ALTERAÇÕES TÉRMICAS HIPERTERMIA HIPOTERMIA. (manipulação cirúrgica de tecidos infectados, intoxicação p/ atropina, broncoaspiração, hipertiroidismo.

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Marcela Zaira Sanches Fontes
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1 ALTERAÇÕES TÉRMICAS HIPERTERMIA (manipulação cirúrgica de tecidos infectados, intoxicação p/ atropina, broncoaspiração, hipertiroidismo. HIPOTERMIA

2 Mecanismos de termoregulação A temperatura corporal central é um dos parâmetros fisiológicos mais rigorosamente controlados do organismo. O sistema termorregulador humano permite variações de 0,2 a 0,4 ºC ao redor de 37 ºC para manutenção das suas funções metabólicas. Hipotermia não-intencional: temperatura sangüínea central menor que 36 ºC; ocorre durante a anestesia e a cirurgia devido à inibição direta da termorregulação pelos anestésicos, à diminuição do metabolismo e à exposição do paciente ao ambiente frio das salas cirúrgicas. Intervenções cirúrgicas em que há exposição de cavidades corporais pode haver perda maior de calor. Classifica-se hipotermia em leve (34 a 36 ºC), moderada (30 a 34 ºC) e grave (menor que 30 ºC)5. BIAZZOTTO,BRUDNIEWSKI,SCHMIDT, AULER JUNIOR,. Hipotermia no período peri-operatório. Rev. Bras. Anestesiol.2006

3 A precisão do controle termorregulador é semelhante nos homens e nas mulheres, sendo diminuída em idosos e naqueles pacientes gravemente enfermos. As principais respostas à hipotermia são vasoconstrição cutânea, termogênese sem tremores, tremores e alterações comportamentais. A vasoconstrição cutânea é a primeira e mais importante resposta autonômica à hipotermia e causa diminuição na perda de calor para o ambiente em 25%

4 Quando bem indicada, pode proteger órgãos vitais nos quais a ocorrência de isquemia é esperada, tais como células neuronais e miocárdicas. Hipotermia global profunda - é a principaltécnica de proteção do sistema nervoso central (SNC)para procedimentos que necessitam de parada circulatória total; seu uso é restrito devido à necessidade de circulação extracorpórea (CEC).

5 A exposição ao ambiente cirúrgico gera perda de calor para o ambiente por quatro mecanismos, irradiação, condução, evaporação e convecção. A irradiação consiste na perda de calor por meio de energia radiante para as paredes e objetos sólidos. Depende da diferença de temperatura absoluta entre duas superfícies elevada à quarta potência, representando 70% do total da perda de calor a 22 ºC 32. A condução depende da diferença de temperatura entre dois Objetos em contato e da condutância entre eles.um exemplo seria a perda de calor para a superfície metálica da mesa de cirurgia. A evaporação tem como componentes a evaporação dos líquidos aplicados sobre a pele, a sudorese e as perdas insensíveis de água pelas vias respiratórias, pela ferida operatória e pela pele. Condução e evaporação correspondem a 15% do calor total perdido durante anestesia e cirurgia. A convecção consiste em perda ou ganho de calor pela passagem de um fluido a determinada temperatura, sobre uma superfície com temperatura diferente.

7 Prevenção da Hipotermia Não Intencional A hipotermia não-intencional é um risco para todos os pacientes anestesiados submetidos à cirurgia. Pesquisa mostra que a temperatura corporal cai 1 a 1,5ºC durante a primeira hora de cirurgia rapidamente após a indução da anestesia geral, aumentando o risco de hipotermia não intencional. Complicação comum e cara: associado com maior taxa de mortalidade maior dias de hospitalização aumento da taxa de infecção de sítio cirúrgico Jeran L. American Society of PeriAnesthesia Nurses Development Panel. Clinical Guideline for the Prevention of Unplanned Perioperative Hypothermia. Journal of PeriAnesthesia Nursing Oct. 2001:Vol 16(5): pp

8 ETIOLOGIA DA HIPOTERMIA PERI-OPERATÓRIA A indução anestésica é responsável por redução de 20% na produção metabólica de calor, além de abolir as respostas fisiológicas termorreguladoras normalmente desencadeadas pela hipotermia. A maioria dos anestésicos possui ação vasodilatadora e todos alteram o controle central da temperatura inibindo as respostas termorreguladoras contra o frio, tais como a vasoconstrição e os tremores musculares Ex: opióides e o propofol

9 CLASSIFICAÇÃO DA HIPOTERMIA Definição : temperatura corporal < 35ºC Hipotermia leve - 35º a 32 ºc Hipotermia moderada - 31ºC Hipotermia profunda - < 20ºC Hipotermia severa - 25º a 20ºC

10 VANTAGENS: HIPOTERMIA NA CEC Protege os órgãos da isquemia Fluxo inadequado, pane no circuito de CEC Permite redução no fluxo sangüíneo sistêmico Diminui o trauma mecânico aos elementos figurados do sangue Permite redução do hematócrito Diminui a necessidade de transfusões Diminui o trauma aos elementos figurados do sangue

Calafrios e metabolismo Trastornos da coagulação Hipotermia em Pacientes Deterioração da resposta imune Trastornos Cardíacos Cirúrgicos Diminuiçõa da função metabólica corporal Neuroproteção Acidose

11 Calafrios e metabolismo Trastornos da coagulação Hipotermia em Pacientes Deterioração da resposta imune Trastornos Cardíacos Cirúrgicos Diminuiçõa da função metabólica corporal Neuroproteção Acidose Metabólica Vasoconstrição Cicatrização Trastornos respiratórios Alterações farmacocinéticas Efeitos deletérios nos individuos traumatizados Aumento do consumo de oxigenio durante o reaquecimento Danzl DF. Accidental hypothermia. NEJM 1994; 331:

13 TREMORES Produção de calor em % Vasoconstricção perfusão periférica Ac. met. Alteram a função plaquetária Alteram repolarização cardíaca AUMENTO DA TAXA METABÓLICA EM %

14 GRADUAÇÃO DOS TREMORES O grau dos tremores foi avaliado e classificado de acordo com Crossley e Mahajan (1994) 0 = sem tremor; 1 = sem atividade muscular visível,mas com piloereção, vasoconstrição periférica ou ambos; 2 = atividade muscular em apenas um grupo muscular; 3 =atividade muscular moderada em mais de um grupo muscular mas sem tremor generalizado; 4 = atividade muscular violenta envolvendo todo o corpo.

15 Hipotermia em Pacientes Temperatura ideal da sala cirúrgica: ºC e 26 ºC para RN e lactentes. Aquecimento e humidificação de vías aéreas. Sistemas de Aquecimentos de Soluções. Mantas térmicas: Cirúrgicos: O que fazer? Conductivas (de contato, calienta pontos apoioqueimaduras) De água (infecção cruzada) e gel Sistema de ar forçado com mantas convectivas (ao redor do paciente) se regula de 32, 37 e 43 º C. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50:

16 Temperatura corporal abaixo dos parâmetros normais. Intervenções de enfermagem: Controlar e registrar a temperatura rigorosamente; Instituir medidas ativas de reaquecimento externo (por exemplo: imersão em água morna, aplicação de bolsa quente e colocação de cobertor aquecido), se apropriadouso de manta térmica ou cobertor; Manter ambiente aquecido; Realizar medidas para prevenção de choque, como: a - remover o paciente do frio e colocá-lo em ambiente aquecido; b - remover roupas frias e molhadas e substituí-las por outras quentes e secas; c - cobrir o paciente com cobertores aquecidos, quando apropriado; Administrar líquidos por via venosa aquecidos (37 a 40 C); Avaliar saturação do O2 e realizar oxigenoterapia, se necessário.

18 Prevenção A literatura científica demonstra que os sistemas de ar forçado são os sistemas de aquecimento mais efetivo em geral para a prevenção e tratamento da hipotermia não intencional.

19 Surgical Care Improvement Project (SCIP) Manutenção da Temperatura Corporal Prevenção da Hipotermia Não Intencional A medida exige: Cuidado para usar de aquecimento ativo (aquecimento de ar forçado, por exemplo) no intra-operatório ou atingir a temperatura alvo de 36 C em 30 minutos imediatamente antes ou 15 minutos após o horário de término da anestesia. A medida se aplica a pacientes de todas as idades, incluindo pediatria, submetidos a procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral ou do neuroaxial por 60 minutos ou mais.

20 HIPERTERMIA

21 HIPERTERMIA MALIGNA Distúrbio muscular induzido quimicamente por agentes anestésicos. Sintomas: taquicadia (>150 bpm) rigidez muscular a arritmia ventricular, hipotensão, redução do débito cardíaco, oligúria parada cardíaca. A elevação da temperatura é o sinal mais tardio.

22 QUADRO CLÍNICO Expressão clínica é variável Surge em qualquer momento durante a anestesia (relato em até 3 horas após a interrupção da exposição ao agente desencadeante) Hipertermia: nem sempre é manifestação inicial ou proeminente (33% casos) Rigidez muscular: 80% casos

23 DOENÇAS ASSOCIADAS Rigidez masseter: 50% crianças e 25% adultos com suscetibilidade à HM diagnosticada por biópsia muscular ( estrabismo ). Linfomas, osteogênese imperfecta, apnéia do sono. Distrofias musculares e doenças de n. motor. Síndrome neuroléptica maligna.

24 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HIPERTERMIA S/ RIGIDEZ: - Tireotoxicose - Feocromocitoma - Infecção - Síndrome anticolinérgica -Hipnose e analgesia inadequadas

25 ANESTÉSICOS INALATÓRIOS

29 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HIPERTERMIA S/ RIGIDEZ: - Tireotoxicose - Feocromocitoma - Infecção - Síndrome anticolinérgica -Hipnose e analgesia inadequadas

30 HIPERTERMIA MALIGNA Medidas de intervenção direta: reconhecimento precoce dos sintomas oxigênio a 100% interrupção da cirurgia e da anestesia redução da temperatura corporal monitorização dos sinais vitais dantrolene

31 TRATAMENTO - AGUDA 1 Interrupção imediata da inalação de AI e/ou succinilcolina 2 Hiperventilação com O2 puro (não há necessidade de troca do circuito circular ou sistema de absorção de CO2 3- Controle da acidose metabólica (HCO3- : 1 a 2 meq/kg) 4- Resfriamento ativo: lavagem gástrica, vesical, retal e cavidades (eventualmente abertas) com NaCl 0,9% gelado, colchão hipotérmico e gelo na superfície corpórea.

32 DANTROLENE

33 DANTROLENE 2,5 mg/kg 10 mg/kg Frasco: 20 mg dantrolene, 3 g manitol e hidróxido de Na Diluente: 60 ml água estéril EFEITOS COLATERAIS: náuseas, vômitos, mal-estar, tonturas,irritação local ( ph solução), fraqueza muscular, atonia uterina pós-parto

34 TRATAMENTO - AGUDA 5 Tratamento das arritmias 6 - Tratamento da hiperpotassemia ph com hiperventilação e/ou infusão de HCO3- (0,1 aumento ph reduz 0,5 meq/l de K+) Solução com insulina (0,15 U/Kg em glicose 50% 1 ml/kg) 7 - Diurese: >2ml/Kg/h c/ hidratação e/ou diuréticos 8 - DANTROLENE

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