada revisão em 6 meses novamente Se não identificada converter em mastoidectomia aberta

41 Canal Wall Up x Canal Wall Down Indicações de remoção da parede posterior em crianças: 1. Complicações supurativas intratemporais ou intracranianas 2. Colesteatoma em áreas inacessíveis 3. Quando uma segunda operação não é possível devido a condições médicas (doença cardíaca congênita) 4. Procedimentos de revisão revelam doença residual agressiva

42 Conclusões É importante entender a anatomia e conhecer e compreender as diferentes técnicas para a cirurgia da mastóide. O tipo de operação escolhida para gerir estas doenças em crianças deve basear-se no lugar, na extensão da doença, a presença ou ausência de otite, disfunção da tuba auditiva e da disponibilidade de cuidados de saúde. Cada operação deve ser adaptada para cada criança Todas as medidas possíveis devem ser feitas para manter a parede do conduto em crianças Acompanhamento e re-exploração é fundamental para prevenir e controlar a recorrência da doença.

43 Obrigado!!!