Economia Social. Dois aspectos mensurados ABORDAGEM MICROECONOMICA DESIGUALDADE NO ESTADO DE SAÚDE

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1 Economia Social Parte III: Benefícios na forma de serviços Determinantes da Saúde Profa. Danielle Carusi Prof. Fábio Waltenberg Aula 10 (parte III) novembro de 2010 Economia UFF ABORDAGEM MICROECONOMICA Parte III: Benefícios na forma de serviços Determinantes da Saúde: abordagem microeconômica ANÁLISE INDIVIDUAL INFORMAÇÕES, SÓCIO-ECONÔMICAS CONCEITO DE EQUIDADE: EQUIDADE HORIZONTAL: INDIVÍDUOS COM IGUAL NECESSIDADE DEVEM RECEBER O MESMO CUIDADO Dois aspectos mensurados DESIGUALDADE DO ESTADO DESIGUALDADE NO ACESSO AOS SERVIÇOS O Índice de concentração (IC) é derivado da literatura de distribuição de renda. Fornece uma medida da extensão da desigualdade social em saúde. Construção bastante similar à construção do Coeficiente de Gini, exceto que nesse caso, os indivíduos são ordenados pelo status sócio econômico. 1

2 Índice de concentração (IC): obtido a partir da relação entre a proporção acumulada da população ordenada de forma crescente pelo nível sócio econômico contra a proporção acumulada de indivíduos reportando um determinado estado de saúde. A sua representação gráfica é a Curva de Concentração em Saúde. Se a saúde for igualmente distribuída entre os indivíduos, a curva de concentração coincide com a diagonal e o índice de concentração é igual a zero. Se, por outro lado, o critério de saúde utilizado estiver concentrado nos grupos sócio econômicos mais baixos (altos) a curva situa-se acima (abaixo) da diagonal. O índice de concentração é obtido a partir da área entre a curva de concentração e a diagonal. O índice de concentração pode assumir valores no intervalo [ 1, 1], sendo positivo quando a curva estiver abaixo da diagonal e negativo quando estiver acima. Quanto mais próxima da diagonal estiver a curva de concentração, menor é a desigualdade social em saúde e, portanto, menor é o índice. Entretanto, um menor índice de concentração não necessariamente indica uma situação de menor desigualdade social em saúde. FRAGILIDADES A CURVA PODE TOCAR A DIAGONAL: o indice pode ser interpretado como próximo de zero, e uma situação de igualdade desigualdade social favorável a ricos e pobres e desfavorável a classe média, por exemplo. O CRITÉRIO É ARBITRÁRIO AS MEDIDAS DEVEM SER DICOTOMIZADAS Noronha e Andrade (2002).Desigualdades sociais em saúde evidências empíricas sobre o caso brasileiro. Belo Horizonte: UFMG/Cedeplar,Texto para discussão: Mensurar a desigualdade na distribuição de saúde entre os grupos sócio econômicos e entre os estados O índice de concentração foi padronizado por sexo e idade a incidência de doenças entre os diferentes grupos de idade e de sexo é bastante diferenciada. 2

3 As variáveis utilizadas para classificar os indivíduos como saudáveis e não saudáveis buscaram contemplar três dimensões do estado de saúde dos indivíduos: 1. A primeira é a dimensão clínica, onde a doença é definida como um desvio de uma norma fisiológica. Esse critério foi contemplado através da utilização da variável proporção de indivíduos com alguma doença crônica; 2. A segunda dimensão é a funcional, onde a doença é definida como a falta de habilidade ou dificuldade para desempenhar alguma tarefa considerada habitual; 3. A terceira é a dimensão subjetiva, onde o estado de saúde é definido a partir da auto-avaliação. Os indivíduos classificaram o seu estado de saúde como: muito bom, bom, regular, ruim ou muito ruim. Dimensão clínica Dimensão Funcional Dimensão Subjetiva Proporção de indivíduos com doença crônica. Proporção de indivíduos que não conseguem realizar ou tem grande dificuldade para realizar alguma tarefa habitual. Proporção de indivíduos que avaliam o estado de saúde como muito bom. Proporção de indivíduos que avaliam o estado de saúde como muito bom e bom. A interpretação dos resultados depende do critério utilizado para mensurar o estado de saúde dos indivíduos. Se a variável caracterizadora do estado de saúde, refletir, por exemplo, a presença de enfermidades, ou seja, se ela assumir valores maiores quanto pior for o estado de saúde do indivíduo e a curva de concentração situar-se abaixo da diagonal, constata-se a existência de desigualdades na saúde que favorecem os mais pobres. Neste caso, os indivíduos mais pobres reportariam menos a presença de problemas de saúde do que os mais ricos. Se, por outro lado, a curva se situasse acima da diagonal, as desigualdades existentes favoreceriam os indivíduos mais ricos. Saúde auto-avaliada: IC positivo indica que os indivíduos em condição sócio econômica mais elevada estão sendo favorecidos, ou seja, existe desigualdade em favor dos mais ricos. Doença crônica: IC positivo, a desigualdade em favor dos mais pobres, pois neste caso a doença crônica estaria concentrada entre os mais ricos. Variável de saúde IC IC padronizado Mobilidade fisica -0,04-0,08 Doença crônica 0,063 0,049 Saúde auto avaliada (MB e B) Saúde auto avaliada (MB) 0,013 0,015 0,068 0,074 Saúde e renda familiar per capita Para todos os critérios de saúde considerados, exceto presença de doença crônica, a desigualdade revelou-se favorável às classes de alta renda. Para os grupos de renda mais baixa, há uma maior proporção de pessoas classificadas como doentes do que a fração destes grupos na população (com exceção de doenças crônicas) O IC padronizado é maior: maior número de idosos entre os mais ricos a desigualdade social em saúde é ainda mais severa entre os mais pobres. 3

4 Saúde e Renda familiar per capita, por estado brasileiro O grupo de estados cujo nível de desigualdade foi mais elevado compreende apenas o Distrito Federal e o de menor desigualdade é composto por São Paulo e Rio de Janeiro. Apenas no Maranhão e Alagoas a desigualdade social em saúde favoreceu os grupos de baixa renda. Os resultados sugerem que há no país desigualdades sociais em saúde significativas e favoráveis às camadas mais privilegiadas da população. Esses resultados independem da medida sócio econômica e da maioria das medidas de saúde utilizadas. No que concerne às regiões brasileiras, a única região que difere desse padrão de desigualdade é a região Nordeste. DESIGUALDADE NO ACESSO PARÂMETRO PARA MENSURAR ACESSO = UTILIZAÇÃO VÁRIAS MEDIDAS CONSULTAS (CUIDADO AMBULATORIAL) INTERNAÇÕES (CUIDADO HOSPITALAR) MÉTODO MODELO HURDLE BINOMIAL NEGATIVO MODELO ESTIMADO EM DUAS ETAPAS Na primeira etapa, utilizamos um modelo logit para determinar se o indivíduo procurou ou não algum serviço de saúde, e se foi ou não internado. Na segunda etapa, empregamos o modelo binomial negativo (Negbin) truncado ao zero para estimar o número esperado de consultas ou de dias internado, considerando a amostra de indivíduos com utilização positiva. 4

5 VANTAGENS DO MÉTODO ESTIMAÇÃO EM DUAS ETAPAS: PERMITE DISTINGUIR A DECISÃO DE CONTATO DA DECISÃO DE FREQUENCIA MODELO DE DADOS DE CONTAGEM MODELO ADEQUADO PARA A PRESENÇA GRANDE DE ZEROS DESVANTAGENS PRESSUPOE COMO MEDIDA DE ACESSO A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESSUPOSTO: TODOS OS INDIVÍDUOS QUE PRECISAM DE CUIDADOS REALIZAM A DECISÃO DE PROCURA Parte III: Benefícios na forma de serviços Determinantes da Saúde: abordagem macroeconômica ABORDAGEM MACROECONOMICA METODOLOGIAS DE ALOCAÇÃO DE RECURSOS EQUIDADE NA DISTRIBUIÇÃO DE RECURSOS DESENVOLVIMENTO DE METODOLOGIAS PARA CUIDADO AMBULATORIAL E CUIDADO HOSPITALAR DADOS MACRO (AGREGADOS) MÉTODO Fator de Alocação de recursos para os municípios (FA): utilizado em diferentes propostas de políticas de saúde. FA Considera as necessidades relativas e a capacidade relativa de autofinanciamento (porte econômico) do município FA: média simples do Índice de Necessidade em Saúde (INS) e do Índice de Porte Econômico (IPE). INS é um indicador composto por um conjunto de seis variáveis epidemiológicas e socioeconômicas, combinadas em análise multivariada; IPE: log do ICMS per capita. FA: utilizado atualmente na implementação de políticas de incentivos ao Programa de Saúde da Família (PSF). FA: permite diferenciar os municípios segundo as necessidades de recursos financeiros para atenção à saúde. Os municípios são classificados em ordem crescente segundo o valor do FA e sua distribuição é dividida em quatro partes iguais (quartis). Desse modo, os municípios do primeiro grupo são os municípios de menor necessidade relativa de recursos financeiros e os do quarto grupo os de maior necessidade. 5

6 Procedimentos realizados para a Metodologia de Alocação Eqüitativa de Recursos CORREÇÃO DA DISTRIBUIÇÃO PER CAPITA 1. Correção do tamanho populacional pela cobertura Privada 2. Correção pela estrutura etária e sexo CONSTRUÇÃO DOS SEGUINTES ÍNDICES 3. Índice de Necessidade em Saúde 4. Índice de Porte Econômico 5. Índice de Necessidade de Oferta 6. Índice de Condições de Acesso Construção de Índices Índice de Necessidade em Saúde O Índice de Necessidade em Saúde (INS) é um indicador composto por um conjunto de seis variáveis epidemiológicas e socioeconômicas. Retenção de um único fator, com o poder explicativo de 83,47% da variância total. Mortalidade de crianças menores que cinco anos; Proporção de óbitos por causas mal definidas; Taxa de fecundidade; Taxa de alfabetização; Percentual de indivíduos que vivem em domicílios urbanos com coleta de lixo; Percentual de indivíduos com renda domiciliar menor que meio salário mínimo. Índice de Porte Econômico Corresponde ao ICMS per capita de cada área para um ano escalonado de modo a assumir valores entre 1 (maior porte econômico) e 2 (menor porte econômico). O IPE representa a capacidade de financiar com recursos próprios os cuidados com a saúde. Quanto maior o IPE, menor a capacidade de autofinanciamento da microrregião, e, portanto, maior a necessidade de recursos. Índice de Necessidade de Oferta Variável usualmente escolhida: número de leitos por mil habitantes excluindo internações psiquiátricas e tratamentos crônicos FPT (Fora de Possibilidade Terapêutica Base de dados: SIH/SUS. Leito: é um insumo básico para mensurar a oferta de cuidado hospitalar. Ocupação requer infra-estrutura adequada para a realização do atendimento, tais como, médicos, equipamentos e espaço físico. Inconveniente: não fornece a qualidade e nível de complexidade dos serviços prestados nem as condições de acesso. 6

7 Índice de Condições de Acesso Variável escolhida: distância média percorrida pelos pacientes encaminhados para outros municípios independente da microrregião de localização. Distância média: pode refletir dois aspectos relacionados às condições de acesso: a oferta de serviços per capita e a sua distribuição espacial. 7