INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO. Prof. Celso Lara

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1 INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO Prof. Celso Lara

2 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Diversas condições clínicas que variam desde presença assintomática de bactéria na urina até infecção renal grave, resultando em sepsis. Presença de microorganismos nas vias urinárias, levando a uma resposta inflamatória

3 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Aspectos epidemiológicos.infecção bacteriana mais comum no homem. 7 milhões de consulta e internações / ano (EUA). 25% do tempo do urologista Robert JA et al., Proc.Natl. Acad. Sci % mulheres com 01 episodio na vida Culley & Carmi. Clin Nor Am % dos antibióticos prescritos no EUA. Fatores predisponentes-diabetes, neuropatias, neoplasias,hpb

4 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Definições Infecção trato urinário: Colonização por agente infeccioso com invasão tecidual, em qualquer parte do trato urinário Bacteriúria: Presença de bactérias na urina Piúria: Leucócitos elevados na urina

5 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Definições Bacteriúria assintomática - > 100 mil UFC/ml em ( 1% a 5 % ) 02 amostras (2% a 11% na gestante) (100% em uso de cateter vesical) Bacteriúria de baixa contagem germe típico de ITU Fase precoce de itu / diluição urinaria / crescimento lento bacteriana / síndrome uretral Síndrome Uretral (Abacteriúria sintomática) Germes ñ habituais? Uso de antib.? Contaminação polimicrobiano / baixa contagem

6 INFECÇÃO SINTOMÁTICA Prostatismo + Cistite da Lua-de-mel Pielite da gravidez + Infância Pré-Escol. +

7 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Susceptibilidade Homens - uretra maior, fator antibacteriano prostático Mulheres - uretra mais curta, prox. ânus com vestíbulo vaginal e uretra

8 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Não complicada estrutura e função do trato urinário normal não hospitalar Infecção urinária não complicada Sexo feminino Não grávida Ausência de alterações anatômicas e funcionais do trato urinário Sem cateteres urinários Ausência de alterações da imunidade Adquirida na comunidade Complicada trato geniturinário anormal Obstrução urinária Alterações anatômicas do trato urinário Disfunção do trato urinário Patógeno multi-resistente Corpo estranho Imunossupressão Cateteres urinários Instrumentação

9 INFECÇÃO URINÁRIA Infecção do trato Urinário baixo Cistite Uretrite Infecção do trato urinário alto Pielonefrite aguda Pielonefrite crônica Sintomática e assintomática Esporádica ou recorrente Recorrência- 02 episódios em 6 meses, ou + de 03 por ano

10 Período de tratamento Primeira Infecção Reinfecção Recidiva Persistência Cultura de urina + (mesma bactéria) Cultura de urina + (diferente bactéria) Cultura de urina Recorrência- 02 episódios em 6 meses, ou + de 03 por ano

11 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Vias de Infecção. Hematogênica - rara dimuinuição de imunidade, doenças infecciosas, alterações anatômicas e funcionais do TU. Linfática muito rara capilares linfáticos periureterais. Extensão direta abscessos intraperitoneais doenças inflamatórias pélvicas, abscessos perivesicais, fístulas do trato geniturinário. Ascendente

12 AGENTES ETIOLÓGICOS BACTERIANOS NA ITU E.coli Proteus mirabilis Klebsiella Enterococcus Enterobacter P. aeruginosa Proteus species Serratia marcensis 52.7% Staphycoccus epidermidis Staphycoccus aureus 89.2% Infecções adquiridas na comunidade Infecções intra- Hospitalares Rubin %

13 PATOGÊNESE DA INFECÇÃO URINÁRIA Fatores de defesa Fatores predisponentes Hidratação Fluxo urinário Mecanismo vesical antibacteriano Normalidade Equilíbrio Virulência Risco externo Dinâmica urinária alterada Infecção urinária

14 PATOGÊNESE DA INFECÇÃO URINÁRIA Fatores de defesa Fatores predisponentes Micções periódicas Osmalaridade Imunoglobulinas Ptn Tamm-Horsfall Alta concentração de ureia Acidos orgânicos ucina(dificulta a aderência bacteriana) Normalidade Equilíbrio Obstrução de trato urinário Refluxo vésico ureteral Cateterização urinária Gravidez Prostatismo Relação sexual(alt.gineco diafragma,espermaticida) Diabetes Mellitus Idade Avançada Tx renal Infecção urinária

15 FATORES DE VIRULÊNCIA (E. coli) Cepas são classificadas em sorogrupos e sorotipos, de acordo com a presença dos antígenos O, K e H; O antígeno somático (O) é um polissacarídeo e forma a parte do lipopolissacarídeo presente na membrana externa das bactérias Gram negativas, determinante antigênico. O antígeno capsular (K) refere-se aos polissacarídeos capsulares que envolvem a parede celular, confere resistência à fagocitose) O antígeno flagelar (H) possui estrutura de natureza protéica, responsável pela motilidade). Foram reconhecidos até o momento 173 antígenos O, 80 antígenos K e 56 antígenos H, que podem gerar inúmeros sorotipos Pili KAUFFMANN (1947) Flagellum Fimbriae ( antígeno H -motilidade) CÁPSULA Antígeno K ( E. coli ) Resist. a fagocitose Lipídio A A A MEMBRANA EXTERNA Cadeias laterais do antígeno O 150 -tipagem MEMBRANA CITOPLASMÁTICA INTERNA

16 INFECÇÕES URINÁRIAS INESPECÍFICAS. Bactérias E. coli : (150 cepas) Aderência bacteriana.a expressão do pili está sob controle genético da bactéria graduam a aderência aos receptores das cels uroepiteliais, sendo esta fundamental para invasão e colonização bacteriana. -Tipo I : Manose sensível - se liga a ptns com manose na superficie uroepitelial - o receptor é a manose ou a proteína de Tamm Horsfall -Leuc. Pmn contêm radicais de manose que atuam como receptores,facilitando a fagocitose) -Tipo II (P): Manose-resistente - se liga a cels com glicolídes Gal β e α - receptores glicolipídicos ñ são encontrados em leuc pmn humanos,dificultando a fagocitose

17 INFECÇÕES URINÁRIAS INESPECÍFICAS Virulência bacteriana. 97 crianças com infecção urinária. Fímbrias tipo P = 91% pielonefrite 19% cistite 14% bacteriúria assintomática Kallenius et al., Lancet 1981

18 QUEIXA Kunin, 1997 EXAME MICROSCÓPICO S/ Piúria, S/ bacteriúria Piúria, bactéria - Bacteriúria + Piúria cultura - Cultura Quantidade Quantidade Irritação, vaginites, recente terapia Chlamydia, ou Síndr. Piúria / disúria ITU

19 INFECÇÕES URINÁRIAS Diagnóstico A amostra de urina deve ser obtida através do método do jato médio e colhida com assepsia em pacientes que não apresentem anormalidades funcionais do trato urinário e, preferencialmente, a 1ª urina do dia. Se não for colhida a 1ª urina do dia, deve ser colhida amostra de urina com intervalo mínimo de 2 h após a última micção, o que corresponde ao período de latência para o crescimento bacteriano.

20 INFECÇÕES URINÁRIAS Diagnóstico. Sedimentoscopia : - Bacteriúria : > UFC/ ml - Piúria : > 3 ou mais leucócitos frescos sensibilidade : 80-95% especificidade : 50-76% - Hematúria microscópica : 50 % - Marcadores :nitritos (A presença de nitrito no exame bioquímico da urina também é específica para infecção do trato urinário. Indica a presença de esterase leucocitária (enzima liberada) ou atividade redutora de nitrato causada por enterobactérias). esterase leucocitária sensibilidade : 56-92% Lachs et al., 1992

21 INFECÇÕES URINÁRIAS Diagnóstico Urinocultura : - Bacteriúria significativa (> ufc/ml) Kass. Biology of Pyelonephritis, Pacientes sintomáticos > 100 ufc/ml Stamm & Hooton. N Engl J Med, 1993

22 INFECÇÕES URINÁRIAS Estudos por imagem Indicações : - Febre - Homens saudáveis - Suspeita de obstrução urinária - Falha ao tratamento - Infecção recorrente

23 INFECÇÕES URINÁRIAS Estudos por imagem. Ultrassonografia. Radiografia simples do abdome. Urografia excretora. Tomografia computadorizada do abdome. Cintilografia renal.cistoscopia

24 INFECÇÕES URINÁRIAS INESPECÍFICAS Profilaxia Reduzir o risco de infecção local ou sistêmica após o procedimento Procedimento Risco Infecção Cistoscopia 1-4% RTU ** 6-64% Biópsia próstata ** 14-37% Litotripsia extra-corpórea 7% cultura prévia negativa ** fazer profilaxia Manson. J Urol, 1988 Bathia et al., Urology, 1974 Duclos et al., AM J Surg, 1992

25 INFECÇÕES URINÁRIAS INESPECÍFICAS Infecção recorrente do trato urinário Profilaxia - Antibioticoterapia dose única pós-coito/dia - Estriol intravaginal - Suco de cramberry oral (diminui a aderência bacteriana) - Vacinas E. coli (lisado bacteriano- oral) Raz e Stamey, NEJM, 1993 Uehlng et al., J Urol, Langermann et al, Science, 1997

26 Cistite: Manifestações clínicas Manifestações urinárias Polaciúria Urgência Estrangúria Hematúria final Disúria Dor e / ou desconforto no hipogástrio Ausência de manifestações sistêmicas

27 Cistite aguda na mulher : tratamento 3 dias TMP-SMX mg 12/12hs TMP 100mg 12/12hs Nitrofurantoína 100mg 6/6 hs Ciprofloxacina /12hs Norfloxacin 400 mg 12/12hs Levofloxacin 500 mg dia

28 INFECÇÕES URINÁRIAS INESPECÍFICAS Bacteriúria na gravidez Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez - Aumento do útero gravídico (compressão ureteral) - Hormônio progestacional (altera o tônus ureteral) - Aumento do fluxo renal - Bacteriúria é fator de risco. Pielonefrite parto prematuro mortalidade do lactente

29 INFECÇÕES URINÁRIAS INESPECÍFICAS Bacteriúria na gravidez Não tratada Tratada Risco de Pielonefrite 13,5 65% 0 5,3 % Aguda Sweet RL, Semin. Perinatol., 1997

30 INFECÇÕES URINÁRIAS INESPECÍFICAS Bacteriúria na gravidez Rastreamento / Tratamento : - Urinocultura na 1ª visita e na 16ª semana - Penicilinas e cefalosporinas : 3 dias - Culturas de seguimento - Persistência ou reinfecção : supressão

31 Agentes antimicrobianos orais usados na gravidez Fármaco Dose Comentários Penicilinas Ampicilina 500mg, 6/6h Muito usada Amoxacilina 250mg, 8/8h Seguro e eficaz Pencilina V 500mg, 6/6h Menos usado Cefalosporinas Cefalexina 500mg, 6/6h Muito usada Cefaclor 500mg, 6/6h Gram negativos

32 Agentes antimicrobianos orais usados na gravidez ( CAUTELA ) Fármaco Dose Comentários Nitrofurantoína 100mg, 6/6h Anemia hemolítica em pacientes com deficiência de G6PD Sulfametoxazol 1g + 500mg 6/6h Kernicterus (RN) Anemia hemolítica (deficiência de G6PD) Evitar nas últimas semanas gestação

33 Agentes antimicrobianos orais usados na gravidez ( EVITAR ) Fármaco Comentários Fluoroquinolonas Cloranfenicol Trimetoprim Eritromicina Tetraciclinas Lesão da cartilagem imatura Síndrome do bebê cinzento Anemia megaloblástica (ação antifólica) Icterícia colestática materna Descompensação hepática aguda materna e inibição do crescimento ósseo do feto

34 Pielonefrite aguda: Manifestações clínicas Manifestações dolorosas Dor lombar Punho-percussão renal dolorosa Manifestações urinárias Disúria Polaciúria Urgência Hematúria novos casos anualmente internações

35 Pielonefrite aguda: Manifestações clínicas Manifestações sistêmicas Prostração Calafrios Temperatura (40 o C) Manifestações digestivas Náuseas Vômitos Anorexia

36 Pielonefrite aguda: Manifestações radiológicas Após tratamento

37 Pielonefrite crônica Resultado de múltiplos episódios de pielonefrite com conseqüente cicatriz, atrofia e insuficiência renal Associada a anormalidades estruturais ou funcionais do Tu Diabetes, litíase, nefropatia obstrutiva, nefropatia por analgésicos Freqüentemente assintomática - achado na investigação de Insuficiência renal ou ITU de repetição Função renal comprometida, hipertensão arterial

38 Pielonefrite crônica Tratamento : - correção da alteração anatômica ou funcional - evitar recorrência de infecção - antibióticoterapia profilática - cultura de urina : estéril - nefrectomia deve ser avaliada - lesão renal irreversível

39 Pielonefrite enfisematosa Infecção necrotizante com presença de gás no interior do parênquima renal ou tecido perinefrético 80 a 90% - associado a DM, obstrução por cálculos ou necrose papilar E. coli 10% polimicrobianos Pielonefrite severa sem resposta ao tratamento inicial Pneumatúria pode estar presente Hemocultura positiva - 30 a 100%

40 Pielonefrite enfisematosa Tratamento controle glicêmico, alívio da obstrução, hidratação e Atb venoso por 3 a 4 semanas Emergência cirúrgica Taxa de óbito : elevada Tratam. clínico : 71 % Tratam. cirúrgico : 29 %

41 Pielonefrite Xantogranulomatosa Doença inflamatória crônica caracterizada pelo acúmulo de macrófagos com citoplasma espumoso, repleto de material lipídico (xantoma) Associada : nefropatia obstrutiva e litíase Mais comum em mulheres (5ª e 7ª décadas) Bactérias gram negativas : Proteus mirabilis, E. coli Quadro clínico variável (mimetizador) - Febre, calafrios - Dor no flanco - Massa palpável - Sintomas de cistite - Fístulas intestinais

42 Pielonefrite Xantogranulomatosa Diagnóstico - Urografia excretora - US abdominal - TC abdominal - Arteriografia Tratamento Internação Atb venoso Cirúrgico nefrectomia total ou parcial (focal) Anatomopatológico Histiócitos espumosos repletos de lipídeos (xantomas) Associação com carcinoma renal e carcinoma epidermóide da pélvis renal

43 INFECÇÕES URINÁRIAS Antibioticoterapia. Trimetoprim-sulfametoxazol. Fluoroquinolonas. Nitrofurantoína. Aminoglicosídeos. Cefalosporinas. Penicilinas

44 SUGESTÕES PARA A ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL PARA AS INFECÇÕES URINÁRIAS Esta diretriz servirá para o tratamento inicial das infecções urinárias, evitando-se a prescrição indiscriminada e descontrolada de quinolonas, um dos principais responsáveis pelo surgimento de germes multiresistentes intrahospitalares; É imprescindível a coleta de material urinário para cultura antes do início da antibioticoterapia a fim de se fazer os ajustes necessários ao tratamento; Tanto a ampliação do espectro quanto o descalonamento antibiótico, ambos devem ser sempre realizados com o resultado das culturas, o mais breve e quando for possível; A duração total do tratamento adequado (inicial + descalonamento) será de 5 a 10 dias, de acordo com o quadro clínico. Somente em casos excepcionais, se justifica tratamento mais prolongado.

45 Grupo 1 Pacientes jovens (menos de 40 anos e sem comorbidades), sem uso recente de Quinolonas ou antibióticos de largo espectro por mais de 5 dias; Bactrim ou Clavulin Amicacina ou Gentamicina Kefazol (preferência sobre o Keflin) Cefuroxima (Zinacef ou Zinnat) Grupo 2 Pacientes com infecções recorrentes, sem uso recente de Quinolonas ou antibióticos de largo espectro por mais de 5 dias; Ampi-sulbactam (Unasyn) Ticacirclina-clavulanato (Timentin) Aztreonam (Azactam) Ceftazidima ou Cefepime (Fortaz ou Maxcef) Grupo 3 Pacientes com uso recente de múltiplos ciclos de antibióticos ou de Quinolonas por longo período (tais casos devem ser discutidos com a CCIH) Piperacilina-tazobactam (Tazocin) Meropenem (em casos graves de sepse) Polimixina (em casos de germes já resistentes à meropenem, tais como KPC, Acinetobacter Pseudomonas MDR)

46 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

47 Grupo filogenetico B2 com invasão de mucos criando um biofilm-like que atuaria como reservatório de bactérias