O EFEITO DA DESCONTAMINAÇÃO ORAL NA REDUÇÃO DOS ÍNDICES DE INFECÇÕES PULMONARES NOSOCOMIAIS - REVISÃO DE LITERATURA

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1 Braz J Periodontol - June volume 21 - issue 02 O EFEITO DA DESCONTAMINAÇÃO ORAL NA REDUÇÃO DOS ÍNDICES DE INFECÇÕES PULMONARES NOSOCOMIAIS - REVISÃO DE LITERATURA The effect of oral decontamination on reducing the rates of nosocomial pulmonary infections - A Review Sabrina Cruz Tfaile Frasnelli 1 ;Guilherme José Pimentel Lopes de Oliveira 2, Daniela Cristina Joannitti Cancian 3 1 Mestranda em Periodontia (Foar-Unesp) 2 Doutorando em Periodontia (Foar-Unesp) 3 Professora do curso de especialização em Periodontia APCD-Araraquara Recebimento: 26/01/11 - Correção: 28/02/11 - Aceite: 29/03/11 RESUMO A possibilidade de patógenos respiratórios colonizarem o biofilme dentário e dessa forma servir como reservatório para infecções pulmonares é o embasamento teórico para se executar a descontaminação oral com a finalidade de ser prevenir a ocorrência dessas doenças. O objetivo da presente revisão de literatura foi avaliar o efeito da descontaminação oral com métodos químicos auxiliares na diminuição das taxas de infecções pulmonares nosocomiais. Os estudos avaliados foram realizados em instituições como casas de repouso e unidades de terapia intensiva em hospitais, pois, esses pacientes, representam um grupo que apresentam higiene oral de baixa qualidade em relação a indivíduos não-instituicionalizados, e, adicionalmente, esses indivíduos são altamente susceptíveis a pneumonia nosocomial. A intervenção avaliada foi o efeito da utilização de antissépticos ou antibióticos como método auxiliar ao controle mecânico de biofilme bacteriano. Alguns indícios demonstram uma tendência positiva da clorexidina e do iodo-povidine na redução da pneumonia nosocomial. Porém, mais estudos controlados, cegos e randomizados serão necessários para afirmar os efeitos benéficos da descontaminação oral na prevenção da pneumonia nosocomial bem como para se criar novos protocolos para essa finalidade. UNITERMOS: Antissépticos bucais, biofilmes, pneumonia aspirativa. R Periodontia 2011; 21: INTRODUÇÃO A pneumonia é definida como uma inflamação dos pulmões causada por infecções virais, fúngicas, parasitárias ou bacterianas e junto com a gripe constituem a sexta causa mais comum de morte nos Estados Unidos e nos países desenvolvidos (Scannapieco et al., 2003). Existem dois tipos de pneumonia que são caracterizadas pela diferenciação dos patógenos envolvidos, pelas medidas de prevenção adotadas e pelo modo como se adquire cada uma delas. A Pneumonia comunidade-adquirida é uma doença freqüente, com taxa de mortalidade em torno de 7% em pacientes hospitalizados e geralmente está relacionada com microorganismos considerados residentes das vias aéreas superiores como: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae (40-60% dos casos), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, entre outros(scannapieco,1999; Scannapieco, 2006). A pneumonia nosocomial acomete pacientes sob cuidados médicos por tempo prolongado, sendo que os agentes etiológicos geralmente são bacilos e estafilococos gram-negativos (Mojon, 2002; Sarin et al., 2008). A pneumonia nosocomial é a segunda maior infecção adquirida em hospitais, ficando atrás apenas das infecções urinárias (Genuit et al., 2001; Sarin et al., 2008). Essa infecção ocorre de forma facilitada em ambiente hospitalar e em casas de repouso principalmente em paciente intubados que perdem o tônus muscular da laringe e consequentemente os reflexos de tosse e movimento do epitélio flagelado, facilitando a aspiração de secreção contaminada nas vias aéreas inferiores (Fourrier et al., 2005; Sarin et al., 2008). O biofilme bacteriano, que se forma nos tecidos 36 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

2 dentários da cavidade oral, pode ser uma importante fonte de bactérias das quais podem estar relacionadas com a infecção pulmonar (Fourrier et al., 2000; El-South et al., 2004; Bopp et al., 2006). Estudos têm mostrado que a placa bacteriana tem forte impacto no organismo do hospedeiro e que a exposição a microorganismos patógenos, pode reduzir os mecanismos de defesa e aumentar o risco de desenvolvimento de problemas sistêmicos, como a pneumonia (Limeback, 1998; Russel et al., 1999; Abe et al., 2005). A má higiene oral e falta de debridamento mecânico são os principais fatores que levam a proliferação e ao acumulo de biofilme dental e posterior colonização por patógenos respiratórios (Fourrier et al., 2005). Estudos têm sido conduzidos para avaliar a hipótese de que intervenções orais reduzem o risco de desenvolvimento de pneumonia em população de alto risco (DeRiso et al., 1996; Genuit et al., 2001; Fourrier et al., 2005; Koeman et al., 2006; Seguin et al., 2006), porém muitas perguntas precisam ser respondidas para melhorar nossa compreensão do papel da saúde bucal nas infecções respiratórias. Com relação à pacientes hospitalizados, o regime ideal de higiene oral para reduzir a colonização por patógenos respiratórios continua a ser elucidado. Não está totalmente claro se a desinfecção tópica oral com agentes quimioterápicos por si só é adequada, ou se os métodos mecânicos de higiene oral também são necessários (Chan et al., 2007; Tantipong et al., 2008). O objetivo desse trabalho foi de avaliar o impacto que os tratamentos de intervenção causam na redução dos índices dessas infecções pulmonares nosocomiais, através de uma revisão de literatura. REVISÃO DE LITERATURA Efeito da descontaminação oral sobre a incidência da pneumonia em pacientes institucionalizados Indivíduos institucionalizados são considerados como pacientes de risco para adquirirem Pneumonia (Sarin et al., 2008). A higiene oral nesses indivíduos é pior em relação aos indivíduos da mesma idade não-institucionalizados, além de apresentarem maiores índices de infecções pulmonares (Scannapieco, 2006). Estudos de associação entre a microbiota das infecções pulmonares e da cavidade oral desses indivíduos têm relatado grande concordância entre os tipos bacterianos nas duas regiões, o que demonstra que a cavidade oral e a orofaringe são reservatórios importantes para patógenos respiratórios nesses indivíduos (Adachi et al., 2002; El-Solh et al., 2004). Nos pacientes idosos institucionalizados, a saliva parece ser a principal via relacionada à contaminação bacteriana nos pulmões possibilitando o desenvolvimento An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN da pneumonia aspirativa (Mojon, 2002; Okuda et al., 2005). Outros fatores de risco como disfagia, presença da doença periodontal ativa, colonização por S. aureus, dificuldades na deglutição, característicos de pacientes institucionalizados em lares para idosos, estão relacionados com o aumento da incidência da pneumonia (Paju & Scannapieco, 2007; Sarin et al., 2008). Estudos de intervenção com acompanhamento profissional têm demonstrado que a higiene oral mecânica é suficiente para reduzir a incidência de pneumonia, os dias febris por ano, e a mortalidade entre os indivíduos instituicionalizados (Yoneyama et al., 1999). Yoneyama et al avaliaram a influência do cuidado oral em pacientes institucionalizados em lares para idosos, na diminuição da pneumonia. Os 417 pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: um grupo que recebeu cuidados bucais e o outro que não recebeu nenhum tipo de cuidado. Tais grupos foram investigados por dois anos. Os cuidados bucais em que o primeiro grupo recebeu incluíram a escovação dental realizada pelos enfermeiros, em torno de 5 minutos após cada refeição, sem o dentifrício utilizado como de costume. A escovação incluía ainda a mucosa palatina e mandibular e o dorso da língua. Se tal escovação não fosse eficiente, uma quantidade mínima de iodo povidine 1% era aplicada. Em alguns casos, essa aplicação não foi necessária. Dentistas ou higienistas bucais realizavam controle de placa e cálculo, uma vez por semana, conforme necessário. O grupo em que não foi instituído tais cuidados, os pacientes realizavam a escovação por si só, uma vez ao dia ou de forma irregular. Durante o acompanhamento, pneumonia, dias febris e morte por pneumonia diminuíram significativamente no grupo em que foi instituído os cuidados bucais. A higiene oral foi benéfica tanto em pacientes dentados parcialmente como em edêntulos. As atividades diárias e as funções cognitivas mostraram tendência à melhora com a higiene bucal. Os autores mostraram, dessa forma, que a higiene bucal pode ser útil na prevenção da pneumonia em idosos em asilos. Abe et al., 2006 demonstraram em seu estudo com idosos parcialmente institucionalizados, que voltavam para suas residências ao final do dia, que a descontaminação oral também pode reduzir os níveis de vírus Influenza e das enzimas neuramidase e protease semelhante a tripsina, as quais estão relacionadas com a patologia da gripe viral. Um estudo que associou o Iodo-povidine ao controle mecânico de biofilme também encontraram os mesmos efeitos benéficos nessa população (Adachi et al., 2002). Além disso, a limpeza de próteses totais nesses pacientes podem oferecer o mesmo benefício em relação a higiene oral em pacientes institucionalizados dentados (Scannapieco 37

3 Tabela 1 ESTUDOS QUE AVALIARAM O EFEITO DA DESCONTAMINAÇÃO ORAL SOBRE OS ÍNDICES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL EM PACIENTES INSTITUCIONALIZADOS Estudo Número de participantes Grupos Tratamento Resultados Yoneyama et al pacientes Escovação dentária associada ou não a iodo povidine Atividades diárias e funções cognitivas mostraram tendência à melhora com a higiene oral supervisada Adachi et al pacientes Raspagem com raspadores manuais e profilaxia Diminuição da ocorrência de febre nos pacientes que receberam tratamento e redução significativa da pneumonia aspirativa quando comparado ao grupo não tratado Redução na colonização por Candida albicans mesmo após 6 meses de avaliação no grupo teste et al., 1992; Scannapieco, 2006). A tabela 1 descreve os estudos de intervenção que foram executados em indivíduos institucionalizados. Efeito da descontaminação oral sobre a incidência da pneumonia associada à ventilação mecânica A maioria das infecções hospitalares manifesta-se como complicações naturais de pacientes gravemente enfermos, decorrentes de um desequilíbrio entre uma flora microbiana normal e seus mecanismos de defesa (Bergmans et al., 2001). Dentre as infecções hospitalares a pneumonia é a de segunda maior incidência, ficando atrás apenas das infecções urinárias (Grap et al., 2004; Bopp et al., 2006), sendo a mesma responsável grande parte da mortalidade por infecções nosocomais, aumento no tempo de estadia do paciente nas unidades de terapia intensiva e no hospital, além de aumentar os custos do tratamento dos mesmos (Bergmans et al., 2001; Bopp et al., 2006; Chan et al., 2007;Kola & Gastmeier, 2007; Paju & Scannapieco, 2007). A cavidade oral e a orofaringe de pacientes intubados podem apresentar a colonização por patógenos respiratórios, e essa contaminação ocorre devido a vários fatores como: incapacidade do doente em realizar a higiene bucal, medicamentos que causam xerostomia alteram a resposta hospedeira à infecção bacteriana ou modificam a flora comensal oral, presença de sonda nasogástrica ou tubo endotraqueal, trauma na inserção do tubo endotraqueal, protocolos ineficazes de higiene oral estabelecidos pelo próprio hospital (Scannapieco, 1999; Grap et al., 2004; Bopp et al., 2006; Kola & Gastmeier, 2007; Paju & Scannapieco, 2007). Tais oportunidades de contaminação orofaríngea e a colonização dessa região por patógenos mais virulentos, aumentam a probabilidade de aspiração e posterior infecção do trato respiratório inferior (Scannapieco, 2006). Os protocolos para intervenção na higiene oral de pacientes hospitalizados aplicados com intuito de reduzir os índices de infecções respiratórias variam desde intervenções mecânicas, até associação dessas intervenções com agentes químicos sendo os principais o di clorexidina 0,12% (DeRiso et al., 1996; Segers et al., 2006), a 0,2% (Fourrier et al., 2000; Fourrier et al., 2005) e a 2 %( Koeman et al., 2006; Tatipong et al., 2008), e o iodo-povidine (Mori et al., 2006; Seguin et al., 2006). Além disso, os estudos variaram quanto ao tipo de paciente que receberam essas intervenções, desde pacientes que foram submetidos a cirurgias cardiovasculares (Houston et al., 2002; Segers et al., 2006) até pacientes com traumatismo craniano (Seguin et al., 2006). De Riso et al., 1996 avaliaram em um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, com controle placebo, a eficácia do uso tópico oral do clorexidina 0,12% e a possibilidade do mesmo em reduzir infecções pulmonares nasocomiais em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os 353 pacientes do estudo haviam sido submetidos à revascularização do miocárdio, cirurgia de válvula ou outros tipos de cirurgias cardíacas. Tais pacientes foram divididos em dois grupos, em que 173 receberam a aplicação tópica oral de clorexidina duas vezes ao dia e os outros 180 pacientes foram tratados com placebo. A taxa global de infecção respiratória hospitalar teve uma redução de 65% nos pacientes tratados 38 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

4 com clorexidina. Houston et al., 2002 também avaliaram a efetividade da solução oral a base de di clorexidina a 0,12% em pacientes que foram submetidos a cirurgia cardíaca. Este foi um estudo prospectivo, randomizado, caso-controle. Periodex ( clorexidina 0,12%) foi utilizado como a droga experimental e Listerine como a droga controle. Dos 561 pacientes, 270 foram randomizados para o grupo experimental e 291 para o grupo controle. A taxa global de pneumonia nasocomial reduziu em 52% no grupo com pacientes tratados com Periodex. Os resultados desses estudos corroboram outros estudos que avaliaram a eficácia do di clorexidina a 0,12% em reduzir a incidência de pneumonia nosocomial em pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular (Segers et al., 2006), em pacientes internados previamente em unidades de terapia intensiva (Genuit et al., 2001) e pacientes politraumatizados (Grap et al., 2004). A descontaminação oral realizada nesses estudos, não só mostrou uma redução no índice das pneumonias, como também diminuiu a duração da ventilação mecânica, o tempo de estadia, e administração de antibióticos sistêmicos levando a uma redução de custos no tratamento desses pacientes. Entretando o estudo de Fourrier et al., 2005 que avaliaram a eficácia da clorexidina 0,2% na redução da incidência de pneumonia nosocomial em pacientes que ficaram intubados não encontraram efeitos benéficos adicionais no grupo onde foi aplicado o gel de clorexidina. Nesse estudo a amostra foi constituída por 228 pacientes que necessitavam de intubação endotraqueal e ventilação mecânica, com um tempo de internação mínimo de 5 dias. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: o grupo tratado com aplicação tópica oral de gel de clorexidina gel 0,2% e o grupo controle, tratado com um gel placebo. Ambos os géis, foram aplicados na superfície dental e gengival dos pacientes, três vezes ao dia, durante toda estadia na unidade de terapia intensiva. A incidência de infecções hospitalares foi de 17,5% para o grupo controle e 18,4% no grupo tratado e dessa forma não foram encontradas diferenças na incidência de infecções pulmonares entre os grupos. O di clorexidina a 2% também foi investigado com objetivo de avaliar se a aplicação da clorexidina nessa concentração era eficaz na redução dos índices de pneumonia nosocomial. Koeman et al., 2006, realizaram um estudo com 385 pacientes que necessitavam de ventilação mecânica por mais de 48 horas. Foram 130 pacientes tratados com placebo, 127 com clorexidina 2% e 128 pacientes foram tratados com clorexidina 2% com colistina 2%. Os medicamentos foram aplicados na cavidade oral a cada 6 horas. O risco de pneumonia associada à ventilação mecânica foi reduzido em ambos os grupos de tratamentos comparando-os ao An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN grupo placebo: 65% de redução para o grupo tratado com clorexidina e 55% para o grupo tratado com clorexidina e colistina. Tatipong et al., 2008 avaliaram o efeito da clorexidina 2% na incidência de pneumonia associada à aspiração em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Os 207 pacientes foram randomizados em dois grupos: 102 foram submetidos à higiene oral associada à aplicação de solução de clorexidina a 2% e os outros 107 pacientes foram submetidos à higiene oral associado à aplicação de solução salina. A incidência de pneumonia no grupo em que foi aplicado a clorexidina foi de 4.9% enquanto que no grupo placebo a incidência foi de 11,4% sendo que essa diferença foi significativa estatisticamente. Poucos estudos foram realizados com o objetivo de avaliar a eficácia do antisséptico iodo-povidine na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica. Mori et al., 2006 realizaram um estudo não randomizado, com histórico clínico, em que participaram 1666 pacientes ventilados mecanicamente. Foi realizada higiene oral em 1252 pacientes, enquanto 414 pacientes que não receberam a higienização serviram como controles históricos. Essa higienização consistia na profilaxia da cavidade bucal utilizando um cotonete embebido em iodo-povidine diluído 20 vezes. Após essa profilaxia, era realizada a limpeza da cavidade oral com escova dental e enxágüe com água levemente ácida (lavagem somente realizada em pacientes edêntulos e em pacientes com tendência a sangramento). Novamente realizava-se a profilaxia com iodo-povidine e finalizava com aspiração oral e endotraqueal. O índice de pneumonia associada à ventilação mecânica foi significativamente menor no grupo de pacientes que receberam os cuidados de higiene oral associados à aplicação do iodo-povidine. Nesse mesmo grupo, o intervalo médio entre o início da ventilação mecânica e o desenvolvimento da pneumonia foi de 8 dias, enquanto no grupo em que não houve os cuidados bucais foi de 6 dias. Seguin et al., 2006 avaliaram o efeito da aplicação regular de iodo-povidine na prevalência da pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes hospitalizados com traumatismo craniano grave. Os 98 pacientes participantes foram randomizados em três regimes de tratamento: (1) Lavagem da região orofaríngea e nasofaríngea com 20ml solução aquosa iodo-povidine 10% reconstituída em 60 ml de água estéril, seguida de aspiração das secreções orofaríngeas (grupo iodo-povidine). (2) Lavagem da região orofaríngea e nasofaríngea com 60 ml de solução salina, seguida de aspiração das secreções orofaríngeas (grupo salina). (3) Regime padrão, sem a lavagem da região nasofaríngea e orofaríngea, mas com realização da aspiração das secreções (grupo controle). Houve uma diminuição significativa na taxa 39

5 Tabela 2 ESTUDOS QUE AVALIARAM O EFEITO DESCONTAMINAÇÃO ORAL NOS INDICES DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Estudo Número de participantes Grupos Tratamento Resultados DeRiso et al pacientes Uso tópico oral de clorexidina 0,12% Redução na incidência de infecção do trato respiratório, e dos custos hospitalares (diminuição na administração de antibióticos sistêmicos) Diminuição da colonização por patógenos gram - Fourrier et al pacientes clorexidina gel 0,2% Redução na taxa de infecções nasocomiais. Menor tendência à mortalidade, tempo de estadia e duração da ventilação mecânica. Bergmans et al pacientes s (A e B) Orabase constituída por gentamicina 2%, colestina 2% e vancomicina 2% A profilaxia antibiótica tópica erradicou a colonização microbiana orofaríngea, e diminuiu o desenvolvimento da Pneumonia associada à ventilação mecânica Genuit et al pacientes clorexidina 0,12% associado à retirada gradual da ventilação mecânica Diminuição significativa e atraso no desenvolvimento da Pneumonia associada à ventilação mecânica Hoston et al pacientes clorexidina 0,12% e listerine Diminuição na taxa global de pneumonia no grupo teste Diferença significativa em pacientes intubados por mais de 24h Grap et al pacientes clorexedina 0,12% spray ou solução Diminuição nos escores de culturas bacterianas orais Tendência a redução ou retardo no desenvolvimento de Pneumonia associada à ventilação mecânica Fourrier et al pacientes clorexidina gel 0,2% Diminuição significativa da colonização microbiana orofaríngea Eficácia insuficiente para redução na incidência de infecção respiratória (bactérias multirresistentes) 40 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

6 Estudo Número de participantes Grupos Tratamento Resultados Koeman et al pacientes clorexidina 2% Uso de gluconato de clorexidina 2% associada à colistina 2% Ambos tratamentos diminuíram o risco de desenvolver Pneumonia associada a ventilação mecânica A associação dos antimicrobianos reduziram a colonização tanto por patógenos gram (-) como gram (+) O uso tópico de apenas de clorexidina atuou de forma mais eficaz nos patógenos gram (-) Diminuição no índice de Pneumonia associada à ventilação mecânica no grupo tratado Mori et al pacientes Uso do iodo povidine, diluído 20 vezes Não houve diferença significativa no tempo de duração da ventilação mecânica e tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva Redução significativa do número de bactérias potencialmente patogênicas Seguin et al. (2006) 98 pacientes Lavagem da região orofaríngea com iodopovidine 10%, solução salina e associação com aspiração das secreções Diminuição significativa na Pneumonia associada à ventilação mecânica no grupo iodo-povidine Não houve diferença estatística entre os grupos com relação ao tempo de internação e ao índice de mortalidade Bopp et al pacientes clorexidina 0,12% No grupo tratado não foi diagnosticada pneumonia nasocomial Diagnóstico um caso de pneumonia aspirativa no grupo controle de pneumonia associado à ventilação no grupo iodo-povidine comparado ao grupo salino e ao grupo controle. Os autores concluíram que a administração regular de iodo-povidine pode ser uma estratégia eficaz para diminuir a prevalência de pneumonia associado à ventilação em pacientes com traumatismo craniano grave. A tabela 2 descreve alguns estudos de intervenção executados em pacientes submetidos à ventilação mecânica. DISCUSSÃO A alta incidência de pneumonia em pessoas institucionalizadas e associada à ventilação mecânica, as altas taxas de mortalidade e os custos que esses pacientes trazem aos hospitais e ao governo, demonstram a importância de medidas que visem prevenir essas ocorrências. Portanto, pequenas diferenças entre protocolos de prevenção podem An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

7 ter alto impacto nos cofres públicos (Mojon, 2002; Paju & Scannapieco, 2007; Sarin et al., 2008). A maioria dos casos de pneumonia hospitalar e em pacientes abrigados em casas de repouso está associada com pacientes de idade mais avançada, condições médicas e respiratórias deficientes, utilização de medicamentos e sistema imune comprometido (Adachi et al., 2002; Yoneyama et al., 2002; Scannapieco,2006). Em pacientes jovens, o problema ocorre quando os mesmos são intubados por algum motivo, sendo que quanto maior o período de intubação maiores os riscos para que a ocorrência de pneumonia associada à aspiração (Okuda et al., 2005; Seguin et al., 2006). A região orofaríngea e o trato digestivo superior são os principais reservatórios de patógenos respiratórios potenciais que causam a pneumonia nosocomial e são alvos estratégicos para a prevenção da mesma (Scannapieco, 2006; Kola & Gastmeier, 2007). Duas estratégias destinadas à redução desses reservatórios e diminuição da carga bacteriana são: (1) a descontaminação seletiva do aparelho digestivo, envolvendo antibióticos não-absorvíveis aplicados topicamente na região orofaríngea e intestino ou administração de antibióticos sistêmicos, e (2) a descontaminação da cavidade oral envolvendo apenas a aplicação tópica oral de antibióticos e anti-sépticos (Chan et al., 2007). A primeira intervenção tem demonstrado bons resultados, mas a crescente ocorrência de bactérias resistentes aos antibióticos utilizados tem desencorajado esse tipo de procedimento (Block & Furman, 2002). A descontaminação oral com o uso de antibióticos tópicos e anti-sépticos apenas com aplicação tópica reduz as chances da ocorrência de resistência bacteriana (Chan et al., 2007). Dentre os antissépticos avaliados, o di clorexidina merece destaque com maior número de trabalhos apresentados na literatura. A clorexidina é uma molécula catiônica que é rapidamente atraída pela carga negativa da superfície bacteriana, sendo adsorvida à membrana celular por interações eletrostáticas, provavelmente por ligações hidrofóbicas ou por pontes de hidrogênio, e sendo essa adsorção concentração-dependente (Zanatta & Rösing, 2007). O provável interesse em estabelecer um tratamento preventivo em unidades de terapia intensiva utilizando a clorexidina como principal medicamento, para evitar um possível desenvolvimento de infecções pulmonares nosocomiais, está relacionado às várias características positivas que esse potente antimicrobiano possui como amplo espectro de ação, não desenvolvimento de resistência bacteriana, poucos efeitos colaterais, facilidade de aplicação, baixo custo (Faveri et al., 2006; Cortellini et al., 2008). Estudos têm demonstrado resultados favoráveis à redução no índice de pneumonia em pacientes hospitalizados sob ventilação mecânica quando se aplica clorexidina com agente antisséptico (DeRiso et al., 1996; Fourrier et al., 2000; Genuit et al., 2001; Koeman et al., 2006). Além disso, esses estudos relatam uma possível diminuição na necessidade de administrar antibióticos sistêmicos e um menor período de ventilação mecânica, quando utilizada clorexidina nos pacientes tratados. Apesar da diminuição da colonização orofaríngea utilizando a clorexidina, um estudo clínico controlado e randomizado demonstrou que não houve uma redução significativa na incidência de infecções do trato respiratório quando o gel de clorexidina 0,2% foi utilizado (Fourrier et al., 2005). Esse fato pode ser explicado pelo tipo de veiculo (Gel) utilizado que não entra em contato com toda cavidade oral e o tipo de paciente que foi abordado já que o estudo foi realizado em um serviço de emergência. Os autores desse estudo discutem que em pacientes de serviço de emergência que são acometidos por maior quantidade de fatores de risco que pacientes que são submetidos a cirurgias eletivas, podem ser beneficiados por soluções de digluconato de clorexidina em maiores concentrações. Assim como a clorexidina, o iodo-povidine é um agente antimicrobiano tópico que tem demonstrado bons resultados na redução da incidência de pneumonia nosocomial (Mori et al., 2006; Seguin et al., 2006). Possui amplo espectro de ação e características farmacológicas favoráveis para ser utilizado em bochechos e irrigações subgengivais e demonstrou bons efeitos na prevenção de pneumonia associada à ventilação em pacientes de serviços de emergência (Seguin et al., 2006). CONCLUSÃO Apesar dos resultados animadores, são necessárias uma maior quantidade de estudos clínicos controlados e randomizados que avaliem o efeito de diferentes protocolos de higiene oral associado ou não a agentes antissépticos e antibióticos na descontaminação oral com objetivo de prevenir a pneumonia nosocomial. Entretanto, a utilização do di clorexidina e do iodo-povidine trazem perspectivas otimistas na prevenção das infecções respiratórias em pacientes instituicionalizados e hospitalizados. ABSTRACT The possibility of respiratory pathogens colonize the dental biofilm and thus serve as a reservoir for pulmonary infections is the theoretical basis to perform oral decontamination with the purpose to prevent the occurrence of these diseases. The aim of this review is to evaluate the effect of oral decontamination 42 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

8 with mouthwashes or topic antibiotics on reduce the rates of nosocomial pulmonary infections. The Studies have been conducted in institutions like nursing homes and intensive care units in hospitals, because these patients represent a group which presents low quality of oral hygiene in relation to non-institucionalized patients, and additionally, these individuals are highly susceptible to nosocomial pneumonia. The intervention assessed was the effects of antiseptics or antibiotics as an auxiliary method to mechanical control of oral biofilms. Some indicators demonstrated a positive trend of chlorhexidine and povidone-iodine in reducing nosocomial pneumonia. However, more blinded, randomized, controlled studies will be required to affirm the benefits of oral decontamination for the prevention of nosocomial pneumonia and to create new protocols for this purpose. UNITERMS: Mouthwash, biofilms, aspirative pneumonia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Associations between periodontal disease and risk for nosocomial bacterial pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease. A systematic review. Ann Periodontol 2003; 8: Scannapieco FA. Role of oral bacteria in respiratory infection. J Periodontol 1999; 70: Scannapieco FA. Pneumonia in nonambulatory patients. The role of oral bacteria and oral hygiene. J Am Dent Assoc 2006; 137:21S-25S. 4- Mojon P. Oral health and respiratory infection. J Can Dent Assoc 2002; 68: Sarin J, Balasubramaniam R, Corcoran AM, Laudenbach JM, Stoopler ET. Reducing the risk of aspiration pneumonia among elderly patients in long-term care facilities through oral health interventions. J Am Med Dir Assoc 2008 ; 9: Genuit T, Bochicchio G, Napolitano LM, McCarter RJ, Roghman MC. Prophylactic chlorhexidine oral rinse decreases ventilator-associated pneumonia in surgical ICU patients. Surg Infect 2001; 2: Fourrier F, Dubois D, Pronnier P, Herbecq P, Leroy O, Desmettre T, Pottier-Cau E, Boutigny H, Di Pompéo C, Durocher A, Roussel-Delvallez M. Effect of gingival and dental plaque antiseptic decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care unit: a doubleblind placebo-controlled multicenter study. Crit Care Med 2005; 33: Fourrier F, Cau-Pottier E, Boutigny H, Roussel-Delvallez M, Jourdain M, Chopin C. Effects of dental plaque antiseptic decontamination on bacterial colonization and nosocomial infections in critically ill patients. Intensive Care Med : El-Solth AA, Pietrantoni C, Bhat A,Okada M, Zambon J, Aquilina A, Berbary E. Colonization of dental plaques: a reservoir of respiratory pathogens for hospital-acquired pneumonia in institutionalized elders. Chest 2004; 126: Bopp M, Darby M, Loftin K, Broscious S. Effects of daily oral care with 0.12% chlorhexidine gluconate and a standard oral care protocol on the development of nosocomial pneumonia in intubated patients: A pilot study. J Dent Hyg 2006; 80:1-13. An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN Limeback H. Implications of oral infections on systemic diseases in the institutionalized elderly with a special focus on pneumonia. Ann Periodontol 1998;3: Russell SL, Boylan RJ, Kaslick RS, Scannapieco FA, Katz RV. Respiratory pathogen colonization of the dental plaque of institutionalized elders. Spec Care Dentist 1999; 19: Abe S, Ishihara K, Adachi M, Okuda K. Oral hygiene evaluation for effective oral care in preventing pneumonia in dentate elderly. Arch Gerontol Geriatr 2006;43: DeRiso AJ, Ladowski JS, Dillon TA, Justice JW, Peterson AC. Chlorhexidine gluconate 0.12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Chest 1996; 109: Koeman M, Van Der Ven AJAM, Hak E, Joore HCA, Kaasjager K, Smet AGA, Ramsay G, Dormans TPJ, Aarts LPHJ, Bel EE, Hustinx WNM, Tweel IVD, Hoepelman AM, Bonten MJM. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006;173: Seguin P, Tanguy M, Laviolle B, Tirel O, Malledant Y. Effect of oropharyngeal decontamination by povidone-iodine on ventilatorassociated pneumonia in patients with head trauma. Crit Care Med 2006; 34: Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis.bmj 2007; 28;334(7599): Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee S, Thamlikitkul V. Randomized controlled trial and meta-analysis of oral decontamination with 2% chlorhexidine solution for the prevention of ventilatorassociated pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29: Adachi M, Ishihara K, Abe S, Okuda K, Ishikawa T. Effect of professional oral health care on the elderly living in nursing homes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: Scannapieco FA, Stewart EM, Mylotte JM. Colonization of dental 43

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