Influenza aviária ( gripe aviária ) e o significado de sua transmissão aos humanos

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1 Influenza aviária ( gripe aviária ) e o significado de sua transmissão aos humanos Informativo (Fact sheet) - 15/01/2004 A doença nas aves: impacto e medidas de controle A influenza aviária é uma doença infecciosa das aves, causada pelas cepas tipo A do vírus influenza. A doença, primeiramente identificada na Itália há mais de 100 anos, ocorre globalmente. Todas as aves são suscetíveis à infecção pela influenza aviária, embora algumas espécies sejam mais resistentes a essa infecção do que outras. A infecção causa nas aves um amplo espectro de sintomas, que podem causar desde uma doença branda a uma doença altamente contagiosa e rapidamente fatal, resultando em uma grave epidemia. A última é conhecida como influenza aviária altamente patogênica. Esta forma é caracterizada por início abrupto, doença grave e morte rápida, com uma mortalidade de aproximadamente 100%. São conhecidos 15 subtipos de vírus influenza que infectam aves, o que representa um extenso reservatório para os vírus influenza potencialmente circulantes nas populações aviárias. Até o momento, todos os surtos da forma altamente patogênica foram causados pelo vírus influenza A subtipos H5 e H7. Aves aquáticas migratórias em particular os patos selvagens são o reservatório natural dos vírus causadores da influenza aviária, e essas aves são também as mais resistentes à infecção. Aves de criatório, incluindo galinhas e perus, são particularmente suscetíveis às epidemias de influenza aviária fulminante. O contato direto ou indireto das aves domésticas com as aves selvagens aquáticas migratórias tem sido considerado uma causa freqüente da epidemia. Mercados de aves vivas também representam um papel importante na disseminação da epidemia. Pesquisas recentes mostraram que os vírus de baixa patogenicidade, após circularem por alguns períodos curtos em populações de aves de criatório, podem sofrer mutações e transformarem-se em vírus de alta patogenicidade. Durante uma epidemia que ocorreu em nos Estados Unidos, o vírus H5N2 causou baixa mortalidade inicialmente, mas dentro de 6 meses o vírus se tornou altamente patogênico, levando a uma taxa de mortalidade de aproximadamente 90%. Para o controle do surto, foi necessária a eliminação de mais de 17 milhões de aves, com um custo de cerca de US$ 65 milhões. Durante a epidemia de na Itália, o vírus H7N1, inicialmente de baixa patogenicidade, sofreu mutação dentro de 9 meses para uma forma altamente patogênica. Mais de 13 milhões de aves morreram ou foram sacrificadas.

2 A quarentena das fazendas infectadas e o sacrifício das populações aviárias infectadas ou potencialmente expostas são medidas de controle padrão para prevenir a disseminação para outras fazendas e a eventual instalação do vírus na população de aves de criatório do país. Além de ser altamente contagioso, os vírus da influenza aviária são facilmente transmitidos de fazenda a fazenda por vias mecânicas, como pela contaminação de equipamentos, veículos, rações, gaiolas ou roupas. Os vírus altamente patogênicos podem sobreviver por longos períodos no ambiente, especialmente em baixas temperaturas. No entanto, a aplicação de medidas sanitárias estritas nas fazendas pode conferir algum grau de proteção. Na ausência de medidas de controle rápidas e respaldadas por uma boa vigilância, a epidemia pode durar anos. A epidemia de influenza aviária pela cepa H5N2, por exemplo, que se iniciou no México em 1992, começou com baixa patogenicidade, evoluiu para as formas fatais e não foi controlada até Um vírus em constante mutação: duas conseqüências Todos os vírus influenza do tipo A, incluindo aqueles que regularmente causam epidemias sazonais de influenza em humanos, são geneticamente lábeis e bem adaptados para evitar os mecanismos de defesa do hospedeiro. Os vírus influenza carecem de mecanismos para controle de qualidade e reparo dos erros que ocorrem durante sua replicação. Como resultado desses erros não corrigidos, há mudança da composição genética desses vírus quando eles se replicam no homem e nos animais, e as cepas existentes são substituídas por uma nova variante antigênica. Essas pequenas alterações constantes, permanentes e freqüentes da composição antigênica dos vírus influenza A são conhecidas por derivação antigênica. A tendência dos vírus influenza para sofrer alterações antigênicas freqüentes e permanentes torna necessário o constante monitoramento da situação global da influenza e de ajustes anuais na composição das vacinas para esse vírus. Ambas as atividades têm sido pedras angulares do Programa Global de Influenza da OMS, desde sua criação em Os vírus influenza possuem uma segunda característica importante para a saúde pública: os vírus influenza A, incluindo os subtipos de diferentes espécies, podem trocar ou recombinar materiais genéticos e fundirem-se. Esse processo de recombinção, conhecido como mudança antigênica, resulta em um novo subtipo de vírus que difere de ambos os vírus que lhe deram origem. Como as populações não têm imunidade para o novo subtipo e ainda não existem vacinas que ofereçam proteção, a mudança antigênica tem resultado, historicamente, em pandemias de alta letalidade. Para que isso aconteça, o novo subtipo precisa de genes dos vírus influenza humanos que facilitam a transmissão de pessoa-apessoa por um período sustentado. Há muito tempo considera-se que os humanos que vivem próximos a aves de criatório e porcos são um fator favorável para a mudança antigênica. Como os porcos são suscetíveis à infecção, tanto pelos vírus aviários como pelos vírus dos mamíferos, incluindo as cepas humanas, eles funcionam como um tubo de ensaio para a mistura do material genético dos vírus aviários e humanos, resultando no surgimento de um novo subtipo. Eventos recentes, no entanto, identificaram um segundo mecanismo possível. Existem evidências de que pelo menos 15 subtipos do vírus da influenza aviária que atualmente circulam pelas populações de aves, podem usar os próprios seres humanos como tubos de ensaio.

3 A influenza aviária no homem: cronologia Os vírus da influenza aviária normalmente não infectam outras espécies além de aves e porcos. A primeira infeção humana documentada, pelo vírus da influenza aviária, ocorreu em Hong Kong em 1997, quando a cepa H5N1 causou doença respiratória grave em 18 pessoas, das quais 6 morreram. A infecção humana coincidiu com a epidemia de influenza aviária altamente patogênica, causada pela mesma cepa, na população de aves de criatório de Hong Kong. A extensa investigação daquele surto determinou que o contato próximo com a população de aves de criatório infectadas foi a fonte da infecção humana. Os estudos a nível genético posteriormente determinaram que o vírus passou diretamente das aves para os humanos. Houve ainda uma transmissão limitada para os profissionais de saúde, mas que não causou doença grave. A rápida eliminação num período de 3 dias da população de aves de criatório de Hong Kong, estimada em cerca de 1,5 milhão de aves, reduziu as chances de posterior transmissão direta aos humanos, e pode ter evitado uma pandemia. Esse evento alarmou as autoridades de saúde pública, já que foi a primeira vez em que a influenza aviária foi transmitida diretamente a humanos, causando doença grave com alta mortalidade. Em fevereiro de 2003 houve um novo alarme, quando um surto de influenza aviária pelo H5N1 causou 2 casos e 1 óbito em membros de uma família que havia viajado recentemente ao sul da China. Uma outra criança dessa mesma família morreu durante a viagem, mas a causa da morte não foi conhecida. Outros dois vírus da influenza aviária causaram doença no homem recentemente. Um surto de influenza aviária H7N7 de alta patogenicidade, que começou nos Países Baixos em fevereiro de 2003, causou a morte de um veterinário 2 meses depois e provocou doença branda em outras 83 pessoas. Dois casos de influenza aviária H9N2 ocorreram em crianças em Hong Kong em 1999, e um caso ocorreu em meados de dezembro de A cepa H9N2 não é altamente patogênica em aves. A causa mais recente para alarme ocorreu em janeiro de 2004, quando testes de laboratório confirmaram a presença do vírus da influenza aviária H5N1 em pessoas com doença respiratória grave na parte norte do Vietnã. Por que o H5N1 é uma preocupação especial? Dos 15 subtipos do vírus da influenza aviária, o H5N1 é uma preocupação especial por uma série de razões. O H5N1 sofre mutações rapidamente e tem uma propensão documentada a adquirir genes de vírus que infectam outras espécies animais. Sua capacidade de causar doença grave em seres humanos já foi documentada em duas ocasiões. Além disso, estudos laboratoriais demonstraram que isolados deste vírus têm alta patogenicidade e podem causar doença grave em humanos. Aves que sobreviveram à infecção excretam o vírus, oralmente e pelas fezes, por até 10 dias, facilitando a disseminação posterior em mercados de aves de criatório vivas e também por aves migratórias. A epidemia de influenza aviária altamente patogênica causada pelo H5N1, que se iniciou em meados de dezembro de 1993 na República da Coréia e agora começa a surgir em outros países asiáticos, representa a principal preocupação para a saúde pública. As variantes do H5N1 demonstraram em 1997 ter a capacidade de infectar humanos e o fizeram de novo no Vietnã em A disseminação da infecção em aves aumenta as chances da infecção direta do homem. Se, à medida que o tempo passa, mais seres

4 humanos se infectam, aumentará também a probabilidade de que pessoas que são portadoras tanto da cepa da influenza aviária quanto da cepa humana sirvam como tubo de ensaio para o aparecimento de novos subtipos de vírus que tenham genes humanos suficientes para serem transmitidos de pessoa-a-pessoa. Esse evento poderia ser o marco para início da pandemia de influenza aviária. A pandemia de influenza pode ser evitada? Com base em dados históricos, as pandemias de influenza tendem a ocorrer, em média, de 3 a 4 vezes por século, quando novos subtipos de vírus emergem e são prontamente transmitidos de pessoa-a-pessoa. No entanto, a ocorrência da pandemia de influenza é imprevisível. No século XX, a grande pandemia de influenza de , que causou cerca de 40 a 50 milhões de mortes em todo o mundo; foi seguida pelas pandemias de e Especialistas concordam que uma nova pandemia de influenza é inevitável e possivelmente iminente. A maior parte dos especialistas em influenza também concorda que a rápida eliminação da população de aves de criatório de Hong Kong em 1997 provavelmente evitou uma pandemia. A adoção de várias medidas pode ajudar a minimizar os riscos para a saúde pública global, que podem surgir de um grande surto de influenza aviária altamente patogênica pelo vírus H5N1 em aves. A prioridade imediata é a de evitar a disseminação da epidemia na população de aves de criatório, diminuindo assim as chances da exposição humana ao vírus. A vacinação de pessoas com alto risco de exposição às aves domésticas infectadas, com as vacinas existentes e eficientes contra as cepas humanas circulantes de influenza, pode diminuir a probabilidade de co-infecção de humanos pelas cepas aviárias e humanas e, conseqüentemente, reduzir o risco de troca de genes entre as cepas. Trabalhadores envolvidos na eliminação das aves de criatório devem ser protegidos por roupas e equipamentos próprios contra a infecção. Alguns desses trabalhadores devem receber também drogas antivirais como medida profilática. Na ocorrência de casos de influenza aviária em humanos, é urgentemente necessária a obtenção de informações a respeito da extensão da infecção nos animais e nos seres humanos, bem como dos vírus circulantes, para que se possa avaliar os riscos à saúde pública e determinar as medidas de proteção adequadas. Também é essencial a investigação de cada caso. Ainda que a OMS e os membros de sua rede mundial de influenza, junto com outras agências internacionais, possam contribuir em muitas dessas atividades, o sucesso da contenção dos riscos à saúde pública depende também da capacidade epidemiológica e laboratorial dos países afetados e da adequação dos sistemas de vigilância já implementados. Ainda que todas essas atividades reduzam a probabilidade do surgimento de uma cepa pandêmica, não se pode dizer com certeza que uma outra pandemia de influenza será evitada. Curso clínico e tratamento de casos de influenza aviária H5N1 em humanos As informações publicadas sobre o curso clínico da infecção humana pelo vírus da influenza aviária H5N1 limitam-se aos estudos de casos ocorridos em Hong Kong em Naquele surto, os pacientes apresentaram sintomas de febre, dor de ganganta, tosse e, em muitos dos casos fatais, insuficiência respiratória grave secundária à

5 pneumonia viral. Foram afetados adultos e crianças previamente sadios e alguns indivíduos com doenças crônicas. Os testes diagnósticos para todas as cepas do vírus da influenza, tanto animais quanto humanas, são rápidos e confiáveis. Muitos laboratórios da OMS e da rede de vigilância global da influenza possuem instituições de alta segurança e os reagentes necessários para realizar os testes, além de considerável experiência. Testes mais rápidos para o diagnóstico da influenza humana também estão disponíveis, mas não possuem a precisão das análises mais sofisticadas que são necessárias para a completa compreensão dos casos mais recentes, e que determinam se a infecção humana está se disseminando, seja diretamente entre as aves ou de pessoa-a-pessoa. As drogas antivirais, algumas das quais podem ser utilizadas para a prevenção e para o tratamento, são clinicamente eficazes contra a cepa A do vírus influenza em adultos e crianças saudáveis, mas possuem algumas limitações. Algumas dessas drogas são caras e de distribuição limitada. Também é considerável a experiência na produção de vacinas contra influenza, particularmente porque as composições das vacinas modificam-se a cada ano devido às modificações sofridas pelos vírus circulantes em conseqüência da alteração genética. São necessários, entretanto, pelo menos 4 meses para que se produza, em quantidades suficientes, uma vacina capaz de conferir proteção contra um novo subtipo viral. Nota: Tradução do original em inglês que pode ser encontrado no endereço: