RASTREIO DO DIABETE MELLITUS GESTACIONAL NA REDE BÁSICA DE SAÚDE E DESFECHOS MATERNOS E PERINATAIS

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1 0 UNIVERSIDADE DE SANTA CRUZ DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE MESTRADO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM PROMOÇÃO DA SAÚDE Clarice dos Santos Mottecy RASTREIO DO DIABETE MELLITUS GESTACIONAL NA REDE BÁSICA DE SAÚDE E DESFECHOS MATERNOS E PERINATAIS Santa Cruz do Sul 2016

2 1 Clarice dos Santos Mottecy RASTREIO DO DIABETE MELLITUS GESTACIONAL NA REDE BÁSICA DE SAÚDE E DESFECHOS MATERNOS E PERINATAIS Dissertação apresentado ao Programa de Pós- Graduação em Promoção da Saúde Mestrado, Universidade de Santa Cruz do Sul. Orientador: Prof. Drª Silvia Isabel Rech Franke Coorientador: Prof. Dr. Daniel Prá Santa Cruz do Sul 2016

3 2 Clarice dos Santos Mottecy RASTREIO DO DIABETE MELLITUS GESTACIONAL NA REDE BÁSICA DE SAÚDE E DESFECHOS MATERNOS E PERINATAIS Essa dissertação foi submetida ao Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde Mestrado, Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Promoção da Saúde. Orientadora: Profª. Drª Silvia Isabel Rech Franke Coorientador: Prof. Dr. Daniel Prá Banca examinadora Drª. Silvia Isabel Rech Franke Professor Orientador UNISC Drª. Suzane Beatriz Frantz Krug Professor examinador UNISC Dr. Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta Professor examinador UFSM Santa Cruz do Sul 2015

4 3 AGRADECIMENTOS A realização desta dissertação marca o fim de uma importante etapa da minha vida. Gostaria de agradecer a todos aqueles que contribuíram de forma decisiva para a sua concretização. Obrigada Profa. Dra. Silvia Isabel Rech Frank, muito além de minha orientadora, pela liberdade e confiança referente ao desafio do presente trabalho e pela amizade, competência, disponibilidade e compreensão em todos os momentos. Agradeço ao meu coorientador Prof. Dr. Daniel Prá, entusiasta, parceiro e incentivador primeiro da elaboração desse tema da dissertação. Obrigada pela força! Obrigada minha irmã Kátia Trevizan, pelo companheirismo e cumplicidade em todos os momentos. Obrigada por estar ao meu lado, sempre, por acreditar em mim, mesmo quando eu não acreditava. É maravilhoso conviver contigo! Obrigada, Giulianna Orsolin! Pela ajuda e incrível disponibilidade oferecida ao longo destes dois anos. Uma amiga querida que levo para sempre! Agradeço as acadêmicas de Medicina que junto comigo foram a campo, Aloma, Andressa, Julia, Laura, Nathalia, Samantha, Thais e, um obrigada muito especial para a Raquel Rossi que, com sua determinação e responsabilidade muito me auxiliou, nas discussões e construção dos artigos dessa dissertação. Obrigada Elisandra Santos, foste vital! Sem tua ajuda, a organização e o entendimento dos dados, seria impossível. Muito obrigada! Agradeço a Patricia Molz que com sua determinação, parceria e apoio, imprescindível na formatação dessa dissertação, disponibilizou seu tempo em me auxiliar a tornar concreto algo que eu achava impossível. Obrigado Pati! Aos colegas e amigos do HUSM, em especial ao Walter Neme e Itamar Riesgo, muito obrigada! Pelos artigos cedidos e presteza nas discussões sobre a otimização da pesquisa, vocês muito contribuíram para que esse trabalho se tornasse real.

5 4 Obrigado a Profa. Suzane Frantz Krug por ter participado para enriquecer esse trabalho com suas sugestões. Obrigado Prof. Dr. Francisco Gallarreta por aceitar de pronto, o convite para fazer parte da minha banca, mostrando que a vida realmente anda em círculos. Hoje, com muito orgulho tenho um brilhante colega, outrora aluno, contribuindo para que eu encerre mais um ciclo da minha vida acadêmica. Agradeço aos tutores e aos meus colegas de mestrado em Promoção da Saúde. Sinto que nós percorremos este caminho juntos, nos complementando e nos fortalecendo. Obrigada pela rica troca e cumplicidade. Obrigada pela alegria que me proporcionam. Preciso também agradecer a Sônia e a Rosângela, minhas secretárias. Obrigada por aguentarem minhas reclamações (a respeito da dissertação), desorganização do atendimento no consultório e a bagunça dos meus livros e resumos que se espalharam pela casa toda. Muito obrigada, a todas as puérperas do Serviço de Obstetrícia do Hospital Universitário de Santa Maria que participaram espontaneamente deste trabalho. Por causa delas é que esta dissertação se concretizou. Vocês merecem meu eterno agradecimento! Por fim agradeço a meu pai Abdo e minha mãe Terezinha, por tudo que me deram e me ensinaram e a meus filhos Thiago e Júlia. Deixei vocês por último, porque sempre deixo o melhor para o final, e vocês são o melhor da minha vida, são minha fortaleza e minha inspiração a querer ser mais que fui até hoje! Muito obrigado por sempre se orgulharem de mim! Ninguém vence sozinho... OBRIGADA A TODOS!

6 5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a todas as gestantes que anseiam por uma assistência de pré-natal adequada. Ao Thiago e a Júlia meus filhos, orgulho e minha motivação maior que sempre me incentivaram a seguir em frente. Meus maiores Presentes! A minha mãe nosso tronco mestre, inovadora e guerreira, nosso exemplo e força, sempre à frente do seu tempo. AMO MUITO VOCÊS!

7 6 RESUMO Otimizar a saúde materna e diminuir mortas evitáveis é uma das mais metas de interesse universal na esfera da saúde. O objetivo do presente estudo foi verificar as associações entre a realização do rastreio do DMG, no acompanhamento pré-natal na Rede Básica de Saúde (Unidade Básica de Saúde UBS e/ou Estratégia de Saúde da Família ESF) e a repercussão nos desfecho materno e perinatal, nas puérperas que tiveram o parto, no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM). A dissertação é expressa através de dois artigos: Resumo do artigo I: Perfil das mulheres oriundas da rede básica de saúde, da região de cobertura do Hospital Universitário de Santa Maria, e sua associação com a adequada assistência pré-natal. Identificar o perfil das puérpera oriundas da Rede Básica de Saúde, da região de cobertura do Hospital Universitário de Santa Maria e sua associação com a adequação da assistência prénatal recebida, segundo o Índice de Kessner modificado por Takeda, entre janeiro e abril de Este estudo foi de delineamento transversal e prospectivo. As informações foram obtidas através de questionário/entrevista, prontuário e Carteira da Gestante, das puérperas no Serviço de Obstetrícia do HUSM durante a internação para o término da gestação. Das 283 puérperas, a maioria era branca, tinha entre 25 a 34 anos, com 2 a 3 gestações prévias com companheiro, e das classes C1/C2 e escolaridade entre 9 a 11 anos. O número médio de consultas de pré-natal foi de 7,51. A maioria iniciou o pré-natal no 1º trimestre, antes da 14ª semana. Os dados apontam uma associação significativa entre a avaliação do pré-natal adequado dentre as puérperas de primeira gestação, as que planejaram a gravidez e aquelas que tiveram os recémnatos a termo, segundo o índice de Takeda, enquanto as puérperas com mais de três gestações e aquelas com Carteira de Gestante incompleta associaram-se a um pré-natal não adequado. Resumo do artigo II: Rastreio do diabete mellitus gestacional: associação com desfechos maternos e perinatais em usuárias do Sistema Único de Saúde que tiveram seus partos em um hospital universitário do sul do Brasil. Sendo o Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) a alteração metabólica mais prevalente da gestação, foi a patologia escolhida, no presente estudo, como evento sentinela para que se avaliasse, a identificação de seu rastreio e a associação aos desfechos materno e perinatais. Um sistema de informações geográficas, ferramenta moderna, eficaz e inovadora, também foi utilizado para demonstrar a realidade do cenário em que foi realizado este rastreio. O presente estudo, descritivo-transversal, avaliou através de entrevista, análise de prontuários e da Carteira da Gestante, 283 puérperas que realizaram seu cuidado prénatal na rede básica de saúde na região central do Rio Grande do Sul e, tiveram seus partos no Hospital Universitário de Santa Maria, entre janeiro e abril de Nessa amostra, 53% das

8 7 mulheres tinham excesso de peso, tendo sido o fator de risco mais observado. Dentre as puérperas, 14,5% não realizaram rastreio de DMG através da Glicemia de jejum (GJ) e, a prevalência de rastreio positivo nessa amostra foi de 86,4%, considerando o critério do Ministério da Saúde (MS). Houve associação significativa das gestantes rastreio positivo apenas com o desfecho pré-eclâmpsia. A assistência pré-natal para 65,4% das puérperas foi realizada por médicos e enfermeiros, sendo quase ausente a intervenção de outros profissionais que devem compor a equipe de saúde do cuidado no pré-natal. Considerações finais: Esperase que esse trabalho possa contribuir para a correção dos débeis mecanismos existentes no atendimento do ciclo materno-infantil, na região estudada, construindo as melhorias para a redução da mortalidade materna e perinatal. Palavras chave: Diabetes Gestacional; Fatores de risco; Gestação; Cuidado Pré-natal, Assistência Pré-natal.

9 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURAS DO PROJETO Figura 1. Fluxograma de Investigação de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) (BRASIL, 2012). FIGURAS DO ARTIGO I Figura 1. Distribuição, segundo os municípios de origem, das puérperas que apresentaram Carteira da Gestante Incompleta. Figura 2. Distribuição, segundo os bairros onde ocorreu o atendimento de pré-natal das puérperas em Santa Maria, RS e a Carteira da Gestante Incompleta. FIGURAS DO ARTIGO II Figura 1. Distribuição cartográfica da frequência das puérperas que não realizaram a Glicemia de jejum durante o pré-natal, segundo a origem nos municípios da 4ª Coordenadoria de Saúde/RS. Figura 2. Distribuição cartográfica da frequência das puérperas que não realizaram Glicemia de jejum durante o pré-natal, segundo os bairros da cidade de Santa Maria, RS. Figura 3. Distribuição cartográfica da frequência de rastreio para DMG positivo, segundo o município de origem das puérperas atendidas no HUSM. Figura 4. Distribuição cartográfica da frequência de rastreio para DMG positivo, segundo o bairro de Santa Maria/RS de origem das puérperas atendidas no HUSM.

10 9 LISTA DE TABELAS E QUADROS QUADROS DO PROJETO Quadro 1. Rastreio do DMG segundo ADA/2013. Quadro 2. Protocolos diagnósticos do Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). Quadro 3. Classificação do estado nutricional de acordo com IMC. M). Quadro 4. Ganho de peso na gestação, de acordo com as recomendações do Instituto de Medicina (IOM). TABELAS DO ARTIGO I Tabela 1. Distribuição da amostra de acordo com características demográficas, socioeconômicas e reprodutivas, considerando a adequação do pré-natal segundo Takeda, no Hospital Universitário de Santa Maria, RS (n=283). Tabela 2. Distribuição da amostra conforme assistência recebida na gestação atual, considerando a adequação do pré-natal segundo Takeda, no Hospital Universitário de Santa Maria, RS (n=283). TABELAS DO ARTIGO II Tabela 1. Distribuição das puérperas, segundo a frequência dos fatores de risco para o diabetes mellitus gestacional (DMG), observados durante a gravidez, segundo o Ministério da Saúde 18. Tabela 2. Distribuição da puérperas, segundo o critério utilizado para rastreio do diabete mellitus gestacional (DMG). Tabela 3. Associação entre o rastreio da DMG através da glicemia de jejum e os desfechos maternos, os desfechos perinatais e o nível socioeconômico das puérperas atendidas no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM). Tabela 4. Associação entre o rastreio da DMG, segundo preconiza o MS com desfechos maternos, desfechos perinatais e o nível sócio econômico das puérperas atendidas no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM).

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABEP ACHOIS ADA AU BCF DCP DMG DP DPP EBSEH ESF FR GJ HAPO HUSM IADPSG IBGE IMC IOM MS ODM OMS PHPN PN RI RN RS SIE SIG SM SOP SPSS SUS TCLE TOTG TPP TTM UBS UFSM Unisc USPSTF Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women American diabetes association Altura uterina Batimentos cardíacos fetais Desproporção céfalo-pélvica Diabetes mellitus gestacional Desvio padrão Descolamento prematuro da placenta Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Estratégia Saúde da Família Fatores de risco Glicemia de jejum Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Hospital Universitário de Santa Maria International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Índice de Massa Corporal Institute of Medicine Ministério de Saúde brasileiro Objetivos de Desenvolvimento para o Milênio Organização Mundial de Saúde Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento Pré-natal Resistência à insulina Recém-nascido Rio Grande do Sul Sistema de Informação para o Ensino Sistema de Informação Geográfica Síndrome metabólica Síndrome dos ovários policísticos Statistical Package for Social Science Sistema Único de Saúde Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Teste Oral de Tolerância à Glicose Trabalho de parto pré-termo Tocotraumatismo Unidade Básica de Saúde Universidade Federal de Santa Maria Universidade de Santa Cruz do Sul Us preventive services task force

12 11 SUMÁRIO AGRADECIMENTOS DEDICATÓRIA RESUMO LISTA DE ILUSTRAÇÕES LISTA DE TABELAS E QUADROS LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS APRESENTAÇÃO CAPÍTULO I PROJETO DE PESQUISA INTRODUÇÃO MARCOTEÓRICO OBJETIVO MÉTODO CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO RECURSOS HUMANOS E INFRAESTRUTURA ORÇAMENTO/RECURSOS MATERIAIS RESULTADO E IMPACTO ESPERADO RISCOS/DIFICULDADE/LIMITAÇÕES REFERÊNCIAS CAPÍTULO II RELATÓRIO DO TRABALHO DE CAMPO CAPÍTULO III ARTIGO I Perfil das mulheres oriundas da Rede Básica de Saúde, da região de cobertura do Hospital Universitário de Santa Maria, e sua associação com a adequada assistência pré-natal CAPÍTULO IV ARTIGO II Rastreio do diabete mellitus gestacional: associação com desfechos maternos e perinatais em usuárias do Sistema Único de Saúde que tiveram seus partos em um Hospital Universitário do sul do Brasil CAPÍTULO V NOTA À IMPRENSA ANEXOS ANEXO A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXO B Questionário ANEXO C Questionário ABEP ANEXO D Carteira da gestante Pré-Natal ANEXO E Carta ao comitê de ética em pesquisa (CEP/UNISC) ANEXO F Normas da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

13 12 APRESENTAÇÃO Esta dissertação de mestrado, consoante Regimento do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz do Sul, é composta por cinco partes: projeto de pesquisa, relatório do trabalho de campo, artigos, nota para divulgação da pesquisa na imprensa e anexos. O projeto de pesquisa foi defendido em agosto de 2014, perante banca composta pelos professores Silvia Isabel Rech Franke e Daniel Prá, com a presença dos demais professores e alunos do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNISC e Hospital Santa Cruz de Santa Cruz do Sul/RS. Esta dissertação, que consta de dois artigos, intitulados PERFIL DAS MULHERES ORIUNDAS DA REDE BÁSICA DE SAÚDE, DA REGIÃO DE COBERTURA DO HUSM, E SUA ASSOCIAÇÃO COM A ADEQUADA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL e RASTREIO DO DIABETE MELLITUS GESTACIONAL: ASSOCIAÇÃO COM DESFECHOS MATERNOS E PERINATAIS EM USUÁRIAS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE QUE TIVERAM SEUS PARTOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO SUL DO BRASIL, foi submetida à pré-defesa no mês de dezembro de 2015, mediante banca interna do Programa. A dissertação foi defendida, mediante banca constituída conforme as exigências da CAPES e normas regimentais do PPGPS, no mês de janeiro de 2016.

14 CAPÍTULO I PROJETO DE PESQUISA 13

15 14 Clarice dos Santos Mottecy RASTREIO DO DIABETE MELLITUS GESTACIONAL NA REDE BÁSICA DE SAÚDE E DESFECHOS MATERNOS E PERINATAIS Projeto de dissertação apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde Mestrado, Universidade de Santa Cruz do Sul. Orientadora: Profª Drª Silvia Isabel Rech Franke Coorientador: Prof. Dr.Daniel Prá Santa Cruz do Sul 2014

16 15 1 INTRODUÇÃO Otimizar a saúde materna e coibir mortes evitáveis é ainda uma das metas de maior interesse universal na esfera da saúde e dos direitos reprodutivos onde, continuadamente, é discutido quais ações são necessárias e eficazes para atingi-las. Nesse contexto, em 2000, no encontro das Nações Unidas, o Brasil assumiu o compromisso de cumprir com os chamados Oito Objetivos do Milênio. Neles um dos grandes desafios, a ser alcançado até 2015, diz respeito à redução da mortalidade infantil e materna e, sendo meta a diminuição da mortalidade materna para três quartos dos valores de 1990 (NAÇÕES UNIDAS, 2001). A gestação, por ser um fenômeno fisiológico, frequentemente tem sua evolução sem intercorrências. Apesar disso, algumas mulheres, por apresentarem características específicas ou por sofrerem agravos podem desencadear desfechos desfavoráveis neste período, tanto para elas como para o feto. A assistência pré-natal é a ação que de modo efetivo, deve promover o cuidado continuado sob o olhar multiprofissional da equipe de saúde, permitindo a detecção e terapêutica oportuna das intercorrências, além do controle dos fatores de risco que podem vir a complicar a saúde tanto materna como do recém-nascido (BRASIL, 2012a). O período gestacional caracteriza-se por alterações metabólicas como o desenvolvimento de resistência à insulina, a partir da metade da gravidez, que busca assegurar ao feto uma ampla oferta de combustível e de nutrientes para o seu desenvolvimento durante toda a gestação, isto pode predispor algumas mulheres a desenvolver diabetes mellitus gestacional (DMG) e, têm sido motivo de preocupação por desencadear aumento da morbimortalidade materno fetal (BOLOGNANI et al., 2011). Quando é identificada, pela primeira vez na gestação, a intolerância aos carboidratos é definida como DMG e pode ou não persistir após o parto (SBD, 2014). O DMG tem prevalência variável de 3 a 25% das gestações, e esta depende do grupo étnico, da população e do critério diagnóstico utilizado. Em média, 7% de todas as gestações estão associadas a esta complicação, resultando em mais de casos/ano (ADA, 2011; REICHELT et al., 1998; SBD, 2014). Segundo os critérios utilizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a prevalência de DMG em mulheres acima de 20 anos atendidas no Sistema Único de Saúde (SUS) é de 7,6%, sendo que 94% dos casos apresentam apenas tolerância diminuída à glicose e 6% apresentam hiperglicemia no nível de diabetes fora da gravidez (BRASIL, 2012). De acordo com um estudo realizado por Santos et al. (2012) em uma maternidade pública, o DMG foi diagnosticado em 3,6% das gestantes. Com a adoção dos novos critérios diagnósticos de DMG, estabelecidos em 2010, pela International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), grupo internacional com representantes de várias organizações obstétricas e de diabetes, incluindo a

17 16 American Diabetes Association (ADA), foi previsto que aproximadamente 18% das mulheres seriam diagnosticadas com diabetes na gestação (SOUZA et al., 2012). Assim sendo, com o aumento da incidência dessa patologia, a necessidade do conhecimento da população de gestantes vulneráveis se impõem para que intervenções precoces sejam realizadas, buscando-se desfechos maternos fetais adequados. Diversos fatores de risco prévios à gestação e gestacionais associados ao surgimento do DMG devem ser identificados e monitorados na atenção individualizada à gestante. Recomenda-se a triagem universal das gestantes, a partir dos fatores de risco, para diminuir a necessidade da confirmação diagnóstica. Esse rastreamento possibilitará que intervenções venham a ser feitas no início da gestação, nesta população de risco, buscando-se reverter à evolução para desfechos materno-fetais desfavoráveis (YOGEV, METZGER, HOD, 2009; BRASIL, 2012b; SBD, 2014). No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda que todas as gestantes sejam rastreadas para DMG na primeira consulta pré-natal, através de glicemia de jejum (BRASIL, 2012a). Dentre os fatores de risco, o peso materno tem um papel relevante. Sabe-se que mais de um terço das mulheres americanas em idade reprodutiva tem sobrepeso ou obesidade e, as mulheres com sobrepeso têm também quatro vezes mais chance de desenvolver DMG. Já, as gestantes com DMG têm até seis vezes mais probabilidade de desencadearem DM2 no futuro (ANNA et al., 2008). A macrossomia é considerada a principal preocupação, devido aos níveis elevados de glicose que o feto recebe da mãe, desencadeando aumento do risco de distócia de ombro e a hipoglicemia pós-natal com suas repercussões (GASPAR; NASCIMENTO, 2004; HAPO, 2008; CROWTHER et al., 2005; NADER et al.,2011). O DMG, dentre outras complicações, interfere no crescimento fetal e, a importância de realizar corretamente o pré-natal e o rastreamento para o DMG está na possibilidade de se evitar complicações maternas e perinatais, tais como: aumento de partos cesáreos, aumento do risco de malformação congênita que varia de 5 a 10%, taxa 2 a 3 vezes maior que a observada na população em geral e também responsável por cerca de 40% das mortes neste período (ALMEIDA et al., 2003), além da incidência de pré-eclâmpsia associada à gestação e, para o recém-nascido (RN), a prematuridade (HAPO, 2008; CROWTHER et al., 2005). No Brasil, persiste alto o índice de morbimortalidade materna e perinatal, associado em parte a presença do DMG, fato incompatível com o nível atual de desenvolvimento do país. Sabendo que as mortes neonatais são evitáveis em sua grande maioria, a existência de uma equipe interdisciplinar de saúde qualificada e que tenha interação com a gestante, para a

18 17 identificação o mais precocemente possível do risco de DMG, bem como, o controle de seus fatores de risco, é de fundamental importância para a redução dos desfechos desfavoráveis. A equipe multiprofissional e interdisciplinar deve reunir profissionais de diversas áreas para uma atuação conjunta. Esta integração de diferentes saberes, leva a ações que se completam na busca de um atendimento integral e de qualidade às gestantes. Estrategicamente devem ser ações integradas, amplas, ágeis, de simples aplicação, baixo custo, porém efetivas na unidade de atenção básica, que é a porta de entrada e local de maior contato com as gestantes. Diante do exposto, propõe-se avaliar como está sendo realizado o rastreio de DMG na rede básica de saúde, se a equipe multidisciplinar está monitorando e intervindo de maneira adequada no controle dos fatores de risco para DMG e, quais as repercussões destas ações nos desfechos maternos e perinatais no momento do parto.

19 18 2 ADEQUAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO PRÉ NATAL NA REDE BÁSICA PARA O RASTREIO DO DMG E OS DESFECHOS MATERNOS E PERINATAIS 2.1 O cuidado na assistência as gestantes na rede básica de saúde A redução dos índices de mortalidade materno-infantil é uma preocupação tanto da Organização Mundial de Saúde (OMS) quanto do Ministério de Saúde brasileiro (MS). Para o cumprimento da meta, referente a estes indicadores, estabelecida até 2015, nos Objetivos do Milênio (2000), muito ainda é necessário de ser feito no Brasil (NAÇÕES UNIDAS, 2001). Um dos grandes desafios brasileiro, ainda é a atenção à assistência as gestantes, tanto no que diz respeito à qualidade desta quanto a persistência ainda marcante do modelo centrado na medicalização, hospitalocêntrico e técnico (DAVIS-FLOYD, 2001). Busca-se, através das politicas implementadas nesta área ao longo dos últimos anos, atuar nos fatores determinantes com potencial de reduzir as principais causas evitáveis de morbimortalidade materna e neonatal através de numa assistência pré-natal adequada, onde ocorra a identificação e intervenção precoce nas situações de risco e a presença de um sistema ágil de referência, bem como a assistência ao parto com qualidade. Sendo que o início do pré-natal deve ocorrer no primeiro trimestre da gestação sendo este, o indicador maior da qualidade dos cuidados maternos (BRASIL, 2012a). No Brasil, em 2011, a cobertura pré-natal foi de 97,28% dos nascidos vivos (IBGE, 2014). Atualmente o desafio é a busca na redução da mortalidade materna de 64,8 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos para patamares iguais ou inferiores a 35 óbitos maternos por grupos de 100 mil nascidos vivos no país (NAÇÕES UNIDAS, 2001). No que diz respeito à significativa redução da mortalidade infantil brasileira nas últimas décadas, os óbitos neonatais tiveram uma diminuição aquém do esperado. Tais óbitos ainda acontecem decorrentes de causas evitáveis, onde o objetivo a ser alcançado é de haver não só a completa cobertura de atenção ao pré-natal e ao parto; como também melhorar a qualidade desta no que diz respeito à saúde materna e perinatal (BRASIL, 2012a). Considerando a necessidade do cumprimento pelo Brasil, dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, em especial as metas quatro e cinco, foram determinadas ao longo das últimas décadas ações governamentais com politicas elaboradas para o setor materno infantil como o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), em 2000, as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Saúde" que regulamentam as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão de 2006; as prioridades do Pacto pela Vida, estabelecidas em 2009 na busca da redução de mortalidade

20 19 materna e infantil, as diretrizes da Rede de Atenção a Saúde no âmbito do SUS em 2010 e a Rede Cegonha, em 2011, que consiste na rede de cuidados voltada entre outras à atenção humanizada e de qualidade à gravidez, ao parto, ao puerpério e a criança padronizada para todo o território nacional, através do planejamento da abordagem do cuidado de modo interdisciplinar (BRASIL, 2011). Na busca da qualidade do cuidado materno infantil é fundamental o empenho com o acolhimento das gestantes em espaços onde elas possam ser acompanhadas pelos vários profissionais que atuam no campo da saúde de forma integrada e compartilhada, receber orientações, discutir as questões relevantes a sua saúde e esclarecer dúvidas. Reforça-se, através dessas políticas que a atenção pré-natal não deve focalizar apenas os aspectos médicos e sim num trabalho em equipe, favorecendo o enfoque nas ações de educação em saúde como um instrumento primordial do cuidado pré-natal (CERON et al., 2013). 2.2 DMG: cenário atual, conceito e repercussões. Segundo a Federação Internacional de Diabetes (2011), o diabetes acomete cerca de 285 milhões de pessoas no mundo, e espera-se que alcance 438 milhões até o ano de 2030 sendo que, dois terços de todos os casos ocorrem em países em desenvolvimento. O número de adultos com intolerância à glicose passará de 344 milhões em 2010 para uma estimativa de 472 milhões em Mundialmente, estima-se que o diabetes represente 12% das despesas de saúde em 2010, ou, pelo menos 376 bilhões de dólares, sendo esperado atingir 490 bilhões dólares em 2030 (HU, 2011; ZHANG et al., 2010). Esse aumento da prevalência, associado às complicações da saúde, são uma ameaça à economia dos países em desenvolvimento que tem infraestruturas limitadas para o tratamento do diabetes. Muitos países não estão planejados para enfrentar esta epidemia. Mais de 90% dos casos de hiperglicemia na gravidez são estimados para ocorrer em países de renda baixa e média (GUARIGUATA et al., 2014). Diversos países vem apresentam um rápido desenvolvimento econômico e social com mudanças simultâneas nos hábitos de estilo de vida e padrão alimentar, sendo observado um crescimento em paralelo do diabetes com o aumento da obesidade (HU, 2011). No Brasil, em 2001, verificou-se que 50% da população diagnosticada não sabia que havia desenvolvido a doença (BARBOSA; BARCELÓ; MACHADO, 2001). Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o excesso de peso das brasileiras dobrou nos últimos 30 anos e, nesta população estão às mulheres em idade fértil, com risco para desenvolver o DM2, nem sempre diagnosticado antes de uma gestação (IBGE, 2011).

21 20 Concomitante a este cenário, no Brasil, como já referido acima, as taxas de mortalidade materno-infantil não reduziram de modo significativo em desajuste com o desenvolvimento do país. Para tanto, o Ministério da Saúde concentra os esforços na busca de redução dos óbitos maternos e perinatais, uma vez que grande parte destes óbitos são evitáveis e, frequentemente associados à falha de cuidados e/ou prestação de serviços de baixa qualidade. Por isso, é necessária uma avaliação da qualidade desta assistência, não apenas contemplando o aumento quantitativo dos atendimentos pré-natais. Uma das maneiras de avaliar o nível de atendimento é através da mensuração das informações com relação às condutas (rastreio e intervenções) e também das informações recebidas pelas gestantes ao longo das consultas no pré-natal. Na abordagem da prevenção do DMG, busca-se minimizar suas repercussões num atendimento eficiente e planejado, o qual se refletirá em um programa de saúde com qualidade e de custobenefício aceitável (BRASIL, 2012a). Harrison; Lombard e Teede (2012) observaram que gestantes com ganho de peso excessivo e com pouca atividade física não só não percebiam o risco de desenvolver DMG, como acreditavam na sua capacidade de controlar o peso. Os autores enfatizaram a necessidade de intervenções orientadoras para as mulheres com risco de desenvolver DMG. Fisiologicamente o DMG ocorre devido ao aumento de hormônios contrarreguladores da insulina desencadeado pelo estresse fisiológico da gestação associado a fatores predeterminantes genéticos ou ambientais. O hormônio mais importante neste cenário é o hormônio lactogênio placentário associado a outros hormônios hiperglicemiantes, como o cortisol, o estrógeno, a progesterona e a prolactina (SBEM, 2008). No segundo e terceiro trimestre da gestação ocorre a elevação destes hormônios, devido ao desenvolvimento da placenta, e aumento de deposição de tecido adiposo da gestante, decorrente da redução da atividade física e aumento da ingestão calórica que leva ao aumento da resistência insulínica (KITZMILLER; DAVIDSON, 2001; SOUZA et al., 2012).Sempre que a necessidade de insulina for maior do que a capacidade de produção pelas células β pancreáticas, pode se instalar o DMG (MENICATTI; FREGONESI, 2006). O DMG é uma das complicações clínicas mais frequentes da gestação, podendo atingir cerca de 1 a 3% das gestantes. A prevalência das morbidades depende da idade gestacional no parto, bem como dos fatores metabólicos associados. O DMG com diagnóstico a partir de 20 semanas de idade gestacional não está associado ao aumento na prevalência de malformações congênitas. Entretanto, quando diagnosticado com níveis elevados de glicemia de jejum (>120 mg/dl, >6,7 mmol/l) ou hemoglobina glicosilada 7,0%, especialmente quando detectado no início da gestação, possivelmente representa DM2 (pré existente) e está associado a taxas de

22 21 anomalias que são mais elevadas que as encontradas na população obstétrica geral além de morte fetal ( SOUZA et al., 2012). De acordo com Crowther et al. (2005), foi observado no estudo Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS), aumento de risco de morbimortalidade tanto materna, como fetal. Desfechos como pré-eclâmpsia, foram mais incidentes quando associados ao DMG, bem como, o aumento da chance das mulheres desencadearem diabetes e tolerância diminuída a carboidratos no futuro. Quanto aos fetos, foi observada associação da DMG às possíveis morbidades decorrentes da macrossomia, tais como a ocorrência de distócia durante o parto e, no recém-nascido, associada à hipoglicemia, à icterícia, ao sofrimento respiratório, à policitemia e à hipocalcemia. Feig et al. (2008) relataram a elevação da incidência do DM2 em mulheres que tiveram DMG de 3,7% nove meses pós parto a 18,9% nove anos pós-parto contra 2% das mulheres que nunca tiveram DMG. Já Silva et al.(2003) relataram que após uma década de gestações nas quais as mulheres apresentaram hiperglicemia gestacional leve, o DM2 foi confirmado em 16,7% destas e variou de 23,6 a 44,8% das que tiveram DMG. 2.3 Rastreio do DMG A maioria das sociedades médicas e a Organização Mundial da Saúde (WHO, 2006a) preconizam a realização do rastreio da DMG. O que ainda é controverso é o impacto deste rastreamento sobre os desfechos gestacionais e perinatais bem como qual é o melhor exame para realizá-lo (KELLY; EVANS; MESSENGER, 2005). Uma das dúvidas é a validade do rastreamento seletivo ou universal. Shirazian et al. (2009) mostraram que não realizar o teste de rastreamento em gestantes de baixo risco resulta em queda de 13,6% no total de testes de rastreamento e perda potencial de 1,5% dos casos confirmados de DMG. Se o rastreamento for realizado somente através dos fatores de risco há perda de 47% dos casos de DMG (PÖYHÖNEN-ALHO et al., 2005). O rastreamento precoce é recomendado para que se identifique o diabetes prévio à gestação, mas ainda não diagnosticado, atualmente denominado como overt diabetes (ADA, 2011). Os critérios para embasar o rastreamento diferem entre os diferentes organismos que estudam esse tema, mas são basicamente a anamnese, que na primeira consulta busca identificar os fatores de risco, associada à glicemia de jejum em todas as gestantes, defendida por alguns, enquanto outras organizações sugerem apenas a investigação pelo Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) a partir da 24ª semana de gestação (WHO, 2006a; BRASIL, 2012b; USPSTF, 2014).

23 22 A US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda nos Estados Unidos, o rastreamento para o DMG após 24 semanas de gravidez em todas as mulheres que não tiverem sintomas do DMG. Esta é uma recomendação com grau de evidência B. Informa ainda que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o equilíbrio entre benefícios e malefícios de triagem antes de 24 semanas de gestação. As evidências apontam que a triagem e o tratamento diminuem o risco de pré-eclâmpsia e outras complicações da gravidez, trabalho de parto e do parto (USPSTF, 2014). A orientação da FEBRASGO (2010) e do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012b), que o rastreamento de DMG deve ser realizado em todas as gestantes e, ser feito através da dosagem da glicemia de jejum (GJ) associada a fator(es) de risco(s). Se o mesmo for negativo, não haveria a necessidade de prosseguir com a pesquisa de DMG. Contudo, segundo o posicionamento da FEBRASGO, a investigação deve ser retomada nestas gestantes, caso surjam intercorrências ao longo da evolução da gravidez vigente, como o excessivo ganho de peso materno e estigmas fetais sugestivos de diabetes, avaliados pela assistência clínica e ultrassonográfica. O Ministério da Saúde segue a recomendação da WHO (2006a) para o rastreamento, ou seja, de acordo com os fatores de risco da paciente, conforme apresentado no fluxograma da figura 1 (BRASIL, 2012a).

24 23 Figura 1. Fluxograma de Investigação de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) (BRASIL, 2012). O rastreamento inicia pela anamnese para a identificação dos fatores de risco e a realização da glicemia de jejum que deve ser solicitado a todas as gestantes, na primeira consulta de pré-natal, preferencialmente antes de 20 semanas, ou tão logo seja possível (Quadro

25 24 1). O rastreamento é dito positivo quando a glicemia de jejum for maior ou igual a 85 mg/dl e até 125 mg/dl, e/ou presença de qualquer fator de risco para o DMG. Estas devem ser submetidas à confirmação diagnóstica com o teste oral de tolerância à glicose após ingesta de 75g de glicose anidra, com jejum de no mínimo 8 horas (TOTG 75 g/2h) e os pontos de corte considerados são >95, 180 e 155 mg/dl, respectivamente, encontrando-se dois valores alterados há a confirmação diagnóstica. Na vigência de um único valor alterado é recomendada a repetição do TOTG 75g na 34ª semana de gestação. Entende-se como rastreamento negativo, gestantes com glicemia de jejum menor que 85 mg/dl, e ausência de fatores de risco para o DMG e nestas, deve ser feita novamente a glicemia de jejum entre a 24ª e 28ª semana de gestação. Já, duas glicemias plasmáticas de jejum de 126 mg/dl ou mais confirmam o diagnóstico de DMG, sem necessidade de teste de tolerância oral. É também recomendação a dosagem de hemoglobina glicada nos casos de diabetes diagnosticados precocemente na gestação, devido à sua associação, quando aumentada, com malformações (BRASIL, 2012b). A ADA (2013) preconiza o rastreio do DMG entre a 24ª e 28ª semana de gestação através da realização do teste oral de tolerância à glicose com a ingesta de 75 g de glicose (TOTG 75 g) e a aferição da glicose plasmática no momento 0, 1 e 2 h, nas gestantes sem diagnóstico prévio de diabetes, após um jejum de 8 horas e, o diagnóstico de DMG é realizado quando o nível de glicose no plasma for maior que um dos seguintes valores: Jejum: 92 mg/dl; 1h: 180 mg/dl;2h: 153 mg/dl (ADA,2013). Ressalta-se que até a presente data o critério preconizado para o rastreio do DMG no Brasil diverge das orientações mundiais, inclusive da última recomendação da WHO (2013), pois, na abordagem preconizada no país, gestantes com graus menores de intolerância à glicose, DMG positivas nos consensos atuais, ainda não estão sendo identificadas (BRASIL, 2012b). Apesar do cuidado no rastreamento, a mortalidade perinatal continua elevada no diabetes, indicando a necessidade de se estabelecer valores limites de rastreamento e diagnóstico, que previnam este efeito adverso (HOLLANDER; PAARLBERG; HUISJES, 2007). Quadro 1. Rastreio do DMG segundo ADA/ TOTG 75 g - medida da glicose plasmática no momento 0, 1 e 2h, entre a 24ª 28ª semana de gestação sem diagnóstico prévio de diabetes. -O TOTG deve ser realizado pela manhã após jejum de 8 horas -O diagnóstico de DMG é realizado quando o nível de glicose no plasma for maior do que um dos valores abaixo: Jejum: 92 mg/dl 1 h: 180 mg/dl 2 h: 153 mg/dl Modificada de ADA, 2013

26 25 Os testes para o diagnóstico de DMG foram estabelecidos a mais de quatro décadas e, com pequenas modificações, são utilizados até hoje. Estes critérios não foram idealizados para identificar as mulheres grávidas que tem um risco maior de apresentar resultados perinatais adversos, mas sim, para identificar as mulheres que estão em alto risco para o desenvolvimento de diabetes após a gravidez ou são os mesmos critérios utilizados para a população em geral (ANGADI RAJASAB NILOFER, et al., 2012). No Brasil, muitas instituições utilizam seu próprio protocolo, de acordo com sua experiência ou a disponibilidade do sistema de saúde. Todos estes protocolos foram definidos em baixos níveis de evidência, uma vez que demandam de consensos de sociedades ou por opinião de especialistas (FEBRASGO, 2010). Em 2008, o estudo multicêntrico Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO), realizado com mais de 25 mil mulheres, de nove países, demonstrou o risco de eventos adversos maternos, fetais e neonatais, proporcional aos níveis da glicemia materna, mesmo naquelas gestantes com níveis dentro dos limites considerados normais. Os resultados deste estudo mostraram forte associação entre o aumento dos níveis das glicemias maternas de jejum, 1 hora e 2 horas, após a sobrecarga de glicose, com os desfechos primários investigados como o peso ao nascimento (HAPO, 2008). Com estes resultados, o IADPSG reforçou a importância de se considerar a hiperglicemia materna, independentemente dos critérios diagnósticos clássicos do DMG. Este grupo de especialistas recomenda o tratamento das gestantes com apenas uma amostra alterada no TOTG 75g, identificando gestantes portadoras de Hiperglicemia Gestacional Leve (HGL), e seus riscos perinatais decorrentes, apesar da resposta normal ao TOTG (IADPSG, 2010). Em janeiro de 2011, a ADA associada ao IADPSG divulgaram novas modificações no protocolo diagnóstico do DMG, visando dois pontos principais: o diagnóstico do overt diabetes e a possibilidade de confirmação de maior número de mulheres que se beneficiariam com o controle da hiperglicemia na gestação (Quadro 2). A utilização do critério proposto pelo IADPSG não é consenso mundial, mesmo assim, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), sugere a utilização dos novos critérios internacionais, pois são os únicos que através de estudo demonstraram associação entre os valores da glicemia materna e os desfechos perinatais (SBD, 2014).

27 26 Quadro 2. Protocolos diagnósticos do Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) Testes diagnósticos Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2006 TOTG-75 g (jejum e 2h) Ministério da Saúde Brasil (MS) de 2010 TOTG 75 g (jejum, 1 e 2h) American Diabetes Association (ADA) de 2011 e International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) de 2010 TOTG-75 g (jejum, 1e 2h) Critérios 1 ou mais valores aos limites 2 valores alterados 1 ou mais valores aos limites Fonte: adaptado WHO (2006a), BRASIL (2012b), ADA (2013). Limites de glicemia (mg/dl) Jejum 1h 2h A WHO (2013) atualizou os critérios de diagnóstico na abordagem do DMG, baseado no Estudo HAPO e, alinhado dentro de regras gerais com os critérios definidos pelo IADPSG, tendo valores de cortes para diagnóstico de DMG menores que as orientações das diretrizes anteriores desta instituição. 2.4 Fatores de risco para DMG Mesmo na definição dos fatores de risco há controvérsias das diferentes instituições mundiais que abordam esse tema. Algumas entidades internacionais, por exemplo, quando recomendam a identificação dos fatores de risco para o DMG no critério idade, utilizam o ponto de corte de 25 anos, diverso da recomendação brasileira que preconiza idade superior ou igual a 35 anos. Quanto ao critério étnico, no Brasil não é considerado devido à miscigenação de nossa raça (ADA, 2013; BRASIL, 2012b). No Brasil, os fatores de risco preconizados pelo Ministério da Saúde são a idade igual ou superior a 35 anos; o índice de massa corporal (IMC) >25 kg/m² (sobrepeso e obesidade); o antecedente pessoal de DMG; o antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau); a macrossomia ou polihidrâmnio em gestação anterior; óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior; presença de malformação fetal em gestação anterior; o uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos); mulheres com Síndrome dos ovários policísticos e gestantes com hipertensão arterial crônica. Também são considerados fatores de risco se, em qualquer momento da gestação em curso, for evidenciado ganho excessivo de peso

28 27 e/ou suspeita clínica ou ultrassonográfica de crescimento fetal excessivo ou polihidrâmnio (BRASIL, 2012b). a) Idade Idade materna é fator de risco já estabelecido para DMG. A maioria dos estudos sugere 25 anos como ponto de corte; contudo, não há consenso na literatura sobre o limite de idade, além do qual existir risco significante para DMG. No Brasil o ponto de corte preconizado é igual ou superior a 35 anos (BRASIL, 2012b). Lao et al. (2006), analisando os dados de primigestas, definiram risco progressivo para DMG a partir da idade de 25 anos. Nas brasileiras, estudadas por Dode (2009) observou-se que mulheres com idade acima de 35 anos tiveram seis vezes mais chance de desenvolver DMG do que as adolescentes (OR = 6,09; IC 95% de 2,48-14,95). b) Sobrepeso e Obesidade Existem inúmeros estudos que mostraram associação entre sobrepeso e obesidade prégestacionais e o ganho de peso gestacional com o desenvolvimento do DMG (HERRING et al., 2009; TOVAR et al., 2009; SALDANA et al., 2006; WENDLAND et al., 2008; RUDRA et al., 2007). Além disso, outros estudos encontraram evidências de risco de DMG diretamente proporcional ao IMC materno (DODE; SANTOS, 2009; MADHAVEAN; BEENA; SANAL, 2008). A WHO (2000) define como adequado o IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m²; sobrepeso, entre 25 e 29,9 kg/m², e obesidade, quando o IMC é >30 kg/m² (Quadro 3). Quadro 3. Classificação do estado nutricional de acordo com IMC Estado nutricional antes da gestação IMC (kg/m²) Baixo peso <18,5 Peso adequado 18,5-24,9 Sobrepeso 25,0-29,9 Obesidade 30,0 Fonte: IOM, Institute of Medicine. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington: National Academies Press, O critério recomendado pelo Instituto de Medicina (IOM) para avaliação do ganho ponderal adequado das gestantes está baseado no estado nutricional da mesma e determinado pelas classes do IMC pré-gestacional. O ganho de peso total ao final do primeiro trimestre, de acordo com a classificação, é de 2,3, 1,6 e 0,9 kg para as gestantes de baixo peso, de peso normal e as grávidas com sobrepeso, respectivamente. Nos dois últimos trimestres, o ganho

29 28 ponderal semanal médio tolerável é de 0,5 kg (0,44-0,58) para o baixo peso; 0,42 kg (0,35-0,50) para as gestantes com peso adequado e, para as classificadas com sobrepeso e obesas, respectivamente, 0,28 kg (0,23-0,33) e 0,22 kg (0,17-0,27) (Quadro 4) (RASMUSSEN, 2009). Quadro 4. Ganho de peso na gestação, de acordo com as recomendações do Instituto de Medicina (IOM) Estado nutricional (IMC) pré-gestacional Ganho de peso total (kg) no 1 trimestre Ganho de peso semanal médio (kg) no 2 e 3 trimestres Ganho de peso total (kg) Baixo peso 2,3 0,5 12,5 18 Adequado peso 1,6 0,4 11,5 16 Sobrepeso 0,9 0,3 7 11,5 Obesidade - 0,3 7 Fonte: IOM, Institute of Medicine. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington: National Academies Press, Há evidências científicas associando o maior ganho de peso no início da gestação, particularmente no primeiro trimestre, com o aumento do risco de desenvolver DMG. Esta associação foi observada mais forte entre as mulheres com sobrepeso e não brancas. Neste estudo, também foi evidenciado que mulheres que excederam o ganho de peso recomendado pela OMS tiveram 50% de aumento no risco para DMG, quando comparadas com mulheres com ganho de peso dentro ou abaixo do limite recomendado (HEDDERSON; GUNDERSON; FERRARA, 2010). Tovar et al. (2009), em uma coorte com 813 mulheres hispânicas, demonstraram que o ganho de peso acima do recomendado teve associação com alteração de tolerância à glicose somente em mulheres com IMC pré-gestacional 35 kg/m². No estudo com mulheres brasileiras, o ganho de peso no início da gestação apresentou maior risco para DMG, com OR de 1,28 e intervalo de confiança de 95% de 1,12-1,47 (WENDLAND et al., 2008). Quanto a um ponto de corte no IMC para predição do DMG, em uma coorte de mulheres indianas, foi de 24,3 kg/m², com sensibilidade de 0,75 e especificidade de 0,86 e nas brasileiras de 23 kg/m², com 61% de sensibilidade e 54% de especificidade para o desenvolvimento do DMG (MADHAVAN; BEENA; SANAL, 2008; WENDLAND et al., 2007). Outro referencial é o ganho de peso entre as gestações como preditor de morbidade materna e perinatal. Villamor e Cnattingius (2006), estudando mais de mulheres suecas observaram associação entre o ganho de peso entre as gestações e o desenvolvimento de DMG. Estudo de Rudra et al. (2007) definiu o ganho de peso durante a vida adulta (após os 18

30 29 anos de idade) como fator de risco independente para desenvolver DMG. Os mesmos observaram que as mulheres que ganharam 10 kg ou mais tiveram três vezes mais risco do que as que ganharam 2,5 kg ou menos. No estudo HAPO a obesidade e o DMG foram observados como eventos independentes de previsão de desfechos adversos como a macrossomia fetal, a pré-eclâmpsia, a cesariana primária e a adiposidade neonatal (CATALANO el al., 2012). A macrossomia foi observada mais frequentemente quando o DMG estava presente na ausência de obesidade do que quando a obesidade estava presente na ausência de diabetes mellitus gestacional e os efeitos independentes do DMG e obesidade foram aditivos. Na prática sabe-se que, as intervenções farmacológicas e cirúrgicas não são utilizadas para o tratamento da obesidade em mulheres grávidas e os esforços para limitar o ganho de peso gestacional tem um sucesso limitado; Contudo, o DMG pode ser identificado e tratado, e o tratamento pode prevenir efeitos adversos, bem como diminuir o ganho de peso gestacional (CROWTHER et al., 2005; LANDON et al., 2009). O monitoramento nutricional na gestação, com seu impacto positivo na saúde maternofetal e no pós-parto, é tido como elemento fundamental na prevenção da morbidade e da mortalidade perinatal, na situação de saúde da criança nos primeiros anos de vida e na promoção da saúde da mulher ao longo da vida (WEINERT et al., 2011). c) Estatura A baixa estatura materna é considerada um fator de risco não clássico, assim como o baixo peso ao nascer e a menor atividade física, uma vez que vem sendo demostrado em trabalhos de boa qualidade metodológica, uma associação positiva com DMG. Rudra et al. (2007) evidenciaram uma associação inversa entre a estatura materna e o risco de desenvolver DMG, ajustada por características maternas e IMC pré-gestacionais. O Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional demonstrou que as mulheres com estatura menor ou igual a 151 cm tiveram aumento de 60% no risco de desenvolver DMG, comparadas com aquelas de estatura de maiores quartis, independentemente de outros fatores (BRANCHTEIN et al., 2000). d) Síndrome dos ovários policísticos A Síndrome dos ovários policísticos (SOP) é endocrinopatia que afeta 4 a 11% das mulheres, sendo metade delas obesas, e a resistência à insulina (RI) tem papel relevante em sua origem. Mulheres com SOP tem risco aumentado em onze vezes de apresentar DMG (KASHANIAN; FAZY; PIRAK, 2008). Toulis et al. (2009), em uma metanálise,

31 30 demonstraram que mulheres portadoras de SOP apresentaram risco elevado para DMG, com OR de 2,89 e IC 95% de 1,68-4,98. Os autores deste estudo recomendaram que mulheres com SOP devem ser incluídas na população de risco para o DMG. O protocolo diagnóstico do DMG, recomendado pela SBD em associação com a FEBRASGO, inclui a SOP na relação dos fatores de risco para o DMG (NEGRATO et al., 2010). e) Hipertensão Arterial As Síndromes Hipertensivas frequentemente estão associadas com o DMG. Negrato et al. (2010), identificaram quadros de hipertensão na gravidez, particularmente pré-eclâmpsia, com ocorrência proporcional à intensidade da insulinorresistência e da intolerância à glicose na gestação. Estes autores defenderam a hipótese de que a resistência à insulina RI desempenha papel importante no desenvolvimento desta doença. 2.5 Desfechos perinatais As consequências do diabetes materno para o feto e recém-nascido são inúmeras, e podem ser agrupadas como os efeitos metabólicos do DMG no feto e RN; a incidência de malformações congênitas entre 6 a 13%, cerca de 2 a 4 vezes maior àquela observada na população geral e interferir no crescimento fetal levando a macrossomia (GASPAR; NASCIMENTO, 2004). Ainda pouco se sabe sobre quais os fatores que mais influenciam na regu1ação do crescimento; alguns estudos demonstram que, mesmo com controle glicêmico adequado mantido durante a gestação, aproximadamente 20 a 30% dos recém-nascidos de mães diabéticas nascem com peso excessivo. A macrossomia, de longa data, é reconhecida como a marca da fetopatia diabética, sendo encontrada em torno de 15 a 40% das gestações em diabéticas. É definida, na maioria das vezes como peso ao nascimento maior que g, ou peso ao nascimento excedendo o 90 percenti1 de uma população de referência, de acordo com a idade gestacional, raça e sexo (WHO, 2006b; SIMHAYOFF et al., 2005; NADER et al, 2011). Frequentemente esta macrossomia é assimétrica, resultando em, um risco aumentado de distocia de biacromial cuja incidência no diabetes varia entre 18% em fetos menores que g, a 50% em fetos com peso acima de g. As ultrassonografias vêm sendo utilizados para predizer o risco dessas distócias. O desfecho final deste crescimento está associado a um feto de peso normal ou aumentado, mas com o polo cefálico menor que o do seu potencial e com excesso de gordura. Quanto à distócia de ombro, realmente ocorrem intercorrências como a