MINISTÉRIO DA SAÚDE HOSPITAL SANTA MARCELINA

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE HOSPITAL SANTA MARCELINA Implantação do Método KanBan no Pronto Socorro (SUS) em um Hospital Filantrópico Quaternário da Zona Leste de São Paulo Autoria: Ir. Carla Rosimeire Felix São Paulo 2013

2 RESUMO Kanban é uma expressão japonesa com origem nos cartões utilizados por empresas japonesas, desenvolvido pela Toyota Motor Company, aplicado aos processos de previsão, produção e distribuição, seguindo os princípios do JUST IN TIME (JIT). Os objetivos do método Kanban são: assegurar a eficiência da produção (tornando visíveis e disponíveis todas às informações inerentes ao processo), disciplinar o fluxo de materiais, auto-controle do sistema de programação e controle de produção. Na área da saúde, o método Kanban está sendo adaptado e aplicado nas unidades do Pronto Socorro para melhorar o fluxo e resolutividade dos pacientes internados nas unidades de emergência. Com intuito de melhorar a gestão do Pronto Socorro SUS, uma instituição hospitalar filantrópica, quaternária, com Pronto Socorro Porta Aberta, na Zona Leste de São Paulo, sendo um dos hospitais selecionados no Programa SOS Emergência implantado pelo Ministério da Saúde, em fevereiro de 2012, implantou o método Kanban, nas unidades de Emergência Clínica, Cirúrgica e Pediátrica. Tendo como objetivo melhorar o fluxo e resolutividade dos pacientes nas unidades do pronto socorro; diminuir a longa permanência dos pacientes em unidades de pronto socorro; melhorar a qualidade no atendimento e melhorar a administração de recursos humanos e materiais. Isso porque, o método Kanban tem como vantagens: ser um método simples e prático; permite a visão geral da unidade de maneira rápida e sistematizada; ter uma visão global dos pacientes e da unidade por todos os membros da equipe multiprofissional; ter o controle do tempo de permanência de cada paciente na unidade e a visualização rápida dos pacientes com problema de resolutividade. Inicialmente, os dados dos pacientes internados no pronto socorro eram inseridos em planilha do Excel pelo enfermeiro e automaticamente identificados respeitando a coloração da classificação do KanBan. Juntamente, cada leito foi sinalizado com placas de identificação com cores: vermelha (para pacientes internados superior à 72 horas), amarela (para internados entre 24 e 72 horas) ou verde (para até 24 horas), de acordo com o tempo de permanência do paciente, sendo atualizada de forma periódica e sistemática pelo enfermeiro. Em seguida, percebeu-se a necessidade de implantar uma visita multiprofissional para analisar os fatores desencadeantes da longa permanência e tentar diminuí-la o mais rapidamente possível. Iniciou-se com os casos sinalizados com cor vermelha com intuito de tomar ciência do que estava impactando para a permanência prolongada destes pacientes no Pronto Socorro. Para todos os

3 pacientes houve o apontamento dos motivos de permanência nas unidades, sendo os principais: falta leito de UTI, falta leito de internação, instabilidade clínica, motivo social, etc. Atualmente, o método Kanban está sendo implantado nas unidades de internação e UTI, respeitando as médias históricas dos tempos de permanência de cada unidade, com objetivo de melhorar o fluxo de entrada e saída do paciente no hospital, melhorando o atendimento dos pacientes e rotatividade dos leitos de internação, ou seja, implantação de um sistema de gestão da clínica na instituição. Contudo, chega-se a conclusão que a implantação desse método, melhorou a gestão da clínica no Pronto Socorro fortalecendo toda a equipe assistencial. Palavras-chave: Kanban, Gestão de Leitos, Serviço Hospitalar de Emergência, Tempo de Permanência, Qualidade da assistência à saúde. I. Introdução Kanban é uma expressão japonesa com origem nos cartões utilizados nas empresas japonesas para solicitar componentes e outros equipamentos da mesma linha de produção, e que designa um método de fabricação em série, desenvolvido pela Toyota Motor Company, aplicado aos processos de previsão, produção e distribuição, seguindo os princípios do JUST IN TIME (JIT): o tempo certo para quantidade e qualidades certas e defeitos zero. (Domingos, 1996) Definido como um sistema de coordenação de ordens de produção e compra, o sistema Kanban controla a produção dos produtos necessários, na quantidade e no momento necessário. (Fernandes, 2007) A tradução literal da palavra kanban é anotação visível ou sinal. De modo geral, vem se empregando na literatura esta palavra com o significado de cartão, pois o sistema kanban é conhecido por empregar determinados cartões para informar e sinalizar determinadas ações. (Godinho, 2008) Os objetivos do método Kanban são: assegurar a eficiência da produção (tornando visíveis e disponíveis todas às informações inerentes ao processo), disciplinar o fluxo de materiais, auto-controle do sistema de programação e controle de produção. (Domingos, 1996).

4 Na área da saúde, o método Kanban está sendo adaptado e aplicado nas unidades do Pronto Socorro para melhorar o fluxo e resolutividade dos pacientes internados nas unidades de emergência. O Hospital Municipal Miguel Couto iniciou a implantação do método kanban como uma nova forma de controle diário dos pacientes da emergência baseada no kanban. A novidade visa à melhoria do fluxo dos leitos, uma das metas da ação SOS Emergências, implementada pelo Ministério da Saúde. O Hospital Santa Marcelina Itaquera é um dos hospitais selecionados na ação SOS Emergências implantado pelo Ministério da Saúde e, com o intuito de atender o objetivo desta ação, o Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH) formado por profissionais do próprio hospital e por apoiadores técnicos do Ministério da Saúde baseou-se no modelo kanban implantado no Hospital Miguel Couto para elaboração do projeto de implantação deste método com algumas adaptações conforme as particularidades do nosso hospital. II. Objetivos 1. Melhorar o fluxo e resolutividade dos pacientes nas unidades do pronto socorro 2. Diminuir a longa permanência dos pacientes em unidades de pronto socorro 3. Melhorar a qualidade no atendimento 4. Melhorar a administração de recursos humanos e materiais III. Vantagens: 1. Método simples e prático 2. Permite a visão geral da unidade de maneira rápida e sistematizada 3. Visão global dos pacientes e da unidade por todos os membros da equipe multiprofissional 4. Controle do tempo de permanência de cada paciente na unidade e visualização rápida dos pacientes com problema de resolutividade. IV. Proposta da Metodologia a. Público alvo

5 Inicialmente a proposta seria aplicar o método Kanban em todos os pacientes internados no Pronto Socorro Clínico, Cirúrgico e Pediátrico. b. Estratégia de funcionamento Os dados dos pacientes internados no pronto socorro serão inseridos em planilha pelo enfermeiro e automaticamente serão identificados conforme coloração de classificação do KanBan. A ideia é sinalizar com placas de identificação cada leito. Serão utilizadas placas de cores vermelha, amarela ou verde, de acordo com a classificação diária do paciente. Haverá um painel nas unidades com todos os pacientes internados e a sinalização da cor para que as equipes visualizem os pacientes que estão fora do planejamento do tempo de permanência e tentem solucionar o problema. O painel e as placas de identificação dos leitos/macas serão atualizados diariamente. Os médicos responsáveis pelo paciente sinalizarão à enfermeira responsável pelo setor os problemas detectados no tratamento que prolonguem a permanência do paciente. As placas terão os seguintes significados: Verde Permanência abaixo da média - Ideal até 24 horas Amarela Permanência no limite da média de 24 a 72 horas Vermelha Permanência acima da média após 72 horas Conforme a indicação da placa, a equipe multiprofissional, deverá analisar os fatores desencadeantes do problema e tentar solucionar o mais rapidamente possível. Os casos sinalizados com cartão vermelho serão discutidos diariamente com a equipe para agilizar o processo e o fluxo de atendimento destes pacientes. Caso necessário, o problema será direcionado para a diretoria auxiliar na resolução do fluxo. Os pacientes com cartão vermelho deverão ter a descrição do motivo da longa permanência. Os motivos serão os seguintes: 1. Falta de leito de internação 2. Falta de leito de UTI 3. Instabilidade clínica 4. Falta de resultado de exames para alta

6 5. Aguarda transferência para outro hospital 6. Motivo social (não tem familiar, falta de domicílio, falta de transporte...) Todos os pacientes internados terão uma planilha preenchida com os seguintes dados: 1. Nome completo (já no nome será colorido conforme classificação do kanban) 2. Leito 3. Idade 4. Data de internação 5. Período de internação (M/T/N) 6. Dias de internação 7. Indicadores de risco assistencial (queda, flebite, ulcera por pressão, extubação acidental, perda de cateter nasoenteral) 8. Número de atendimento 9. Especialidade médica 10. Diagnóstico médico 11. Exames realizados 12. Complicações 13. Motivos de permanência 14. Intercorrências 15. Motivo de Saída (destino) Posteriormente o pronto socorro será redimensionado com as seguintes áreas: Leitos de Observação, Leitos de retaguarda e Leitos de UTI e para cada área será adaptada o método Kanban, ou seja, para cada área o tempo de permanência será diferenciado. As especialidades que atendem os pacientes no pronto socorro deverão especificar o tempo médio de permanência deste paciente nas unidades em que permanecerão internados (unidade de observação ou retaguarda). Estas unidades deverão especificar o tempo médio que o paciente deverá permanecer e sinalizar quando este é excedido. Futuramente a idéia é que o método kanban, de controle de tempo permanência hospitalar, seja implantado em todas as unidades de internação para melhorar o fluxo de entrada e saída do paciente no hospital, melhorando o atendimento dos pacientes e rotatividade dos leitos de internação. O Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH) formado na instituição por membros indicados para acompanhar e viabilizar as ações do SOS Emergências

7 promovido pelo Ministério da Saúde realizará a implantação, o monitoramento e aperfeiçoamento da proposta do método kanban nas unidades do Pronto Socorro do Hospital Santa Marcelina. c. Responsabilidades Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH): elaborar e aplicar o projeto Kanban nas unidades do pronto socorro, monitorar o funcionamento e resolutividade do processo, apoiar e acompanhar a equipe multiprofissional, disponibilizar recursos para aplicabilidade do método. Equipe Médica: aplicar conduta terapêutica, definir tempo de permanência para cada diagnóstico (levando em consideração o faturamento SUS), sinalizar a enfermagem problemas de resolutividade, discutir o caso com a equipe multiprofissional, aplicar o índice de Comorbidade de Charlson. Equipe de enfermagem: prestar assistência de enfermagem necessária ao paciente, sinalizar com as placas os leitos de acordo com a classificação do TMP, atualizar quadro/painel geral de controle da unidade, discutir o caso com equipe multiprofissional, sinalizar equipe envolvida com problemas de resolutividade, sinalizar o gerenciamento de leitos os pacientes classificados como amarelo e vermelho. Gerenciamento de leitos: monitorizar o fluxo de pacientes conforme classificação estabelecida, melhorar o fluxo de atendimento e de internação, trabalhar em conjunto com a equipe multiprofissional. d. Monitoramento O monitoramento será realizado diariamente por todas as equipes envolvidas e acompanhado pelo Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH). V - Infraestrutura necessária Instalação de painel digital em todos os setores para sinalizar o tempo de permanência dos pacientes total de 06 grandes painéis: 02 PS Infantil (sala observação e retaguarda), 02 PS Clínico (sala observação e retaguarda) e 02 PS Cirúrgico (sala observação e retaguarda). Compra de etiquetas coloridas (vermelha, amarela e verde) para sinalizar os leitos/macas.

8 VI Desenvolvimento e Resultados Todos os profissionais de enfermeiros do Pronto Socorro foram treinados quanto a metodologia, e iniciou a implantação no dia 06 de fevereiro de Em paralelo, foram treinados todos os outros profissionais do pronto socorro e a seguir todos os profissionais do hospital. Inicialmente, foi difícil a compreensão do método, pois teve que mudar a cultura de escolha de pacientes para transferência para o andar. Mas atualmente isso foi superado. As macas no pronto socorro foram identificadas conforme figura abaixo. Até 24 horas Entre 24 a 72 horas Acima de 72 horas Com essa implantação foi adaptado a planilha do Censo do Pronto Socorro, segundo os critérios do Kanban. O modelo da planilha em Excel está representado na figura a seguir.

9 A partir dessa planilha foram coletados indicadores de qualidade. Os indicadores que foram sendo coletados foram os seguintes: Saída do pronto socorro de acordo com o fugulin e kanban Motivos de saída por Kanban Percentual de pacientes por tempo de permanência (kanban) Motivos de permanência por Kanban Óbito - situação pacientes relacionado ao motivo da permanência Tempo de Permanência de acordo com Classificação de Fugulin Percentual de cada cor no Pronto Socorro A seguir está apresentado alguns gráficos com esses indicadores que foram citados acima.

10 70 KANBAN DE SAIDA PRONTO SOCORRO CLINICO Título do Eixo VERDE AMARELO VERMELHO Título do Eixo KANBAN DE SAIDA PRONTO SOCORRO CIRURGICO VERDE AMARELO VERMELHO

11 Pronto Socorro Clínico 80% MOTIVO SAIDA EM % KANBAN VERDE 60% 40% 20% 0% ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13 ALTA TRANSF. ENFERMARIA TRANSF. UTI TRANSF. OUTRO SERVIÇO OBITO CC EVASÃO 80% MOTIVO SAIDA EM % KANBAN AMARELO 60% 40% 20% 0% ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13 ALTA TRANSF. ENFERMARIA TRANSF. UTI TRANSF. OUTRO SERVIÇO OBITO CC EVASÃO 80% 60% 40% 20% 0% MOTIVO SAIDA EM % VERMELHO ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13 ALTA TRANSF. ENFERMARIA TRANSF. UTI TRANSF. OUTRO SERVIÇO OBITO CC

12 Pronto Socorro Cirúrgico 80% MOTIVO SAIDA EM % KANBAN VERDE 60% 40% 20% 0% ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13 ALTA TRANSF. ENFERMARIA TRANSF. UTI TRANSF. OUTRO SERVIÇO OBITO CC EVASÃO 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% MOTIVO SAIDA EM % KANBAN AMARELO ALTA TRANSF. ENFERMARIA TRANSF. UTI TRANSF. OUTRO SERVIÇO OBITO CC ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13 EVASÃO 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% MOTIVO SAIDA EM % VERMELHO ago/12 set/12 out/12 nov/12 dez/12 jan/13 fev/13 mar/13 ALTA TRANSF. ENFERMARIA TRANSF. UTI TRANSF. OUTRO SERVIÇO OBITO CC

13 KANBAN POR SAIDA E GRAU DE DEPENDENCIA NO PRONTO SOCORRO CLINICO EM % CUIDADOS INTENSIVOS CUIDADOS SEMI INTENSIVOS CUIDADOS ALTA DEPENDENCIA CUIDADOS INTERMEDIARIOS CUIDADOS MINIMOS MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO ago/ ago/ ago/ ago/ ago/ set/ set/ set/ set/ set/ out/ out/ out/ out/ out/ nov/ nov/ nov/ nov/ nov/ dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ jan/ jan/ jan/ jan/ jan/ fev/ fev/ fev/ fev/ fev/ mar/ mar/ mar/ mar/ mar/ KANBAN POR SAIDA X GRAU DE DEPENDENCIA NO PRONTO SOCORRO CIRURGICO % CUIDADOS INTENSIVOS CUIDADOS SEMI INTENSIVOS CUIDADOS ALTA DEPENDENCIA CUIDADOS INTERMEDIARIOS CUIDADOS MINIMOS MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO MÊS VERDE AMARELO VERMELHO ago/12 28,5 21,5 50 ago/ ago/ ago/ ago/ set/ set/ set/ set/ set/ out/ out/ out/ out/ out/ nov/ nov/ nov/ nov/ nov/ dez/ dez/ dez/ dez/ dez/ jan/ jan/ jan/ jan/ jan/ fev/ fev/ fev/ fev/ fev/ mar/ mar/ mar/ mar/ mar/ A implantação do Kanban foi o ponta-pé para as mudanças internas acontecerem, já caminhou bastante, mas é preciso mais. Depois de alguns meses da utilização da ferramenta percebeu-se que esta não estava provocando resultados significativos na escolha efetiva dos pacientes para subirem para o andar ou UTI, e foi sendo banalizada. Com intuito de iniciar um trabalho de gestão da clínica, com ajuda do NAQH, começou um trabalho na emergência clínica, o lugar mais crítico do Pronto Socorro para implantação de uma visita multiprofissional. Primeiramente, foram selecionados os profissionais que deveriam compor essa equipe, e então, chegou a seguinte proposta: Coordenadora do Pronto

14 Socorro; Médico Horizontal P.S.; Enfermeiro P.S.; Fisioterapeuta; Assistente Social; Nutricionista; Farmacêutico; Representante do NIR; CCIH. Em seguida, foram realizadas algumas reuniões para estruturação de um impresso para registro da visita, que está representado a seguir. Foi estipulado, um horário e periodicidade semanal (às 9h da manhã de segunda a sexta-feira).

15 Com o início das visitas multiprofissionais, precisou-se fazer alguns ajustes gerais, pois o volume dos pacientes eram muitos e o tempo pequeno, então, foi estipulado o período de uma hora de visita aos pacientes com maior tempo de permanência, ou seja, os vermelhos e alguns amarelos de acordo com a resolutividade da visita. Inicialmente, encontramos barreiras com os diversos profissionais, mas atualmente, essa é uma estratégia fundamental para a gestão da clínica no Pronto Socorro. Foi com o Kanban e com as visitas multiprofissionais que constatamos diversas necessidades, como por exemplo: novos leitos de UTI, aumento de quadro funcional, leitos de retaguarda, entre outros. A seguir, estão algumas informações coletadas nas visitas de novembro de 2012 a março de 2013.

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17 Com o desenvolvimento e avanço do método, foi necessário criar um software para melhor gerenciamento das informações, pois a planilha do Excel apresentava limitações. Portanto, em novembro de 2012, iniciou uma parceria com o Sistema de Gestão Hospitalar MV, para atender as necessidades do Programa SOS Emergências, e foi criado uma tela semelhante à planilha do censo do Pronto Socorro para melhoria da gestão do Kanban. A seguir está o modelo da tela que foi criada. Com isso, percebeu-se a importância de ampliar o foco do Kanban, não reduzi-lo somente as emergências, mas expandi-lo para as Unidades de Internação e UTIs. Portanto, atualmente, o método Kanban está sendo implantado nas unidades de internação e UTI, respeitando as médias históricas dos tempos de permanência de cada unidade, com objetivo de melhorar o fluxo de entrada e saída do paciente no hospital, melhorando o atendimento dos pacientes e rotatividade dos leitos de internação, ou seja, implantação de um sistema de gestão da clínica na instituição.

18 VII - Considerações Finais Diante disso, pode-se concluir que a ferramenta Kanban é muito relevante numa emergência, pois além de mostrar a situação local, é a mola impulsionadora para a implantação de uma gestão da clínica. Como bem afirma, Lima (2006), as mudanças são extremamente necessárias nos hospitais e, para isso, o Modelo de Gestão da Qualidade e o Redesenho de Processos podem ajudar a promove o Desenvolvimento Organizacional, e ampliar a capacidade e qualidade da assistência nestas instituições. Segundo Heisler (2012), o sistema Kanban nas emergências hospitalares pode ser entendido como uma ferramenta de qualificação do gerenciamento do cuidado, por sítios assistenciais. Dessa forma, através dessa ferramenta podemos identificar o paciente, identificar a equipe responsável, localizar o paciente na emergência, indicar o tempo de permanência, entre outros. Contudo, chega-se a conclusão que a implantação desse método, melhorou a gestão da clínica no Pronto Socorro fortalecendo toda a equipe assistencial.

19 VIII - Referências Bibliográficas Godinho, M; Junior, ML. Adaptações ao sistema kanban: revisão, classificação, análise e avaliação. Gest. Prod. Vol 15 nº1 São Carlos Jan/Apr acessado em 23/01/2012. Fernandes, FCF; Godinho FM. Sistemas de coordenação de ordens: revisão, classificação, funcionamento e aplicabilidade. Revista Gestão &Produção, São Carlos, v.14, n.2, Domingos R. Teoria Geral da Administração. São Paulo, Heisler, PA. Aplicação da metodologia Kanban como ferramenta adaptada para a gestão de leitos na emergência. Porto Alegre, Lima, MBBPB. A Gestão da Qualidade e o Redesenho de Processos como Modelo de Desenvolvimento Organizacional em Hospitais Públicos Universitários: o caso do Hospital das Clínicas da UNICAMP. Campinas, 2006.