PROBLEMA 7 TRANSTORNOS ALIMENTARES F50

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1 PROBLEMA 7 TRANSTORNOS ALIMENTARES F50 ANOREXIA NERVOSA F50.0 Epidemiologia o Perda deliberada de peso induzida e/ou mantida pelo paciente. o Comum em garotas adolescentes e mulheres jovens. o Prevalência de 3,7%. o Apresenta-se associada a quadros depressivos e outros transtornos do humor, e, em 90% das vezes, ocorre antes dos 25 anos de idade. o Idade mais comum anos. o 10-20x mais comum em mulheres do que homens. o Mais comum em países desenvolvidos. Comorbidades o Depressão 65%. o Fobia social 35%. o TOC 25%. Etiologia o Estudos recentes apontam para deficiências de diferentes neurotransmissores atuantes nos processos neuroendócrinos da reprodução, fatores genéticos, psicológicos e socioculturais, caracterizando, pois, uma doença com etiologia múltipla. o Etiologia indefinida, mas a interação sociocultural e fatores biológicos contribuem, assim como mecanismos psicológicos menos específicos e uma vulnerabilidade de personalidade. o Fatores biológicos: Opióides endógenos podem contribuir para a negação da fome em indivíduos com anorexia nervosa. Aumento dos sulcos e ventrículos. Aumento do metabolismo do núcleo caudado. Disfunção do eixo hipotálamo-hipófise, e serotonina, nora e dopa. Outros fatores humorais que podem estar envolvidos incluem o fator liberador de corticotrofina (CRH), o neuropeptídeo Y, o hormônio liberador de gonadotrofina e o hormônio estimulador da tireoide. o Fatores sociais: Pacientes encontram apoio para suas práticas na ênfase 1

2 que a sociedade coloca na magreza e no exercício. Relação problemática com os pais. Hostilidade, isolamento social e baixos níveis de empatia e conforto. Mulheres jovens + escolas de ballet rigorosas: aumenta a possibilidade de desenvolvimento de anorexia nervosa em pelo menos sete vezes. Meninos que pratiquem luta: 17%. Personalidade perfeccionista e perseverante. o Fatores psicológicos e psicodinâmicos Busca pela autoafirmação e senso de autonomia. Quadro clínico o Anorexia nervosa constitui uma síndrome independente no seguinte sentido: (a) os aspectos clínicos da síndrome são facilmente reconhecidos, de sorte que o diagnóstico é confiável com um alto nível de concordância entre os clínicos; (b) estudos evolutivos têm mostrado que, entre pacientes que não se recuperam, um número considerável continua a mostrar os mesmos aspectos principais da anorexia nervosa, em uma forma crônica. o Associado a uma desnutrição de gravidade variável, com alterações endócrinas e metabólica se perturbação de funções secundárias. o Quadro clínico inclui: alterações emocionais (a) baixa autoestima; b) sentimento de desesperança; c) desenvolvimento insatisfatório da identidade; d) tendência a buscar aprovação externa; e) extrema sensibilidade a críticas; e, finalmente, f) conflitos relativos aos temas autonomia versus dependência). o Característica principal: distorção da imagem corporal e medo intenso de ganhar peso ou ficar gorda. o Sintomas físicos: emagrecimento progressivo, amenorreia de duração variável, bradicardia, baixa temperatura corporal, edema nos membros inferiores, obstipação e cianose periférica. Diagnóstico o Critérios diagnósticos: (A) peso corporal mantido 15% abaixo do esperado, ou IMC em 17,5 ou menos. (B) perda de peso autoinduzida por abstenção 2

3 de alimentos que engordam e um ou mais dos sintomas seguinte: vômitos autoinduzidos, purgação autoinduzida, exercício excessivo, uso de anorexígenos e/ou diuréticos. (C) distorção da imagem corporal na forma de uma psicopatologia específica por meio da qual um pavor de engordar persiste como uma ideia intrusiva e sobrevalorada. (D) transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmicohipofisário-gonadal é manifestado em mulheres como amenorreia e em homens como uma perda de interesse e potência sexuais. Pode também haver níveis elevados de hormônio do crescimento, níveis aumentados de cortisol, alterações no metabolismo periférico do hormônio tireoideano e anormalidades de secreção da insulina. (E) se o início c pré puberal, a sequência de eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida. Com a recuperação, há puberdade normalmente, porém com menarca tardia. o Diagnóstico diferencial: sintomas depressivos ou obsessivos associados, assim como aspectos de um transtorno de personalidade, o qual pode tomar a diferenciação difícil e/ou requerer o uso de mais de um código diagnóstico. Causas somáticas de perda de peso em pacientes jovens que precisam ser diferenciadas incluem doenças debilitantes crônicas/tumores cerebrais e transtornos intestinais tais como doença de Crohn ou uma síndrome de má absorção. Complicações o Perda óssea, com osteopenia e mesmo osteoporose com fraturas patológicas em idade mais tardia. o Em fase aguda: distúrbios eletrolíticos e desidratação, em intensidade e gravidade variáveis. 3

4 Exames laboratoriais o Hemograma completo: leucopenia com linfocitose relativa em pacientes edemaciados. o Se estiver presente compulsão alimentar e purgação, a determinação dos eletrólitos séricos revela alcalose hipocalêmica. o Glicemia de jejum baixa. o Amilase elevada (se estiver vomitando). o ECG: alterações ST e na onda T secundárias a distúrbios eletrolíticos. o Níveis altos de colesterol sérico. o Alterações endócrinas: amenorreia, hipotireoidismo, aumento do hormônio liberador de corticotrofina. Tratamento o Tratamento com equipe multidisciplinar: inclui reabilitação nutricional, terapia comportamental, familiar, terapia dinâmica e até medicamentosas individualizadas a cada caso e hospitalização. Primeiro deve ser feita uma avaliação para identificação de gatilhos. Aconselhamento nutricional por nutricionista, é componente essencial do tratamento de pacientes com anorexia nervosa, bulimia nervosa e outros transtornos alimentares. Hospitalização: deve ser recomendada pacientes com alterações metabólicas importantes e com peso menor do que 85% do seu peso corporal estimado como saudável. Manejo hospitalar: pesagem diária matutina, ingestão diária de líquidos, registro de débito urinário, se vomito, monitorar os eletrólitos 4

5 (evitar hipocalemia), controle vulneráveis a arritmias, do vomito (trancar os hipotensão e desidratação. banheiros por 2 horas após as A recuperação óssea deve ser refeições). acompanhada, e é feita em Farmacoterapia: uso de conjunto com o ciproeptadina (droga antihistamínica e anti- reabilitação nutricional. aconselhamento e serotoninérgica), A restauração do peso, cálcio Amitriptilina, clomipramina, e vitamina D ainda são a base primozida e Clorpromazina. do tratamento, e o retorno Tratar a depressão. espontâneo da menstruação, Contraindicação: tricíclicos, ou pelo tratamento hormonal, pois os pacientes estão podem acelerar o processo. ANOREXIA NERVOSA ATÍPICA F50.1 o Inclui indivíduos que tem um quadro clínico típico, porém não há alguns sintomas-chave, como a amenorreia ou perda de peso significativa. Ou possui todos os sintomas em um grau leve. o Usualmente encontradas em serviços de psiquiatria de ligação em hospitais gerais ou em atenção primária. BULIMIA NERVOSA F50.2 Epidemiologia o Mais prevalente que a anorexia nervosa. o 1-4%. o Início do quadro no fim da adolescência e início da idade adulta. o 20% dos estudantes universitárias experimentam sintomas bulímicos transitórios em algum momento durante a época da universidade. Etiologia o Fatores biológicos: Associado a serotonina e nora. Elevação no nível sérico de endorfinas. RM: o comer excessivo na bulimia nervosa pode resultar de uma percepção exagerada dos sinais de fome relacionados ao gosto doce mediados pela região insular anterior direita do cérebro. o Fatores sociais: Pais negligenciadores ou rejeitadores. Depressão. o Fatores psicológicos Dificuldades com as demandas da adolescência. 5

6 Personalidade: extrovertidas, irritadas e impulsivas. Dependência de álcool, furtos em lojas e labilidade emocional (incluindo tentativas de suicídio) estão associados com bulimia. Quadro clínico o Síndrome caracterizada por repetidos ataques de hiperfagia e uma preocupação excessiva com controle de peso corporal, levando o paciente a adotar medidas extremas, a fim de mitigar os efeitos "de engordar" da ingestão de alimentos. o O termo deve ser restrito à forma do transtorno que está relacionada à anorexia nervosa, em virtude de compartilhar da mesma psicopatologia. o Acomete a mesma população da anorexia nervosa. o O transtorno pode ser visto como uma sequela de anorexia nervosa persistente (embora a sequência inversa possa também ocorrer). o Uma paciente previamente anorética pode, primeiro, parecer melhorar como um resultado de ganho de peso e possivelmente um retorno de menstruação, mas um padrão pernicioso de hiperfagia e vômitos tornase então estabelecido. o Vômitos repetidos provavelmente causarão perturbações dos eletrólitos corporais, complicações físicas (tetania, crises epiléticas, arritmias cardíacas, fraqueza muscular) e subsequentemente grave perda de peso. Diagnóstico o Critérios diagnósticos: (A) preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida. O paciente sucumbe a episódios de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de alimento são consumidas em curtos períodos de tempo. (B) o paciente tenta compensar o episódio de hiperfagia com: vômitos autoinduzidos; abuso de purgantes; períodos alternados de inanição; uso de drogas tais como anorexígenos, preparados tireoideanos ou diuréticos. (C) pavor mórbido de engordar e o paciente coloca para si mesmo um limiar de peso nitidamente definido, bem abaixo de seu peso prémórbido que constitui o peso ótimo ou saudável na opinião do médico. Há frequentemente, mas não sempre, uma história de um episódio prévio de anorexia nervosa. o Diagnóstico diferencial: (a) transtornos gastrintestinais superiores levando a vômitos repetidos (a psicopatologia característica está ausente); 6

7 (b) uma anormalidade de personalidade mais geral (o transtorno alimentar pode coexistir com dependência de álcool e delitos pequenos tais como furto em lojas); (c) transtorno depressivo (pacientes bulímicos frequentemente experimentam sintomas depressivos). Exames laboratoriais o Exames de eletrólitos e metabolismo. o Função tireoidiana intacta, porem podem apresentar não supressão em teste de supressão da Dexametasona. o Hipomagnasemia, hiperamilasemia, se vômitos constantes. o Hipotensão, bradicardia, distúrbios menstruais. Tratamento o Não complicada: não exige hospitalização. o Tratamento ambulatorial não é tão difícil quanto na anorexia pois não são muito sigilosos. o Psicoterapia prolongada. o Obesas bulímicas: o tratamento não funciona quando associado à compulsão alimentar + sintomas de suicídio e abuso de substancias = internação. o Medicamentos: antidepressivos ISRS e IMAO s. BULIMIA NERVOSA ATÍPICA F50.3 o Indivíduos nos quais um ou mais dos aspectos-chave listados para bulimia nervosa (F50.2) estão ausentes, mas que por outro lado apresentam um quadro clínico claramente típico. o Exemplo: bulimia de peso normal. HIPERFAGIA ASSOCIADA A OUTRAS PERTURBAÇÕES PSICOLÓGICAS F50.4 o Hiperfagia obesidade, como uma reação a eventos angustiantes deve ser codificada aqui. o Fatores estressores: perdas, acidentes, operações cirúrgicas e eventos emocionalmente angustiantes podem ser seguidos por uma "obesidade reativa", especialmente em pacientes predispostos a ganho de peso. o Obesidade distúrbio psicológico NÃO ESTÁ INCLUSO NESSE DIAGNÓSTICO. o Inclui: hiperfagia psicogênica. VOMITOS ASSOCIADOS A OUTRAS PERTURBAÇÕES PSICOLÓGICAS F50.5 7

8 o Vômitos repetidos podem ocorrer em transtornos dissociativos (F44.-), em transtorno hipocondríaco (F45.2), quando vômito pode ser um dos vários sintomas corporais, e na gravidez, quando fatores emocionais podem contribuir. o Inclui: hiperemese gravídica psicogênica e vomito psicogênico. OUTROS TRANSTORNOS ALIMENTARES F50.8 o Pica de origem não orgânica em adultos, perda de apetite psicogênica. TRANSTORNO ALIMENTAR NÃO ESPECIFICADO F50.9 REFERÊNCIAS Classificação de Transtornos mentais e de Comportamento da CÍD-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnosticas - Coord, Organiz. Mund. da Saúde ; trad. Dorgjval Caetano. - Porto Alegre: Artmod, FONSECA, A.M., BAGNOLI, V.R., ARIE, W.M.Y., NEVES, E.M., BARACAT, E.C. Anorexia nervosa: revisão baseada em evidências. FEMINA Maio/Junho 2012 vol 40 nº 3 8