Capítulo 1 Anatomia da orelha Neivo Luiz Zorzetto

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1 PARTE 1 OTOLOGIA

2 Capítulo 1 Anatomia da orelha Neivo Luiz Zorzetto O órgão vestibulococlear, ou simplesmente orelha, é o complexo morfofuncional responsável pela sensibilidade ao som e aos efeitos gravitacionais e do movimento. A orelha está abrigada na intimidade do osso temporal (Figura 1.1) e consiste em três partes, cada qual com características estruturais e funcionais distintas, situadas no osso temporal: a orelha externa, a orelha média e a orelha interna (Figura 1.2). A primeira parte, a orelha externa, é formada pelo pavilhão da orelha ou pina, que se projeta lateralmente à cabeça e é responsável pela captação do som; e, também, pelo meato acústico externo, um curto conduto que se dirige do exterior para o interior do órgão e que se apresenta fechado na extremidade interna pela membrana do tímpano (Figura 1.2). A segunda parte, a orelha média, é formada principalmente por uma pequena câmara cheia de ar na porção petrosa do osso temporal denominada cavidade do tímpano. Essa cavidade comunica-se com a nasofaringe por um canal osteocartilaginoso chamado tuba auditiva. Em direção oposta à tuba, a Escama do osso temporal Canais semicirculares Processo zigomático Cavidade do tímpano Cóclea Seio sigmóide Nervo facial Veia jugular interna Artéria carótida interna FIGURA 1.1 Vista do osso temporal e projeção das estruturas associadas com o órgão vestibulococlear. Anatomia da orelha 23

3 Músculo temporal Osso temporal Membrana timpânica Recesso epitimpânico Martelo, bigorna, estribo Canais semicirculares Hélice Nervo facial Concha Meato acústico externo Nervo vestibular Nervo coclear Cóclea Tuba auditiva Lóbulo do ouvido Processo mastóide Veia jugular interna Artéria carótida interna FIGURA 1.2 Corte semi-esquemático mostrando as orelhas externa, média e interna. cavidade do tímpano liga-se também ao antro mastóideo e, assim, com as células do processo mastóide do osso temporal. Uma cadeia de três ossículos articulados, situados na cavidade do tímpano, estende-se da membrana do tímpano até a orelha interna e é responsável pela transmissão das vibrações provocadas pelas ondas sonoras que incidem sobre a membrana timpânica. Pode-se dizer que o complexo tímpano-ossicular tem a importante função de transferir a energia das vibrações do meio aéreo, elástico e compressível do ouvido externo a fim de modificar a inércia dos líquidos, incompressíveis, que envolvem os receptores especializados do ouvido interno (Figura 1.2). A terceira porção, a orelha interna, consiste em um intrincado conjunto de cavidades e canais no interior da porção petrosa do osso temporal, conhecidos como labirinto ósseo, dentro dos quais existem delicados ductos e vesículas membranosas, designadas, no seu conjunto, labirinto membranáceo, o qual contém as estruturas vitais da audição e do equilíbrio. O labirinto ósseo é formado por: uma cavidade óssea, de dimensões milimétricas, denominada vestíbulo; três canais semicirculares ósseos; a cóclea óssea, a qual tem forma semelhante à de um caracol. Na cavidade do vestíbulo há duas vesículas do labirinto membranáceo, o utrículo e o sáculo. Nos canais semicirculares, localizam-se os ductos semicirculares membranáceos, e, na cóclea óssea, o ducto coclear, também membranáceo. A cóclea e possivelmente também o sáculo são estruturas associadas à audição enquanto o utrículo, o sáculo e os ductos semicirculares estão associados ao movimento e ao equilíbrio (Figura 1.2). ORELHA EXTERNA Pavilhão da orelha O pavilhão da orelha, ou, ainda, pina, é formado por uma placa irregular de cartilagem elástica coberta de pele, que lhe 24 Otorrinolaringologia

4 confere forma peculiar, com depressões e elevações; no conjunto, exibe uma superfície lateral de aspecto côncavo e uma superfície medial convexa correspondente (Figura 1.3). A depressão mais profunda, denominada concha auricular, é parcialmente dividida por uma saliência oblíqua, a cruz da hélice, por uma parte superior chamada cimba e por outra, inferior e mais larga, dita concha. Esta última é orientada para o meato acústico externo. A cavidade da concha é limitada anteriormente pelo trago. O trago está separado da cruz da hélice por uma depressão, a incisura anterior, onde às vezes ocorre um pequeno tubérculo supratrágico. Em situação oposta, porém um pouco abaixo do plano do trago, existe outra projeção, o antitrago, que limita posteriormente a cavidade da concha; entre ambos, há uma incisura antitrágica profunda (Figura 1.3). O limite superior e posterior da concha é dado por uma proeminência semicircular denominada anti-hélice. Esta divide-se superiormente em dois ramos os ramos da anti-hélice, entre os quais se forma a fossa triangular rasa (Figura 1.3). A margem superior e posterior da orelha curva-se anteriormente formando a hélice e estende-se, inferiormente, até o lóbulo. O lóbulo é formado por tecido fibroso e adiposo, sem cartilagem. Entre a hélice e a anti-hélice, forma-se uma extensa depressão, chamada fossa escafóide. Na margem livre e superior da hélice, é freqüente a presença de um tubérculo auricular, o qual corresponde ao ápice da orelha de alguns macacos adultos (Figura 1.3). Estruturalmente, a orelha é constituída por uma fina placa de cartilagem elástica, coberta por pele e unida às partes adjacentes por músculos e ligamentos. É contínua à parte cartilaginosa do meato acústico externo, que se prende à porção óssea por tecido fibroso. Na superfície lateral da orelha, a pele adere-se firmemente ao pericôndrio, o qual contém muitas fibras elásticas, enquanto a superfície medial apresenta uma camada de tecido subcutâneo. Há pêlos em abundância, porém rudimentares, em toda a orelha; contudo, no trago e no antitrago são longos e espessos, particularmente em homens idosos. Glândulas sebáceas são encontradas nas duas faces da orelha, mais concentradas na concha, na fossa escafóide e na fossa triangular. Há poucas glândulas sudoríparas, assim mesmo dispersas. Dois grupos de ligamentos contribuem na fixação da orelha: extrínsecos e intrínsecos. Três ligamentos extrínsecos podem ser identificados no tecido conjuntivo: o ligamento anterior, estendendo-se do processo zigomático do osso temporal até o trago e a hélice; o ligamento superior, estendendo-se da margem superior do meato acústico externo ósseo até a espinha da hélice, que é uma pequena projeção cartilaginosa onde a hélice se curva para cima; o ligamento posterior, estendendo-se do processo mastóide até a eminência da concha, que é uma elevação da superfície medial produzida pela depressão da concha na face lateral. Os ligamentos intrínsecos são dois: uma cinta fibrosa que vai do trago à hélice, delimitando a concha; uma segunda cinta fibrosa, que une a anti-hélice à extremidade inferior da hélice. Os músculos extrínsecos da orelha são três: anterior, superior e posterior (Figura 1.4). O músculo auricular anterior é um músculo delgado de fibras indistintas, em forma de leque, que se origina na aponeurose epicrânica e insere-se na espinha da hélice. O músculo auricular superior, também em forma de leque, relativamente desenvolvido, nasce na aponeurose epicrânica e estende-se até a face medial da orelha. O músculo auricular posterior é formado por dois fascículos que se originam no processo mastóide e inserem-se na eminência da concha. São descritos seis músculos intrínsecos muito variáveis e pouco desenvolvidos no homem. Meato acústico externo O meato acústico externo estende-se da concha à membrana do tímpano e mede, aproximadamente, 25 mm de compri- Hélice Fossa escafóide Fossa triangular Músculo auricular superior Tubérculo auricular Ramos da anti-hélice Cimba Concha Antitrago Cruz da hélice Incisura anterior Trago Incisura antitrágica Músculo anterior Músculos intrínsecos FIGURA 1.3 Vista lateral da orelha ou pina. Lóbulo Músculo auricular posterior FIGURA 1.4 Vista lateral da cartilagem da orelha e dos músculos intrínsecos e extrínsecos laterais. Anatomia da orelha 25

5 mento na parede póstero-superior. Todavia, a parede ântero-inferior é cerca de 6 mm mais longa, devido à posição inclinada da membrana do tímpano (Figura 1.2). Estruturalmente, o meato consiste em um terço lateral cartilaginoso e dois terços mediais ósseos. A cartilagem do meato continua na da orelha e é ligeiramente côncava anteriormente, o que facilita a introdução do espéculo puxando-se a orelha posteriormente. O meato tem a forma de S, e a secção transversa é oval ou elíptica. Apresenta duas constricções, uma na extremidade medial da parte cartilaginosa e outra na parte óssea denominada istmo. A parte cartilaginosa do meato tem 9 mm de comprimento e fixa-se na circunferência da parte óssea por tecido fibroso. A parte óssea é mais estreita e mais comprida (16 mm) do que a cartilaginosa. Dirige-se medial, anterior e um pouco inferiormente, formando uma curva suave. A extremidade medial do meato ósseo é mais estreita do que a lateral e é marcada por um sulco, o sulco timpânico, onde se insere o ânulo fibrocartilaginoso da membrana do tímpano (Figura 1.2). A pele que forra o meato é a mesma que reveste a orelha e estende-se até cobrir a face externa da membrana do tímpano. Essa pele é fina, sem papilas dérmicas, sensivelmente mais espessa na parte cartilaginosa do que na óssea, onde é bastante fina, sobretudo próximo à membrana do tímpano, onde está firmemente presa ao periósteo. A intensa dor provocada pelas inflamações no meato é devida ao exacerbado aumento de tensão nos tecidos circunjacentes. No tecido subcutâneo da porção cartilaginosa do meato, são encontradas glândulas sebáceas e ceruminosas e folículos pilosos. Na pele da porção óssea do meato não existem pêlos nem glândulas, exceto na parede superior. As glândulas ceruminosas são túbulos simples e enovelados, semelhantes às glândulas sudoríferas da axila. A cera do ouvido, ou cerume, é uma composição de secreções das glândulas ceruminosas e sebáceas. Os ductos das glândulas ceruminosas abrem-se na superfície do epitélio da pele ou na glândula sebácea de um folículo piloso. O cerume evita a entrada de pequenos corpos estranhos no meato, como insetos, e também protege o revestimento do meato de possível maceração pela retenção de água. O excesso de cerume, contudo, pode resultar em diminuição da audição quando obstrui completamente o meato, dificultando a vibração da membrana do tímpano. As relações da parede anterior do meato com a fossa mandibular são importantes, visto que os movimentos da mandíbula influenciam, em parte, a luz do meato cartilaginoso. A glândula parótida também se relaciona com as paredes anterior e inferior do meato. A parede superior, na sua extremidade lateral, está em relação com a fossa média do crânio, da qual está separada por uma espessa camada de osso, o que não ocorre com a extremidade medial, separada do recesso epitimpânico da orelha média por uma tênue camada óssea. A parede posterior do meato está separada do antro mastóideo por 1 a 2 mm de osso e, por essa via (transmeática), o antro pode ser alcançado em alguns procedimentos cirúrgicos. As artérias que irrigam a orelha e o meato procedem do ramo auricular posterior da carótida externa, do ramo auricular profundo da maxilar, de ramos auriculares da temporal superficial e de ramo da occipital. As veias são tributárias das veias jugular externa e maxilar e do plexo pterigóideo. Na pele da orelha são comuns anastomoses arteriovenosas. A drenagem linfática do pavilhão da orelha e do meato acústico externo é feita para os linfonodos parotídicos, especialmente para um linfonodo situado imediatamente à frente do trago; a drenagem também é feita para os linfonodos cervicais profundos superiores e mastóideos do anel pericervical. Os nervos sensitivos da orelha e do meato são o auriculotemporal (ramo do mandibular), o auricular magno (ramo do plexo cervical, C2 e C3) e o ramo auricular do vago. A concha possivelmente recebe também ramos do facial e do glossofaríngeo. Embora sem confirmação, acredita-se que o nervo facial contribua com a inervação da pele das duas faces da orelha, assim como do meato acústico externo e da membrana timpânica. ORELHA MÉDIA A orelha média compreende a cavidade timpânica, o antro mastóideo e a tuba auditiva, que, no conjunto, representam uma câmara pneumática, irregular e contínua através de passagens, em sua maior parte localizada no osso temporal (Figuras 1.2 e 1.5). A cavidade timpânica é uma fenda cheia de ar, comprimida lateralmente, forrada por mucoperiósteo, a qual se estende em um plano oblíquo ântero-posterior e que consiste em três partes: cavidade timpânica propriamente dita; corresponde à área defronte à membrana do tímpano (mesotímpano); recesso hipotimpânico (hipotímpano), situado abaixo do limite inferior da membrana; e recesso epitimpânico (epitímpano ou ático), posicionado acima do limite da membrana. Nesse recesso encontra-se a articulação incudomalear (entre o martelo e a bigorna). A cavidade timpânica mede cerca de 15 mm nos diâmetros vertical e ântero-posterior, enquanto que Células aéreas mastóideas Ádito Teto da cavidade timpânica Recesso epitimpânico Cavidade timpânica Tuba auditiva FIGURA 1.5 Corte esquemático do osso temporal mostrando os espaços pneumáticos que constituem a orelha média. 26 Otorrinolaringologia

6 a dimensão transversa é de 6 mm na parte mais alta e 4 mm na porção mais inferior, sendo que, no centro, ou seja, do umbigo do tímpano até a parede interna, mede apenas 2 mm. O espaço da cavidade timpânica pode ser reduzido na presença de uma fossa jugular proeminente, como veremos adiante. Cavidade timpânica Membrana do tímpano A cavidade timpânica é fechada lateralmente pela membrana do tímpano, que serve como limite entre a orelha média e o meato acústico externo (Figura 1.6). Essa membrana, de forma elíptica, é fina, semitransparente, e seu diâmetro vertical mede de 9 a 10 mm e o ântero-posterior, de 8 a 9 mm. Está colocada obliquamente, inclinando-se em sentido medial a partir da parede póstero-superior para a ântero-inferior do meato, formando ângulos de mais ou menos 55 o com a parede inferior e de cerca de com a parede superior, embora a membrana varie muito na forma, no tamanho e na inclinação. A membrana está voltada lateralmente para frente e para baixo, como se captasse os sons refletidos do solo conforme se avança (Figura 1.7). Ela exibe aspecto levemente côncavo na face externa devido à tração do manúbrio do martelo (o primeiro dos três ossículos do ouvido), firmemente fixo à face interna da membrana. 1 8 O ponto mais deprimido no centro da membrana chama-se umbigo do tímpano e corresponde à extremidade do manúbrio do martelo. A partir desse ponto, uma linha esbranquiçada, a estria malear, causada pelo brilho do manúbrio, é vista na face externa passando em direção à margem superior. Na extremidade superior da estria aparece uma projeção delgada, a proeminência malear, formada pelo processo lateral (curto) do martelo. Daí partem as pregas maleares anterior e posterior, que se dirigem às extremidades (espinhas timpânicas anterior e posterior) do sulco timpânico do anel timpânico do osso temporal (Figuras 1.6 e 1.7). A pequena área triangular delimitada pelas pregas é denominada parte flácida da membrana timpânica. Um epônimo muito usado para esta área é membrana de Shrapnell. A parte flácida é fina e frouxa e está diretamente aderida à incisura timpânica do osso timpânico. Pequenas perfurações na membrana flácida não são incomuns. A maior parte da membrana timpânica, ou parte tensa, está firmemente distendida e situada inferiormente às pregas ou ligamentos maleares (estrias timpânicas anterior e posterior) (Figura 1.6). A borda periférica da parte tensa mostra um espesso limbo formado por um ânulo fibrocartilaginoso que se encaixa, à semelhança de um vidro de relógio, no sulco timpânico do meato acústico externo. Esse sulco não é completo, está ausente na parte superior do anel timpânico do osso temporal, em um espaço situado entre as espinhas timpânicas anterior e posterior, conhecido como incisura timpânica (incisura de Rivino). Nessa área, a parte flácida da membrana também não apresenta o ânulo cartilaginoso e prende-se, mais fracamente do que a tensa, na incisura timpânica. A membrana timpânica normal apresenta cor pérola-acinzentada e reflete um cone de luz no quadrante ântero-inferior, usualmente chamado cone luminoso (Figura 1.6). 7 5 Corpo da bigorna 6 9 Ramo curto da bigorna Cabeça do martelo Prega malear posterior Ramo longo da bigorna Umbigo do tímpano Parte flácida da membrana timpânica Prega malear anterior Processo lateral do martelo Manúbrio do martelo FIGURA 1.6 Membrana timpânica esquerda (a pele foi removida). (1) Parte flácida. (2) Parte tensa. (3) Ânulo fibrocartilaginoso. (4) Umbigo do tímpano. (5) Processo lateral do martelo. (6) Manúbrio do martelo. (7) Prega malear anterior. (8) Prega malear posterior. (9) Ramo longo da bigorna. Ânulo fibrocartilaginoso da membrana timpânica Cone luminoso FIGURA 1.7 Membrana timpânica direita. A articulação incudomalear, no recesso epitimpânico. A divisão da membrana em quadrantes é feita passando-se uma linha pelo eixo do manúbrio do martelo e uma linha perpendicular a esta, no umbigo. Anatomia da orelha 27

7 Estruturalmente, a parte tensa consiste em três camadas: Uma camada externa, a camada cuticular, derivada da pele que forra o meato, formada por epitélio estratificado cujas células migram a partir do umbigo para a periferia à razão de 0,05 mm por dia. Não contém pêlos e exibe algumas papilas dérmicas rudimentares na periferia. Pequenos vasos sangüíneos transitam no tecido conjuntivo subepitelial, muito delgado. Uma camada intermediária, a camada fibrosa, formada por dois estratos: (1) o estrato superficial ou externo, formado de fibras radiais, e (2) o estrato profundo ou interno, de fibras circulares mais concentradas na periferia e dispersas no centro da membrana. Fibras transversas e parabólicas também são encontradas entre os estratos circular e radial. Essas fibras são consideradas colágenas (fibras elásticas são raras); contudo, estudos ultra-estruturais mostraram finas fibrilas, possivelmente de ceratina ou reticulina. Uma camada interna ou camada mucosa, contínua à mucosa que forra a cavidade timpânica. A parte flácida é mais frouxa, porém mais espessa do que a tensa, segundo estudos recentes. Consiste também em três camadas: epitelial, fibrosa e mucosa. A camada externa consiste em 5 a 10 camadas de células epiteliais; a camada intermédia é constituída por fibras colágenas e fibras elásticas abundantes ordenadas irregularmente; a camada interna é a mucosa formada por células escamosas arranjadas como na parte tensa. A irrigação arterial da membrana timpânica é feita por ramos finos das suas faces interna e externa com intensas anastomoses. Tais ramos são derivados do ramo auricular profundo da artéria maxilar, que se ramifica sob a camada cuticular; os ramos para a superfície mucosa nascem do ramo timpânico anterior da maxilar e do ramo estilomastóideo da auricular posterior, que é um ramo da maxilar. A drenagem venosa deriva para veias do meato e da cavidade timpânica, seguindo para a veia jugular externa, para os seios da dura-máter e para o plexo venoso da tuba auditiva. Os linfáticos possivelmente drenam para os linfonodos mastóideos e da tuba auditiva. Os nervos sensitivos da membrana timpânica provêm do ramo auriculotemporal (nervo mandibular, ramo do trigêmeo), do ramo auricular do vago e do ramo timpânico do glossofaríngeo. Limites Distinguem-se nessa cavidade os seguintes limites: parede lateral, parede superior, parede inferior, parede posterior e parede anterior. A parede lateral (Figuras 1.5 a 1.10), ou membranosa, é formada pela membrana timpânica já descrita, pelo anel timpânico ósseo no qual a membrana se fixa e por uma placa óssea da escama do temporal (escudo, ou scutum), situada superiormente, que forma o limite lateral do recesso epitimpânico, importante ponto de referência radiológica para identificação do colesteatoma do epitímpano. Na transição entre a parede lateral e a posterior, nota-se a presença da eminência cordal, variavelmente desenvolvida, na qual se localiza a abertura do canalículo posterior para o nervo corda do tímpano. Na parte anterior do anel ósseo, abre-se a fissura petrotimpânica, uma pequena fenda de 2 mm de extensão, que abriga o processo longo (anterior) do martelo, o ligamento anterior desse ossículo e, ainda, a artéria timpânica anterior, ramo da maxilar, que alcança a cavidade do tímpano por essa via. No sulco malear, transformado em um canal por onde passam as estruturas supracitadas, passa também o nervo corda do tímpano que sai da cavidade do tímpano em direção à fossa infratemporal para unir-se ao nervo lingual. A parede superior (Figuras 1.7 a 1.10), ou tegmen tympani, é o teto da cavidade, formado por uma placa de osso compacto de espessura variável que constitui, ao mesmo tempo, parte do assoalho da fossa média da cavidade craniana. Essa parede óssea exibe normalmente pequenos pertuitos vasculares, e são comuns áreas defectivas (deiscências) que deixam a dura-máter em contato direto com a mucosa da cavidade timpânica. O tegmen tympani é também o teto do antro mastóideo e a parede superior do semicanal do músculo tensor do tímpano. A parede inferior (Figura 1.11), ou parede jugular, é o assoalho da cavidade, marcado pela presença de células timpânicas delimitadas por trabéculas ósseas irregulares. Essa parte da cavidade é também denominada hipotímpano, e a placa óssea pode ser muito fina ou muito espessa, dependendo do grau de desenvolvimento do bulbo jugular que ocupa a fossa jugular. Essa fossa é proeminente em 27% dos casos e pode ocupar todo o hipotímpano, elevando-se até a fóssula da janela da cóclea, fechando completamente sua Recesso epitimpânico Recesso de Prussak Parte flácida da membrana timpânica Umbigo do tímpano Meato acústico externo Parte tensa da membrana timpânica Martelo Bigorna Estribo Ducto semicircular lateral Nervo facial Utrículo Vestíbulo Membrana secundária do tímpano na janela da cóclea Parede óssea da fossa jugular Promontório Cavidade timpânica FIGURA 1.8 Corte esquemático da cavidade timpânica. (Adaptada de Wolf, 1971.) 28 Otorrinolaringologia

8 FIGURA 1.9 Vista interna da membrana timpânica e dos ossículos articulados. (1) Superfície óssea da fossa média do crânio. (2) Parede óssea do teto da cavidade timpânica. (3) Células mastóideas (antro). (4) Cabeça do martelo no recesso epitimpânico (asterisco). (5) Corpo da bigorna. (6) Base do estribo (face vestibular). (7) Nervo corda do tímpano. (8) Manúbrio do martelo. (9) Parte tensa da membrana timpânica. (10) Anel ósseo em cujo sulco se encaixa o ânulo fibrocartilaginoso da membrana timpânica. entrada. Quando a fossa jugular é proeminente, usualmente a parede óssea é fina, podendo ocorrer deiscências, assim como ausência total de osso, deixando a parede do bulbo jugular em contato com a mucosa da cavidade timpânica. No limite entre o soalho e a parede posterior da cavidade timpânica, nota-se uma projeção óssea que se estende variavelmente para o interior da cavidade. É a proeminência estilóidea, que corresponde à raiz do processo estilóide. A parede posterior (Figuras 1.12 a 1.16), ou mastóidea, vai do anel timpânico de um lado à cápsula labiríntica do outro, e é larga na sua parte mais alta e estreita na parte baixa, onde há diversas células aéreas timpânicas. Uma elevação, a eminência piramidal, destaca-se da parede e do seu ápice. Uma pequena abertura deixa passar o tendão do músculo estapédio, cujo ventre muscular está contido na cavidade da eminência, a qual freqüentemente se comunica com o canal facial. A parede superior é aberta em cima. Esse espaço pertence ao recesso epitimpânico (ático), que se abre para trás no antro mastóideo através de uma passagem timpanomastóidea, o ádito do antro. Nessa passagem, uma reduzida depressão representa a fossa da bigorna, onde o ramo curto desse ossículo está preso pelo seu ligamento posterior. A parede anterior (Figuras 1.10, 1.13 e 1.17) ou parede carótica é larga em cima e estreita embaixo. Contém o semicanal do músculo tensor do tímpano e o óstio timpânico da tuba auditiva. Na porção mais baixa, é comum a presença de uma elevação lisa devida ao canal carótico. A parede anterior está separada da artéria carótida interna por uma placa óssea fina, na qual são descritas raras deiscências. Essa parede é perfurada por pequenos pertuitos que dão passagem aos vasos sangüíneos e aos nervos caroticotimpânicos para o plexo timpânico. Eles veiculam fibras simpáticas do gânglio cervical superior para o plexo timpânico. A parede anterior, quando espessa, exibe o osso trabecular com numerosas células pneumáticas. O semicanal do músculo tensor do tímpano e o canal ósseo da tuba ocupam a parte superior dessa parede anterior, estando separados por um tênue septo ósseo que se estende à parede medial da cavidade no pólo anterior da fóssula da janela do vestíbulo, curvando-se para fora para formar o processo cocleariforme, polia sobre a qual o tendão do músculo tensor do tímpano reflete-se lateralmente para se inserir no manúbrio do martelo. A parede medial (Figuras 1.11 e 1.17 a 1.20) ou labiríntica apresenta várias estruturas, a maioria das quais estreitamente relacionadas com o ouvido interno. Essa parede é marcada por três depressões, conhecidas como fóssula da janela do vestíbulo, seio do tímpano e fóssula da janela da cóclea. A fóssula da janela do vestíbulo (nicho do estribo) está limitada: superiormente pela proeminência do canal facial que contém o nervo facial; inferiormente pelo promontório, protuberância determinada pelo giro basal da cóclea (sobre a superfície convexa do promontório existe um sulco ou canal que aloja o nervo timpânico, também conhecido como nervo de Jacobson, ramo do glossofaríngeo, que se distribui na cavidade timpânica); anteriormente pelo processo cocleariforme do semicanal do músculo tensor do tímpano; posteriormente pela eminência piramidal e por um pontículo ósseo ou osteomembranáceo, presente em cerca de 70% dos casos, unindo o promontório à eminência piramidal. No fundo da fóssula está a janela do vestíbulo (oval), fechada pela base do estribo e pelo ligamento anular que o articula com a borda da janela. A proeminência do canal facial, que limita a fóssula vestibular superiormente, aloja a terceira porção ou segmento timpânico do nervo facial. Nesse segmento de 12 mm de extensão, a parede óssea do canal facial mostra falhas (deiscências) em 17% dos casos. A ausência total da parede óssea do canal facial, nessa porção, não é incomum e, nesses casos, o mucoperiósteo está aderido ao epineuro do facial. Grandes áreas de deiscência facilitam a protrusão do nervo sobre a fóssula vestibular, que chega a encostar no estribo. A fóssula mede 2,5 mm de largura, medindo-se a partir da proeminência do canal facial até a face do promontório voltada para a fóssula. Contudo, pode estreitar-se até 1,2 mm nos casos de nervo facial livre ou protruído através de deiscência da parede óssea do canal. Anatomia da orelha 29

9 Antro mastóideo Ligamento posterior da bigorna Prega malear anterior Manúbrio do martelo Músculo tensor do tímpano Ligamento superior do martelo Nervo corda do tímpano Prega malear posterior Nervo facial seccionado Músculo estapédio Membrana timpânica Anel timpânico ósseo Processo lenticular da bigorna Tuba auditiva FIGURA 1.10 Vista da face interna da parede lateral da cavidade timpânica. A B C 5 D FIGURA 1.11 Quatro tipos de cavidade timpânica (em C e D os ossículos foram removidos), mostrando a projeção da parede inferior para dentro da cavidade devido à proeminência exagerada da fossa jugular (1). Em A, B e C, a fossa jugular ocupa a fóssula da janela da cóclea (redonda) e, em D, obstrui completamente a janela redonda (seta). (2) Promontório. (3) Janela da cóclea. (4) Janela do vestíbulo (oval). Proeminência do canal facial com o nervo facial. (6) Nervo corda do tímpano. (7) Ramo longo da bigorna. (8) Martelo. (9) Estribo. 30 Otorrinolaringologia

10 Canais semicirculares: Superior Lateral Posterior Parede do seio sigmóideo Canal facial Processo estilóide FIGURA 1.12 Cavidade mastóidea esquerda. (Adaptada de Anson; Donaldson, 1981.) Imediatamente acima da proeminência do canal facial, nota-se outra elevação, a proeminência do canal semicircular lateral do ouvido interno. O seio do tímpano (Figura 1.16) é um recesso situado sob a eminência piramidal e estende-se do limite posterior da FIGURA 1.13 Cavidade mastóidea direita. (1) Antro mastóideo. (2) Ádito do antro. (3) Recesso epitimpânico. (4) Ramo curto da bigorna. (5) Nervo facial. (6) Nervo corda do tímpano. (7) Células aéreas mastóideas. (8) Parede posterior do meato acústico externo. (9) Membrana do tímpano. FIGURA 1.14 Recesso epitimpânico e recesso epitimpânico anterior expostos. (1) Cabeça do martelo (2) Ramo curto da bigorna. (3) Ligamento anterior do martelo. (4) Tendão do músculo tensor do tímpano. (5) Recesso epitimpânico anterior. (6) Antro mastóideo; a seta indica a passagem timpanomastóidea. (7) Articulação incudoestapedial. Anatomia da orelha 31

11 A fóssula da janela da cóclea (nicho da janela redonda) é uma depressão irregular, delimitada superiormente pelo subículo do promontório, que nem sempre está presente, e, inferiormente, está em continuidade com o hipotímpano. Essa fóssula ocupa o espaço posterior ao promontório. No fundo dela está a janela da cóclea, cuja abertura exibe formas variáveis e é fechada pela membrana secundária do tímpano, formada por um estrato mucoso externo, um estrato fibroso intermediário e um estrato interno derivado da membrana da cóclea. Essa janela representa a comunicação do ouvido médio com a rampa timpânica da cóclea, isto é, o começo da rampa timpânica. Recesso epitimpânico FIGURA 1.15 Representação esquemática do osso temporal com a localização das áreas de pneumatização. fóssula da janela do vestíbulo e do pontículo do promontório até uma crista óssea saliente, denominada subículo do promontório, que vai da base da proeminência estilóidea até o promontório, formando a margem superior da janela coclear. O soalho do seio timpânico corresponde à ampola do canal semicircular posterior do ouvido interno. Esse recesso pode estender-se posteriormente até 9,5 mm e comunica-se com células retrofaciais; relaciona-se com o músculo estapédio através de pequenas deiscências da eminência piramidal e também com o nervo facial, pois o canal facial, que juntamente com a eminência piramidal forma o teto do seio, deriva do segundo arco branquial (cartilagem de Reichert). O recesso epitimpânico, ou ático, é uma subdivisão da cavidade timpânica e é limitado: internamente pela porção superior da parede labiríntica da cavidade, na área correspondente à proeminência do canal semicircular lateral, imediatamente acima do canal facial; externamente pela escama (scutum); superiormente pelo tegmen tympani e posteriormente pela fossa incudal (Figuras 1.2, 1.5, 1.8 a 1.10 e 1.14). O limite entre a cavidade timpânica propriamente dita e o recesso epitimpânico é determinado pela proeminência do canal facial, medialmente, e pela fossa da bigorna, inferiormente. Uma abertura longa, denominada ádito do antro ou canal timpanomastóideo, comunica o recesso epitimpânico com uma grande célula aérea, de aproximadamente 10 mm nos seus diâmetros máximos e com 1 ml de volume, o antro mastóideo. Esse antro mantém importantes relações tópicas de considerável interesse médico-cirúrgico com as cavidades timpânica e craniana. O antro comunica-se com o recesso epitimpânico através do ádito do antro, isto é, uma passagem A B C FIGURA 1.16 Vista de três tipos de recessos posteriores da cavidade timpânica. (1) Seio do tímpano. (2) Seio timpânico posterior ou recesso facial. (3) Seio timpânico lateral. (4) Eminência cordal. (5) Eminência piramidal. (6) Proeminência estilóidea. (7) Subículo. (8) Pontículo. (9) Nervo corda do tímpano. (10) Martelo. (11) Bigorna. (12) Estribo. (13) Tendão do músculo tensor do tímpano. (14) Promontório. Em C, o recesso facial (2) mostra extensa área de deiscência no canal facial, deixando o nervo exposto (estrela). 32 Otorrinolaringologia

12 Canal semicircular Nervo facial (segmento timpânico) Músculo tensor do tímpano Estribo Músculo estapédio Janela da cóclea Segmento mastóideo do nervo facial Óstio timpânico da tuba auditiva Células timpânicas Nervo timpânico (Jacobson) Promontório FIGURA 1.17 Vista semi-esquemática da parede labiríntica da cavidade timpânica FIGURA 1.18 Vista da cavidade timpânica esquerda após remoção da membrana. (1) Promontório. (2) Fóssula da janela da cóclea (janela redonda). (3) Subículo do promontório. (4) Pontículo do promontório. (5) Eminência piramidal. (6) Tendão do músculo estapédio. (7) Estribo. (8) Seio do tímpano. (9) Proeminência do canal facial (nervo facial). (10) Fóssula da janela do vestíbulo (nicho do estribo). (11) Semicanal do músculo tensor do tímpano. (12) Martelo. (13) Bigorna. (14) Nervo corda do tímpano. A seta indica o nervo timpânico (nervo de Jacobson). FIGURA 1.19 Vista da parede lateral e da posterior da cavidade timpânica. (1) Eminência cordal. (2) Nervo cordado do tímpano. (3) Eminência piramidal. (4) Proeminência estilóidea. (5) Seio timpânico. (6) Seio timpânico posterior (recesso facial). (7) Martelo. (8) Ramo longo da bigorna. (9) Pontículo. (10) Ramo anterior do estribo. Anatomia da orelha 33

13 8 1 FIGURA 1.20 Parede labiríntica da cavidade timpânica. De A para D, observe o estreitamento da fóssula da janela do vestíbulo (nicho do estribo); em A e B, nichos largos; em C e D os nichos são estreitos, sendo que em D o estribo está comprimido entre o promontório e o nervo facial que protrui do canal deiscente. (1) Estribo. (2) Proeminência do canal facial com o nervo facial. (3) Promontório. (4) Eminência piramidal. (5) Seio timpânico. (6) Fóssula da janela da cóclea. (7) Células hipotimpânicas. (8) Tendão do músculo tensor do tímpano seccionado. (9) Proeminência do canal semicircular lateral. (10) Óstio timpânico da tuba auditiva. relacionada medialmente com o canal semicircular lateral. A parede medial do antro relaciona-se com o canal semicircular posterior, e a parede posterior está intimamente relacionada com o seio sigmóideo da dura-máter. O teto do antro é o próprio tegmen tympani, que se prolonga para trás e forma, ao mesmo tempo, o soalho da fossa média do crânio, onde se posiciona o lobo temporal do encéfalo. O soalho do antro está em comunicação com as células mastóideas. A porção mais ântero-inferior do antro relaciona-se com o segmento mastóideo do canal facial; a parede lateral é formada pelo processo pós-meático da escama do temporal e, por essa parede, é ex- posto cirurgicamente. A parede lateral é muito fina ao nascimento, mas cresce com a idade, podendo alcançar até 12 mm de espessura. O antro mantém ampla comunicação com as células mastóideas, que, por sua vez, variam muito em tamanho, forma e número. Geralmente são representadas por uma série de cavidades irregulares intercomunicadas, revestidas por uma mucosa contínua com a do antro e a da cavidade timpânica. Podem ocupar todo o processo mastóideo e, às vezes, estão separadas do seio sigmóideo, da fossa craniana e do nervo facial por um osso de consistência laminar. São descritas falhas nessas lâminas, o que expõe perigosamente as estruturas 34 Otorrinolaringologia

14 mencionadas em casos de patologia. Por outro lado, também são encontradas mastóides com raras células aéreas (em 20% dos casos não são encontradas células no processo mastóideo). Nesses casos, o osso é compacto ou esponjoso, cheio de medula óssea. Podem-se classificar os processos mastóides em pneumáticos, contendo abundantes células; ebúrneos ou escleróticos, com raras células, isto é, mais osso compacto; e diplóicos, constituídos de osso esponjoso com medula óssea. Admite-se também que os mastóides escleróticos não são normais, mas resultantes de patologias crônicas. A pneumatização do mastóide (Figuras 1.12 a 1.14) pode estender-se ao processo zigomático, à escama do temporal, à parte superior do meato acústico externo, ao soalho da cavidade timpânica, à parte petrosa do temporal até a ponta, entrando em contato com a tuba auditiva, com o canal carótico e com o labirinto. É notória a importância dessas células na propagação de infecções para as estruturas mencionadas. Recesso epitimpânico anterior O recesso epitimpânico anterior, também conhecido como seio epitimpânico (Figura 1.18), é a porção de localização anterior à cabeça do martelo. Seus limites são: a fossa craniana média, superiormente; o ápice do rochedo, anteriormente; o anel timpânico ósseo, lateral e inferiormente; o nervo facial e o gânglio genicular, medialmente. Esse recesso é extremamente variável em tamanho, podendo ser bem amplo e parcialmente separado do epitímpano por uma parede óssea perfurada. Recessos posteriores do tímpano É comum denominar-se tímpano posterior o distrito anatômico da cavidade timpânica representado pela parede posterior ou mastóidea (Figura 1.16), alguns acidentes anatômicos classicamente descritos como pertencentes às paredes labiríntica e lateral e também parte do ádito. Essa área, compreendida pela parede posterior, estende-se desde o anel timpânico, lateralmente, até a cápsula labiríntica, internamente. A designação tímpano posterior é comum entre otologistas, visto que nele se desenvolvem ou depositam patologias graves do ouvido médio, e também porque por aí passa o nervo facial, sempre exposto ao risco de acidentes cirúrgicos nas operações que exigem a remoção de tumores e tecido crônico de granulações para o restabelecimento do fluxo aéreo do recesso epitimpânico para o antro mastóideo. O tímpano posterior apresenta projeções ósseas e osteomucosas que delimitam recessos irregulares e inconstantes, com dimensões milimétricas, de difícil sistematização e que dificultam sua visualização e acesso pelas vias convencionais de abordagem. Esses recessos são delimitados fundamentalmente por três estruturas: eminência cordal, eminência piramidal e proeminência estilóidea, que, no conjunto, formam o complexo estilóideo, derivado do segundo arco branquial. Os recessos são o seio do tímpano, o seio timpânico posterior, o seio timpânico lateral e o seio hipotimpânico. Situado entre a cápsula labiríntica e a eminência piramidal, é um recesso irregular que ocorre em 90% dos casos, estendendo-se variavelmente sob a eminência piramidal e o segmento mastóideo do canal facial, conforme mencionado. Seus limites compreendem o pontículo do promontório, superiormente, e o subículo, inferiormente. Na ausência dessas duas estruturas, continua-se naturalmente com a fóssula da janela do vestíbulo, superiormente, e com a fóssula da janela da cóclea, inferiormente. No seio timpânico pode haver retenção de tecido patológico, como o colesteatoma, que não é visível pela aproximação cirúrgica usual (Figura 1.16). O seio timpânico posterior, também denominado recesso do facial por alguns autores, é o espaço suprapiramidal. É limitado medialmente pelo canal facial, que algumas vezes pode ser deiscente nesse local, pela eminência piramidal e pela crista cordal, que é uma trave óssea que une as eminências cordal e piramidal. Assim como o seio timpânico, o recesso facial é local de retenção de colesteatoma (Figura 1.16). O seio timpânico lateral é também um recesso variável, inconstante, determinado pelo espaço entre as projeções ósseas do complexo estilóideo. Trata-se de um recesso raso, mais evidente quando ocorrem proeminências estilóides exuberantes. O seio hipotimpânico situa-se no encontro entre as paredes lateral e inferior (jugular) da cavidade timpânica. É limitado posteriormente pelo complexo estilóide e anteriormente pela parede anterior (tubocarótica). Tuba auditiva A tuba auditiva ou tuba faringotimpânica é um canal osteocartilaginoso que comunica a cavidade do tímpano com a parte nasal da faringe (Figura 1.21). Com isso, permite a ventilação dos espaços pneumatizados do osso temporal, protegendo-os contra possíveis agressões bacterianas, e também estabelece o equilíbrio da pressão do ar nas duas faces da membrana do tímpano. A tuba mede cerca de 35 a 38 mm de comprimento, sendo um terço ósseo e dois terços de fibrocartilagem. A parte óssea da tuba mede 12 mm, é lateral ao canal carótico e apresenta pequenos orifícios por onde passam os vasos caroticotimpânicos. É mais calibrosa junto à cavidade timpânica e vai se estreitando gradualmente até o istmo, isto é, o início da porção fibrocartilaginosa. A mucosa mostra um epitélio colunar 80% ciliado, com células caliciformes secretoras abundantes. O óstio timpânico da tuba está na parede anterior da cavidade timpânica, cerca de 4 a 5 mm acima do soalho do hipotímpano. Nesse ponto, a secção transversa da tuba é triangular e mede de 3 a 5 mm de diâmetro, enquanto junto ao istmo diminui para 2 a 3 mm no diâmetro vertical e 1 a 1,5 mm no horizontal (Figura 1.21). A parte cartilaginosa mede cerca de 26 mm de extensão e é formada por uma placa triangular de cartilagem, que, na secção transversa, tem forma de gancho. A cartilagem da tuba tem um ápice e uma base; o ápice prende-se à Anatomia da orelha 35

15 Cavidade do tímpano Músculo tensor do tímpano Meato acústico externo Parte óssea da tuba auditiva Músculo dilatador da tuba Músculo tensor do véu palatino Músculo levantador do véu palatino Cartilagem da tuba Músculo salpingofaríngeo Véu palatino Mucosa do palato FIGURA 1.21 Vista esquemática da tuba auditiva e estruturas associadas. (Adaptada de Bluestone; Klein, 1988.) parte óssea através de tecido fibroso, e a base está imediatamente embaixo da mucosa da parede lateral da nasofaringe, onde forma a elevação (toro tubal) que circunda o óstio faríngico da tuba (Figura 1.21). A cartilagem da tuba curva-se lateralmente e, assim, exibe uma lâmina larga, medial, e outra estreita, lateral. O sulco determinado pelas duas lâminas é completado por uma membrana que fecha o canal. A cartilagem da tuba é hialina no recém-nascido e, no adulto, elástica, exceto no istmo, onde permanece hialina. A mucosa da tuba cartilaginosa é contínua com a da faringe e mostra epitélio colunar pseudo-estratificado ciliado e também epitélio cubóide ciliado e células caliciformes com muitas glândulas tubuloacinosas que secretam muco na luz da tuba. Nas crianças, ao redor do óstio faríngico há uma concentração de tecido linfóide, conhecida como tonsila tubária ou tubal (tonsila de Gerlach). A tuba está relacionada com o músculo tensor do véu palatino, que recebe algumas fibras da lâmina lateral da cartilagem e da parte membranácea; para alguns autores, essas fibras constituem o músculo dilatador da tuba. O músculo salpingofaríngeo insere-se na parte inferior da cartilagem, próximo ao óstio faríngico. O músculo levantador do véu palatino nasce, em parte, na lâmina medial da cartilagem da tuba. A luz da parte cartilagínea da tuba permanece fechada devido à sua natureza elástica e abre-se ao bocejar e deglutir. O mecanismo de abertura da tuba é ainda polêmico. Contudo, atribui-se à ação muscular do músculo tensor do véu palatino, auxiliado pelo músculo salpingofaríngeo e pelo levantador do véu palatino, que eleva a parte cartilaginosa, diminuindo a tensão na cartilagem. Ossículos e músculos da orelha média Os ossículos da orelha formam uma cadeia articulada suspensa na cavidade do tímpano, responsável pela condução das ondas sonoras da orelha externa para a orelha interna (Figura 1.22). 36 Otorrinolaringologia

16 Martelo Derivado da cartilagem de Meckel, é o primeiro e o maior ossículo da cadeia. Mede 8 ou 9 mm de comprimento e consiste em cabeça, colo, processo lateral, processo anterior e manúbrio ou cabo. A cabeça do martelo ocupa o recesso epitimpânico, é ovóide e apresenta uma face articular revestida de cartilagem para articular-se com a bigorna e formar a articulação incudomalear (Figuras 1.18 e 1.22). O colo é estreito e, imediatamente abaixo dele, o martelo alarga-se, e nota-se aí um espessamento de onde partem os dois processos. O processo anterior é fino e estende-se até a fissura petrotimpânica, acompanhado pelo nervo corda do tímpano. Esse processo quase sempre é encontrado fraturado ou parcialmente absorvido, sem prejuízo para a audição. Prende-se às paredes da fissura petrotimpânica pelo ligamento anterior do martelo, que o envolve. Esse ligamento é formado por tecido fibroso denso e contínuo com o periósteo do martelo, atravessa a fissura petrotimpânica para alcançar a cápsula da articulação temporomandibular e a espinha do osso esfenóide. No lado medial do ligamento, corre o nervo corda do tímpano para entrar no óstio do canalículo da corda, na fissura. O processo lateral provoca uma elevação na membrana timpânica e contém uma cobertura cartilaginosa na qual se fixa a parte tensa da membrana. O manúbrio é longo, com a extremidade achatada em forma de espátula firmemente presa à membrana do tímpano, cuja lâmina própria se divide para envolver o manúbrio ao nível do umbigo. À meia distância entre o umbigo e o processo lateral, a membrana do tímpano está afastada do manúbrio, levemente curvo, e uma prega mucosa estabelece a união entre ambos. Normalmente, o manúbrio do martelo ocupa posição eqüidistante das margens anterior e posterior da membrana do tímpano, mas pode ocupar posição mais anterior. O martelo é sustentado pela sua fixação na membrana do tímpano, pelo músculo tensor do tímpano, pelos ligamentos próprios e pela articulação com a bigorna. Seus ligamentos são: o ligamento suspensor anterior, que se situa imediatamente superior ao ligamento anterior do martelo, Cápsula da articulação incudomalear Corpo da bigorna Processo lateral (curto) Cabeça do martelo Colo Ramo curto Processo anterior (longo) Tendão do músculo tensor do tímpano Manúbrio Ramo longo Processo lenticular Cabeça do estribo Músculo estapédio Ramos do estribo FIGURA 1.22 Cadeia ossicular articulada. Base estapedial Anatomia da orelha 37

17 estendendo-se da cabeça desse ossículo à parede anterior do recesso epitimpânico anterior; o ligamento lateral, o qual se prende no colo do martelo e se prolonga até a margem óssea da incisura timpânica (incisura de Rivino); o ligamento superior do martelo, que se fixa no topo da cabeça do martelo e se estende ao tegmen tympani; o ligamento anterior do martelo, o mais desenvolvido, que se prende ao colo do martelo junto ao processo anterior e vai à parede anterior da cavidade, na fissura petrotimpânica, prolongando-se até a espinha do esfenóide, com algumas fibras misturando-se com a cápsula da articulação temporomandibular; esse ligamento está no eixo de rotação ossicular, diferentemente dos demais, que estão fora desse eixo; o ligamento malear posterior, um espessamento da margem inferior da prega malear posterior estendida do colo do martelo à espinha timpânica posterior. Os ligamentos descritos têm função sustentadora e provavelmente não interferem na condução do som devido ao reduzido movimento dos ossículos. Músculo tensor do tímpano O músculo tensor do tímpano (Figuras 1.14, 1.16, 1.17 e 1.20) é um músculo delgado, peniforme, de 2 cm de comprimento, que ocupa um semicanal ósseo situado acima da porção óssea da tuba auditiva, da qual está separado por um septo ósseo fino. Deriva do primeiro arco branquial e tem origem na cartilagem da tuba, na asa maior do esfenóide e no semicanal que o abriga. Alguns autores admitem que esse músculo representa uma continuação do músculo tensor do véu palatino. O tendão do músculo, por meio das suas fibras mediais, insere-se na superfície côncava do processo cocleariforme, enquanto que o corpo principal do tendão se reflete lateralmente a partir do processo cocleariforme para se inserir nas faces medial e anterior do colo e do manúbrio do martelo, respectivamente. Algumas fibras podem estender-se do manúbrio à membrana timpânica, segundo alguns autores. Esse músculo contém fibras musculares estriadas e nãoestriadas e recebe inervação por um ramo do nervo do músculo pterigóideo medial, que, por sua vez, é ramo do mandibular e, este, do trigêmeo. A função desse músculo é tracionar o manúbrio do martelo para dentro da cavidade e, assim, produzir tensão da membrana do tímpano; desse modo, juntamente com o estapédio, atua modificando os movimentos da cadeia ossicular. Bigorna É o mais longo dos três ossículos. Consiste em um corpo, um processo curto (± 5 mm), um processo longo (± 7 mm) e no processo lenticular. O processo curto é mais grosso do que o longo, ambos divergindo a partir do corpo e formando um ângulo de mais ou menos 100 o. Assemelha-se a um dente pré-molar, com duas raízes divergentes comparáveis aos processos longo e curto. O corpo da bigorna é aproximadamente cubóide e apresenta uma face articular revestida de cartilagem, em forma de sela, para se articular com a face correspondente da cabeça do martelo no recesso epitimpânico (Figuras 1.10, 1.18 e 1.22). O processo curto da bigorna estende-se posteriormente, ocupando a fossa da bigorna, onde está fixo por um ligamento. O processo longo estende-se para baixo, paralelamente ao manúbrio do martelo, terminando no processo lenticular, que exibe uma face convexa que se encaixa na superfície côncava da cabeça do estribo para formar a articulação incudoestapedial (diartrose). A secção transversa do ramo longo da bigorna é circular, enquanto a do manúbrio do martelo é ovóide, o que deve ser levado em conta pelos cirurgiões na colocação de próteses. Três ligamentos sustentam a bigorna na posição que ocupa: o ligamento posterior da bigorna, que prende o processo curto à fossa da bigorna e pode calcificar em condições patológicas; o ligamento lateral e medial da bigorna, que interliga o corpo da bigorna à cabeça do martelo; Também se descreve o ligamento superior da bigorna, que une o corpo ao teto do recesso epitimpânico. Estribo É o menor e mais medial elo da cadeia ossicular. Pesa em média 2,8 g e mede, em média, 3,26 mm de altura. Consiste na cabeça, na base e em dois ramos ou cruras. O ramo anterior é reto e mais fino do que o posterior, encurvado e, por isso, mais longo (Figura 1.23). Nota-se uma área irregular imediatamente acima do ramo posterior representada pelo local de inserção do tendão do músculo estapédio. O espaço limitado pelos arcos dos ramos é o forame obturado, que, às vezes, é fechado por uma lâmina da membrana mucosa, a membrana obturatória estapedial. A cabeça do estribo é a parte que mais variações apresenta, devido aos diferentes graus de reabsorção óssea fetal. A cabeça pode ser pequena ou larga e apresentar ou não um processo muscular na borda da face posterior. A depressão para a articulação do processo lenticular da bigorna pode ser uma fovéola, uma escavação irregular, triangular ou quadrilátera (Figura 1.23). O colo do estribo não é sempre bem definido. Quando ocorre, é representado por uma área constricta entre a cabeça e o ponto de origem dos ramos. O tendão do músculo estapédio insere-se no colo (75% dos casos), na cabeça ou no ramo posterior do estribo. Os ramos elevam-se das extremidades da base (platina) e unem-se lateralmente para formar o arco crural e limitar o forame obturado. A forma do arco é normalmente ovóide, às vezes triangular com o ápice fechado. Os ramos são formados de osso laminar escavado, apresentando, na secção transversa, forma de C. O encontro dos ramos dá a forma característica do estribo; dependendo do comprimento e da curvatura dos ramos, a forma do forame obturado se modifica. Os ramos variam muito em tamanho, podendo ser desde uma delgada haste até uma forte coluna. O ramo anterior é sempre mais 38 Otorrinolaringologia

18 1,41 mm (média) 3,26 mm (média) 1,08 a 1,66 3,78 mm 2,56 mm 2,99 mm (média) 2,64 a 3,36 FIGURA 1.23 Dimensões do estribo. (Adaptada de Anson, 1981.) delgado e mais reto (ramo retilíneo) do que o ramo posterior, que é curvo (ramo curvilíneo). Raramente o ramo posterior é mais reto do que o anterior (Figura 1.24). A base, ou platina, do estribo é também muito variável. Exibe formas oval, elíptica ou reniforme. É mais comum apresentar a margem superior ligeiramente convexa e a inferior retilínea. As bordas anterior e posterior são arredondadas, sendo a anterior um pouco mais angular (Figura 1.23). A face vestibular da base é sensivelmente convexa e a face timpânica é comumente côncava, devido à reborda elevada da margem periférica da base. Os ramos invariavelmente originam-se mais próximos da margem inferior (retilínea) da base. Uma crista estapedial inconstante encontra-se na face timpânica da base, unindo os ramos. A circunferência da base mede em média 7,45 mm, o comprimento médio é de 2,99 mm e a largura média de 1,41 mm. A periferia da base do estribo articula-se com as margens da janela do vestíbulo (janela oval) através de um ligamento de fibras elásticas, o ligamento anular. Músculo estapédio Derivado do segundo arco branquial (cartilagem de Reichert), é o menor músculo esquelético do corpo humano, cujo ventre muscular ocupa a cavidade estapedial dentro da eminência piramidal e um sulco na parede da porção mastóidea do canal facial (Figuras 1.17, 1.20 e 1.22). A cavidade estapedial e o canal facial freqüentemente são comunicáveis nesse ponto. O músculo estapédio contém fibras estriadas e não-estriadas que convergem para um tendão que emerge do orifício da eminência piramidal para a cavidade timpânica e se insere na cabeça, no colo ou ramo posterior do estribo. Esse pequeno músculo bipenado consiste em diversas unidades motoras, cada uma contendo de 6 a 9 fibras musculares, e recebe inervação através de um ramo do nervo facial. Sua contração desloca a borda anterior da platina lateralmente e a borda posterior medialmente. Essa inclinação do estribo distende o ligamento anular e, assim, fixa a base do estribo, amortecendo sua reação à estimulação sonora. Admite-se que o músculo tensor do tímpano e o estapédio se contraem simultanea e reflexamente, reagindo a sons de alta intensidade e exercendo um efeito protetor pelo amortecimento das vibrações que atingem o ouvido interno. Articulações ossiculares As articulações ossiculares (Figura 1.22) são articulações verdadeiras ou sinoviais. As faces articulares são revestidas de cartilagem e podem apresentar disco intra-articular. Cada articulação tem uma cápsula articular de tecido fibroso derivado do periósteo dos ossos articulares e é forrada por membrana sinovial. A articulação incudomalear é uma diartrose de encaixe recíproco (selar) formada pelo martelo e pela bigorna. A cápsula de tecido elástico envolve as margens articulares e apresenta um disco intra-articular. A cápsula é formada pela membrana sinovial, pela cápsula fibrosa e pela membrana mucosa da cavidade timpânica que envolve a cápsula. A cápsula, na sua face medial, contém uma densa camada de tecido fibroso constituindo o ligamento incudomalear medial, assim como sua superfície lateral também é espessa, formando o ligamento incudomalear lateral. A articulação incudoestapedial é também uma articulação sinovial, diartrodial, do tipo esferóide, entre o processo lenticular da bigorna e a fóvea da cabeça do estribo. O processo lenticular pode ocorrer como um osso acessório indepen- Membrana do tímpano Martelo Bigorna Eixo da rotação ossicular Estribo FIGURA 1.24 Representação esquemática do complexo tímpano-ossicular, indicando o eixo de rotação ossicular. Anatomia da orelha 39

19 dente. Não possui disco na cavidade articular. As fibras conjuntivas da cápsula são mais longas do que as da articulação incudomalear e também mais espessas. Na face inferior da articulação, as fibras capsulares posteriores fundem-se com as do tendão do músculo estapédio. A articulação vestibuloestapedial é uma sindesmose (anfiartrose) entre a base do estribo e a janela do vestíbulo. Essa articulação é um dos locais de eleição para a otosclerose. O ligamento anular segura a base do estribo na janela do vestíbulo, imbricando suas fibras conjuntivas elásticas com o periósteo da cavidade timpânica e o endósteo do labirinto. Mucosa timpânica A mucosa da cavidade timpânica é contínua com a da faringe, através da tuba auditiva. Reveste os ossículos, os músculos, os nervos, a face interna da membrana timpânica, a face externa da membrana secundária do tímpano, o antro mastóideo e as células mastóideas. Estruturalmente, é uma membrana fina, transparente, vascularizada, intimamente aderida ao periósteo. Através dela os vasos sangüíneos chegam às estruturas da cavidade. Estudos ultra-estruturais revelaram diferentes tipos de células conforme as regiões da orelha média. Na mastóide ocorrem células ciliadas e não-ciliadas, sem grânulos de secreção. No tímpano posterior, existe um espesso epitélio com células não-ciliadas com grânulos de secreção e células basais, também podendo existir epitélio escamoso não-ciliado. O recesso epitimpânico é formado por epitélio semelhante ao do tímpano posterior; contudo, encontra-se também epitélio escamoso simples sem cílios. Sobre o promontório, o epitélio predominante é colunar ciliado pseudo-estratificado e também cubóide ciliado, sendo também encontradas células caliciformes e glândulas submucosas intra-epiteliais. No óstio timpânico da tuba, o epitélio é pseudo-estratificado colunar ciliado, ocorrendo também células não-ciliadas sem grânulos de secreção e poucas glândulas. A membrana flácida é revestida por epitélio simples nãociliado, e a parte tensa mostra epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado e cubóide simples não-ciliado. As secreções produzidas pelas glândulas e células caliciformes resultam em um muco mobilizado por um sistema de transporte mucociliar, o que pode ser considerado um sistema de defesa da orelha média, formado pelas células ciliadas da membrana mucosa da cavidade do tímpano e da tuba auditiva. Passando das paredes para as estruturas da orelha média, como ossículos, ligamentos e tendões musculares, a mucosa não apenas envolve as estruturas, mas também forma pregas e bolsas especiais. A mucosa comporta-se como o mesentério e, através dela, as estruturas suspensas da cavidade timpânica são nutridas e ligadas às paredes. A mucosa estende-se da membrana timpânica sobre o processo anterior, sobre o ligamento anterior do martelo e sobre a porção adjacente do nervo corda do tímpano, formando a prega malear anterior. Outra prega, a malear posterior, estende-se entre o manúbrio do martelo e a parede posterior da cavidade do tímpano, envolvendo o ligamento lateral do martelo e a parte posterior do nervo corda do tímpano. Essas duas pregas apresentam a borda inferior livre côncava; entre elas e a membrana timpânica formam-se duas bolsas de fundo cego, os recessos anterior e posterior da membrana timpânica ou bolsas de von Tröltsch. Conectando-se com o recesso posterior, existe outra bolsa, o recesso superior da membrana timpânica ou recesso de Prussak, situado entre a parte flácida da membrana timpâmica e o colo do martelo. O soalho desse recesso é formado pelo processo lateral do martelo. Uma prega variável estende-se do teto da cavidade timpânica para cobrir o corpo e o processo curto da bigorna, denominada prega incudal. Uma extensão da mucosa, a partir da parede timpânica posterior, envolve o estribo, inclusive o forame obturado entre os dois ramos: é a prega estapedial. Várias outras pregas inconstantes têm sido descritas na cavidade timpânica. Na orelha média são encontrados ainda os chamados corpúsculos, isto é, pequenas formações milimétricas arredondadas ou elípticas envoltas por mucosa, com cápsula externa, formada de fibras colágenas concêntricas e fibrócitos, a partir de um núcleo central. Esses corpúsculos ocorrem em particular no antro mastóideo, no recesso epitimpânico e na cavidade mastóidea. Não há informações sobre o papel funcional desses corpúsculos. Também são descritos na cavidade timpânica os chamados glomos, formações encontradas na porção mastóidea do nervo facial, no nervo timpânico e, principalmente, na região da parede jugular. Vasos e nervos da orelha média As artérias que irrigam a cavidade timpânica são: timpânica anterior, ramo da maxilar, que irriga a membrama timpânica; estilomastóidea, que sobe pelo canal facial (ramo da auricular posterior) e distribui-se no tímpano posterior e mastóide (Figura 1.17). Outras artérias menores alcançam a cavidade timpânica, tais como: petrosa superficial, ramo da meníngea média, que entra pelo hiato do nervo petroso maior da superfície superior do rochedo do temporal (anastomosando-se com a estilomastóidea); timpânica superior, também ramo da meníngea média, cruza o semicanal do músculo tensor do tímpano; ramo timpânico interno da faríngea ascendente e ramo da artéria do canal pterigóideo (vidiano), que seguem a tuba auditiva; ramos caroticotimpânicos da carótida interna, emitidos no canal carótico, que perfuram a parede anterior da cavidade do tímpano formando anastomoses sobre o promontório com ramos da maxilar (timpânica anterior) e da meníngea média (timpânica superior). As artérias para o martelo e a bigorna nascem do ramo ossicular da timpânica anterior e as do estribo nascem da petrosa superficial e da timpânica inferior e da superior. Estas artérias são acompanhadas das veias correspondentes que se destinam ao plexo pterigóideo e ao seio petroso superior da dura-máter. 40 Otorrinolaringologia

20 O nervo timpânico (nervo de Jacobson), ramo do glossofaríngeo, e os nervos caroticotimpânicos formam o plexo timpânico na superfície do promontório. O timpânico atinge a cavidade timpânica pelo canalículo timpânico inferior (canalículo para o nervo timpânico) e percorre um canal ou sulco sobre o promontório, onde se ramifica para formar o plexo timpânico. Na altura da janela da cóclea, junta-se com os nervos caroticotimpânicos e inferior do plexo simpático carótico, que atravessam a parede óssea do canal carótico para se juntarem ao plexo timpânico. Desse plexo saem ramos para a mucosa timpânica, para a tuba auditiva e para as células mastóideas e um ramo que se junta ao petroso superficial maior. O petroso superficial menor nasce do plexo e entra no canalículo timpânico superior abaixo do processo cocleariforme e segue em direção à fossa craniana média, paralelamente ou dentro do semicanal do músculo tensor do tímpano, anastomosando-se com ramo do facial, e surge na superfície do osso temporal (próximo ao gânglio genicular) por uma pequena abertura, lateralmente ao hiato do petroso maior, deixando a cavidade craniana ou pelo forame oval ou por um canalículo próprio até atingir o gânglio ótico. Veicula fibras parassimpáticas pré-ganglionares e fibras simpáticas pós-ganglionares. Estas últimas saem do gânglio ótico para se incorporarem ao nervo auriculotemporal do mandibular e daí para exercerem ação secretomotora da glândula parótida. O ramo auricular do nervo vago (nervo de Arnold) é formado por um ramo do gânglio superior do vago e um pequeno ramo do gânglio inferior do glossofaríngeo. Origina-se no forame jugular e passa sobre a cúpula do bulbo jugular até atingir o canal facial através de um canalículo no mastóide ou um sulco na face inferior do temporal. No seu curso, o nervo de Arnold divide-se em dois ramos, um superior, que se ramifica na bainha do nervo facial, e um ramo inferior, que recebe um pequeno filete anastomótico do facial, e a seguir, atravessa a fissura timpanomastóidea e distribui suas fibras aferentes somáticas na parede posterior do meato acústico externo. Labirinto Forame magno FIGURA 1.25 Vista interna da base do crânio, indicando a posição do labirinto ósseo na porção petrosa do osso temporal. É forrado por fino periósteo ou endósteo, o qual é revestido com uma delicada camada epitelióide e contém um líquido a perilinfa que envolve todo o labirinto membranáceo. A parede lateral do labirinto ósseo é a parede medial da cavidade timpânica. No lado medial do labirinto ósseo está o fundo do meato acústico interno. Esse labirinto é circundado por uma dura camada de osso de 2 a 3 mm de espessura, a cápsula labiríntica. O osso que circunda as cavidades do labirinto ósseo é mais duro do que o resto da porção petrosa. No feto e no recém-nascido, o osso da cápsula ótica, em alguns locais, é a própria superfície da parte petrosa e, em outros, está separada ORELHA INTERNA Canal semicircular anterior (superior) A orelha interna, localizada na porção petrosa do osso temporal, contém as partes vitais dos órgãos da audição e do equilíbrio, que recebem as terminações dos ramos coclear e vestibular do nervo vestibulococlear. Consiste em três partes principais: o labirinto ósseo ou perilinfático, o labirinto membranáceo ou endolinfático e a cápsula ótica ou labiríntica circunjacente. Ramo comum Canal semicircular posterior Janela do vestíbulo (oval) Cóclea Labirinto ósseo O labirinto ósseo está dentro da parte petrosa do osso temporal, mede 20 mm de comprimento no seu eixo maior, paralelo à face posterior da porção petrosa, e constitui o estojo que aloja o labirinto membranáceo (Figuras 1.25 a 1.28). Apresenta três partes componentes não completamente divididas: o vestíbulo, os canais semicirculares e a cóclea. Canal semicircular lateral (horizontal) Janela da cóclea (redonda) FIGURA 1.26 Modelo do labirinto ósseo direito. Anatomia da orelha 41

21 * FIGURA 1.27 Vista superior do labirinto parcialmente dissecado e da orelha média. (1) Canal semicircular anterior (superior). (2) Canal semicircular lateral (horizontal). (3) Canal semicircular posterior. (4) Nervo vestibular. (5) Joelho do nervo facial. (6) Rampa timpânica da cóclea aberta. (7) Nervo coclear. (8) Martelo. (9) Bigorna. (10) Antro mastóideo; cavidade timpânica (asterisco). dessa superfície por osso esponjoso remanescente da massa óssea da pirâmide do temporal. No osso temporal adulto, grande parte da cápsula ótica está fundida com o osso compacto das áreas vizinhas. Vestíbulo É uma câmara central, ovóide, de 4 mm de diâmetro. É a parte mais volumosa do labirinto ósseo. Ântero-inferiormente, o vestíbulo conduz para a cóclea; póstero-superiormente, recebe os canais semicirculares. Na parede lateral do vestíbulo voltada para a cavidade timpânica há uma abertura, a janela do vestíbulo (oval). O interior da cavidade vestibular apresenta depressões e cristas que correspondem aos elementos do labirinto membranáceo. Na porção póstero-superior da parede medial do vestíbulo está o recesso elíptico ocupado pelo utrículo e nas porções inferior e anterior dessa parede está o recesso esférico, o qual acomoda o sáculo. Entre essas duas depressões, há uma crista oblíqua, a crista vestibular, que se divide posteriormente em dois limbos que delimitam uma pequena depressão, conhecida como recesso coclear, a qual aloja o fundo-de-saco, que dá início ao ducto coclear ou escala média da cóclea. Esse fundo-de-saco, também denominado ceco vestibular, é o início do giro basal da cóclea. Orifícios diminutos estão presentes no recesso esférico, constituindo a mácula crivosa média que corresponde à área vestibular inferior do fundo do meato acústico interno por onde passam os filetes nervosos saculares do ramo vestibular inferior do nervo vestibular. O recesso coclear circunscrito pela divisão da crista vestibular é perfurado por vários orifícios para a passagem de filetes nervosos do ramo coclear do oitavo par. As partes adjacentes do recesso elíptico são perfuradas por orifícios que formam a mácula crivosa superior, através da qual passam os nervos para o utrículo e para as ampolas dos ductos semicirculares lateral e superior. Abaixo do recesso elíptico, nota-se um orifício que dá início ao aqueduto do vestíbulo. Esse aqueduto, que se estende até a face posterior do rochedo entre o meato acústico interno e o seio sigmóide, acaba na abertura do aqueduto do vestíbulo e é percorrido pelo ducto endolinfático, que é uma parte do labirinto membranáceo. Na porção posterior do vestíbulo, há cinco aberturas dos canais semicirculares e, na parede anterior, um orifício elíptico indica o início da rampa vestibular da cóclea. Canais semicirculares Os canais semicirculares ósseos estão posicionados superiormente em relação ao vestíbulo e são denominados superior, posterior e lateral. O superior é também chamado anterior e o lateral, horizontal. Os canais ocupam os três eixos ortogonais do espaço, formando ângulos retos uns com os outros. Cada canal corresponde a dois terços de um círculo descrevendo um arco de 240 o, e a secção transversa tem diâmetro de 0,8 a 1 mm. Cada canal possui um ramo simples e um ampular, em cuja extremidade há uma dilatação denominada ampola, medindo cerca de 1,5 mm de diâmetro (Figuras 1.27 e 1.28). Apesar de serem três canais, apenas cinco orifícios abrem-se no vestíbulo, pois o ramo simples do superior junta-se com o do posterior para formar um ramo comum (crus commune). Os canais semicirculares são parcialmente ocupados pelos ductos semicirculares do labirinto membranáceo e pela perilinfa circulante no labirinto ósseo (Figura 1.28). 42 Otorrinolaringologia

22 Ampolas dos ductos semicirculares anterior e lateral Ducto endolinfático Saco endolinfático Dura-máter Ductos semicirculares: Encéfalo Superior Lateral Posterior Ducto utricular Ducto sacular Sáculo Vestíbulo Utrículo Canalículo coclear Ducto reuniens Ducto coclear Células mastóideas Meato acústico externo Cavidade do tímpano Tuba auditiva FIGURA 1.28 Representação esquemática do órgão vestibulococlear com destaque para o labirinto membranáceo. O canal semicircular superior dispõe-se transversalmente ao eixo maior da porção petrosa do osso temporal. Seu arco corresponde aproximadamente à eminência arqueada. Esse canal mede cerca de 15 a 20 mm de comprimento. Seu ramo ampular abre-se na parte superior e lateral do vestíbulo, enquanto o ramo simples (não-ampular) une-se com o ramo simples do canal semicircular posterior para formar o ramo comum (crus commune) de 5 mm de comprimento e que se abre na face medial do vestíbulo. O canal semicircular posterior é também vertical, porém quase paralelo à face posterior do rochedo. Mede entre 18 e 22 mm de comprimento e seu ramo ampular abre-se na parte inferior do vestíbulo. A ampola desse canal corresponde ao seio timpânico da cavidade timpânica. Os nervos da ampola chegam pela mácula crivosa inferior que no fundo do meato acústico interno corresponde ao forame singular. O ramo simples desse canal junta-se com o correspondente do superior para formar o ramo comum. O canal semicircular lateral, também chamado horizontal, é o mais curto dos três, medindo de 12 a 15 mm de extensão e tem seu arco dirigido horizontalmente para trás e para fora. Seu ramo ampular abre-se no ângulo súpero-lateral do vestíbulo, próximo àquele do canal superior, acima da janela do vestíbulo. O ramo simples abre-se abaixo da abertura do ramo comum. O canal lateral de um lado ocupa o mesmo plano do canal lateral do outro lado, enquanto o canal superior de um lado é praticamente paralelo ao canal posterior do outro lado. Cóclea A cóclea tem o aspecto de uma concha de caracol. Consiste em um canal espiralado de 32 mm de extensão, com duas voltas (giros) e meia ou duas voltas e três quartos. É a parte anterior do labirinto. Tem forma cônica, com base medindo 8 a 9 mm de largura e 5 mm da base ao ápice. A cúpula da cóclea está dirigida para fora, para cima e para diante. A base é a parte do fundo do meato acústico interno correspondente à área crivosa coclear (trato foraminoso espiral). O canal espira- Anatomia da orelha 43

23 lado enrola-se ao redor de um eixo ósseo central cônico, o modíolo, o qual projeta uma lâmina espiral óssea que divide parcialmente o canal (Figuras 1.29 a 1.32). O modíolo é um cone ósseo central sobre o qual se enrola o canal da cóclea. A base do modíolo é larga e corresponde ao trato espiral foraminoso do fundo do meato acústico interno por onde passam os ramos do nervo coclear. Os forames do trato espiral dão continuidade a pequenos canais que passam através do modíolo e vão se curvando sucessivamente para fora para atingir a margem aderente (ao modíolo) da lâmina espiral óssea. Nesse ponto, os canais dilatam-se e a aposição deles forma o canal espiral do modíolo que segue a margem aderente da lâmina espiral óssea e aloja o gânglio espiral. Um canal central prolonga-se até o ápice do modíolo (Figuras 1.29, 1.30 e 1.32). A cóclea óssea, como foi dito, consiste em dois giros e três quartos ou dois giros e meio: o primeiro giro, ou giro Cúpula da cóclea Rampa vestibular Helicotrema Lâmina espiral óssea Ducto coclear Membrana vestibular (Reissner) Rampa timpânica Membrana basilar Gânglio espiral Nervo coclear A Rampa vestibular Membrana vestibular Ducto coclear Ligamento espiral Lâmina espiral óssea Membrana basilar Rampa timpânica B Gânglio espiral FIGURA 1.29 (A) Corte axial esquemático da cóclea. (B) Corte transversal esquemático de um giro coclear. 44 Otorrinolaringologia

24 Helicotrema Hâmulo Lâmina espiral óssea Rampa vestibular Ducto coclear Rampa timpânica Modíolo FIGURA 1.30 Representação esquemática da cóclea. As setas ascendentes indicam a rampa vestibular e as descendentes, a rampa timpânica. (Adaptada de Braus; Elze, 1960.) FIGURA 1.31 Cóclea membranácea e meato acústico interno esquerdos. (1) Nervo facial. (2) Nervo vestibular. (3) Nervo coclear. (4) Giro basal da cóclea. (5) Giro apical. basal, situa-se sob o promontório, na parede labiríntica da cavidade timpânica. O diâmetro da cóclea diminui gradativamente da base para a cúpula, que é o ápice da cóclea. O diâmetro do canal ósseo da cóclea é de 3 mm no seu início e mostra três aberturas: FIGURA 1.32 Cóclea direita aberta com exposição da lâmina espiral óssea (1). (2) Giro apical. (3) Giro médio. (4) Giro basal (rampa timpânica). (5) Modíolo. (6) Nervo coclear. (7) Nervo vestibular. janela da cóclea, que é fechada pela membrana secundária do tímpano; Anatomia da orelha 45

25 uma abertura ou fissura vestibular, que leva ao vestíbulo; o óstio do canalículo da cóclea, que conduz a um e três quartos ou dois giros e meio: o primeiro giro, ou pequeno canal que se abre na face inferior da porção petrosa do temporal e dá passagem a uma veia que vai ao seio petroso inferior e comunica o espaço subaracnóideo com a rampa timpânica da cóclea. A lâmina espiral óssea é como a hélice ou crista de um parafuso que se projeta para dentro do canal da cóclea, dividindo-o parcialmente em duas rampas: a superior, denominada rampa do vestíbulo, e a inferior, rampa do tímpano. A vestibular começa no vestíbulo e a timpânica, na janela coclear ou redonda, que é fechada pela membrana secundária do tímpano (Figura 1.30). A lâmina espiral óssea não atravessa totalmente a luz do canal, mas alcança aproximadamente metade dela. Essa lâmina é mais larga no giro basal e, a partir daí, vai diminuindo gradualmente até o ápice, onde acaba antes de alcançar o vértice da cóclea, em um processo em forma de gancho chamado hâmulo da lâmina espiral. Na cóclea completa, isto é, com a parte membranosa, o hâmulo forma um dos limites do helicotrema, orifício de 0,4 mm onde as duas rampas se comunicam (Figura 1.30). O limite entre um giro e outro da cóclea denomina-se septo interescalar e pode apresentar defeitos entre o giro médio e o apical, sem ocasionar prejuízo funcional. Do canal espiral do modíolo partem, radialmente, numerosos canalículos que atravessam a lâmina espiral óssea até sua margem livre e conduzem filetes nervosos do nervo coclear. O labirinto ósseo descrito é o estojo que contém o labirinto membranáceo e, entre ambos, ou seja, no espaço perilinfático, circula um líquido a perilinfa. O revestimento do labirinto ósseo até pouco tempo era descrito como sendo uma membrana fibrosa intimamente aderente ao periósteo. Sabe-se, entretanto, que estudos ultra-estruturais revelaram que os espaços ocupados pelo líquido periótico (perilinfa) são limitados por células perilinfáticas, como fibrócitos, juntamente com feixes de fibras extracelulares. As células, nos espaços perilinfáticos estreitos, são essencialmente reticulares ou estreladas e seus prolongamentos citoplasmáticos laminares cruzam e subdividem o espaço perilinfático em uma série de fendas intercelulares intercomunicantes, de formas e tamanhos variáveis. Nos locais onde o espaço perilinfático é largo, como nas rampas vestibular e timpânica, e também no vestíbulo, as células perilinfáticas que revestem o periósteo e cobrem a superfície do labirinto membranáceo são totalmente achatadas, com citoplasma sem características, exceto na superfície perilinfática da membrana basilar da cóclea, onde as células são cubóides. A perilinfa ou líquido periótico ocupa os espaços perilinfáticos (vestíbulo, rampas timpânicas e vestibular, canais semicirculares, o ducto periótico (perilinfático) contido dentro do aqueduto ou canalículo coclear, o fundo-de-saco da rampa timpânica e o espaço ao redor da porção proximal do seio e ducto endolinfático) e possui composição semelhante ao líquido cerebroespinal, tendo sido descrita também com um ultrafiltrado de plasma. Não foram ainda devidamente estabelecidos os mecanismos de produção, circulação e absorção da perilinfa, mas supõe-se que têm três origens: como um exsudato dos vasos sangüíneos do espaço perilinfático; nos espaços com fluidos que rodeiam as bainhas das fibras nervosas; de um fluxo contínuo de líquido cerebroespinal pelo canalículo coclear. Esse canalículo é ocupado por tecido conjuntivo frouxo especializado e fluido, constituindo o ducto periótico (perilinfático) que conecta a rampa timpânica com o espaço subaracnóideo na face inferior da pirâmide petrosa na divisão anterior do forame jugular. Labirinto membranoso É um sistema de vesículas e ductos preenchidos por um líquido claro, a endolinfa. Esse conjunto está em sua maior parte circundado pelo espaço perilinfático e sustentado por tecido conjuntivo. Ambos estão dentro do chamado labirinto ósseo da cápsula ótica. As partes fundamentais do labirinto membranáceo são o ducto coclear, o utrículo, o sáculo, os três ductos semicirculares e suas ampolas, e o saco e o ducto endolinfáticos (Figura 1.28). As várias partes desse labirinto formam um sistema fechado de canais que se comunicam entre si. Assim, os ductos semicirculares abrem-se no utrículo e este no sáculo, através do ducto utriculossacular, que também se liga ao ducto endolinfático, que se resolve no saco endolinfático. O sáculo une-se ao fundo-de-saco do ducto coclear pelo ducto reuniens (Figura 1.28). O utrículo é a maior das duas vesículas que ocupam o vestíbulo. De forma ovóide, ocupa o recesso elíptico, na região póstero-superior do vestíbulo. A parte do utrículo alojada no recesso elíptico é um fundo-de-saco, a que ele está firmemente preso por tecido conjuntivo e pelos filetes nervosos do ramo utricular da divisão vestibular do nervo vestibulococlear. Esses filetes procedem de uma área relativamente espessa, de 3 por 2 mm, das paredes lateral e anterior, denominada mácula do utrículo, que marca a região do que se pode chamar órgão sensorial utricular. Na parede lateral do utrículo, abrem-se as ampolas dos ductos semicirculares anterior e lateral, enquanto a ampola do ducto semicircular posterior, o ramo comum (crus commune) e o ramo simples do ducto semicircular lateral desembocam na parte medial do utrículo. Da face ântero-medial do utrículo nasce um fino tubo, o ducto utriculossacular, que se comunica com o sáculo e com o ducto endolinfático. O sáculo é também uma vesícula ovóide, porém menor do que o utrículo. Apóia-se no recesso esférico do vestíbulo, junto à abertura da rampa vestibular da cóclea, sustentado por tecido fibroso e pelos filetes do ramo sacular da divisão vestibular do oitavo par. O sáculo, através da sua face superior, está em contato com a face inferior do utrículo, formando aí uma parede comum a ambos. Um espessamento da parede anterior indica o local da mácula do sáculo, num plano em ângulo reto com a mácula do utrículo. Os filetes nervosos saculares originam-se na mácula. O ducto endolinfático nasce da junção dos ductos utricular e sacular, de forma semelhante a um Y, em que os ramos superiores representam os ductos utricular e sacular respecti- 46 Otorrinolaringologia

26 vamente, e o ramo inferior o ducto endolinfático. Este se dirige medial e inferiormente dentro do aqueduto do vestíbulo para terminar numa dilatação, o saco endolinfático, situado dentro da dura-máter, na face posterior da porção petrosa do temporal, à meia distância entre o meato acústico interno e o seio sigmóide, isto é, na abertura do aqueduto do vestíbulo (Figura 1.28). O sáculo liga-se ao ducto coclear através do ducto reuniens, um curto tubo que vai da parte inferior do sáculo até o fundo-de-saco da extremidade vestibular ceco vestibular do ducto coclear. Os ductos semicirculares são três tubos que se abrem no utrículo por cinco orifícios. Representam cerca de um quarto do diâmetro dos canais semicirculares onde se alojam e aos quais se assemelham na forma e posição. Os ductos são mantidos encostados à parede externa dos canais através de feixes fibrocelulares do espaço perilinfático e, assim como os canais, cada ducto relaciona-se ortogonalmente com os outros. Cada ducto apresenta uma extremidade ampular e outra não ampular ou simples, que se abrem no utrículo, conforme foi descrito (Figura 1.28). Nas ampolas, nota-se a parede espessada que se projeta no interior da luz como uma constricção em forma de 8; é o septo transverso, cuja parte mais proeminente constitui a crista ampular. Ampola do ducto semicircular A Cúpula gelatinosa Terminações nervosas Crista ampular FIGURA 1.33 Ampola do ducto semicircular (A) com a crista ampular (B) ampliada. B Cílios das células sensoriais Células de sustentação Estrutura dos ductos semicirculares, do utrículo e do sáculo As paredes dessas estruturas são formadas por três camadas: a camada externa de tecido fibroso frouxo contendo vasos sangüíneos e células pigmentadas, no espaço perilinfático, em contato com o periósteo do labirinto ósseo. A camada média (vascularizada) é representada por fibras conjuntivas, com projeções papiliformes nos ductos semicirculares. A camada interna consiste em um epitélio simples apoiado numa membrana basal. Entre cada crista e a parede lateral da ampola há uma área de epitélio alto que em secção transversa tem forma de meia-lua e, por isso, denominada plano semilunado. Os epitélios das áreas não-especializadas do labirinto membranáceo apresentam células claras e escuras, com estruturas bastante distintas. Algumas áreas do epitélio do utrículo e das paredes das ampolas dos semicirculares consistem em células escuras que se assemelham às células de epitélios como dos túbulos renais, do ducto parotídeo e de glândulas secretoras. Supõe-se que as células escuras estão relacionadas com o controle da composição iônica da endolinfa. Nas máculas e nas cristas, essas três camadas sofrem um espessamento que provoca elevações características. Nas cristas ampulares há um espessamento das três camadas da parede membranácea, que consiste em tecido conjuntivo, vasos sangüíneos, fibras nervosas e um neuroepitélio sensorial, todos cobertos por uma cúpula gelatinosa (Figura 1.33). O epitélio das cristas consiste em células ciliadas e de sustentação. As células ciliadas são sensoriais e identificam-se dois tipos, I e II (Figura 1.34). A cabeça, livre, dos dois tipos de células ciliadas contém de 40 a 100 estereocílios, que são microvilos modificados, de comprimento variável, obedecendo a uma ordem polarizada em relação a um único e longo cinocílio fixo à borda da célula. As células ciliadas do tipo I têm aspecto piriforme, de base arredondada, e um colo curto. Excetuando-se a extremidade livre, cada célula é rodeada por uma terminação nervosa (do nervo vestibular) em forma de cálice. As células ciliadas do tipo II são cilíndricas, e a parte basal está em contato com diversos botões sinápticos. Os terminais são granulados e não-granulados. Os não-granulados exibem as vesículas claras e nos granulados as vesículas contêm material eletrodenso. Os terminais não-granulados são de fibras nervosas aferentes que veiculam informações sensoriais para o sistema nervoso central. Os terminais granulados são de fibras eferentes que inervam as células do tipo II, cuja atividade modifica o limiar efetivo da célula ciliada para estímulos sensoriais (Figura 1.34). O cálice da célula ciliada tipo I é também um terminal de fibra aferente vestibular, contudo não se sabe com certeza se a transmissão é neuroquímica ou elétrica. Botões granulados são encontrados também no cálice das células do tipo I e provavelmente são terminais eferentes que modificam as características de transmissão do cálice. As células ciliadas do tipo 1 são consideradas como a variedade mais discriminativa. Os cálices derivam de fibras nervosas vestibulares de grande diâmetro e de rápida condução, cada uma delas inervando um grupo localizado de células do tipo I. Assim não acontece com as células do tipo II, que recebem botões de várias fibras nervosas vestibulares de pequeno diâmetro; cada uma delas inerva um grande número de células do tipo II distribuídas sobre uma ampla área (Figura 1.34). As células de sustentação são alongadas, providas de microvilos, apoiadas na lâmina basal. Não há informações preci- Anatomia da orelha 47

27 CÉLULA DO TIPO I CÉLULA DO TIPO II Cinocílio Estereocílios Cinocílio Estereocílios Células de sustentação Mitocôndrias Terminações nervosas Aparelho de Golgi Eferente em forma de cálice Aferente Aferente FIGURA 1.34 Células sensoriais dos tipos I e II do neuroepitélio das cristas ampulares e das máculas utricular e sacular. (Adaptada de Bloom, 1975.) sas se as células de sustentação estão relacionadas à constricção das células ciliadas ou à modificação da composição da endolinfa que preenche o labirinto membranáceo. Os cílios das células ciliadas e os processos das células de sustentação projetam-se dentro de uma massa gelatinosa em forma de abóbada, chamada cúpula. Essa massa é composta de proteínas e polissacarídeos, principalmente. Essa cúpula movimenta-se de um lado para outro devido à corrente da endolinfa (Figura 1.33). As máculas utricular e sacular são formações que apresentam células ciliadas e de sustentação semelhantes às das cristas ampulares. Contudo, a massa gelatinosa na qual os estereocílios se projetam é mais achatada; ela é chamada membrana otolítica. Essa membrana, de natureza protéica, contém concreções de carbonato de cálcio, chamadas otólitos ou otocônios, que conferem à mácula fresca uma coloração branca opaca (Figura 1.35). Na face inferior do utrículo sai o ducto utricular, margeando a parede do utrículo para se abrir dentro do seio do ducto endolinfático. O orifício do ducto utricular junto ao utrículo tem forma de fenda e é conhecido como válvula utriculoendolinfática (Figura 1.36). O ducto endolinfático inicia-se na junção dos ductos utricular e sacular, formando aí uma dilatação conhecida como seio endolinfático, localizada em um sulco da parede póstero-lateral do vestíbulo e que atravessa o aqueduto do vestíbulo para terminar na abertura externa desse aqueduto, onde continua no saco endolinfático. Estruturalmente, o ducto assemelha-se às demais partes não-especializadas do labirinto membranáceo. O saco endolinfático, por sua vez, mostra, na parte proximal, epitélio cubóide sobre tecido conjuntivo frouxo com numerosos capilares; a parte intermédia ou rugosa parcialmente no aqueduto vestibular e parcialmente entre as camadas da dura-máter exibe epitélio cilíndrico alto, com células claras e escuras, irregu- 48 Otorrinolaringologia

28 Otólitos Membrana gelatinosa (otolítica) Cílios Células sensoriais Terminações nervosas FIGURA 1.35 Representação esquemática da mácula (utricular e sacular). Células de sustentação larmente disperso em papilas e criptas com microvilosidades e vesículas pinocitóticas, sobre um conjuntivo areolar ricamente vascularizado. A parte distal, lisa, adjacente ao seio sigmóide, está completamente dentro da dura-máter. As células epiteliais diminuem de tamanho, de modo que, no extremo distal do saco, apenas células cubóides são encontradas. O tecido conjuntivo subepitelial contém uma extensa rede capilar e continua no conjuntivo que circunda o seio sigmóideo (Figura 1.36). A endolinfa ou líquido ótico preenche todas as partes do labirinto membranáceo e tem composição completamente diferente da perilinfa que ocupa o espaço externo, ou seja, o espaço perilinfático. O volume de endolinfa circulante é de 3 microlitros e sua composição iônica assemelha-se à do líquido intracelular, isto é, rica em íons de K + e extremamente pobre em íons de Na +. A perilinfa, como foi descrito, é um fluido comparável ao líquido extracelular ou ao líquido cefalorraquidiano. Admite-se que a endolinfa é um produto de secreção de várias estruturas, como as células escuras do utrículo e ductos semicirculares, as células do plano semilunado das ampolas, as próprias células epiteliais especializadas e os vasos sangüíneos da estria vascular do ducto coclear. Também é aceito que a endolinfa circula no labirinto membranáceo e que é reabsorvida por células epiteliais especializadas, do saco endolinfático, canalizando para o plexo vascular subjacente. Saco endolinfático: Porção lisa Utrículo Ducto utricular Ducto sacular Ducto coclear Porção rugosa Sáculo Ducto endolinfático no aqueduto do vestíbulo Seio endolinfático FIGURA 1.36 Esquema da formação do ducto e do saco endolinfático. (Adaptada de Anson; Warpeha; Rensink, 1968.) Anatomia da orelha 49

29 Ducto coclear O ducto coclear consiste em um ducto epitelial disposto espiralmente entre a lâmpada espiral óssea, internamente, e a parede óssea da cóclea, externamente. Apresenta forma triangular em secção transversa e é formado por três paredes: o ligamento espiral, a membrana vestibular e a membrana basilar (lâmina espiral membranosa). Começa no vestíbulo (ceco vestibular) como um fundo-de-saco conectado ao sáculo através do ducto reuniens e, assim como a cóclea óssea, estende-se por 32 mm formando duas voltas e meia: o giro basal, o giro médio e o giro apical incompleto; termina no fundo-se-saco da cúpula ou ceco cupular, distalmente ao hâmulo da lâmina espiral óssea (Figuras 1.28 a 1.31). O ducto coclear que vai do vestíbulo à cúpula da cóclea começa e acaba em fundo cego e, ao nível do último giro, apresenta contorno oval alongado, em secção transversa, em vez de triangular. Num sulco raso da parede lateral da cóclea encontra-se uma camada especializada, resultante do espessamento do endósteo, o ligamento espiral. Esse ligamento é constituído de um complicado arranjo de células de tecido conjuntivo, fibrócitos, substância intercelular e uma rica rede vascular. Uma projeção desse ligamento para dentro forma uma saliência triangular, a crista basilar, à qual prende-se a borda lateral da membrana basilar. Acima da crista basilar há um sulco espiral externo, limitado superiormente por um espessamento do periósteo muito vascularizado denominado eminência espiral, a qual continua para cima numa área especializada, a estria vascular. A eminência espiral consiste em uma camada simples de células cubóides interpostas às células do sulco espiral externo e à estria vascular. A estria vascular, que ocupa a parede externa do ducto coclear logo acima da eminência espiral e abaixo do ponto de fixação da membrana vestibular, ou de Reissner, mostra epitélio estratificado especializado com um plexo capilar intra-epitelial. O epitélio apresenta três tipos de células: células marginais escuras ou cromófilas, encontradas na superfície endolinfática; células intermédias claras ou cromófobas; células basais. Uma rica rede de capilares encontra-se dentro da estria vascular que é responsável pelo transporte de íons que mantêm a composição iônica da endolinfa. As células epiteliais podem apresentar grânulos de pigmentos, estriação basal do citoplasma e disposição seriada de mitocôndrias, indicando que essa estria, muito vascularizada, tem atividade secretora; admite-se que é produtora de endolinfa. A membrana basilar, área mais diferenciada do ducto coclear, estende-se do lábio timpânico da lâmina espiral óssea à crista basilar do ligamento espiral, alcançando 104 micrometros de largura na extremidade basal e 504 micrometros na extremidade apical. A membrana basilar divide-se em duas porções: zona arqueada, estendida desde o limbo da lâmina espiral óssea até a base dos pilares externos, sob o túnel de Corti; zona pectinada, mais espessa, que, da base dos pilares externos, estende-se até a crista basilar do ligamento espiral (Figura 1.37). Essa membrana apóia-se sobre uma fina membrana basal e separa as células de sustentação da perilinfa da rampa timpânica. A estrutura conjuntiva que suporta o epitélio do órgão de Corti é formada por uma membrana basal homogênea, uma camada fibrilar e pelo revestimento timpânico situado ao lado da rampa timpânica, este formado por uma camada de células mesenquimais de espessura variável. A resistência da membrana basilar é devida à camada fibrilar formada por fibras colágenas radiais que se estendem do limbo ao ligamento espiral. Essas fibras, de comprimento variável, estão submersas em uma substância fundamental homogênea, exceto na porção interna da membrana. Procedem da lâmina espiral de um lado e continuam nas fibras do ligamento espiral do outro lado, formando um sistema que supostamente estaria em tensão. Da base da cóclea até o ápice, o comprimento e a largura das fibras aumentam. Na porção da membrana basilar situada na área das células ciliadas, as fibras são muito mais finas do que as próximas à lâmina espiral. A essa camada fibrilar foi atribuído um importante significado funcional, sendo considerada um ressonador. É comum dizer-se que a membrana basilar vibra, atuando como um ressonador. Contudo, hoje se discute se as fibras dessa membrana estão sob tensão. O órgão espiral ou de Corti é formado por uma série de estruturas epiteliais situadas sobre a membrana basilar. As estruturas centrais são duas séries de células chamadas células cilíndricas ou colunares internas (± 6 mil células) e externas (± 4 mil células) de Corti, também conhecidas como pilares (Figura 1.38). Cabeça Pilar interno Placa cefálica Corpo Placa pediosa Túnel interno Membrana basilar Cabeça Pilar externo Processo falângico Corpo Fibrilas Placa pediosa FIGURA 1.37 Células colunares internas e externas que delimitam o túnel interno ou túnel de Corti. 50 Otorrinolaringologia

30 Célula ciliada interna Pilar interno Célula interdental Pilar externo Células ciliadas externas Membrana tectória Membrana reticular Túnel externo Células de Hensen Sulco espiral interno Células de Claudius Célula limitante Espaço de Célula falângica interna Nuel Lábio timpânico da lâmina espiral óssea Fibras nervosas amielínicas no túnel interno Células falângicas (Deiters) Células de Boettcher Crista basilar do ligamento espiral Fibras mielínicas do nervo coclear RAMPA TIMPÂNICA (PERILINFA) NA + K + FIGURA 1.38 Representação esquemática do órgão espiral (de Corti) no giro basal da cóclea. (Adaptada de Bloom; Fawcett, 1975.) As bases ou placas pediosas (onde se localiza o núcleo) dessas células colunares internas e externas são largas e apóiam-se na membrana basilar, guardando uma certa distância entre si, de tal forma que as duas séries de células inclinam-se uma de encontro a outra, unindo-se pela extremidade apical ou cefálica e formando, juntamente com a membrana basilar, o túnel de Corti. O citoplasma dessas células contém fascículos de fibrilas de sustentação do tipo tonofibrilar ou talofibrilar. Esse talo começa em forma de pincel, isto é, com as fibrilas divergindo na placa pediosa, juntando-se a seguir no segmento médio e novamente irradiando as fibrilas na porção cefálica, produzindo uma estriação longitudinal na cabeça do pilar interno. Medialmente aos pilares internos, há uma única fileira de células (sensoriais) ciliadas internas; lateralmente aos pilares externos, há três ou quatro (às vezes cinco) fileiras de células (sensoriais) ciliadas externas suportadas pelas células de sustentação, chamadas células falângicas de Deiters. Há também outras células de sustentação, conhecidas como células de Hensen, de Claudius e de Boettcher (Figuras 1.37 e 1.38). As células ciliadas externas delimitam outros espaços que se ligam entre si e com o túnel de Corti (túnel interno). Entre as células ciliadas externas e as células de Hensen existe o tú- nel externo, entre as células ciliadas externas e as células de Hensen existe o túnel externo, e entre as células ciliadas externas e as células colunares externas de Corti, que formam o pilar externo, há um espaço conhecido como espaço de Nuel. Todos esses espaços intercomunicam-se e são preenchidos por um líquido denominado cortilinfa, que não se comunica com os outros dois líquidos, isto é, a peri e a endolinfa (Figuras 1.38 e 1.39). As células ciliadas internas e externas constituem os receptores auditivos primários e são cilíndricas ou piriformes, segundo sua posição no órgão de Corti. As cabeças ou extremidades livres estão no mesmo nível das cabeças dos pilares e contêm tufos de 50 a 100 estereocílios dispostos rigorosamente em séries, enquanto suas bases estão na altura do centro dos pilares, em contato com terminações de fibras do ramo coclear do oitavo par. Essas fibras procedem dos neurônios bipolares do gânglio espiral situado no canal espiral do modíolo. As células ciliadas internas são cerca de 3.500, dispostas em uma única fileira internamente aos pilares internos e envolvidas por células falângicas e células da margem do sulco espiral interno. As extremidades livres dessas células são cir- Anatomia da orelha 51

31 Estereocílios Célula ciliada externa Terminação nervosa aferente Placa falângica Processo falângico Célula de Deiters Terminação nervosa aferente Filetes nervosos do nervo coclear las ciliadas externas são suportadas pela membrana reticular, apicalmente, e pela concavidade em forma de taça das células de Deiters, basalmente, exceto nos contatos sinápticos com as terminações nervosas (Figura 1.40). As extremidades livres das células ciliadas externas ocupam as aberturas da lâmina reticular, uma membrana em forma de malha. A membrana reticular é uma tênue lâmina perfurada que se estende dos pilares externos até a fileira externa das células ciliadas externas; é constituída por várias fileiras de estruturas cuticulares minúsculas chamadas falanges, entre as quais há aberturas para as células ciliadas externas. As células marginais (células limitantes) e falângicas internas encontram-se no sulco espiral interno. Entre as células marginais e as falângicas internas está a única série de células ciliadas internas. As células falângicas internas são estreitas e adaptam-se à face interna do pilar interno. Sua pequena cabeça, em forma de falange, está situada entre as cabeças de duas células ciliadas internas e unida a elas. O citoplasma mostra-se longo e vacuolado com tonofibrilas. As células marginais ou limitantes são também estreitas e intimamente adaptadas à face interna das células ciliadas internas. As células falângicas externas ou de Deiters dispõem-se entre as fileiras das células ciliadas externas, com suas bases dilatadas assentadas na membrana basilar e suas extremidades opostas apresentando forma de cálice ou taça, onde se encaixam as bases das células ciliadas externas. Além disso, as células de Deiters continuam em um processo falângico digitiforme que se projeta para cima, entre as FIGURA 1.39 Aspecto ultra-estrutural da célula ciliada externa do órgão de Corti e da célula de Deiters. Placa falângica cundadas pela membrana cuticular, que se fixa nos pilares internos. As cabeças das células ciliadas internas são encimadas por 50 ou 60 estereocílios arranjados de modo crescente, e as bases estão em contato com botões sinápticos das terminações nervosas do ramo coclear. Esses botões são terminais de fibras aferentes e, algumas, eferentes. As fibras eferentes também parecem fazer sinapse com as fibras aferentes. As células ciliadas externas, por sua vez, embora semelhantes às internas, são mais especializadas. Possuem usualmente cem estereocílios no giro basal e de 50 a 80 no médio e apical, mais longos do que os das células internas e dispostos de três a sete fileiras, formando um W com a base voltada para o ligamento espiral quando vistos pela superfície. Essas células, em número de 20 mil, são mais longas (medem 12 micrometros de altura) do que as internas. No giro basal da cóclea, estão dispostas em três fileiras regulares, enquanto no giro apical em quatro ou cinco (Figura 1.39). Diversos tipos de células de sustentação estão associados com as células ciliadas internas e externas, tais como as células marginais internas, as células falângicas internas, as células falângicas externas (ou de Deiters), as células de Hensen, as células de Claudius, as células de Boettcher e as células colunares internas e externas (pilares internos e externos). As célu- Célula ciliada externa Fibra nervosa aferente (nervo coclear) Taça de sustentação para a célula ciliada Processo falângico Fibrilas Célula de sustentação (Deiters) FIGURA 1.40 Célula de Deiters (célula falângica externa) sustentando a célula ciliada externa. 52 Otorrinolaringologia

32 células ciliadas até alcançar a membrana reticular. As células de Deiters dispõem-se uma após outra em tantas séries quantas forem as células ciliadas externas. Originariamente, são células epiteliais cilíndricas que se transformam de modo peculiar com o desenvolvimento das células ciliadas externas que elas suportam. A extremidade cônica inferior forma o cálice ou a taça de sustentação que suporta a base das células ciliadas externas e continua como um prolongamento falângico, terminando na cabeça superior ou placa falângica. Também essas células, à semelhança dos pilares, apresentam um sistema de fibrilas de sustentação no citoplasma. As placas cefálicas das células de Deiters parecem estar unidas por bandas de cimento para constituir a membrana reticular, em cujos orifícios estão as extremidades superiores das células ciliadas. Ultra-estruturalmente está comprovado que não existe uma membrana formada por substância cimentante intercelular. A imagem reticular deve-se à densidade da membrana celular, segundo o tipo de desmossomos nos locais onde as células falângicas abraçam as células ciliadas. As células de Hensen são representadas por 5 ou 6 fileiras de células cilíndricas altas, sem tonofibrilas, situadas no lado externo das células de Deiters. Essas células apresentam as extremidades basais pequenas e extremidades cefálicas que se juntam com as células de Deiters externas para formar o túnel externo ocupado por endolinfa cujo soalho é formado pelas extremidades basais das três primeiras células de Deiters. As células de Claudius são células curtas no fundo do sulco espiral externo. Exceto as células colunares (pilares), todas as demais células de sustentação possuem várias microvilosidades nas suas superfícies livres, o que sugere uma certa vida funcional associada ou com a composição iônica da endolinfa ou com a fixação da membrana tectória (Figura 1.38). A membrana tectória é uma estrutura gelatinosa, rica em água, colocada sobre o sulco espiral interno e o órgão de Corti. Estruturalmente, consiste em uma matriz gelatinosa contendo minúsculas fibrilas. Na verdade, são filamentos de proteína com mucopolissacarídeos. A membrana tectória fixa-se no limbo vestibular da lâmina espiral óssea e é mais larga no giro apical da cóclea. A borda externa afilada da membrana tectória é livre e alcança as células de Hensen. Na zona do limbo, a membrana prende-se às células interdentais, cuja secreção, acredita-se, forma a membrana. Na porção média, a membrana tectória está sobre o órgão de Corti, e os estereocílios das células ciliadas estão imersos e firmemente fixos nela. Admite-se que a membrana tectória atue como um vibrador (Figura 1.38). A membrana vestibular (Reissner) separa o ducto coclear da rampa vestibular. É uma lâmina delgada de 0,003 mm de espessura que se estende do limbo da lâmina espiral óssea até a parte mais alta do ligamento espiral, imediatamente acima da estria vascular. É formada por duas camadas de células epiteliais separadas por uma fina lâmina basal. Na superfície da membrana voltada para a rampa vestibular (perilinfa), o endotélio é formado por células espessas na zona ventral perinuclear. Na superfície endolinfática, isto é, voltada para o ducto coclear, as células do epitélio são escamosas. Lâmina espiral óssea O ducto coclear, formado pelas membranas basilar, vestibular e pelo ligamento espiral, é sustentado e completado pela lâmina espiral óssea (formação comparável à de uma escada em caracol) (Figuras 1.19, 1.30 e 1.32). Essa lâmina, no último giro da cóclea, separa-se do modíolo e termina livremente em forma de gancho, o chamado hâmulo ou rostro da lâmina espiral, que não chega a encostar no teto da última porção do conduto. Consiste em duas lamínulas de osso que delimitam diminutos canais, por onde passam os filetes nervosos procedentes das bases das células ciliadas do órgão de Corti para formar o ramo coclear do nervo vestibulococlear. A metade superior da lâmina espiral óssea está praticamente dentro do ducto coclear, e o periósteo que a reveste é muito espessado, formando o limbo da lâmina espiral, onde se prende à membrana vestibular. O limbo contribui para limitar uma concavidade em forma de C, o sulco espiral interno, cuja borda superior se chama lábio vestibular, e a inferior, lábio timpânico, onde se prende à extremidade interna da membrana basilar. O lábio timpânico é perfurado por diversos pertuitos que permitem a passagem dos filetes do nervo coclear. O lábio vestibular apresenta, em sua superfície, sulcos perpendiculares entre si, determinando formações semelhantes a dentes, chamados dentes auditivos. As células cilíndricas que se colocam nos sulcos, denominadas interdentais, secretam a membrana tectória que cobre o sulco espiral e o órgão de Corti. Nervo vestibulococlear O nervo vestibulococlear, também conhecido como estatoacústico, é o oitavo par craniano e emerge entre a ponte e o bulbo no ângulo cerebelopontino; penetra no meato acústico interno juntamente com os nervos facial e intermédio e, no fundo do meato, divide-se em um ramo anterior ou coclear e outro posterior ou vestibular (Figuras 1.31, 1.32 e 1.41). O nervo vestibular veicula fibras aferentes somáticas especiais proprioceptivas procedentes do utrículo, sáculo e ampolas dos ductos semicirculares. As fibras desse nervo originam-se de neurônios bipolares situados no gânglio vestibular (gânglio de Scarpa) do tronco do nervo dentro do meato acústico interno. Os prolongamentos centrais terminam nos núcleos vestibulares medial, lateral, superior e espinhal. Algumas fibras seguem sem interrupção até o cerebelo. No interior do meato, distal ao gânglio, o nervo vestibular divide-se em ramos superior, inferior e posterior. Os filetes nervosos do ramo superior destinam-se à mácula utricular e às cristas ampulares dos ductos semicirculares anterior e lateral e atravessam o forame da área vestibular superior do fundo do meato acústico interno (Figura 1.41). Os filetes do ramo inferior atravessam os forames da área vestibular inferior, para suprir a mácula do sáculo. A mácula do sáculo também recebe um pequeno ramo da divisão superior do nervo vestibular. O ramo posterior, cujas fibras se dis- Anatomia da orelha 53

33 Ramo sacular Ramo ampular superior Gânglio vestibular Nervo vestibular: Ramo utricular Ramo ampular lateral Ramo superior Ramo inferior Nervo coclear Anastomose vestibulococlear Gânglio espiral FIGURA 1.41 Ramos do nervo vestibulococlear para o labirinto. Cóclea Ramo ampular posterior tribuem na crista ampular do ducto semicircular posterior, passa pelo forame singular do meato acústico interno (Figura 1.41). São descritas anastomoses vestibulofaciais e vestibulococleares. Admite-se que um feixe de fibras da divisão superior do nervo vestibular une-se ao nervo facial e, após um certo percurso, retoma ao tronco do nervo facial. A anastomose vestibulococlear consiste em fibras eferentes que saem do ramo sacular da divisão inferior do nervo vestibular para alcançar o nervo coclear. O ramo coclear do nervo vestibulococlear compõe-se de fibras exteroceptivas aferentes somáticas especiais cujos prolongamentos periféricos terminam no órgão espiral de Corti e cujos prolongamentos centrais terminam nos núcleos cocleares ventral e dorsal, na transição bulbopontina (Figuras 1.31 e 1.32). O nervo (ramo) coclear, ou nervo da audição, apresenta vários filetes no fundo do modíolo que se destinam aos giros basal e médio do ducto coclear, passando pelos forames do trato espiral foraminoso, e filetes que se dirigem ao giro apical da cóclea, passando pelo canal central do modíolo, e, a seguir, curvam-se para fora entre as duas lamínulas da lâmina espiral óssea. Os prolongamentos que formam o nervo coclear originam-se de neurônios bipolares situados no gânglio espiral, que ocupa o canal espiral do modíolo (Figura 1.32). As fibras periféricas atravessam o lábio timpânico da lâmina espiral óssea, perdem sua bainha mielínica e distribuem-se algumas vão para as bases das células ciliadas internas e outras atravessam o túnel de Corti e o espaço de Nuel, imersas na endolinfa, para alcançar as células ciliadas externas. Esses espaços endolinfáticos são os únicos locais do organismo em que fibras nervosas transitam livremente através de um líquido. A maioria das fibras nervosas do nervo coclear distribui-se para as células ciliadas internas. Cada célula recebe terminações de diversas fibras aferentes, as quais recebem terminações sinápticas de ramos de fibras eferentes inibidoras, dispostas radialmente. As células ciliadas externas recebem menos fibras do nervo coclear do que as internas. Cada fibra aferente inerva diversas células ciliadas externas. É oportuno registrar que o nervo vestibular contém um componente eferente cujas fibras têm origem em três pequenos grupos celulares, um dos quais no núcleo vestibular lateral no soalho do quarto ventrículo. Essas fibras presumivelmente medeiam o controle central dos receptores vestibulares (células ciliadas das máculas utricular e sacular e das cristas das ampolas dos ductos semicirculares), conforme mencionado previamente. O mesmo acontece com o nervo coclear, que contém uma interessante conexão reflexa coclear, o feixe olivococlear ou feixe coclear eferente. São fibras cruzadas e diretas do feixe olivococlear que se projetam do tronco encefálico (núcleo olivar superior da ponte) sobre a cóclea e formam uma via pela qual o sistema nervoso central pode influenciar suas próprias percepções sensoriais. Além do feixe coclear eferente, que representa essencialmente um sistema de retroação inibitória para os receptores sensitivos primários, os núcleos cocleares recebem também fibras eferentes descendentes de vários núcleos das vias auditivas. Essas fibras procedem dos colículos inferiores, dos núcleos do lemnisco medial e da oliva. Essas vias descendentes podem inibir impulsos relacionados a certas freqüências do espectro auditivo e, dessa maneira, amplificar os impulsos relacionados a freqüências não sujeitas a essa inibição. 54 Otorrinolaringologia

34 Vascularização da orelha interna O suprimento sangüíneo do labirinto membranoso deriva predominantemente da artéria labiríntica interna. Essa artéria nasce geralmente da cerebelar ântero-inferior, mas pode nascer como um ramo independente da basilar. A artéria labiríntica supre os nervos e a dura-máter do meato acústico interno, o osso contíguo ao meato e a área medial da orelha interna (Figura 1.42). Divide-se em artéria coclear comum e artéria vestibular anterior. A coclear comum divide-se para formar a artéria coclear principal e a vestibulococlear. Esta última emite a vestibular posterior e um ramo coclear. A coclear principal supre os três quartos superiores da cóclea e do modíolo. O ramo coclear da vestibulococlear supre o quarto basal da cóclea e do modíolo adjacente, enquanto o ramo vestibular posterior supre a mácula do sáculo, a crista e o canal semicircular posterior e a parede inferior do utrículo e sáculo. A vestibular anterior irriga a mácula do utrículo, pequena parte da mácula do sáculo e a parede superior de ambas as máculas (Figura 1.43). As veias do vestíbulo e os canais semicirculares acompanham as artérias e recebem as veias da cóclea na base do modíolo para formar a veia labiríntica, que drena para o seio petroso superior ou para o seio transverso da dura-máter. Nervo facial O nervo facial, oitavo par craniano, é um nervo misto com cinco componentes funcionais. Tem origem aparente no sulco bulbopontino através de duas raízes, uma maior, motora, o nervo facial Nervo coclear Artéria labiríntica Artéria coclear Artéria labiríntica acessória Artéria cerebral ântero-inferior Nervo vestibular Artéria vestibular anterior Nervo facial Poro acústico interno Artéria subarqueada FIGURA 1.42 Representação esquemática da origem e do trajeto da artéria labiríntica. (Adaptada de Fish, 1972.) propriamente dito, e outra menor, a raiz sensitiva e visceral conhecida como nervo intermédio de Wrisberg. O nervo facial, juntamente com o vestibulococlear, penetra no meato acústico interno no fundo do qual o facial e o intermédio formam um único tronco que entra no canal facial e daí percorre um complicado trajeto no osso temporal, onde dá origem a muitos dos seus ramos. As fibras que compõem o nervo facial são: Eferentes viscerais especiais, que se destinam aos músculos de origem branquiomérica, isto é, músculos da mímica, estapédio, estilo-hióideo e ventre posterior do digástrico. Eferentes viscerais gerais responsáveis pela inervação (fibras secretoras pré-ganglionares) das glândulas lacrimal, submandibular e sublingual. As fibras para as glândulas submandibular e sublingual integram o nervo corda do tímpano e terminam no gânglio submandibular (parassimpático) anexo ao nervo lingual, de onde partem fibras pós-ganglionares que alcançam as glândulas. As fibras para a glândula lacrimal são parte do nervo petroso superficial maior que forma o nervo do canal pterigóideo (nervo vidiano) e atinge o gânglio pterigopalatino, de onde partem as fibras parassimpáticas pós-ganglionares para a glândula lacrimal. Aferentes viscerais especiais, que conduzem impulsos gustativos dos dois terços anteriores da língua (através do nervo corda do tímpano) e da fossa tonsilar e palato (via nervo petroso superficial maior). Essas fibras passam pelo gânglio genicular e penetram no tronco encefálico pela raiz sensitiva do nervo facial, ou seja, pelo nervo intermédio. Aferentes viscerais gerais, responsáveis pela sensibilidade de parte da mucosa do nariz, faringe e parte do palato mole. Aferentes somáticas gerais, que suprem parte da sensibilidade do meato acústico externo e região da concha do pavilhão da orelha. A maioria das fibras motoras do nervo facial origina-se do núcleo motor situado na formação reticular da porção caudal da ponte. As fibras secretoras parassimpáticas para as glândulas submandibular, sublingual, lacrimal, nasais e palatinas procedem do núcleo salivatório superior e núcleo lacrimal, situados dorsalmente ao núcleo motor. O núcleo sensitivo do nervo facial é a porção superior do núcleo do trato solitário e recebe as fibras da sensibilidade gustativa, as fibras proprioceptivas e as fibras da sensibilidade cutânea do nervo facial. O percurso do nervo facial, desde sua origem encefálica até a emergência no forame estilomastóideo, é dividido em segmentos nem sempre de modo uniforme pelos autores. O segmento intracraniano mede cerca de 24 mm desde a ponte até o meato acústico interno; o segmento meatal, isto é, no interior do meato acústico interno, estende-se por 10 a 15 mm acompanhado pelo nervo intermédio e em posição superior ao ramo coclear do oitavo par. Passa sobre a crista falciforme do meato para penetrar no canal facial. O orifício do canal facial no fundo do meato mede 0,68 mm de diâmetro; nesse ponto, o nervo sofre um estreitamento e forma uma curva suave para continuar agora dentro do canal como segmento labiríntico por cerca de 3 a 4 mm, até a fossa geniculada, onde o nervo se dilata para formar o gânglio genicular e, em seguida, volta-se bruscamente para continuar na cavidade timpânica como segmento timpânico. O ângulo entre os segmentos labiríntico e timpânico é muito variável, em média de 75 o, e Anatomia da orelha 55

35 Artéria cerebral ântero-inferior Artéria labiríntica Artéria coclear própria Artéria sacular Artéria coclear comum Artéria vestibulo coclear Artéria vestibular anterior Artéria utricular Veia do aqueduto do vestíbulo Veia do canalículo coclear FIGURA 1.43 Suprimento sangüíneo do labirinto. (Baseada em Nabeya, 1923.) constitui o que se denomina joelho do facial ou primeiro joelho do facial. As células que formam o gânglio genicular concentram-se na porção anterior do joelho, e daí emerge o nervo petroso superficial maior pelo hiato do mesmo nome (Figura 1.44). O segmento timpânico mede 10 a 12 mm e transita na parede labiríntica da cavidade timpânica, formando a proeminência do canal facial e limitando superiormente a fóssula da janela do vestíbulo (nicho do estribo). Nesse segmento é onde mais freqüentemente ocorrem as deiscências do canal facial que deixam o epineuro em contato direto com o mucoperiósteo da cavidade timpânica. O segmento timpânico do nervo facial acaba na parede posterior da cavidade timpânica, onde o nervo se curva para baixo seguindo como segmento mastóideo ou vertical por um percurso de 13 mm até alcançar o forame estilomastóideo. A transição entre os segmentos timpânico e mastóideo forma um ângulo de 95 a 125 o e constitui o segundo joelho do facial (Figuras 1.11, 1.12 e 1.17). É fundamental chamar a atenção para as importantes relações tópicas que os diferentes segmentos do canal e nervo facial guardam com estruturas vitais das orelhas interna e média, e também sobre as variações que podem apresentar no seu trajeto, exaustivamente descritas na literatura especializada. O nervo facial, no segmento meatal, emite um ramo anastomótico com o nervo vestibulococlear. No segmento labiríntico, o nervo facial dá origem ao nervo petroso superficial maior que nasce da face anterior do gânglio genicular e emerge na fossa craniana média pelo hiato facial, conduzindo fibras parassimpáticas e sensitivas. Esse nervo passa em direção ao forame lácero e aí se reúne com o nervo petroso profundo (ramo simpático do plexo carótico) para formar o nervo do canal pterigóideo (nervo vidiano), que atravessa o canal de mesmo nome até a fossa pterigopalatina, onde se junta ao gânglio esfenopalatino. O nervo petroso superficial maior, além de conter fibras secretomotoras para as glândulas lacrimal e nasal, provavelmente contém ainda fibras vasodilatadoras para a artéria meníngica média. Apresenta também fibras aferentes, cujos neurônios estão no gânglio genicular, de distribuição e função pouco conhecida, talvez responsáveis pela sensibilidade geral da mucosa nasal. Acredita-se que algumas fibras sejam gustatórias dos dois terços anteriores da língua e do palato mole (Figuras 1.44 e 1.45). Do gânglio genicular parte ainda um ramo que se junta ao nervo petroso superficial menor do plexo timpânico e, através deste, alcança o gânglio ótico. No segmento mastóideo do nervo facial origina-se o nervo para o músculo estapédio e o nervo corda do tímpano. O primeiro nasce em frente à eminência piramidal na parede posterior da cavidade do tímpano e corre um curto trajeto até alcançar a cavidade estapédio onde penetra no músculo; o nervo corda do tímpano nasce do nervo facial, 6 mm acima do forame estilomastóideo, e corre dentro de um canalículo próprio da parede posterior, que se estende na eminência cordal, onde penetra na cavidade timpânica envolto por uma prega mucosa. Atravessa a cavidade entre o manúbrio do martelo e o ramo longo da bigorna e penetra em outro canalículo da parede lateral, situado na extremidade medial da fissura petrotimpânica. Segue por essa fissura até a fossa infratemporal onde, medial ao músculo pterigóideo lateral, reúne-se como nervo lingual e, juntos, distribuem-se para os dois terços anteriores do lado e do dorso da língua. O nervo corda contém: fibras associadas com o paladar dos dois terços anteriores da língua e do palato mole, fibras essas que têm seus corpos celulares no gânglio genicular; fibras vasodilatadoras e secretoras pré-ganglionares, as quais fazem sinapses no gânglio submandibular com fibras pós-ganglionares que inervam as glândulas submandibular, sublingual e lingual. 56 Otorrinolaringologia

36 PAI PAI SM SM CF NP CF NP ST ST E E SMA FE SMA FE FIGURA 1.44 Representação esquemática de alguns tipos do trajeto intratemporal do nervo facial. PAI: poro acústico interno. SM: segmento meatal. CF: início do canal facial no fundo do meato acústico interno; a área pontilhada indica o segmento labiríntico e o joelho do nervo facial. E: estribo. SMA: segmento mastóideo. FE: forame estilomastóideo. Na base do crânio, um pequeno ramo do nervo corda do tímpano vai ao gânglio ótico. É possível que, através desse ramo, o nervo envie fibras secretoras motoras à glândula parótida. O nervo facial no forame estilomastóideo fornece o ramo auricular posterior, o ramo para o ventre posterior do músculo digástrico e o ramo para o músculo estilo-hióideo. Na face, divide-se para formar o plexo parotídico que se distribui em ramos temporal, zigomático, bucal, marginal da mandíbula e cervical. Meato acústico interno O meato acústico interno é um canal ósseo forrado por dura-máter e aracnóide, que aloja os nervos facial, intermédio, vestibulococlear e as artérias e veias labirínticas internas. Começa no poro acústico interno, na face posterior ou póstero-medial da porção rochosa do temporal, continua no canal propriamente dito e termina no fundo do meato, que é sua extremidade lateral. O poro acústico interno exibe grande variabilidade de formas, apresentando desde uma fenda estreita até uma ampla abertura circular. A forma do poro depende do desenvolvimento de suas margens (superior, inferior e posterior), que formam o lábio semilunar na terminologia clínica. O fundo do meato é dividido horizontalmente em duas partes por uma crista proeminente, a crista falciforme ou transversa. O compartimento superior à crista falciforme está subdividido por uma crista vertical, que, da parede superior ou teto do meato, vai até a crista falciforme. A metade anterior do compartimento superior é a área facial, isto é, aí se encontra o orifício do canal facial por onde penetram o nervo facial e o intermédio, formando um tronco único. Na metade posterior do compartimento superior, está a área vestibular superior, em que são Anatomia da orelha 57

37 A B FIGURA 1.45 Dois tipos de apresentação do joelho do nervo facial, formado na transição do segmento labiríntico para o tímpano. (A) Ângulo aberto. (B) Ângulo fechado. (1) Nervo facial no meato acústico interno. (2) Nervo facial no início do canal facial. (3) Joelho facial. (4) Início do segmento timpânico do início do canal facial. (5) Local de emergência do nervo petroso superficial maior encontrados dois orifícios superpostos (Figura 1.46). No orifício superior, penetram os nervos para a ampola do canal semicircular superior e a do horizontal. No orifício inferior, penetra o nervo utricular. O compartimento situado inferiormente à crista falciforme apresenta uma área situada imediatamente abaixo da metade posterior da crista falciforme, com diversos orifícios por onde passam os ramos do nervo para o sáculo: é a área vestibular inferior. Nesse ponto, o meato acústico interno está separado do vestíbulo por uma fina lamínula óssea, a qual corresponde ao recesso sacular no vestíbulo. A área situada abaixo da metade anterior da crista falciforme é representada por vários orifícios, que constituem o trato espiral foraminoso do modíolo da cóclea; é a área coclear por onde passam os ramos do nervo coclear. Na parede posterior do meato acústico interno, 1 mm antes de ela alcançar o fundo do meato e a 2 mm do soalho, encontra-se o forame singular que dá passagem ao nervo para a ampola do canal semicircular posterior (Figura 1.46). Crista vertical Área facial Início do canal facial Trato espiral foraminoso do modíolo da cóclea (nervo coclear) Área vestibular superior (nervos ampulares superior e lateral e nervo utricular) Crista falciforme Área vestibular inferior (nervo sacular) Forame singular (nervo ampular posterior) FIGURA 1.46 Fundo do meato acústico. 58 Otorrinolaringologia