Judicialização em Saúde: Como enfrentá-la? César Augusto Trinta Weber, MD. MSc. PhD. Presidente da Câmara Técnica de Auditoria em Saúde/CREMERS

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1 Judicialização em Saúde: Como enfrentá-la? César Augusto Trinta Weber, MD. MSc. PhD. Presidente da Câmara Técnica de Auditoria em Saúde/CREMERS 06 Outubro 2017

2 DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE CONFLITOS DE INTERESSE Médico/Especialista em Saúde da SES-RS. Pesquisador do Programa de Assistência, Ensino e Pesquisa em Estresse, Trauma e Doenças Afetivas [EsTraDA] do Departamento de Neurociência e Ciências do Comportamento/FMRP/USP. Professor dos cursos de Pós Graduação do CEJBF (Psiquiatria) e da UCPelotas (Auditoria em Saúde). Presidente da CT de Auditoria do CREMERS. Dirigente Sindical Conselheiro do SIMERS.

3 No Brasil vivemos hoje uma imensa crise ética... Presidente da SOMAERGS, Dr. João Carlos Rodrigues de Azeredo. Fonte: Discurso de abertura do VIII Congresso Nacional e XIV Simpósio de Auditoria e Gestão em Saúde. 24 e 25 de setembro de 2015, em Porto Alegre/RS.

4 O Brasil é um país pouco auditado... Falta transparência, em algumas situações os auditores podem não estar cumprindo, no interesse público, o seu papel... Um problema que a boca pequena todo mundo sabia... Foi necessário que um gaúcho realizasse o jornalismo investigativo para dar a visibilidade nacional as fraudes das próteses... Aonde estavam os auditores do SUS? Senadora da República Senhora Ana Amélia Lemos, PP/RS. Fonte: Fonte: Conferência Inaugural do VIII Congresso Nacional e XIV Simpósio de Auditoria e Gestão em Saúde. 24 e 25 de setembro de 2015, em Porto Alegre/RS.

5 No Brasil, a desigualdade no campo da saúde é tão expressiva, que se tornou imperativo para o Poder Judiciário atuar com bastante rigor e precisão para impedir que o fosso entre os cidadãos se alargue ainda mais. ministro Joaquim Barbosa, presidente do Supremo Tribunal Federal e do Conselho Nacional de Justiça Fonte: Discurso de abertura do seminário Direito à Saúde, associado ao Terceiro Evento Latino-americano sobre Direito à Saúde e Sistemas de Saúde, 3 e 4 de Junho de 2013, na sede do Tribunal Superior do Trabalho em Brasília.

6 decorre do déficit de democracia pelo qual passa o Estado brasileiro, transferindo-se o locus do debate dos Poderes responsáveis pela criação e execução de políticas públicas (Legislativo e Executivo) para a autoridade judiciária. Clenio Jair Schulze, Juiz Federal do Conselho Nacional de Justiça. Fonte: Schulze CJ. A Judicializaçao da Saúde,

7 A recente ascensão institucional do Poder Judiciário brasileiro é a marca de um modelo de omissões estatais no cumprimento das promessas da modernidade estampadas no texto da Constituição. Clenio Jair Schulze, Juiz Federal do Conselho Nacional de Justiça. Fonte: Schulze CJ. A Judicializaçao da Saúde,

8 Diagnóstico/Cenário 1 Estima-se que de R$ 7 bilhões a R$ 8 bilhões são gastos anualmente em medicamentos solicitados ao SUS pela via judicial, que tem duas facetas principais: A primeira diz respeito a medicamentos solicitados por essa via, o que tem ocorrido de forma pouco controlada, ou seja, por meio de simples receita médica, sem que seja possível avaliar o impacto da solicitação ao paciente: nos extremos, cura, efeito questionável, marginal? A segunda está relacionada com o próprio Judiciário. Juízes, via de regra, não têm a competência técnica para decidir sobre a real necessidade de um medicamento específico.

9 Estratégias de Enfrentamento/Cenário1 A primeira delas diz respeito aos medicamentos solicitados: 1) existem os aprovados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), mas que por qualquer motivo não foram incorporados ao SUS ou o foram, mas não são disponibilizados. Estes podem ser pleiteados; 2) há os não liberados nem pela Anvisa, nem por agências similares estrangeiras, em especial a FDA americana, e que não devem ser liberados; 3) finalmente, há os não aprovados pela Anvisa, mas que o foram por órgãos no exterior de alta credibilidade, com convênios firmados com nossa agência reguladora, os quais podem ser considerados.

10 Estratégias de Enfrentamento/Cenário 1 A segunda ação é quanto ao encaminhamento das solicitações, que não deve ser o judiciário, mas sim o administrativo, por meio de câmaras técnicas constituídas por especialistas indicados pelas secretarias estaduais de saúde (que pagam as contas), as quais julgarão os pedidos. Não se pode esquecer que esse dinheiro sai de outra aplicação, não chega como recurso novo para as secretarias. A terceira e fundamental ação é criar, por meio do Conselho Federal de Medicina, formulários específicos para solicitações especiais, nos quais os médicos têm que justificar o pedido em função do caso clínico, obrigando-se a fornecerem relatórios periódicos da evolução de cada paciente.

11 Diagnóstico/Cenário 2 'Judicialização da Saúde: Vilã ou Solução O juiz não pode interferir, ordinariamente, numa questão de natureza médica desembargador Cesar Cury, do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, durante painel no Fórum de Saúde promovido pela Associação Brasileira de Recursos Humanos, seção Rio de Janeiro (ABRH-RJ), RJ em12/set/2017.

12 Diagnóstico/Cenário 2 A alta possibilidade de inconsistência nas decisões judiciais e até mesmo de chancela a fraudes. O juiz tem pouco tempo de dedicação a cada caso individualmente. Não tem conhecimento especializado de medicina para avaliar o laudo médico. [...] hoje a principal porta de acesso ao sistema de saúde pública ou privada é pelos tribunais de justiça e normalmente nos plantões. [...] custo temporal de um processo. Por exemplo, quando se solicita alguma prótese ou material especial e precisa fazer uma perícia, a média de tempo é de oito meses. E na dúvida, com a ameaça de que o paciente possa vir a óbito, o juiz dispensa qualquer outro tipo de investigação, concede a tutela, expede uma ordem de prisão condicional, como um apêndice, caso a determinação não seja cumprida. É evidente que isso gere uma distorção no sistema. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro tem 11 milhões de processos em andamento. Desse total, aproximadamente 300 mil são demandas relacionadas ao setor de saúde. O Tribunal recebe em média 25 mil processos novos por mês.

13 Estratégias de Enfrentamento/Cenário 2 Para reverter esse quadro de aumento da judicialização da saúde, o desembargador Cesar Cury propõe ações de negociação e conciliação de conflitos: É preciso, junto com a sociedade, estabelecer novos mecanismos de prevenção, tratamento e solução dessas demandas. [...] um caminho são os Centros de Soluções de Conflitos por Mediação, que podem ser privados, públicos ou com parcerias público-privadas. Se existe um setor muito vocacionado para instituir centros compartilhados de soluções de conflitos, é o setor privado de saúde.

14 Diagnóstico/Cenário 3 Contornos socioculturais da crescente judicialização José Cechin, diretor Executivo da FenaSaúde, durante o Fórum de Saúde promovido pela Associação Brasileira de Recursos Humanos, seção Rio de Janeiro (ABRH-RJ), RJ em12/set/2017. {...} as aspirações que se sintonizam quase instantaneamente com o que se passa no mundo, mas sem que as rendas nacionais acompanhem; 1. o poder de influência da indústria; 2. a alta probabilidade de sucesso das demandas postas perante o Judiciário. Beneficiários, médicos e operadores do Direito veem como obrigação da operadora a cobertura de todas as terapias para tratamento das doenças do CID-10 (Classificação Internacional de Doenças).

15 Diagnóstico/Cenário 3 Impacto da judicialização nas ações de saúde públicas/privada e nos orçamentos Estudo do TCU (Processo: /2015-7, Acórdão 1787/2017 TCU Plenário) apontou um aumento de mais de 1.300% nos gastos da União com processos judiciais referentes à saúde em sete anos ( ), entre outros achados. De R$ 70 milhões, em 2008, para R$ 1 bilhão, em Foram detectadas fraudes para obtenção de benefícios indevidos. O Relatório ainda aponta que as ações são promovidas em partes iguais por defensores e advogados privados, mas que no caso de advogados privados as ações estão concentradas um pequeno número deles.

16 Diagnóstico/Cenário 3 Hoje, vivemos a judicialização da política e politização da Justiça, e na Saúde Suplementar não é diferente. Algumas interpretações equivocadas podem levar a excessos. Além do entendimento de direito ilimitado à cobertura, alega-se frequentemente a urgência em pedidos liminares sabendo-se da dificuldade de o Juiz verificar se as reais circunstâncias alegadas são, de fato, condizentes, sem contar o interesse individual sobreposto ao coletivo. O TCU destaca a relativa facilidade de acesso ao Judiciário e a elevada chance de ter a demanda atendido são causas primárias importantes do crescimento da judicialização.

17 Estratégias de Enfrentamento/Cenário 3 Para ter avanços na relação entre consumidores e operadoras, é preciso que a sociedade se disponha a discutir e reformular questões que são frequentemente judicializadas, como por exemplo: contratos antigos, reajustes anuais e por mudança de faixa etária, aposentados e demitidos, e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. É preciso reconhecer que a judicialização traz uma vantagem individual, mas que se sobrepõe ao coletivo. O custo é da coletividade e não da operadora, que apenas gerencia os recursos pagos pelos seus beneficiários.

18 Diagnóstico/Cenário 4 Decisões judiciais sobre tratamentos Autoridade médica se sobrepõe à institucional Em julho de 2017, o juiz da 30ª Vara Cível do Fórum Central de São Paulo determinou que uma empresa de assistência médica privada disponibilizasse em até 24 horas e sem prorrogação o medicamento Rituximabe/Mabthera para o tratamento de um beneficiário portador da Síndrome de Sjogren, doença rara e autoimune caracterizada pelo ressecamento agudo da boca e dos olhos. A decisão judicial ocorreu em função da solicitação não atendida de um beneficiário do convênio, que tinha receita médica para usar a substância. Em sua resposta inicial ao usuário, a operadora do plano de saúde negava o pedido, alegando que a droga reivindicada não segue a Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, não pode estar no escopo de cobertura do serviço.

19 Diagnóstico/Cenário 4 Na sentença, o juiz repreendeu a empresa de assistência médica, salientando a incontestabilidade do prontuário do especialista e a aposição da súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que considera abusiva, na existência de recomendação do especialista, a negação de custeio de tratamento, utilizando como justificativa sua natureza experimental ou sua inexistência entre os procedimentos previstos pela ANS. "Pelo fato de ser detentor da expertise científica, o médico é o único responsável por determinar a necessidade do tratamento. O artigo 32 do CEM impõe a este profissional a obrigação de utilizar todos os meios diagnósticos e de tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente". Autoridade técnica do médico e seu dever profissional, salientada a importância hierárquica das obrigações desse especialista na jurisprudência nacional. Responsabilidade médica está determinada pela legislação, nem a ANS, ou os planos de saúde, e mesmo órgãos especializados, são competentes para interferir no princípio da liberdade médica. Resolução nº 1401/93 (artigo 1º) do CFM determina que as empresas de seguro-saúde, medicina de grupo, as cooperativas de trabalho médico ou outras que atuam como prestadoras ou intermediadoras dos serviços médico-hospitalares estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas no CID (OMS) não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza.

20 Estratégias de Enfrentamento RESOLUÇÃO CFM N 1.956/2010 (Publicada no D.O.U., de 25 de outubro de 2010, Seção I, p. 126) Disciplina a prescrição de materiais implantáveis, órteses e próteses e determina arbitragem de especialista quando houver conflito. Art. 1 Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento. Art. 3 É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos. Art. 5 O médico assistente requisitante pode, quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, recusá-los e oferecer à operadora ou instituição pública pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos à Anvisa e que atendam às características previamente especificadas. Parágrafo único. Nesta circunstância, a recusa deve ser documentada e se o motivo for a deficiência ou o defeito material a documentação deve ser encaminhada pelo médico assistente ou pelo diretor técnico da instituição hospitalar diretamente à Anvisa, ou por meio da câmara técnica de implantes da AMB (implantes@amb.org.br), para as providências cabíveis. Art. 6 Caso persista a divergência entre o médico assistente requisitante e a operadora ou instituição pública, deverá, de comum acordo, ser escolhido um médico especialista na área, para a decisão.

21 Estratégias de Enfrentamento CFM- Contribuições/Precificação OPMEs Combate as possíveis irregularidades na comercialização das órteses e próteses: criação de mecanismos para regular esta prática, por meio da fixação de preços para o segmento. É preciso regulamentar essa questão tanto no aspecto ético, quanto no aspecto legal. Esse trabalho está sendo feito em conjunto com várias entidades e o Ministério da Saúde". Maior transparência nas negociações com fornecedores; o aumento do controle do comportamento dos preços no mercado; a oferta de subsídios aos gestores na tomada de decisão; e a redução da possibilidade de lucros abusivos e exorbitantes, os quais abrem brechas para atividades ilícitas.

22 Estratégias de Enfrentamento A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde foi criada pela lei nº de 28 de abril de 2011, que dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

23 Estratégias de Enfrentamento CNJ: treinamento para qualificar a judicialização da saúde Fev/2017. Criação de um banco de dados com informações técnicas para subsidiar magistrados de todo o país em ações judiciais na área da saúde. A medida atende a termo de cooperação com o Ministério da Saúde (MS) assinado em O sistema conterá notas técnicas e pareceres técnico científicos elaborados com base na medicina baseada em evidência, emitidos pelos Núcleos de Avaliação de Tecnologia em Saúde (NATs) e de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus), além de outros pareceres já existentes em outros bancos de dados. Os documentos serão elaborados com o apoio de bibliotecas especializadas como a do Centro Cochrane do Brasil (instituição sem fins lucrativos) e outras fontes científicas.

24 Estratégias de Enfrentamento CÂMARA TÉCNICA DE AUDITORIA EM SAÚDE Qual a postura da CT/CREMERS neste momento? A CT de Auditoria recebe denúncias? E quais o resultados? Como a CT de Auditoria pode(ria) ajudar nas questões de codificações/opmes quando de divergências?

25 MEDIDAS NO ÂMBITO DO CUIDADO À SAÚDE FOCO TÉCNICO CIENTÍFICO ASSISTENCIAL Sistematização das demandas da judicialização do direito a saúde; Planejamento/Estratégias/Diretrizes/Protocolos Clínicos/Exames Complementares de Diagnóstico e Terapêutica [bioquímicos, genéticos, anatopatológicos e de imagem], Materiais Especiais, Órteses- Próteses/Imunobiológicos/Medicamentos; Acompanhamento das instâncias de controle e avaliação; Acompanhamento pelas ações da Auditoria em Saúde; Conflito de Interesse; Cumprimento da Legislação/Contratos/Normas; Combate a Corrupção.

26 MEDIDAS NO ÂMBITO DO PODER EXECUTIVO Sistematização das demandas da judicialização do direito a saúde; Profissionalização da gestão; Financiamento/EC 29 com maior participação da União; Instâncias de Controle Interno e Participação Social com autonomia e independência de ações; Cumprimento da Legislação; Combate a Corrupção.

27 MEDIDAS NO ÂMBITO DO PODER LEGISLATIVO Sistematização das demandas da judicialização do direito a saúde; Votação dos PL no âmbito da Saúde que atendam ao interesse público; Legislação específica para tipificação, apuração e sansões civil e criminal para atos contra a Saúde Pública; Revisão da matriz jurídica brasileira. Combate a Corrupção.

28 MEDIDAS NO ÂMBITO DO PODER JUDICIÁRIO, MINISTÉRIO PÚBLICO E DEFENSORIAS PÚBLICAS Sistematização das demandas da judicialização do direito a saúde; Núcleos de Assessoramento Especializado; Maior Rigor Lide Temerária (da ação que alguém propõe de máfé/litigância de má fé, sem legítimo interesse moral e econômico ou sem justa causa, causando danos à outra parte indevidamente chamada a juízo); Acompanhamento da Execução e do Cumprimento da Pena; Combate a Corrupção.

29 OBRIGADO! lattes.cnpq.br/ (51)