Epidemiologia: como trabalhar com índices e indicadores em saúde bucal. 29/3/ :26 Prof. Samuel Jorge Moysés, Ph.D. 1

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1 Epidemiologia: como trabalhar com índices e indicadores em saúde bucal 29/3/ :26 Prof. Samuel Jorge Moysés, Ph.D. 1 S 2 3

2 4 A cicatriz na coxa de Ulisses Os leitores da Odisseia lembrar-se-ão, sem dúvida, da bem preparada e emocionante cena do canto XIX, quando Ulisses regressa à casa e Euricléia, sua antiga ama, o reconhece por uma cicatriz na coxa... [o cão Argos também] AUERBACH, E. Mimesis: a representação da realidade na literatura ocidental. São Paulo, Perspectiva,, p. 5 Aliás, cães são bons epidemiologistas... Câncer de intestino em fase inicial descoberto por cachorros no Japão 6

3 O que esta imagem indica? Indica-dor! Siron Franco Vik Muniz O que vemos aqui? Claude Monet, Impressão: Amanhecer, Havre, NARVAI, PC; ANTUNES, JLF; MOYSÉS, SJ; et al. Validade científica de conhecimento epidemiológico gerado com base no estudo Saúde Bucal Brasil Cadernos de Saúde Pública, v.26, n.4, p

4 Fotografia como metáfora epidemiológica O desenvolvimento tecnológico não deve nos seduzir em pensar que o que nós fazemos é mais científico do que realmente é Um exemplo clássico em epidemiologia e em ciências sociais: medida de posição socioeconômica Nós podemos alimentar os resultados de pesquisas codificados em modelos estatísticos complexos, mas a realidade do conceito é bastante mais escorregadia SHAW, M. Photography as a metaphor for (epidemiological) research. International Journal of Epidemiology, v.34, n.2, April 2005, p Sobre dados epidemiológicos, quadros impressionistas e fotografias Belfast, June Shaw M Int. J. Epidemiol. 2005;34: Published by Oxford University Press on behalf of the International Epidemiological Association The Author 2005; all rights reserved. Pretensão de verdade de alguns pseudo epidemiologistas Tirânica, exclui qualquer outra pretensão O mundo das representaçãos das Sagradas Escrituras Epidemiológicas não seria somente uma aproximação à uma realidade historicamente verdadeira, seria o único mundo verdadeiro, destinado ao domínio exclusivo Doutrina com perigosas implicações para as relações de poder entre sociedade & produtores de ciência (e entre pares acadêmicos também!) 12

5 13 14 Bocca della veritá

6 Estrutura de uma realidade complexa MANIFESTAÇÕES DE EFEITO FATORES CAUSAIS OU CONDICIONANTES Variáveis Conhecidas Desconhecidas Significativas Não Significativas Controláveis Não Controláveis Mensuráveis (em si mesmas e/ou seus efeitos) Não Mensuráveis Esquema de Ramos (Tinôco, apud Narvai 1996) 16 Validade (e representatividade) Seis pilares: 1) Validade conceitual (modelo teórico, conceitos, discurso) 2) Validade operacional (indicadores e variáveis, instrumentação empírica) 3) Validade de domínio (intercambialidade e generalização) 4) Validade de comparação dos grupos (confusão, seleção de elementos) 5) Validade de informação (problemas de mensuração e aferição, relações temporais dos eventos e sua coleta, vieses) 6) Validade de especificação do modelo estatístico REICHENHEIM ME, MORAES CL. Alguns pilares para a apreciação da validade de estudos epidemiológicos. Rev Bras Epidemiol 1998; 1: Instrumentos de medida Válido e preciso Válido e não-preciso Preciso e não-válido Náo-válido e não -preciso 18

7 Conceito Diferentemente da Clínica, que estuda o processo saúde-doença em indivíduos, a Epidemiologia se preocupa com grupos populacionais Um dos meios para se conhecer como se dá o processo saúde-doença na população é elaborando um diagnóstico coletivo de saúde Tal diagnóstico difere do diagnóstico clínico em termos de objetivos, informação necessária, plano de ação e estratégia de avaliação Andrade, S. M. d., D. A. Soares, et al., Eds. Bases da saúde coletiva. Londrina, Ed. UEL, Terminologia Componentes lógicos da mensuração de eventos ligados ao processo saúde-doença Em Epidemiologia, o uso indiscriminado de diferentes termos tem origem na confluência de métodos, práticas e tradições de múltiplas profissões e disciplinas O uso de indicadores/índices é influenciado por jargões mais ou menos consolidados em campos disciplinares, tais como demografia, estatística aplicada à saúde, ciência política aplicada à saúde pública e a prática clínica MERCH ÁN-HAMANN, E; TAUIL, PL e COSTA, MP. Terminologia das medidas e indicadores em epidemiologia: Subsídios para uma possível padronização da nomenclatura. Informe Epidemiológico do SUS, v.9, n.4, p Terminologia Indicadores e Índices: Indicador: conceito de maior abrangência que inclui qualquer medida ou observação classificável - qualitativa e quantitativa - capaz de revelar uma situação não aparente, ou determinada dimensão/característica da realidade Índice: constituído por medidas que integram múltiplas dimensões MERCH ÁN-HAMANN, E; TAUIL, PL e COSTA, MP. Terminologia das medidas e indicadores em epidemiologia: Subsídios para uma possível padronização da nomenclatura. Informe Epidemiológico do SUS, v.9, n.4, p

8 Terminologia Indicadores e Índices: Indicador: Caráter unidimensional, refletindo uma dimensão específica ou uma característica particular. Sua utilidade residiria na possibilitar de mensurar aspectos não sujeitos à observação direta Índice: Caráter multidimensional, com capacidade de incorporar em uma única medida diferentes aspectos ou indicadores que o compõem Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Dúvida CPO-D é indicador ou índice? Isto tem importância? Indicadores podem ser utilizados como: números absolutos (incidência absoluta de febre amarela no Brasil em 1999; número de fumantes em uma comunidade; ou cálculo de anos potenciais de vida perdidos, ou esperança de vida) números relativizados constituindo medidas dos tipos proporção, razão, taxa, tendência central e dispersão (média das contagens do número de parasitas no sangue de pacientes com malária; média geométrica dos títulos de anticorpos anti- Trypanosoma cruzi em portadores de infecção chagásica) MERCH ÁN-HAMANN, E; TAUIL, PL e COSTA, MP. Terminologia das medidas e indicadores em epidemiologia: Subsídios para uma possível padronização da nomenclatura. Informe Epidemiológico do SUS, v.9, n.4, p Dúvida CPO-D é indicador ou índice? Isto tem importância? Índices podem ser construídos de duas maneiras: divisão - relação entre entidades de distinta natureza, isto é, numerador e denominador expressam distintas dimensões (índice de Quetelet - massa corporal: peso / altura elevada ao quadrado; óbitos em acidente de trânsito por número de carros na frota) escala de pontos (score) - soma de unidades de diversas magnitudes em diversas dimensões, algumas das quais podem ser qualitativas (escala de avaliação de independência funcional - FIM (Functional Independence Measure) para pacientes portadores de sequelas neurológicas; índice APGAR para avaliação da vitalidade de neonatos) MERCH ÁN-HAMANN, E; TAUIL, PL e COSTA, MP. Terminologia das medidas e indicadores em epidemiologia: Subsídios para uma possível padronização da nomenclatura. Informe Epidemiológico do SUS, v.9, n.4, p

9 Tipos de medidas Proporção Constituem um tipo de medida matemática em que todas as unidades do numerador estão contidas em um denominador mais amplo, isto é, o numerador é um subconjunto do denominador são adimensionais, isto é, o resultado não tem medida de mensuração variam desde zero (a ausência de probabilidade do evento) a um (a sua ocorrência) Podem ou não expressar risco ou probabilidade; quando expressa risco, a proporção recebe o nome de coeficiente MERCH ÁN-HAMANN, E; TAUIL, PL e COSTA, MP. Terminologia das medidas e indicadores em epidemiologia: Subsídios para uma possível padronização da nomenclatura. Informe Epidemiológico do SUS, v.9, n.4, p Tipos de medidas Proporção (em geral em percentagem) Mortalidade proporcional por causa Mortalidade proporcional por sexo Mortalidade proporcional por faixa etária Proporção de partos cirúrgicos Proporção de RN de baixo peso Exemplos: Indicador de Swaroop- Uemura (50 anos ou mais), mortalidade infantil proporcional Tipos de medidas Coeficiente Medidas do tipo proporção em que os eventos do numerador representam um risco ou ocorrência em relação ao denominador Duas perspectivas diferentes: a primeira, em um momento e com base numa única aferição: a prevalência a segunda corresponde à detecção da ocorrência de eventos ou mudanças de status ao longo de períodos variáveis de tempo de observação ou acompanhamento, implicando, às vezes, mais de duas mensurações: a incidência MERCH ÁN-HAMANN, E; TAUIL, PL e COSTA, MP. Terminologia das medidas e indicadores em epidemiologia: Subsídios para uma possível padronização da nomenclatura. Informe Epidemiológico do SUS, v.9, n.4, p

10 Tipos de medidas Coeficiente de prevalência (point prevalence) expressa a proporção que, em determinado momento, é portadora do evento de interesse em relação ao total O numerador corresponde à contagem de portadores do evento de interesse e o denominador é compreendido como o número que, nesse mesmo momento, foi investigado mediante uma única avaliação e sem haver acompanhamento para detecção de novos eventos Exemplos: coeficientes de prevalência de hipertensão arterial e diabetes mellitus; a soroprevalência de HIV; a prevalência de uso de substâncias em um determinado coletivo; a prevalência de cobertura vacinal MERCH ÁN-HAMANN, E; TAUIL, PL e COSTA, MP. Terminologia das medidas e indicadores em epidemiologia: Subsídios para uma possível padronização da nomenclatura. Informe Epidemiológico do SUS, v.9, n.4, p Tipos de medidas Coeficiente de incidência (cummulative incidence) expressa a proporção de indivíduos que, no começo do acompanhamento, não tinham desenvolvido o evento de interesse e que, ao longo de um período de tempo, mudaram de status ao desenvolvê-lo numerador - casos novos diagnosticados ou detectados, divididos pelo total exposto ou suscetível denominador - população em risco de desenvolver o evento incidente no começo ou ao longo do acompanhamento Exemplos: principais indicadores de mortalidade por: causa específica, faixa etária, sexo, etc MERCH ÁN-HAMANN, E; TAUIL, PL e COSTA, MP. Terminologia das medidas e indicadores em epidemiologia: Subsídios para uma possível padronização da nomenclatura. Informe Epidemiológico do SUS, v.9, n.4, p Tipos de medidas Razão Expressa a relação entre duas magnitudes da mesma dimensão e natureza, em que o numerador corresponde a uma categoria que exclui o denominador Podem comparar dois números já relativizados Exemplo: dois coeficientes (coeficiente de incidência entre expostos em relação aos não expostos = razão de riscos, risco relativo, razão de incidências acumuladas ; razão de sexos - uma razão de homens para mulheres de 2 para 1 (2:1) na notificação de casos de Aids em determinado ano e local, expressa que a notificação de indivíduos do sexo masculino é o dobro ao sexo feminino MERCH ÁN-HAMANN, E; TAUIL, PL e COSTA, MP. Terminologia das medidas e indicadores em epidemiologia: Subsídios para uma possível padronização da nomenclatura. Informe Epidemiológico do SUS, v.9, n.4, p

11 Tipos de medidas Índice Proporção Coeficiente Razão Operacionalidade Epidemiologia descritiva: primeiro passo em um estudo epidemiológico é analisar o padrão de ocorrência de doenças segundo três vertentes: pessoas, tempo e espaço Método que responde as perguntas: quem? quando? onde? Andrade, S. M. d., D. A. Soares, et al., Eds. Bases da saúde coletiva. Londrina, Ed. UEL, Operacionalidade Epidemiologia analítica: Conjunto de métodos que, recentemente, aliados ao desenvolvimento de pacotes computacionais, ganharam um espaço muito grande (principalmente os estudos de coorte e caso-controle) Busca de explicações (causas) para a ocorrência de doenças e agravos Desvalorização indevida da epidemiologia descritiva: continua importante para o diagnóstico de saúde da população Andrade, S. M. d., D. A. Soares, et al., Eds. Bases da saúde coletiva. Londrina, Ed. UEL,

12 Operacionalidade Epidemiologia descritiva & analítica: Tanto os métodos da epidemiologia descritiva, como da analítica, podem ser utilizados em situações diversas Desde o Seminário sobre Usos e Perspectivas da Epidemiologia, realizado pela Organização Panamericana da Saúde (OPS), em 1983, têm sido destacados quatro grande campos de possibilidade de utilização da epidemiologia nos serviços de saúde Andrade, S. M. d., D. A. Soares, et al., Eds. Bases da saúde coletiva. Londrina, Ed. UEL, Operacionalidade Quatro campos: 1) na busca de explicações (causas ou fatores de risco) para a ocorrência de doenças, com utilização predominante dos métodos da epidemiologia analítica 2) nos estudos da situação de saúde (que doenças ocorrem mais na comunidade? Há grupos mais suscetíveis? Há relação com o nível social dessas pessoas?) 3) na avaliação de tecnologias, programas ou serviços (houve redução dos casos de doença ou agravo após introdução de um programa? A estratégia de determinado serviço é mais eficaz do que a de outro? A tecnologia A fornece mais benefícios do que a tecnologia B?) 4) na vigilância epidemiológica (que informação devemos coletar, observar? Que atitudes tomar para prevenir, controlar ou erradicar o problema?) Andrade, S. M. d., D. A. Soares, et al., Eds. Bases da saúde coletiva. Londrina, Ed. UEL, Operacionalidade Tanto para estudos da situação de saúde, como para o estabelecimento de ações de vigilância epidemiológica é importante considerar a necessidade de dados (que vão gerar as informações) fidedignos e completos Esses dados podem ser registrados de forma: contínua (como no caso de óbitos, nascimentos, doenças de notificação obrigatória) periódica (recenseamento da população e levantamento do índice CPO dentes cariados, perdidos e obturados da área de Odontologia são alguns exemplos) ocasional (pesquisas realizadas com fins específicos, como, por exemplo, para conhecer a prevalência da hipertensão arterial ou diabetes em uma comunidade, em determinado momento) Andrade, S. M. d., D. A. Soares, et al., Eds. Bases da saúde coletiva. Londrina, Ed. UEL,

13 Fontes de dados Os dados de importância para a análise de situação de saúde são inúmeros e de fontes diversas Demográficos (número de habitantes, idade, sexo, etnia) Socioeconômicos (renda, ocupação, classe social, tipo de trabalho, condições de moradia e alimentação) Ambientais (poluição, abastecimento de água, tratamento de esgoto, coleta e disposição do lixo) Serviços de saúde (hospitais, ambulatórios, unidades de saúde, acesso aos serviços) Morbidade (doenças que ocorrem na comunidade) Eventos vitais (óbitos, nascimentos vivos e mortos, principalmente) Andrade, S. M. d., D. A. Soares, et al., Eds. Bases da saúde coletiva. Londrina, Ed. UEL, Fontes de dados Alguns desses dados (morbidade e eventos vitais) são gerados a partir do próprio setor saúde, de forma contínua, constituindo sistemas de informação nacionais, administrados pelo Ministério da Saúde Cinco grandes bancos de dados nacionais: 1. Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) 2. Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) 3. Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação (SINAN) 4. Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS) 5. Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) 38 Usos Indicadores e Índices: Monitorar os níveis de saúde-doença na população Estimar necessidades de saúde Programar ações individuais e coletivas de prevenção de doenças e promoção da saúde Organizar a demanda à assistência clínica individual FRAZÃO, P.;

14 Usos Indicadores e Índices: Medir eficácia, eficiência, efetividade das intervenções em saúde Avaliar impacto das ações de saúde Avaliar qualidade de vida Aprimorar decisões clínicas Compreender causas e consequências das diferenças em saúde FRAZÃO, P.; Tipologia Indicadores e Índices: Objetivos Específicos Subjetivos (perceptivos) Genéricos Específicos para certas doenças ou condições de saúde FRAZÃO, P.; Tipologia Razões para incorporar indicadores/índices subjetivos Ênfase na importância do bem-estar subjetivo: como os pacientes se sentem é mais importante do que como os profissionais pensam que eles deveriam se sentir Percepção/comportamentos do sujeito afetam resultado das intervenções devendo ser incorporado na avaliação de necessidades Necessidades de tratamento existem somente quanto há uma intervenção que efetivamente traga benefício GHERUNPONG et al

15 43 Conceituação tradicional o estudo da distribuição e dos determinantes de eventos ou estados relacionados à saúde-doença, em populações específicas, e a aplicação deste estudo para o controle de problemas de saúde Last JM, SpasoffRA, Harris SS. A Dictionary of Epidemiology, 4th Ed. New York: Oxford University Press, p. 44 Relações População Espaço Tempo 45

16 As nove questões epidemiológicas Identificação Q1: quais são os principais problemas de saúde de sua comunidade? 46 As nove questões epidemiológicas Magnitude e distribuição Q2: com quantos casos de doença ou eventos de interesse para o saúde você se deparou? Q3: há algum período em particular em que eles ocorram? Q4: onde eles ocorrem? Q5: quem é afetado? 47 Análise As nove questões epidemiológicas Q6: por que o problema ocorre? 48

17 As nove questões epidemiológicas Medidas tomadas Q7: que tipo de medidas você e/ou outros envolvidos tomaram para lidar com o problema? Q8: que resultados você alcançou? Que dificuldades você encontrou ao tentar lidar com o problema? Q9: O que mais poderia ter sido feito? Que tipo de assistência pode ser necessária? 49 Pressupostos A gestão estratégica de políticas e serviços de saúde exigem informação precisa sobre distribuição, frequência e determinação dos problemas de saúde Abordagem prática para a democratização da epidemiologia Introdução de pessoal de saúde de nível local ao processo racional de planejamento Bases para o diagnóstico detalhado da situação presente no espaço real de programação de ações e serviços 50 Pressupostos Técnicas e abordagens da epidemiologia e do planejamento juntas, para uma consistente análise das condições e problemas de saúde Ênfase na abordagem orientada por problemas (e soluções), com foco na continua interação entre os sujeitos envolvidos Uso consciente de métodos quantitativos Importância de uso de dados demográficos, a vigilância dos problemas mais prevalentes, a organização de inquéritos especiais e o controle do risco evolutivo (eventos/condições sentinela) 51

18 Solo epistêmico Conhecimento epidemiológico Investigações populacionais e ações de saúde coletiva Epidemiologia geral Políticas públicas de saúde, sistemas de informações, linha de frente Pesquisa biomédica básica e prática clínica baseada em evidências Epidemiologia clínica Institutos de pesquisa, complexo laboratorial e médico-industrial, linha de frente 52 Níveis de análise: Top-down Versus Bottom-up populações grupos indivíduos órgãos células moléculas ciências sociais epidemiologia clínica fisiopatologia biologia biologia molecular 53 Informações necessárias para se desenvolver as práticas de saúde Política de Saúde Serviços de saúde Serviços ambientais Serviços Sociais Ambiente físico Ambiente socioeconômico Perfil de doenças Composição da população Organização e estrutura da população Capacidade de ação da população Acúrcio et al,

19 Epidemiologia contextual A importância da experiência no nível local da intervenção em saúde dado informação conhecimento experiência 55 Nível local Identificação e análise de situações de saúde que precisam de intervenções e que estão mais próximas do cotidiano das equipes de saúde Gestão local do dado, da informação, do conhecimento e da experiência 56 Epidemiologia no cotidiano dos serviços Produção de Conhecimento Diagnóstico, planejamento e avaliação das ações e serviços Dados e informações geradas pelos serviços Produção de dados primáriosrios 57

20 Mapa inteligente de área operativa 58 Mapa vivo de área operativa 59 Importância dos estudos transversais nas políticas de vigilância à saúde A experiência acumulada nos levantamentos nacionais desde 1986 A Política Nacional de Saúde Bucal e seus pressupostos: utilizar a Epidemiologia e as informações sobre o território subsidiando o planejamento e centrar a atuação na Vigilância à Saúde, incorporando práticas contínuas de avaliação e acompanhamento dos danos, riscos e determinantes do processo saúde doença

21 61 Manuais da Organização Mundial da Saúde (OMS) ª Edição ª Edição ORAL HEALTH SURVEYS BASIC METHODS ª Edição ª Edição WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA 62 63

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23 Arquivo de Procedimentos e Métodos Utilizados em Pesquisas de Saúde Bucal Nossas cicatrizes na coxa de Ulisses : os inquéritos nacionais 68 Nossas cicatrizes na coxa de Ulisses : os inquéritos nacionais 69

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25 Nossas cicatrizes na coxa de Ulisses : os inquéritos nacionais Comparação entre as médias de CPO-D de acordo com a idade em 1986 e 1996 (e 2003 para 12 anos) CPO-D OMS, ,25 1,26 0,28 0,7 2,84 1,15 3,61 1,53 4,57 1,87 5,79 2,38 6, % ,06 2, % Idade 74 Nossa realidade epidemiológica de saúde bucal: os levantamentos nacionais Mesma tendência mundial, embora que tardia, de declínio de cárie na população infantil Transição entre declínio da cárie e aparente ascenção da doença periodontal e oclusopatias Persistência de altos níveis de edentulismo em população adulta e idosa e de alta prevalência em dentição decídua Concentração do declínio em área urbana e em população com melhores condições de vida: Polarização perversa 75

26 Objetivos gerais: conhecer as condições de saúde bucal da população brasileira em 2010, subsidiar o planejamento e avaliação das ações e serviços junto ao SUS e manter uma base de dados eletrônica para o componente de vigilância à saúde da Política Nacional de Saúde Bucal 76 Criação de 8 Centros Colaboradores de Vigilância em Saúde Bucal Objetivo apoiar a estruturação e gestão do sistema de vigilância a saúde bucal (SB). Eixos temáticos: Inquéritos Monitoramento da atenção primária Monitoramento da assistência complexa Fatores de risco Avaliação e intervenções para a promoção de SB Violência e traumatismos Avaliação e apoio à pesquisa nos municípios 78

27 Sistema Único de Saúde Política Nacional de Saúde Bucal Vigilância em Saúde Bucal Dados Primários Dados Secundários Projeto SBBrasil Ministério de Saúde Coordenação Nacional de Saúde Bucal Comitê Técnico Assessor Centro Colaborador em Vigilância à Saúde Bucal Secretarias Estaduais de Saúde Universidades/ Institutos de Pesquisa Grupo Gestor do SB Secretarias Municipais de Saúde Relação de apoio e assessoramento ao SBBrasil 2010 Vinculação constitucional Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PNAD 2008 Percentagem da população que nunca foi ao dentista, por macrorregião

28 Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS / SIA/SUS, 2010 Porcentagem de procedimentos de extração em comparação ao total de procedimentos realizados. Evolução de 2002 a Brasil MS Metas da OMS para anos 90% livres de cáries; 12 anos CPO-D? 1,0 18 anos 100% P = % com 20 ou + dentes no máximo 5% edêntulos totais 83 População versus Cirurgiões-dentistas 84

29 Outros exemplos Verificar tendências no acesso/utilização dos serviços odontológicos pela população que potencialmente pode se beneficiar dos mesmos (avaliação do processo) Avaliar o efeito do acesso/utilização desses serviços na saúde bucal dos usuários em potencial (avaliação do resultado) Celeste, R. K. and H. C. Ely (2011). "Acesso e uso de serviços Odontológicos: tendências e Influência na Saúde Bucal." Pró- Odonto Prevenç ão - Programa de Atualização em Odontologia Preventiva e Saúde Coletiva: ArtMed - Panamericana 4(4): Outros exemplos A influência do acesso e uso dos serviços de saúde (bucal) na saúde da população é controversa Há estudos que sugerem uma influência limitada do acesso aos serviços odontológicos Outros mostram que essa influência pode ser positiva dependendo do conjunto de procedimentos realizados e do desfecho que se espera obter Nadanovsky P, Sheiham A. Relative contribution of dental services to the changes in caries levels of 12-year -old children in 18 industrialized countries in the 1970s and early 1980s. Community Dent Oral Epidemiol Dec;23(6): Celeste RK, Nadanovsky P, Leon AP. Association Between Public Dental Service Preventiv e Procedures and Caries Prevalence. Rev Saude Publica Oct;41(5): Davenport C, Elley K, Salas C, Taylor-Weetman CL, Fry- Smith A, Bryan S, et al. The clinical effectiveness and cost -effectiveness of routine dental checks: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2003;7(7):iii-v, Outros exemplos O estudo de tendências de utilização de serviços Tendências na utilização de serviços odontológicos mostram-se similares entre Brasil e Suécia, por exemplo Medidas de uso podem ser uma medida de acesso Especificamente, um declínio acentuado ocorreu nas coortes de jovens na década de 1990 Isto pode refletir a diminuição do CPO-D na população jovem, uma vez que as necessidades clínicas são consideradas um importante determinante da utilização de serviços Celeste, R. K. and H. C. Ely (2011). "Acesso e uso de serviços Odontológicos: tendências e Influência na Saúde Bucal." Pró- Odonto Prevenç ão - Programa de Atualização em Odontologia Preventiva e Saúde Coletiva: ArtMed - Panamericana 4(4): Travassos C, Martins M. A review of concepts in health services access and utilization. Cad Saude Publica. 2004;20 Suppl 2:S Jesus, W. L. A. d. and M. M. A. Assis (2010). "Revisão sistemática sobre o conceito de acesso nos serviços de saúde: contribuiçõees do planejamento." Ciência & Saúde Coletiva 15(1):

30 Outros exemplos O estudo de tendências de realização de procedimentos odontológicos (SUS, ) taxas brasileiras e por macrorregiões de procedimentos preventivos (PP), coletivos (PC), exodontias (PE), restaurações (PR) e o total de procedimentos odontológicos (PO) Celeste RK, Vital JF, Junger WL, Reichenheim ME. Time series analysis of dental care procedures in the Brazilian public services, Ciência & Saúde Coletiva (Online). 2009:Available at: 88 A-Taxa de Procedimentos Odontológicos por mil/hab B-Taxa de Procedimentos Coletivos por mil/hab C-Taxa de Exodontias por mil/hab Jan/94 Jan/96 Jan/98 Jan/00 Jan/02 Jan/04 Jan/06 Jan/08 Jan/94 Jan/96 Jan/98 Jan/00 Jan/02 Jan/04 Jan/06 Jan/08 Jan/94 Jan/96 Jan/98 Jan/00 Jan/02 Jan/04 Jan/06 Jan/08 D-Taxa de Procedimentos Preventivos por mil/hab E-Taxa de Restaurações por mil/hab Jan/94 Jan/96 Jan/98 Jan/00 Jan/02 Jan/04 Jan/06 Jan/08 Jan/94 Jan/96 Jan/98 Jan/00 Jan/02 Jan/04 Jan/06 Jan/ (traços)=instrução Normativa 01/98 (linha)= Portaria (pontos)= Portaria Região Centro-Oeste Região Nordeste Região Norte Jan/94 Jan/96 Jan/98 Jan/00 Jan/02 Jan/04 Jan/06Jan/08 Jan/94 Jan/96 Jan/98 Jan/00 Jan/02 Jan/04 Jan/06 Jan/08 Jan/94 Jan/96 Jan/98 Jan/00 Jan/02 Jan/04 Jan/06 Jan/ Região Sudeste Região Sul Jan/94 Jan/96 Jan/98 Jan/00 Jan/02 Jan/04 Jan/06Jan/08 Jan/94 Jan/96 Jan/98 Jan/00 Jan/02 Jan/04 Jan/06 Jan/08 Celeste RK, Vital JF, Junger WL, Reichenheim ME. Time series analysis of dental care procedures in the Brazilian public (traços)=instrução Normativa 01/98 (linha)= Portaria services, (pontos)= Ciência Portaria & Saúde Coletiva (Online). 2009:Available at:

31 Outros exemplos O estudo de tendências de iniquidades sociais O acesso aos cuidados de saúde é uma questão de interesse social e espera-se que uma sociedade justa proporcione igualdade de acesso para necessidades iguais - conceito conhecido como equidade horizontal Inúmeros estudos mostram que sujeitos socialmente desfavorecidos (grupos fragilizados) possuem mais necessidades bucais, utilizam menos os serviços odontológicos, como consequência de menor acesso a serviços diminuição recente das iniquidades no Brasil tem sido associada com um aumento do acesso/uso de serviços por parte dos mais pobres, mas também porque o grupo mais rico reduziu a frequência de suas visitas ao dentista Pinheiro R, Torres TZG. [Access to oral health services between Brazilian States]. Cien Saude Colet. 2006;11(4): Celeste RK, Fritzell J, Nadanovsky P. Trends in Socioeconomic Disparities in Oral Health in Brazil and Sweden. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2011;39:accepted 91

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35 Onde obter mais informações 103