Alterações Endócrinas dos Transtornos Alimentares

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1 Alterações Endócrinas dos Transtornos Alimentares STHEFANIE PALLONE ORIENTADORA: DRA ROSANA RADOMINSKI Outubro 2015

2 Classificação Alteração alimentar Saúde Perfil psicosocial Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Compulsão Alimentar Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo (TARE) Ruminação Pica American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013

3 Anorexia Nervosa Epidemiologia 9:1 Prevalência em adolescentes e mulheres jovens: 0,2 a 4% Idade média de início: 18 anos Taxa de mortalidade X maior que população geral Alcoolismo Idade mais avançada Longa duração da doença Desejo de um peso ainda mais baixo Taxa de suicídio 56 X maior Depressão: 50 75% Smink FR et al. Curr Opin Psychiatry,2013 Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014 Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011

4 Anorexia Nervosa - Critérios Diagnósticos 1. Restrição da ingestão energética resultando em um baixo peso para a idade, sexo e saúde física 2. Intenso medo de ganhar peso ou tornar-se obeso ou comportamento persistente que previne o ganho de peso apesar do baixo IMC 3. Percepcão de peso e imagem corporal distorcida com influêcia indevida da forma e do peso na auto-estima ou negação da gravidade do seu baixo peso IMC = 18,5 Kg/m2 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013

5 Anorexia Nervosa - Subtipos Baseado nos sintomas dos últimos 3 meses Restritivo Compulsão / Purgação American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013

6 Compulsão Alimentar Prevalência: 1,9% Idade média de início: 23 anos 50% dos pacientes - IMC > 25 Kg/m2 Ornstein RM et al. J Adolesc Health 2013

7 Compulsão Alimentar Episódios de compulsão Comer mais rápido que o normal Comer até se sentir desconfortavelmente cheio Ingestão de grande quantidade de alimento quando não está sentindo fome Comer sozinho por se sentir constrangido pela quantidade de alimento ingerida Duas últimas refeições ou 2000 Kcal Se sentir decepcionado, deprimido ou culpado após os excessos Ausência de comportamento compensatório Uma vez por semana (3 meses) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013

8 Bulimia Nervosa 1-1,5% 3:1 Idade média de início: anos Compulsão alimentar Comportamento purgativo Vômitos Diuréticos Laxativos Hormônio tireoidiano Jejum Atividade física Omissão ou redução de insulina 1x/semana por pelo menos 3 meses Warren MP et al. J Cln Endocrinol Metab, 2011

9 Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo (TARE) Pica Ruminação Perda de interesse pelo alimento ou condicionamento negativo Perda de peso, déficit de crescimento / ganho de peso ou deficiência nutricional Consumo repetido de substâncias não alimentares por pelo menos um mês Regurgitação frequente de alimentos que podem ser remastigados, reengolidos ou cuspidos Sem distorção da imagem corporal American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013

10 Etiopatogenia Genético 56 84% Familiares Sociais / ambientais Alterações no snc Circuito corticolímbico Déficit dopaminérgico - comportamento alimentar, motivação e recompensa Déficit serotoninérgico - humor, controle de impulsos e comportamento obsessivo POMC Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011 Arcelus J et al. Arch Gen Psychiatry, 2011 Phillipou A et al. Aust N Z J Psychiatry 2014

11 Características Gerais Falta de Calorias Catabolismo lipídico e proteico Perda de volume e função celular Atrofia Neoglicogênese Mehler and Brown. J of Eating Disorders, 2015

12 Classificação Anorexia Nervosa Leve Moderada Grave Extrema IMC 17 18,49 Kg/m2 IMC 16 16,99 Kg/m2 IMC 15 15,99 Kg/m2 IMC < 15 Kg/m2 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013

13 Características Gerais Redução da fração de ejeção Prolapso mitral (20% X 2,4%) Elevação do colesterol total Derrame pericárdico ( 30% X 4%) Bradicardia Aumento intervalo QT Hipotensão Gastroparesia Constipação Elevação de transaminases Pancreatite aguda Erosão de esmalte dentário Hipertrofia de parótidas Síndrome de Mallory Weiss Dispnéia Redução da capacidade aeróbica Pneumotórax espontâneo Mehler et al. J of Eating Disorders, 2015 Mehler and Brown. J of Eating Disorders, 2015

14 Características Gerais Anemia 33 83% Leucopenia 33 79% Trombocitopenia 5 25% Atrofia cerebral Xerose Alopécia Carotenoderma Lanugem Acrocianose Mehler et al. J of Eating Disorders, 2015 Mehler and Brown. J of Eating Disorders, 2015

15 Alterações Endócrinas Alterações Adaptativas Conservação de energia Aumento da ingestão energética Mobilização de substrato Misra et al. Int J Eat Disord, 2015

16 Alterações Endócrinas Warren MP et al. J Clin Endocrinol Metab, 2011

17 Insulina INSULINA Baixo IMC Neoglicogênese Glicogenólise Lipólise GLP1 e GIP baixos Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014

18 Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica, 2006 Zigman JM et al. Endocrinology,2003 Leptina Receptor Ob-Rb Núcleo Arqueado Núcleo Ventromedial Núcleo Dorsomedial

19 Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011 Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica, 2006 Grelina Hormônio orexígeno Células oxínticas do estômago imediatamente antes das refeições Nadir 30 min após alimentação Elevada na Anorexia Nervosa secreção de GH e ACTH e pulsatilidade das gonadotrofinas

20 PYY Hormônio anorexígeno Células L intestinais min após ingestão alimentar Relação inversa com IMC - Patogênese? NPY PYY Y2 POMC Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014

21 Eixo Tireotrófico T3T + IMC / leptina - grelina / cortisol

22 Eixo Somatotrófico Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014

23 Eixo Somatotrófico Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014

24 Eixo Corticotrófico Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014

25 Eixo Corticotrófico Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014

26 Eixo Corticotrófico Estímulo à neoglicogênese Redução de massa muscular Reducao de massa óssea Gravidade da depressão e ansiedade Perpetuação da perda de peso (CRH) Acúmulo central de gordura na recuperação Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014 Warren MP et al. J Cln Endocrinol Metab, 2011 Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011

27 Eixo Gonadotrófico LH - secreção e pulsatilidade Hipogonadismo Hipogonadotrófico Estradiol 16 α -hidroxilação 2-hidroxilação 2-dihidroxiestrona Androstenediona Testosterona Estrona Estradiol Produção adrenal de DHEA e testosterona = normais Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014

28 Eixo Gonadotrófico Amenorréia hipotalâmica 50 75% Mehler and Brown. J of Eating Disorders, 2015 Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014

29 Eixo Gonadotrófico Leptina Contracepção Abortamentos, prematuridade, baixo peso ao nascer e mortalidade perinatal Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011

30 Metabolismo Ósseo Prejuízo no Pico de Massa Óssea Tamanho Geometria DMO Histórico de Anorexia - risco de fraturas 2x maior Adolescentes risco de fraturas 60% maior Misra et al. Int J Eat Disord, 2015

31 Trabecular Cortical Alterações DMO Número e densidade das trabéculas Espessura cortical Adultas perda - 2,5%/ano Marcadores reabsorção Marcadores formação Adolescentes Marcadores reabsorção e formação Misra M et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008 Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015

32 Determinantes da Perda Óssea Menor quantidade de massa muscular Aumento da gordura medular Pef-1 Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015

33 Determinantes da Perda Óssea Hipogonadismo Estrógeno: Inibe a reabsorção óssea Citocinas inflamatórias e RANKL OPG Aumento da formação óssea Esclerostina OPG/RANKL Longo período de amenorréia ação determinante Testosterona Resistência adquirida ao GH com baixo IGF1 Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015

34 Determinantes da Perda Óssea Hipercortisolemia OPG RANKL Adipocinas e neuropeptídeos Leptina - atv osteoblástica Grelina - atv osteoblástica PYY Resistência Medicações ISRS, ác valproico, risperidona Atividade física Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015

35 Tratamento Eixo Tireotrófico Somatotrófico Corticotrófico Gonadotrófico Metabolismo ósseo Tratamento Recuperação do peso Recuperação do peso Vitamina D e Cálcio Atividade física Reposição estrogênica? Bisfosfonatos? Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014 Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015

36 Conduta - Eixo Gonadotrófico Amenorréia: investigação somente após 6 meses Reposição estrogênica sem benefício 15% amenorréia persistente SOP? Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014

37 Conduta Metabolismo Ósseo Avaliação DXA amenorréia > 6 meses repetir em 2 anos Ganho de peso e retorno da menstruação! Cálcio e vitamina D: otimizar se subótimo Cálcio elementar mg/dia Vitamina D3 800UI/dia Atividade física Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015 Veronese N et al. Int J Eat Disord, 2014

38 Metabolismo Ósseo - Conduta Reposição estrogênica VO não recomendada Não conseguem ganhar peso, Idade óssea >15 anos, Z-score < -2,0 17-βestradiol transdérmico 100mcg 2x/semana + progesterona VO por dias no mês Misra et al. J Bone Mineral Metab, 2011

39 Metabolismo Ósseo - Conduta Bisfosfonados Mulher em idade fértil Teriparatida Denosumab Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015

40 Tratamento - Anorexia 50% recuperação total 30% recuperação parcial 20-30% cronificam Equipe multidisciplinar psiquiatra, nutricionista e um médico generalista Reabilitação nutricional taxa esperada de ganho entre 0,9 e 1,4Kg/semana (internados) e 0,2 a 0,5 Kg/semana (ambulatoriais) Iniciando com ingestão de 30-40Kcal/kg ( Kcal/dia) Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011 Schmidt U et al. Br J Psychiatry, 2012

41 Tratamento Considerar internação Bradicardia Hipotensão Desidratação Comprometimento cardíaco ou hepático < 85% do peso corporal normal ou rápida redução do peso Ideação ou tentativa de suicídio Baixa motivação para o tratamento que necessite refeições supervisionadas Comorbidades psiquiátricas que requeiram internação Kass A E et al. Curr Opin Psychiatry, 2013

42 Tratamento Psicoterapia Base Farmacoterapia : Olanzapina 2,5 10 mg/dia Kass A E et al.curr Opin Psychiatry,2013 Attia E et al. Psychol Med, 2011

43 Conclusão Warren MP et al. J Cln Endocrinol Metab, 2011