SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS INTEGRADAS DA UNAERP CAMPUS GUARUJÁ. Assistência de enfermagem perioperatória na hipertermia maligna

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1 Assistência de enfermagem perioperatória na hipertermia maligna Adriana Rodrigues dos Santos Enfermeira. Autora. Hospital Santo Amaro. Vanessa dos Santos Cajaiba Enfermeira. Autora. Especialização em Saúde da Família Unaerp - Campus Guarujá. Prefeitura do Guarujá e Santos. vanessacajaiba@bol.com.br lucianefdoval@uol.com.br Adriana Silva Moraes Enfermeira. Especialista. Docente do Curso de Enfermagem Co orientadora. Unaerp Universidade de Ribeirão Preto - Campus Guarujá enfmoraes@bol.com.br Luciane Ferrreira do Val Enfermeira. Mestra. Docente do Curso de Enfermagem Orientadora. Unaerp Universidade de Ribeirão Preto - Campus Guarujá lucianefdoval@uol.com.br Esta pesquisa tem o apoio da Fundação Fernando Eduardo Lee Resumo: Esse estudo faz uma análise bibliográfica sobre a Hipertermia Maligna (HM), com o objetivo de orientar auxiliares, técnicos de enfermagem e enfermeiros sobre a fisiopatologia, sintomatologia e Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP) que deve ser prestada. Para tanto, foi realizada revisão literária na base de dados Scielo e na Internet (sites de busca científicos), referentes ao período de 1997 a O estudo permitiu reunir um conjunto de ações, com o intuito de promover uma assistência de enfermagem sem complicações e levar segurança ao paciente na prevenção ou recuperação dessa síndrome. Palavras-chave: Enfermagem, Perioperatório, Hipertermia maligna. Seção 4: Curso de Enfermagem Apresentação: Oral

2 1. Introdução SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS INTEGRADAS A Hipertermia Maligna (HM) é uma síndrome pouco conhecida entre os profissionais do Centro Cirúrgico, devido sua baixa incidência, pois estimativas apontam para 1: (crianças) à1: (adultos) em geral. Esta variação é explicada parcialmente pela falta de critérios uniformes para o diagnóstico clínico, pelos vários tipos de anestesia e pelo critério de classificação clínica 12. Primeiramente identificada na Austrália no final da década de 60, acrescida do período de latência que historicamente subsiste entre uma descoberta científica e sua divulgação, passou a ser melhor compreendida nas duas décadas seguintes. A base para seu diagnóstico e tratamento consolidou-se a partir de Mas somente na década de 90, que bases clinicas da HM começaram a ser divulgadas no Brasil. Ao mesmo tempo foi implantado o Centro de Diagnóstico de Hipertermia Maligna (CDHM), na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), depois na Universidade de São Paulo (USP), na Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP EPM), Cadastro de Pacientes na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), ao mesmo tempo, plantão de informações 24 horas feito por telefone sobre a HM e a Sempre Viva: Associação Brasileira de Combate á Hipertermia Maligna, fundada por pacientes susceptíveis e seus familiares, que iniciou seus trabalhos junto ao 1º CDHM em Este notável trabalho tomou a HM conhecida por boa parte da comunidade de anestesiologistas do país 3. Apesar dos esforços expostos acima, ainda há desconhecimento da síndrome entre a classe médica brasileira de um modo geral. O próprio currículo de graduação das faculdades de medicina não privilegia a síndrome, a qual talvez seja discutida apenas na pós-graduação, entre médicos que optam pela Anestesiologia. Ainda assim, os anestesiologistas têm necessitado de suporte do plantão de informações 24 horas para o diagnóstico diferencial, quando se deparam com um caso de HM. A questão agrava-se com o desconhecimento da EM pelos outros médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, que impedem de prestar ao anestesiologista o auxilio necessário na hora do atendimento emergencial de um paciente em crise. E o tempo, fator fundamental nesses casos, representa a diferença entre a vida e a morte 2. A HM é uma complicação rara que coloca a vida do paciente em risco e que pode ser deflagrada por drogas comumente usadas na anestesia, tais como: os anestésicos halogenados (halotano mais comumente, isoflurano, sevoflurano) e os relaxantes musculares (usualmente succinilcolina 4. A HM resulta da produção metabólica excessiva de calor do músculo esquelético, devido à liberação excessiva de cálcio do retículo sarcoplasmático, causando um aumento abrupto dos níveis de cálcio no mioplasma, a inabilidade do retículo sarcoplasmático muscular em modular os níveis de cálcio resulta no acúmulo deste no citoplasma, levando a contração muscular

3 excessiva por ligação a troponina e ao estimulo da fosforilase com aumento da glicólise, resultando em formação de ácido láctico e produção de calor. Eventualmente, pode haver desacoplamento da fosforilação oxidativa, com diminuição dos níveis de trifosfato de adenosina (ATP), causando instabilidade da membrana e rabdomiólise. Um ciclo vicioso desenvolve-se pela perda do controle devido ao hipermetabolismo, acidose e hipertemia. Portanto, qualquer mecanismo que leve ao aumento do cálcio mioplasmático pode causar as alterações bioquímicas que levam à HM em pacientes suscetíveis 56. A suscetibilidade à HM possui base genética, estando associada a defeitos no cromossomo 19, gerando mutações no gene que codifica o receptor rianodina, responsável pela liberação de cálcio no retículo sarcoplasniático. A biópsia muscular e os níveis de creatinofosfoquinase elevados podem ser utilizados para identificar os membros sensíveis da família do paciente 4, 5,7. A HM pode se desenvolver durante a anestesia ou no início do período pós-operatório. O tempo de latência para a manifestação da síndrome também é imprevisível, varia de minutos após a indução até horas, sendo descrita sua ocorrência até 3 horas após a interrupção da administração do agente desencadeante 6,8. A apresentação clínica varia, dependendo da droga utilizada e da suscetibilidade do paciente. A liberação de CO2 observada no capnógrafo é freqüentemente o primeiro sinal de aviso da HM, seguido por rigidez muscular, sendo notada primeiramente no músculo masseter, seguida por taquicardia inexplicada, disritmias, sudorese, pressão arterial instável, acidose, choque e hipertermia (elevação da temperatura corpórea de l a 2 0 C a cada 5 minutos). A hipercalemia, acidose respiratória e metabólica, hipocalcemia, elevação de creatinofosfoquinase (CPK), mioglobinemia, anormalidade da coagulação (principalmente coagulação intravascular disseminada) podem se desenvolver 9,7. Todos os anestésicos inalatórios, com exceção do óxido nitroso podem desencadear a HM. A succinilcolina potencializa o efeito desencadeante do agente inalatório, acelerando o início e aumentando a gravidade do episódio 6. A HM é um distúrbio que realmente coloca a vida em risco, necessitando de um diagnóstico precoce e acesso rápido aos meios de tratamento. O tratamento atual consiste na administração intravenosa de relaxante muscular esquelético do tipo hidantoína (dantrolene sódico), que bloqueia a liberação de cálcio e as seqüelas metabólicas. Tal droga atua diretamente no mecanismo contrátil da musculatura esquelética, impedindo a contração muscular dependente do cálcio, alterando assim a curva de contração, diminuindo sua duração, provavelmente limitando a liberação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático. A droga diminui o cálcio mioplasmático in vivo, especialmente em pacientes suscetíveis a HM, não afetando a junção neuromuscular, sendo efetiva porque diminui a hiper-reatividade causada pelo cálcio, controla espasticidade, pode reduzir a produção de calor e disritmias. Deve-se iniciar o tratamento em bolus intravenoso de 2 a 3 mg/kg, acréscimos de 1 mg/kg conforme o necessário e doses totais de até 10 mg/kg.

4 Cada frasco contém 20 mg da substância e 3 g de manitol e deve ser diluído em 60 ml de água destilada. Portanto, uma dose de 10 mg/kg em um adulto de 70 kg exigirá 35 frascos e a infusão ml. Esse volume pode ser mal tolerado em paciente com sobrecarga hidríca, insuficiência renal ou função ventricular comprometida, existindo risco de edema pulmonar agudo. Antes da introdução da droga, a mortalidade era de 70%, atualmente com o uso correto da mesma a mortalidade esta reduzida a 10% 6,4,10,11,12. Além da terapia medicamentosa especifica, medidas de suporte intensivo devem ser instituídas, como interrupção imediata de todos os agentes desencadeantes (anestésicos inalantes e succinilcolina) e suspensão do ato cirúrgico, até que ocorra a estabilização do quadro e transferência do paciente para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 1. Para o paciente cirúrgico que desenvolve a síndrome devemos oferecer uma assistência integral, com qualidade e livre de traumas, devendo ser organizada através da Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP) 3. A enfermagem perioperatória é um processo sistemático e planejado com uma série de passos que estão interligados, seguindo um roteiro para assegurar ao paciente uma assistência adequada e individualizada, permitindo a avaliação eficaz dos cuidados prestados, por meia do uso de planejamento específico, para cada individuo e da responsabilidade do enfermeiro em realizar a evolução dos mesmos 3. A SAEP envolve três grandes etapas do período perioperatório que são: pré, trans e pós-operatório, e cada uma destas fases exige um conjunto de ações, iniciando com a visita pré-operatória até a elaboração do prognóstico de enfermagem Objetivo Orientar auxiliares, técnicos de enfermagem e enfermeiros sobre a fisiopatologia, sintomatologia e assistência de enfermagem perioperatória (SAEP) na HM. 3. Metodologia Para que o objetivo acima citado fosse atingido, foi desenvolvido um estudo bibliográfico, realizado através de literaturas, estudos indexados ao banco de dados Scielo e Internet (sites de busca) no período de 1997 a 2004, utilizando-se as palavras chaves: Assistência de Enfermagem Perioperatória e Hipertermia Maligna. Ao final do estudo, obtivemos o total de 16 literaturas, sendo avaliados de forma sistemática e individual, considerando as definições de: fisiopatologia, sintomatologia e assistência de enfermagem. 4. Resultados e Discussão

5 A HM de acordo com a Resolução SS-59 de 22 de julho de 2004, do Estado de São Paulo, passa a ser uma doença de notificação compulsória imediata, assim a enfermeira deve preencher a Ficha de Notificação Compulsória de Eventos Adversos e encaminhar para a Farmacovigilância do seu Estado 10,14. Também por Lei no Estado de São Paulo, fica estabelecido a garantia do tratamento imediato aos pacientes que vierem a apresentar a HM, com o uso do relaxante muscular tipo Hidantoína. Além disso, o cuidado de enfermagem prestado ao paciente submetido a um procedimento cirúrgico é realizado com o objetivo de promover uma assistência de enfermagem segura e sem complicações ao paciente, como descrita a seguir 3 : A) Assistência de Enfermagem no Pré-Operatório de Pacientes Susceptíveis a HM 14,15 : 1. Hospitalizar conforme protocolo da instituição. 2. Realizar entrevista pré-operatório (incluindo exame físico e emocional, história anestésica e presença da alergias conhecidas). 3. Garantir que todos os exames necessários foram realizados. 4. Reunir todos os exames laboratoriais e clínicos no prontuário como: Hemograma Completo, Prova Completa de Coagulação, Lactato, Transaminase Glutâmica-oxalacética (TGO), Creatinofosfoquinase (CPK). Sódio, Potássio, Cálcio, Magnésio, Eletrocardiograma (ECG) e avaliar possíveis anormalidades. 5. Confirmar se foi verificado peso e altura do paciente. B) Assistência de Enfermagem no Intra-Operatória de Pacientes que desenvolvem a HM 8,10,16 : 1. Verificar se o Centro Cirúrgico possue medicações e materiais específicos utilizados no desenvolvimento da síndrome, tais como: - 36 ampolas de relaxante muscular esquelético do tipo hidantoína. -2 bolsas plásticas grandes para gelo bolsas plásticas médias para gelo. - Impermeável. - Frasco ampola de insulina regular. - Gelo picado. - Esponjas. - Manta térmica. 2. Interromper imediatamente todos os agentes desencadeantes (anestésicos inalantes e succinilcolina). 3. Limpar o equipamento de anestesia. 4. Checar hiperventilação com oxigênio a 100%. 5. Diluir relaxante muscular esquelético tipo hidantoína para utilizar no inicio do tratamento sendo administrado em bolus intravenoso, conforme prescrição médica (cpm). 6. Preparar e administrar bicarbonato de sódio e solução polarizante (0,15 U/Kg de insulina simples em lm/kg de glicose a 50%) intravenoso e

6 hiperventilação para corrigir hipercalemia, disritmias e acidose metabólica, cpm. 7. Preparar e administrar cloreto de cálcio intravenoso para casos de disritmias graves cpm. Entre os antiarrítmicos, não usar bloqueadores de canais de cálcio. 8. Preparar soro fisiológico 0,9% gelado com a solução intravenosa para resfriamento ativo, cpm. 9. Realizar sondagem vesical de demora em pacientes submetidos a cirurgias que não possuem indicação de sondagem, bem como irrigação com soro fisiológico 0,9% gelado para resfriamento, cpm. 10. Realizar procedimento de sondagem retal, para resfriamento com soro fisiológico O,9% gelado, cpm. 11. Resfriar a superfície corporal com um manta e um colchão térmico. 12. Aplicar toalhas molhadas e frias, ou gelo em superfícies com alto fluxo sanguíneo (pescoço, axilas e região inguinal). 13. Monitorar a temperatura; pressão arterial; eletrocardiograma, capnógrafo e oximetria de pulso, relatando e anotando as alterações. C) Assistência de Enfennagent no Pós-Operatório de Pacientes que desenvolveram a HM 3,10,15,16 : 1. Transferir o paciente para a UTI quando ele estabilizar. 2. Monitorizar o paciente por pelo menos 24 h devido ao risco de recidiva e complicações tardias. 3. Verificar administração de relaxante muscular esquelético tipo hidantoína intravenoso a cada 6 h durante 48 h, de acordo com prescrição médica. 4. Controlar sinais vitais a cada 5 minutos por 4h. 5. Após as 4 primeiras horas havendo estabilização do estado do paciente, controlar sinais vitais a cada 4h. 6. Controlar a cada 6 h temperatura, gasometria arterial, dosagem de creatinofosfoquinase, potássio, cálcio, coagulograma e mioglobina sérica e urinária. 7. Controlar enzimas (CPK) diariamente por 4 dias. 8. Orientar o paciente e sua família acerca da HM e maiores precauções. 9. Encaminhar os familiares do paciente para biópsia muscular para possível diagnóstico. 5. Conclusão: Para uma assistência com qualidade devemos organiza-la através da SAEP, esse processo sistemático e planejado permitiu que reuníssemos as ações e cuidados essenciais ao paciente que desenvolve ou é susceptível a HM, nas três etapas do período perioperatório. Este estudo ressalta a importância do conhecimento em relação a HM entre os profissionais da saúde, assim como tenta estimular mais pesquisas sobre a temática discutida, visando o aprimoramento técnico cientifico desses profissionais, para que dessa forma todos da equipe de saúde

7 estejam preparadas para oferecer a melhor assistência ao paciente e seus familiares. 6. Referências Bibliográficas: 1. Dutra JIR.Pós-operatório em cirurgia geral. In: Darwich RN. Condutas e rotinas em terapia intensiva. Rio de Janeiro: Revinter; p Simons M. Para não morrer de anestesia [on line]. Dispon[vel em: < es/rep_int/cultural.html> (16 out. 2005). 3. Sociedade Brasileira de Anestesiologia [on line]. Disponível em: < (25 set. 2005). 4. Barsottini OGP, Prado GF. Distúrbios do movimento. In: Júnior AF Emergências: manual de diagnóstico e tratamento. 2ªed. São Paulo: Sarvier; p Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Farmacologia. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Agentes anestésicos gerais; p Halpern H, Júnior MR, Neto AC. Hipertennia Maligna. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 2ª ed. São Paulo: Ateneu; p Brerg MHE, Berkow R. Manual Merck: diagnóstico e tratamento. 17ª ed. São Paulo: Roca; Fatores que afetam a resposta à droga; p Fundação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas do Estado de São Paulo [on line] Disponivel em: (13out. 2005). 9. Hudak G. Cuidados intensivos de enfermagem: uma abordagem holística.. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Recuperação anestésica; p Sociedade Brasileira de Enfermeiros e Centro Cirúrgico. Práticas recomendadas. São Paulo: Layout Digital; Taylor P. Agentes que atuam na junção neuromuscular e nos gânglios autônomos. In: Gilman & Goodman. As bases farmacológicas da terapêutica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Mc Graw Hi1l; p

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