CÓPIA CONTROLADA CONTROLE DE TEMPERATURA NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO MARINA CARVALHO DE MORAES BARROS MARIA FERNANDA BRANCO DE ALMEIDA

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1 11 CONTROLE DE TEMPERATURA NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO MARINA CARVALHO DE MORAES BARROS MARIA FERNANDA BRANCO DE ALMEIDA Os recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso (RNPTMBP) ao nascer representaram 1,3% dos nascidos vivos no Brasil em e constituem importante parcela dos RNs internados nas unidades de terapia intensiva neonatais (UTINs). Esses RNs apresentam menor capacidade de produção de calor e seus mecanismos de prevenção da perda de calor são imaturos, tornando-os vulneráveis a distermias, que estão relacionadas diretamente à maior morbidade e mortalidade. 2 PRORN Ciclo 15 Volume 1 A manutenção de um ambiente térmico neutro é crucial para maior sobrevida desses pacientes. 3 A adoção de medidas logo ao nascimento, na sala de parto e durante a internação, para manutenção de uma temperatura corpórea adequada do RN é fundamental, visando evitar distermias. O conhecimento do metabolismo e a produção de calor, no período neonatal, além das formas de troca de calor entre o RN e o meio são fundamentais para melhor compreensão das medidas adotadas na prevenção da perda de calor nas unidades neonatais. Além disso, a pronta identificação dos RNs com distermia é fundamental para adoção de medidas que visam restaurar o ambiente térmico neutro.

2 12 CONTROLE DE TEMPERATURA NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de: descrever os mecanismos de produção e troca de calor e de controle térmico do RN; aplicar os métodos de avaliação da temperatura corpórea; definir hipotermia e hipertermia; identificar as repercussões das distermias no período neonatal; implantar ações de prevenção de hipotermia na sala de parto e na UTIN. ESQUEMA CONCEITUAL Produção de calor no recémnascido Controle térmico no recémnascido Mecanismos de troca de calor Avaliação da temperatura no recém-nascido Conceito de hipotermia e hipertermia Casos clínicos Conclusão Hipotermia Hipertermia Caso clínico 1 Caso clínico 2 Sinais e consequências de hipotermia no recém-nascido Prevenção da hipotermia na sala de parto Medidas de controle térmico ao nascimento Bundles para normotermia de recém-nascidos pré-termo em sala de parto Prevenção da hipotermia na unidade neonatal

3 PRODUÇÃO DE CALOR NO RECÉM-NASCIDO A principal fonte de calor no RN decorre dos processos metabólicos. A taxa metabólica de repouso do RN aumenta de 35 a 40kcal/kg/dia no primeiro dia de vida para 60kcal/kg/dia no final do período neonatal, atingindo os níveis de adulto por volta de 6 meses de idade. 4 A taxa de produção de calor, por unidade de superfície corpórea, é ainda menor nos RNPTs com idade gestacional (IG) inferior a 28 semanas, e varia não só com a idade pós-natal, mas também com o peso de nascimento e sua adequação em relação à IG. 5,6 RNs pequenos para a IG (PIGs) apresentam maiores taxas de termogênese comparados a RNs de mesmo peso, porém mais imaturos PRORN Ciclo 15 Volume 1 LEMBRAR Outros fatores que aumentam o metabolismo do RN incluem alimentação, atividade, exposição ao frio e estado de alerta. 8,9 Além disso, quadros de infecção podem aumentar o catabolismo, interferindo no controle térmico. 10 Entre os fatores que diminuem a taxa metabólica estão os quadros de hipóxia e asfixia, jejum e sono profundo. 11 CONTROLE TÉRMICO NO RECÉM-NASCIDO Os RNs apresentam um controle térmico imaturo, por isso necessitam de temperatura ambiente mais elevada para manter o ambiente térmico neutro. No adulto, o limite inferior de temperatura ambiente, para se conseguir um ambiente térmico neutro, com 50% de umidade relativa do ar, está entre 26 e 28 C; em RNs a termo, esse limite é de 32 a 35 C, podendo ser ainda maior para os RNPTs extremos. 12 Vários mecanismos tornam os RNs, sobretudo os pré-termo, suscetíveis a maior perda de calor, os quais apresentam relação entre superfície corpórea e peso maior, inversamente proporcional ao peso ao nascer e mais elevada, se comparados aos RNs a termo. 13 Essa desproporção entre superfície corpórea e peso resulta em rápida perda de calor, em função da maior troca com o ambiente, sendo cinco vezes maior do que a do adulto. 14 Além disso, os RNPTs apresentam menor depósito de gordura branca em tecido celular subcutâneo (isolante térmico) e de gordura marrom (reserva de energia), que é formado principalmente no terceiro trimestre da gestação. Ainda, há o fato de os RNPTs apresentarem maior perda insensível de água por meio da pele, que é mais fina e pouco queratinizada, oferecendo pouca resistência à difusão da água, e por meio do trato respiratório, da urina e do trato gastrintestinal. 15 LEMBRAR O grande número de vasos superficiais próximos à pele do RN aumenta a perda insensível de água, sobretudo nos primeiros dias de vida, o que dificulta a manutenção da temperatura, 16 sendo mais intensa nos pré-termo extremos, em função da menor capacidade de vasoconstrição, mecanismo inicialmente acionado para preservação da temperatura em situações de exposição ao frio. 17

4 14 CONTROLE DE TEMPERATURA NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO A perda transepidérmica de água é importante, uma vez que a pele do RNPT é fina, e a queratina, que auxilia na retenção de água pela pele, desenvolve-se apenas a partir de 30 semanas e só se estabelece 2 a 3 semanas após o nascimento. Por fim, os RNPTs assumem uma posição de extensão dos membros, aumentando a área de exposição ao ambiente. 18 Mudanças de temperatura ambiente estimulam os termorreceptores periféricos localizados na pele, gerando aferências para o centro regulador da temperatura no hipotálamo, onde também chegam estímulos oriundos de termorreceptores centrais. Em situações de exposição ao frio, o hipotálamo promove um sistema de feedback negativo, gerando mecanismos de manutenção e produção de calor para restaurar a temperatura corpórea. O hipotálamo é a principal área do sistema nervoso central (SNC) responsável pela regulação homeostática, coordenando as respostas neurais e endócrinas responsáveis pela produção e transferência de calor. 19 No adulto, a diminuição da temperatura corpórea acarreta vasoconstrição periférica para diminuir a perda de calor, inibe a sudorese e desencadeia um quadro de tremores, com consequente aumento na produção de calor. Na criança, a resposta ao frio com os tremores é mínima, o que pode dificultar o reconhecimento do quadro de hipotermia. Em um pequeno intervalo de temperaturas inferiores críticas, o RN consegue controlar a temperatura corpórea por meio da vasoconstrição periférica, sem necessidade de aumentar o metabolismo para a produção de calor, o que, no entanto, passa a ser necessário com temperaturas mais baixas. Por outro lado, se o RN é exposto a temperaturas mais elevadas, além de sua capacidade de dissipar calor por meio de vasodilatação e de evaporação ser menor, ocorre aumento das reações endotérmicas, com consequente aumento da temperatura corpórea, podendo acarretar desnaturação das proteínas cerebrais, seguida de convulsão e óbito. 20 LEMBRAR A vasoconstrição periférica é, então, a principal resposta ao frio, 21 e ocorre redução do fluxo sanguíneo da circulação central para a periférica. Manifesta-se por acrocianose, extremidades frias e diminuição da perfusão periférica. 9 Depois da vasoconstrição periférica, o segundo mecanismo de resposta constitui-se na termogênese associada ao metabolismo da gordura marrom. 22 A gordura marrom começa a se desenvolver precocemente na vida fetal, quando o feto tem apenas 75mm de comprimento, sendo necessário 20 a 30 gramas de gordura marrom no RN para que ocorra a termogênese. A estrutura da gordura marrom já está bem desenvolvida desde a vigésima quinta semana de IG, representando 1 a 2% do peso fetal. 23 As reservas de gordura marrom estão localizadas nas regiões das axilas, do mediastino, paraespinhal, perinervo e intraescapular. As membranas dos adipócitos da gordura marrom contêm numerosos receptores simpáticos de norepinefrina e epinefrina. Além disso, os adipócitos marrons têm um grande número de mitocôndrias, reservas de triglicérides e receptores adrenérgicos em sua membrana celular.

5 A produção de calor é estimulada pelo sistema nervoso simpático, pela noradrenalina, pela adrenalina e por hormônios tireoidianos. Entretanto, fatores como a prostaglandina E2 (PGE2) e a adenosina inibem a produção de calor pela gordura marrom. 24 Em resposta ao frio, o hipotálamo promove a ativação simpática, com liberação de norepinefrina nas terminações nervosas e nos adipócitos da gordura marrom, e do hormônio tireoestimulante (TSH). Esse hormônio acarreta liberação de hormônios tireoidianos, sendo o hormônio triiodotironina (T3) responsável pela produção de calor na gordura marrom. A produção de calor ocorre também pela oxidação de ácidos graxos livres, processo que é ineficiente no RN de extremo baixo peso ao nascer, em virtude dos menores níveis de termogenina e de 5 3 -monodeiodinase importantes para a produção de calor na gordura marrom. Os níveis de termogenina e de 5 3 -monodeiodinase aumentam com o avanço da IG, sendo o maior incremento observado após 32 semanas, quando, até o termo, aumentam quatro vezes. 25 Os baixos níveis de termogenina e de 5 3 -monodeiodinase são os principais responsáveis pela termogênese ineficiente no RNPT extremo. Além disso, o estímulo dos receptores simpáticos desencadeia a atividade da lipase com quebra de lipoproteínas. Todas essas reações são exotérmicas, produzindo o calor que é transportado por meio dos vasos sanguíneos ao hipotálamo, exercendo um feedback negativo. ATIVIDADES 1. Sobre a produção de calor no RN, assinale a alternativa correta. A) A idade pós-natal e o peso de nascimento não influenciam na produção de calor do RN. B) A taxa de produção de calor, por unidade de superfície corpórea, é ainda menor nos RNPTs com IG inferior a 30 semanas. C) Quadros de infecção podem diminuir o catabolismo, interferindo no controle térmico do RN. D) A principal fonte de calor no RN decorre dos processos metabólicos. 2. Em relação ao controle térmico no RN, assinale a alternativa correta. A) RNs, se comparados aos adultos, necessitam de temperatura ambiente maior para manter o ambiente térmico neutro. B) RNs PIGs apresentam taxas de termogênese menores, se comparados aos adequados para a IG. C) A taxa de produção de calor, por unidade de superfície corpórea, é inversamente proporcional à IG. D) RNPTs apresentam menor relação entre superfície corpórea e peso. 15 PRORN Ciclo 15 Volume 1

6 16 CONTROLE DE TEMPERATURA NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO 3. Qual das alternativas a seguir aponta um motivo pelo qual o RNPT é mais suscetível à perda de calor quando comparado ao RN a termo? A) Menor depósito de gordura marrom (reserva de energia). B) Maior depósito de gordura branca (isolante térmico). C) Menor número de vasos superficiais próximo à pele. D) Maior capacidade de vasoconstrição. 4. Assinale a alternativa correta sobre a exposição do RNPT ao frio. A) Os tremores são a principal resposta do RNPT ao frio. B) A termogênese, associada à gordura marrom, é um importante mecanismo de produção de calor no RN. C) A baixa capacidade de vasoconstrição no RNPT não se constitui em uma resposta ao frio nesses pacientes. D) RNPTs apresentam maiores taxas de oxidação de ácidos graxos livres. MECANISMOS DE TROCA DE CALOR A transferência de calor é um processo dinâmico, suscetível a alterações decorrentes da temperatura e da umidade relativa do ambiente e do contato direto ou indireto do RN com objetos. Os RNPTs extremos perdem calor ao nascimento, durante os procedimentos de estabilização e reanimação, no transporte para a UTIN e durante sua estabilização nessa unidade. A termorregulação visa manter a temperatura corpórea em estado neutro quando a termogênese se equivale à perda de calor. 21 Define-se como ambiente térmico neutro a faixa de temperatura ambiente na qual o organismo consegue manter a temperatura corpórea com um mínimo de consumo de oxigênio. Com a manutenção do ambiente térmico neutro, o RN consegue minimizar o consumo de oxigênio e de calorias, utilizando a energia para o crescimento. 21 A velocidade de troca de calor depende da rapidez com que o calor é transferido do corpo para a pele e da pele para o ambiente. A pele, o tecido celular subcutâneo e a gordura agem como isolante térmico para o corpo, sendo que a gordura apresenta um terço da velocidade de condução de calor comparada aos outros tecidos. 21 O conhecimento dos mecanismos de troca de calor é fundamental para a adoção de medidas que visem minimizá-la. A troca de calor é modulada, entre outros fatores, pela temperatura ambiente, pela umidade, pelo fluxo de ar, pela postura do RN e pelo uso de roupas.

7 A troca de calor do RN com o ambiente pode ocorrer por meio dos seguintes mecanismos: condução perda de calor corpóreo para superfícies ou objetos com menor temperatura em contato direto com o RN. 21 O calor move-se de moléculas da superfície corpórea do RN para moléculas de outras superfícies, como ar e água, ou sólidos, como o lençol; convecção perda de calor corpóreo para o ar frio em movimento ao redor do RN. O calor do RN é transferido por convecção quando o ar o carreia da superfície corpórea do RN para o ambiente. 21 As moléculas aquecidas movem-se de um local com temperatura e energia mais elevadas o corpo, para um local com temperatura e energia menores o ambiente; radiação perda de calor corpóreo, por meio de ondas eletromagnéticas, para superfícies ou objetos frios que não estão em contato direto com o RN. 21 A velocidade de perda de calor é proporcional à diferença de temperatura entre a pele e o corpo. A perda pode ocorrer, por exemplo, para paredes frias próximas ao RN, e o ganho de calor pode provir de uma lâmpada próxima ao RN. As perdas por radiação são geralmente baixas no RNPT, tornando-se a via principal após 28 semanas de IG; 26 evaporação perda de calor corpóreo em decorrência da diferença de temperatura entre a pele e/ou o epitélio respiratório e o ar ambiente. A velocidade de evaporação é proporcional ao gradiente da pressão de vapor entre a pele e o ambiente e independe do gradiente de temperatura entre a pele e o ambiente. 19 À medida que o vapor de água escapa para o ar, ocorre perda de calor quanto menor a umidade do ambiente, maior será a perda de calor. Em RNPTs extremos, em ambiente com baixa umidade, a evaporação é o principal mecanismo de perda de calor nos primeiros 10 dias de vida. A perda transepidérmica de água é inversamente proporcional à IG; o pré-termo com 25 semanas de IG perde 15 vezes mais água por meio da pele do que o RN a termo, sendo minimizada quando colocado em ambiente com maior umidade. 26 AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA NO RECÉM-NASCIDO A avaliação da temperatura corporal do RNPT pode ser realizada por meio da aferição da temperatura cutânea em axila ou em parede abdominal, retal e timpânica. Apesar de as temperaturas axilar e abdominal serem discretamente inferiores à temperatura central, que pode ser avaliada no reto, elas têm sido mais utilizadas na prática, por serem menos invasivas e refletirem adequadamente as variações da temperatura central. A temperatura axilar apresenta ainda a vantagem de não interferir na realização de procedimentos no RN e por não sofrer interferência de flutuações da temperatura ambiente. 27 Apesar de a temperatura axilar apresentar boa correlação com a temperatura retal, a diferença entre elas é maior quanto menor a IG e a idade pós-natal. 28 Outros autores, no entanto, encontraram diferenças variáveis entre temperatura axilar e retal em lactentes com febre. 29,30 17 PRORN Ciclo 15 Volume 1 CONCEITO DE HIPOTERMIA E HIPERTERMIA A maioria das publicações utiliza o conceito da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 1997, 9 que considera normotermia a temperatura corpórea entre 36,5 e 37,5 C. A faixa de temperatura da termoneutralidade propicia nível metabólico mínimo e, portanto, menor consumo de oxigênio, 31 e sua redução está diretamente relacionada à maior morbidade e mortalidade.

8 18 CONTROLE DE TEMPERATURA NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO A hipotermia ocorre quando a temperatura corpórea é inferior a 36,5 C e é classificada, de acordo com a OMS, em: 9 leve temperatura corpórea entre 36,0 e 36,5 C; moderada temperatura corpórea entre 32,0 e 35,9 C; grave temperatura corpórea inferior a 32,0 C. A hipertermia, por sua vez, ocorre quando a temperatura corpórea é superior a 37,5 C. 32,33 HIPOTERMIA Sinais e consequências de hipotermia no recém-nascido Os RNPTs são suscetíveis a perda de calor em ar ambiente, o que pode resultar em hipotermia. A hipotermia no RN está associada à maior mortalidade decorrente de vários processos fisiológicos desencadeados nessa situação, como o aumento do consumo de oxigênio e de glicose, em virtude da maior demanda pela termogênese, podendo acarretar acidose lática e hipoglicemia. 34 Além disso, a hipotermia resulta em queda da pressão arterial (PA), do volume plasmático e do débito cardíaco (DC), e aumenta a resistência vascular periférica. 4 Essas condições podem resultar em lesão tissular, lesão cerebral e óbito. 35 A hipotermia, no período neonatal, apresenta sinais clínicos inespecíficos, que incluem: 9 letargia; recusa alimentar; menor ganho de peso; distensão abdominal; vômito; choro fraco; gemido; irregularidade respiratória; redução da movimentação; desconforto respiratório; edema de extremidades; pele fria. Esses sinais clínicos podem estar presentes também em quadros de sepse, razão pela qual a OMS recomenda a investigação de quadro infeccioso em RNs com hipotermia. Quadros de depressão do SNC também se manifestam de forma semelhante, com bradicardia, apneia e recusa alimentar. 9 Também podem estar presentes hipóxia e acidose metabólica, em decorrência do aumento do metabolismo, em resposta à hipotermia. 4 São descritos, ainda, associados à hipotermia, quadros de hemorragia pulmonar, hemorragia peri-intraventricular, alterações da coagulação, infecção, hipoglicemia e enterocolite necrosante (ECN). 36

9 Do ponto de vista comportamental, RNs hipotérmicos inicialmente mostram-se agitados, dormem menos e assumem uma postura em flexão para reduzir a exposição ao ar ambiente e, consequentemente, a perda de calor. 4,37 Em casos mais graves, pode-se observar paniculite, escleredema e necrose de tecido subcutâneo. 38 Prevenção da hipotermia na sala de parto Logo após o nascimento, a temperatura do RN encontra-se ao redor de 37,5 C com perda de 2 4 C nos primeiros minutos, que pode ser agravada depedendo das intervenções realizadas para se evitar a perda de calor PRORN Ciclo 15 Volume 1 O risco de morbidade e mortalidade associado à hipotermia em RNPTs à admissão na UTIN aumenta de acordo com o grau de hipotermia e com a prematuridade. O primeiro estudo multicêntrico a chamar atenção para a hipotermia à admissão na UTIN compreendeu a coorte retrospectiva com RNs com peso entre 401 a 1.499g nascidos em 15 centros da Rede de Pesquisas Neonatais nos Estados Unidos, em 2002 e 2003, em que foi encontrada incidência de 47% de temperatura inferior a 36,0 C. Quando os valores foram distribuídos por IG, a incidência foi de: 39 48% em RNs com 28 semanas; 52% em RNs com 27 semanas; 57% em RNs com 26 semanas; 78% em RNs com 25 semanas; 98% em RNs com 24 semanas. O estudo também observou que, a cada decréscimo de 1 C abaixo de 36,5 C, houve aumento de 11% na incidência de sepse tardia (OR 1,11; IC 95% 1,02 1,20) e de 28% na mortalidade (OR 1,28; IC 95% 1,16 1,42). Os autores utilizaram três métodos de aferição de temperatura axilar (77% dos casos), retal (16% dos casos) e da pele (7% dos casos). 39 O tempo médio (desvio padrão) entre o nascimento e a admissão na UTIN foi de 23 ± 14 minutos. LEMBRAR No Brasil, a Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais realizou coorte prospectiva de RNs com semanas de IG nascidos em , independentemente do peso ao nascer, em nove unidades neonatais de hospitais públicos universitários e constatou a prevalência de 47% de hipotermia aos 5 minutos após o nascimento e 51% de hipotermia (temperatura axilar <36,0 C) à admissão na UTIN. 40

10 20 CONTROLE DE TEMPERATURA NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO A temperatura média, no quinto minuto, foi 36,0 ± 0,7 C e, na admissão, 35,8 ± 0,9 C, sendo o tempo médio de chegada à UTIN de 32 minutos após o nascimento. A hipotermia ocorreu em 80% dos RNs com semanas de IG, 52% dos RNs com semanas e 41% nos de semanas 40 (Figura 1) % p<0,001 41% semanas de gestação Figura 1 Frequência de hipotermia com 5 minutos após o nascimento (barras azuis) e hipotermia à admissão na UTIN (barras vermelhas) de acordo com a IG em RNs em nove centros da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais em Fonte: Perlman (2015). 41 A pesquisa identificou que a hipotermia, na chegada à UTIN, aumentou em 64% a chance de óbito neonatal precoce (OR 1,64; IC 95% 1,03 2,61). 40 No sentido de chamar atenção para as consequências graves da hipotermia ao nascimento, Lyu e colaboradores 42 realizaram, em , estudo observacional em 29 unidades neonatais da Rede Neonatal Canadense, com RNs de IG inferior a 33 semanas. A temperatura axilar ou retal, à admissão na UTIN, foi considerada com base nos registros dos prontuários. Os desfechos adversos incluíram morte ou lesão neurológica grave, infecção tardia, ECN, displasia broncopulmonar ou retinopatia da prematuridade grave durante a internação hospitalar. A temperatura média de admissão foi 36,6 C, e a menor incidência de desfechos adversos foi associada à temperatura de admissão entre 36,5 e 37,2 C. 42 Recentemente, uma pesquisa de coorte prospectiva realizada em 19 regiões de 11 países europeus, em , com RNs de semanas de IG mostrou que 53% deles tiveram temperatura inferior a 36,5 C e 13% abaixo de 35,5 C à admissão na UTIN. Em modelo de regressão logística, a temperatura de admissão inferior a 35,5 C associou-se ao aumento da mortalidade na idade pósnatal de 1 6 dias (OR 2,41; IC 95% 1,45 4,00) e de 7 28 dias (OR 1,79; IC 95% 1,15 2,78). 43 A partir dessas pesquisas realizadas com milhares de RNPTs, constata-se que a hipotermia, ao nascimento, é uma condição clínica frequente e potencialmente evitável nas UTINs, que contribui para a mortalidade neonatal em nível mundial. Dessa maneira, é necessário instituir medidas que possam ser empregadas pelas equipes assistenciais para assegurar o melhor cuidado possível com a finalidade de se manter a termoneutralidade dos RNPTs.

11 21 ATIVIDADES 5. Qual é a definição de ambiente térmico neutro? A) Faixa de temperatura ambiente na qual o organismo consegue elevar a temperatura corpórea, com um máximo de consumo de oxigênio. B) Faixa de temperatura ambiente na qual o organismo consegue diminuir a temperatura corpórea, com um mínimo de consumo de oxigênio. C) Faixa de temperatura ambiente na qual o organismo consegue dobrar a temperatura corpórea, com um máximo de consumo de oxigênio. D) Faixa de temperatura ambiente na qual o organismo consegue manter a temperatura corpórea, com um mínimo de consumo de oxigênio. 6. Em relação à aferição da temperatura do RN, assinale a alternativa correta. A) A diferença entre a temperatura axilar e retal é diretamente proporcional à IG. B) A temperatura, em parede abdominal, equivale à temperatura central. C) A temperatura axilar é discretamente inferior à temperatura central. D) A temperatura axilar não reflete as mudanças da temperatura corpórea. 7. A hipotermia desencadeia no RNPT uma série de alterações fisiológicas. Qual das alternativas a seguir descreve essas alterações? A) Aumento do consumo de oxigênio, aumento do volume plasmático, diminuição da resistência vascular periférica, aumento do DC. B) Aumento do consumo de oxigênio, queda do volume plasmático, aumento da resistência vascular periférica, queda do DC. C) Diminuição do consumo de oxigênio, aumento do volume plasmático, aumento da resistência vascular periférica, queda do DC. D) Diminuição do consumo de oxigênio, queda do volume plasmático, diminuição da resistência vascular periférica, aumento do DC. PRORN Ciclo 15 Volume 1 8. Entre os sinais clínicos inespecíficos da hipotermia, no período neonatal, podem ser citados: A) distensão abdominal, desconforto respiratório, queda da PA. B) agitação, recusa alimentar, paniculite. C) menor ganho de peso, edema de extremidades, pele fria. D) gemido, acidose láctica, lesão cerebral.

12 22 CONTROLE DE TEMPERATURA NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO Medidas de controle térmico ao nascimento As medidas de controle térmico do RN seguem as recomendações 32 e diretrizes internacionais 33,44 e nacionais 45 e se concentram nos mecanismos para prover calor ou evitar a perda de calor ao nascimento. A primeira medida para prover calor consiste em manter a temperatura ambiente adequada, pois a taxa metabólica do RNPT, incluindo o consumo de oxigênio, aumenta conforme a queda da temperatura ambiente. 47 Desde 1997, a OMS 9 recomenda que a temperatura ambiente, ao nascimento, seja de C para diminuir a hipotermia em RNs, em virtude da constatação de que o consumo de oxigênio e a perda de água por evaporação em RNs de 2 3kg entre 3 10 dias é mínima quando a temperatura ambiente é 25 C. 46 Entretanto, para o conforto da equipe, a temperatura da sala de parto cirúrgico tem sido mantida frequentemente abaixo desse valor, o que constitui-se na melhora do controle térmico do RN e da mãe em um dos principais desafios para a equipe multiprofissional. 36,47 LEMBRAR Ressalta-se que a temperatura na sala de parto abaixo de 25 C e a hipotermia materna (temperatura axilar <36,0 C) dentro dos 60 minutos que antecedem o parto são fatores de risco independentes que estão associados à hipotermia do RNPT aos 5 minutos de vida. 40 Em ensaio clínico randomizado unicêntrico de 2015, com 791 mães submetidas a parto cesáreo e 809 RNs, demonstrou-se que o aumento da temperatura da sala de parto de 20 C para 23 C diminuiu de maneira significativa a hipotermia na mãe e no RN à admissão na unidade neonatal. 47 Atualmente, as recomendações do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) referem que a sala de parto deve ter temperatura ambiente de C nos casos de RNs com IG abaixo de 32 semanas, 32 enquanto as diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria são mais abrangentes. Essas diretrizes enfatizam que é importante preaquecer a sala de parto e a sala onde serão realizados os procedimentos de estabilização/reanimação em todos os RNs, com temperatura ambiente de C, devendo-se manter as portas fechadas e controlar a circulação de pessoas para minimizar as correntes de ar, as quais podem diminuir a temperatura ambiente. 36,45 Ao nascimento, especial cuidado deve ser dirigido no sentido de se evitar a perda de calor no RNPT com boa vitalidade enquanto é realizado o clampeamento tardio do cordão de segundos, recepcionando-o em campos aquecidos e colocando-o sob calor radiante na mesa de recepção. Estudos mostram que as fontes de calor radiante de W, localizadas 60 70cm acima do colchão e usadas de maneira isolada, não são capazes de fornecer calor suficiente para o aquecimento dos RNs mais pré-termo imediatamente após o nascimento. O fornecimento de calor radiante tem distribuição heterogênea de calor e está exposto às flutuações da velocidade de ar, ocorrendo perda por convecção e evaporação. 24 Além disso, a temperatura de exposição em fonte de calor radiante varia significativamente entre os dispositivos disponíveis no mercado, com risco de hipotermia ou hipertermia nos RNs. 48

13 Diante da incerteza em garantir manutenção da temperatura da sala de parto, segundo recomenda a OMS, e da heterogeneidade do calor radiante para evitar perda e fornecer calor, outros estudos deram suporte a práticas adicionais, como o uso do saco plástico de polietileno (usado para alimentos e resistente ao calor) em RNs menores de 29 semanas de IG. LEMBRAR Desde 2006, recomenda-se que, logo depois de posicionar o RN sob fonte de calor radiante e antes de secá-lo, deve-se introduzir seu corpo, exceto a face, no saco plástico. A seguir, realizam-se as manobras necessárias. Todos os procedimentos de reanimação, incluindo intubação, massagem cardíaca e inserção do cateter vascular, podem ser executados no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de manter a temperatura axilar aproximada de 36,5 C. 49 O primeiro ensaio clínico randomizado com pacientes de 23 a 27 semanas de IG demonstrou que o envolvimento apenas do tronco e dos membros com um saco de polietileno imediatamente após o nascimento, sem a secagem prévia e sob calor radiante, diminuía a perda de calor em 0,9 C. 50 A metanálise mais recente com 11 estudos clínicos randomizados incluiu RNPTs com IG inferior a 35 semanas e evidenciou que o uso do saco plástico se associou à menor incidência de hipotermia (RR= 0,70, IC 95%, 0,63 0,78). 51 Para cada três pacientes inseridos no saco plástico ao nascimento, sob fonte de calor radiante, evita-se um caso de hipotermia à admissão na UTIN, quando considerada temperatura axilar inferior a 36,5 C. O saco plástico só será retirado depois da estabilização térmica na unidade neonatal. 52 Os mecanismos que podem explicar a eficácia do uso do saco plástico (polietileno ou poliuretano) compreendem: 53 a água evaporada da pele, que não está em contato com a membrana plástica, contribui para a elevada umidade no ar entre a membrana plástica e a pele, diminuindo a perda de calor por evaporação; ao receber calor radiante, a membrana plástica e a pele são aquecidas por radiação com ganho de calor para o RN; a membrana plástica, em contato direto com a pele, ganha calor entre a membrana e a pele por condução. Outra medida utilizada para prevenir a perda de calor é a utilização de touca, ressaltando que as de malha, ortopédicas ou meias não são eficazes. 36,52 Trevisanuto e colaboradores 54 estudaram 96 RNPTs com menos de 29 semanas de IG e verificaram que aqueles com touca e saco de polietileno eram menos propensos a ter temperatura inferior a 36,5 C à admissão na UTIN quando comparados àqueles com touca de polietileno sem saco plástico. 23 PRORN Ciclo 15 Volume 1 As diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria referem que, logo depois de posicionar o RN com IG inferior a 34 semanas sob fonte de calor radiante sem secá-lo, introduzir o corpo, exceto a face, dentro do saco plástico e colocar touca dupla para reduzir a perda de calor na região da fontanela, deve-se cobrir o couro cabeludo com plástico e, por cima, colocar touca de lã ou algodão. 45,55,56

14 24 CONTROLE DE TEMPERATURA NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO Além da manutenção da temperatura ambiente em C, do uso de calor radiante, do saco plástico e da touca dupla, pesquisas mostram que o colchão exotérmico por meio da cristalização do acetato de sódio reduz a hipotermia de forma isolada, principalmente se associado ao uso do saco plástico em RNPTs com IG inferior a 32 semanas. Contudo, 1 em cada 3 4 pacientes colocados sobre esse tipo de colchão sob calor radiante e envolvidos no saco plástico pode evoluir com hipertermia (temperatura superior a 37,5 C) à admissão na UTIN. 57,58 O colchão exotérmico é de uso único e tem duração máxima de 2 horas, devendo-se acompanhar a temperatura por servocontrole, principalmente nos primeiros 10 minutos de vida, quando o risco de hipertermia é maior. 59 As diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria referem que, em função do elevado risco de hipertermia, o uso do colchão térmico químico deve ser aventado apenas nos RNs de extremo baixo peso. 45 A hipertermia pode ocasionar alterações metabólicas e hemodinâmicas e está associada a risco de alterações neurológicas, insuficiência respiratória e morte. 60 No sentido de identificar fatores que dificultem o manejo do controle térmico dos RNPTs logo após o nascimento, de forma a evitar hipotermia, alguns estudos procuraram observar se, durante a assistência ventilatória na sala de parto, com uso de ventilação com pressão positiva ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) por máscara, a utilização de gases aquecidos para o suporte ventilatório poderia alterar a homeostase térmica no RNPT. Te Pas e colaboradores 61 analisaram 112 RNPT com IG inferior a 33 semanas, dos quais 54 receberam suporte ventilatório na sala de parto e no transporte até a unidade neonatal com gás aquecido a 37,0 C, e 58 pacientes, com gás frio. A normotermia (36,5 a 37,5 C) ocorreu com mais frequência no grupo do gás aquecido do que no grupo do gás frio (43% versus 12%), enquanto a hipotermia moderada (<36,0 C) ocorreu com maior frequência no grupo que usou gás frio (53% versus 19%). Outro estudo multicêntrico randomizado e controlado foi realizado em e avaliou 203 RNPTs com IG inferior a 32 semanas que necessitaram de suporte respiratório ao nascimento, sendo 100 RNs com gás aquecido e umidificado e 103 RNs com gás frio e seco, desde o nascimento. As medidas padrão para evitar a hipotermia incluíram sala de parto com C, calor radiante, saco plástico e touca. 62 No primeiro grupo, 69% foram normotérmicos em comparação a 55% do segundo grupo. RNs com menos de 28 semanas de IG foram normotérmicos 69% versus 42% (p = 0,03). Apenas 2% de RNs do primeiro grupo tiveram temperatura, à admissão, <35,5 C em comparação com 12% no grupo que usou gás frio e seco (p = 0,007). No total, houve oito casos (4%) de temperatura >37,5 C. 62 Além do cuidado com o ambiente e com o uso de materiais e equipamentos para controle da temperatura dos RNPTs, na sala de parto, é importante garantir que medidas sejam mantidas durante o transporte até a chegada à UTIN. A recomendação atual é garantir o transporte em incubadora preaquecida, e que, na chegada, seja imediatamente colocado dentro de uma incubadora preaquecida entre 35 e 37 C, dependendo da IG e do peso ao nascer. 63,64 Em resumo, evidencia-se que várias medidas são aplicáveis e eficazes para prevenção da hipotermia do RNPT ao nascimento, incluindo equipamentos que fornecem calor, como o uso de ar condicionado para controle da temperatura ambiente, de calor radiante, de colchão exotérmico e de incubadora própria para o transporte. Também são usados materiais que promovem uma barreira para evitar a perda de calor, como a utilização de compressas aquecidas, saco plástico e touca plástica ou de malha/lã. Entretanto, estudos recentes evidenciam elevada prevalência de hipotermia à admissão na UTIN e buscam alternativas para implementá-la de forma sincronizada na prática diária.

15 Bundles para normotermia de recém-nascidos pré-termo em sala de parto LEMBRAR O uso de medidas de prevenção de forma agrupada, denominado bundle, pode ser considerada uma estratégia de qualidade, uma vez que permite a melhoria da segurança na prestação de cuidados, em especial, nas situações de risco, como de RNPTs. A capacitação da equipe com orientações sistemáticas pode facilitar a comunicação, sensibilizar a consciência profissional e criar um ambiente de trabalho seguro com melhor qualidade na assistência diária, ilustrada nas quatro iniciativas descritas a seguir. 64 Um dos primeiros hospitais a utilizar bundle para reduzir a hipotermia de RNPTs, o Children s Hospital of Philadelphia, priorizou o incentivo à equipe multiprofissional, que fez revisão de literatura e, após discussões e modificações, estabeleceu protocolo com conteúdo baseado em evidências para RNs com peso 1.250g. O protocolo consistiu de checklist com práticas e uso de equipamento verificado antes e após cada nascimento, concomitante ao treinamento teórico-prático das equipes. 65 Foram usados gráficos para monitorar continuamente a temperatura na admissão na UTIN, e os resultados foram discutidos mensalmente. Após cada caso de hipotermia, foi aplicado o questionário sobre as últimas 24 horas do ocorrido, na tentativa de encontrar oportunidades de melhoria. Foram estudados dois grupos de 80 crianças antes e após a implementação das diretrizes, observando-se aumento da normotermia à admissão na UTIN de 53% para 76% (p = 0,003). 65 Em 2010, foram acompanhados RNs com peso ao nascer 1.500g e IG entre 22 e 29 semanas em 20 hospitais na Califórnia. O controle da temperatura incluiu fonte de calor radiante, saco de polietileno, colchão exotérmico e elevação da temperatura ambiente. 66 Constatou-se intensa troca de experiências entre os participantes dos 20 hospitais, com redução da hipotermia (temperatura <36,5 C) de 39% antes da intervenção para 27% durante o período de intervenção e de 20% na manutenção da intervenção, e da hipotermia moderada (<36,0 C) de 8,5% pré-intervenção para 5,6% pós-intervenção, sem aumento de hipertermia (>38,0 C), que permaneceu em 2% nos três períodos. 66 No Albany Medical Center de Nova York, instituiu-se, em , a ferramenta Plan-Do- Study-Act (PDSA), com o objetivo de atingir temperaturas acima de 36,0 C na admissão de RNs em UTIN. As ações foram aplicadas por 60 meses, dos quais o período inicial de 14 meses foi denominado operação toasty, com 164 RNs com IG 28 semanas. No segundo período, foram acompanhados 477 RNs com peso ao nascimento <1.500g PRORN Ciclo 15 Volume 1 O planejamento, na primeira etapa, incluiu, além das ações de controle térmico (aquecedor radiante, cobertor preaquecido e saco de polietileno com secagem mínima), um grupo de trabalho com profissionais da sala de parto, UTIN e gestão de qualidade que participaram de educação permanente, com relatórios mensais, cooperação dos engenheiros no planejamento das salas de parto, além de feedback com gráficos para as equipes. 55 Na segunda etapa, foram acrescidos berços aquecidos, estabilização clínica antes da transferência para a UTIN e sensor de temperatura de pele servocontrole fixado em 37,0 C a cada 5 minutos. Foram definidas as tarefas específicas na equipe com posterior avaliação qualitativa e feedback e todos os casos de hipotermia (temperatura axilar <36,0 C) e hipertermia (>38,0 C) discutidos em reuniões entre os neonatologistas, em grupos de estudo com a equipe sobre a mortalidade, e os resultados expostos em boletins da UTIN. 55

16 26 CONTROLE DE TEMPERATURA NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO LEMBRAR A média de temperatura, à admissão na UTIN, aumentou de 36,2 C no período basal para 36,6 C no período 1, e para 36,8 C no período 2. A normotermia aumentou de 65% para 94%, permanecendo a hipotermia (temperatura <36 C) em 4,6%. Não houve modificação na temperatura da sala de parto, com média de 22 C, e da sala de reanimação em 23 C. Houve 2% de hipertermia com temperatura superior a 38 C. 55 Ainda com o sentido de trabalhar em equipe para tentar reduzir a hipotermia à admissão na UTIN (temperatura <36,0 C), o New York Presbyterian Hospital Weill Cornell Medical College implantou, em , o programa de ação multidisciplinar para RNs com menos de 35 semanas de gestação. A equipe incluiu neonatologistas, enfermeiras, obstetras, anestesistas e engenheiros. 56 A iniciativa aconteceu em três fases referência, planejamento e implementação e incluiu os seguintes aspectos: 56 uso de berço aquecido; uso de colchões exotérmicos; temperatura da sala entre C; saco plástico; pesagem somente com temperatura acima de 36,0 C; transporte em incubadoras com temperatura de 37 37,2 C ou em aquecedor radiante. Foram realizados educação permanente da equipe, relatórios e reuniões mensais para todos os funcionários e avaliação de cada caso de hipotermia. Em uma amostra de 361 RNs, a incidência de hipotermia moderada diminuiu de 55% para 6%, com redução de 44% para 1% em RNs de 29 a 32 semanas de IG e de 79% para 10% naqueles de 33 a 34 semanas. Não houve aumento dos casos de hipertermia (>37,5 C). 56 No Brasil, iniciativa pioneira aplicada no Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU-UFMA), em São Luís, estudou 522 RNs com IG de semanas nos períodos pré-intervenção, em (n = 254), e pós-implantação das medidas para reduzir a hipotermia, em (n = 268), aplicando a ferramenta PDSA. 67 A implantação das medidas compreendeu o treinamento da equipe médica e de enfermagem e a checagem sistemática das ações prévias ao nascimento pela equipe de enfermagem, como controle de temperatura da sala de parto 26 C e uso de calor radiante, saco plástico sem secagem, touca plástica, malha tubular e incubadora de transporte a C. A equipe instituiu, como estímulo visual, um calendário mensal fixado na parede do centro obstétrico e da UTIN com a faixa de temperatura axilar anotada de cada RN <34 semanas de IG. 67 No período pré-intervenção, a hipotermia (<36,0 C), que era 75%, reduziu para 14% no período pós-implantação das medidas, com apenas seis pacientes hipotérmicos na chegada à UTIN nos últimos 12 meses do estudo cinco RNs com peso ao nascer < 650g e um RN com 1.445g.

17 Conclui-se que a implantação de um pacote de medidas com a ferramenta de qualidade PDSA é factível em nosso meio e reduz, de maneira significativa, a hipotermia à admissão na UTIN em RNPTs com IG < 34 semanas. 67 LEMBRAR A hipotermia do RN, considerada um dos sinais clínicos associados à gravidade clínica e à morte, pode ser minimizada por meio de medidas de controle térmico que fazem parte de diretrizes baseadas em evidências para o treinamento de profissionais de saúde, em salas de parto de maneira geral. Entretanto, a realização dessas medidas de modo sistematizado, de forma a garantir a redução da perda de calor nos RNs, requer mecanismos de controle e avaliação contínuos. No Hospital São Paulo Hospital Universitário da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (HU-EPM/Unifesp), neonatologistas, residentes e equipe de enfermagem têm seguido o roteiro descrito na Figura 2, com base nos itens relacionados ao tempo de atendimento: antes do nascimento; tempo zero; 15 minutos; ao final de 20 minutos. 27 PRORN Ciclo 15 Volume 1

18 28 CONTROLE DE TEMPERATURA NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO ROTEIRO PARA PREVENÇÃO DE HIPOTERMIA NOS RN < 34 SEMANAS ANTES DO NASCIMENTO Disciplina de Pediatria Neonatal Departamento de Pediatria Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo ( ) Realizar anamnese com a mãe e defi nir a função de cada integrante da equipe ( ) Verifi car temperatura da sala de parto (alvo 23-26º C) ( ) Entrar e fechar a porta da sala de reanimação ( ) Verifi car temperatura da sala de reanimação neonatal (alvo 23-26º C) ( ) Ligar os dois berços aquecidos (potência máxima) e, s/n, o aquecedor elétrico ( ) Abrir os campos cirúrgicos pré-aquecidos e compressas estéreis ( ) Verifi car todo material de reanimação neonatal ( ) Montar e calibrar o ventilador mecânico manual (VMM) no berço aquecido (Pinsp 20 cm H2O; PEEP 5 cm H2O; FiO2 0,3; Fluxo 10 L/min) ( ) Checar a temperatura da incubadora, de parede dupla e pré-aquecida (35-37ºC) ( ) Montar e calibrar o VMM na incubadora de transporte Manter os gases fechados e retirar apenas o tubo corrugado de uso individual do ventilador de transporte e reconectá-lo ao VMM do berço TEMPO ZERO ( ) Recepcionar RN em campos aquecidos e, ao entrar na sala de reanimação, fechar a porta e minimizar a circulação da equipe ( ) Ligar o relógio do Apgar quando o RN nascer ao sinal da enfermeira ( ) Seguir os passos da reanimação (colocar saco plástico sem secar o corpo e as toucas de plástico e de malha tubular) após remoção da secreção da cabeça Posicionar o sensor do oxímetro na palma/pulso da mão direita do RN ( ) Fluxograma da Reanimação do PT ( ) Medir a temperatura axilar com 5 minutos de vida TEMPO ATÉ 15 MIN ( ) Realizar as medidas antropométricas (Comp, PC, PT, PA) e a rotina da sala de parto (nitrato de prata 1% ocular e curativo do coto umbilical) ( ) Desconectar o RN da ventilação ( ) Pesar o RN dentro do saco plástico com toucas e o sensor da oximetria levantado ( ) Montar a via de saída do VMM da incubadora de transporte ( ) Ligar o oxímetro de pulso da incubadora de transporte ( ) Colocar o RN na incubadora de transporte, envolto no campo aquecido ( ) Conectar o sensor do oxímetro no aparelho ligado ( ) Mostrar para mãe e ler a pulseira de identifi cação ( ) Transporte para UTI Neonatal e medir temperatura axilar na chegada à UTIN TEMPO FINAL 20 MINUTOS Figura 2 Roteiro para atendimento ao RN <34 semanas de IG ao nascimento no Hospital São Paulo da EPM/Unifesp. Fonte: Cedida pela Unidade de tratamento intensivo neonatal do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo.

19 Após cada atendimento, é colada uma etiqueta colorida referente à temperatura de chegada do RN à UTIN no quadro com os períodos do dia e da noite. Esse quadro fica exposto no centro obstétrico durante o mês corrente (Figura 3). Sala de Reanimação Neonatal 8º andar do Hospital São Paulo Hospital Universitário da UNIFESP Disciplina de Pediatria Neonatal Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo Setembro Segunda-f Terça-f Quarta-f Quinta-f Sexta-f Sábado Domingo Colar a etiqueta colorida referente à temperatura axilar na chegada à UTIN. 29 PRORN Ciclo 15 Volume 1 HIPERTERMIA 37,6 C NORMOTERMIA 36,5 a 37,5 C HIPOTERMIA LEVE 36,0 a 36,4 C HIPOTERMIA MODERADA 32,0 a 35,9 C HIPOTERMIA GRAVE 31,9 C Figura 3 Modelo de calendário (set/2015) para assinalar a temperatura axilar de admissão na UTIN de cada RN < 34 semanas, de acordo com o período de nascimento (manhã, tarde ou noite). Fonte: Cedida pela Unidade de tratamento intensivo neonatal do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo.

20 30 CONTROLE DE TEMPERATURA NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO Após cada nascimento, é feito um debriefing com os participantes do atendimento e com o neonatologista coordenador da sala de reanimação para detectar os pontos positivos e os pontos de melhoria à assistência. A incidência de hipotermia (<36,5 C), na chegada à UTIN, é acompanhada de modo contínuo como indicador de qualidade de assistência ao RN <34 semanas de IG na sala de parto. A normotermia (36,5 37,5 C), à admissão na UTIN, é um indicador de qualidade da unidade. Ao se considerar a hipotermia como potencialmente evitável na maioria dos RNs, os profissionais de saúde, cuidadores e gestores têm a oportunidade de trabalhar em conjunto para alertar sobre o controle térmico, implementar estratégias de cuidados efetivos e diminuir a hipotermia ao nascimento e a mortalidade neonatal. Vale, 67 no HU-UFMA, evidenciou a possibilidade de modificação dos processos de trabalho na assistência ao RNPT na sala de parto, no transporte e na chegada à UTIN, de forma a alcançar a normotermia dentro de orientações recomendadas pelo Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria, sem que para isso fosse necessária a aquisição de novos equipamentos, mas uma mudança no planejamento, na execução e na avaliação da rotina, contando com o envolvimento de equipes multiprofissionais e com treinamento contínuo. ATIVIDADES 9. Várias medidas são descritas para prevenção de perda de calor na sala de parto. Assinale a alternativa que associa corretamente a medida ao mecanismo de troca de calor. A) Envolver o RNPT em saco plástico de polietileno ou poliuretano evaporação. B) Manter temperatura ambiente entre C condução. C) Utilizar campos aquecidos para a recepção do RN radiação. D) Colocar touca convecção. 10. Observando o roteiro para prevenção de hipotermia nos RNs <34 semanas de IG (Figura 2), assinale a alternativa correta. A) Antes do nascimento, recepcionar o RN em campos aquecidos e, ao entrar na sala de reanimação, fechar a porta e minimizar a circulação da equipe. B) No tempo zero, ligar o oxímetro de pulso da incubadora de transporte. C) No tempo até 15 minutos, verificar todo material de reanimação neonatal. D) No tempo zero, seguir os passos da reanimação (colocar saco plástico sem secar o corpo e as toucas de plástico e de malha tubular) após remoção da secreção da cabeça.

21 11. Nos cuidados quanto ao controle térmico do RNPT na sala de parto, quais medidas são importantes além do cuidado com o ambiente? I Garantir o transporte em incubadora preaquecida. II Preparar incubadora preaquecida entre 35 e 37 C. III Evitar, a qualquer custo, o transporte do RN para UTIN. IV Acomodar o RN junto da mãe para diminuir a hipotermia. Quais estão corretas? 31 PRORN Ciclo 15 Volume 1 A) Apenas a I e a II. B) Apenas a II e a III. C) Apenas a III e a IV. D) Apenas a II e a IV. Prevenção da hipotermia na unidade neonatal RNPTs extremos geralmente apresentam hipotermia na UTIN nas primeiras 12 horas de vida. Knobel 68 mostrou que, entre 10 RNPTs de extremo baixo peso ao nascer, sete apresentaram hipotermia (temperatura <36 C), atingindo valores de 33 C em alguns deles. Os episódios de hipotermia são observados durante a realização de procedimentos, como intubação traqueal, inserção de cateter umbilical, realização de radiografia, avaliação dos sinais vitais, manipulação do RN e aspiração de vias aéreas ou quando ele é colocado em contato com superfícies frias ou recebe infusão de líquidos em temperatura ambiente. A temperatura do RNPT também diminui quando o ar da incubadora não é umidificado ou quando as portinholas da incubadora permanecem abertas. Diante desse cenário, é fundamental o preparo do ambiente na UTIN para receber o pré-termo após o nascimento. O preaquecimento da incubadora e do berço aquecido, antes do pré-termo ser admitido na UTIN, é fundamental para evitar a hipotermia nas primeiras horas de vida, diminuindo a perda de calor por condução e radiação. A temperatura da incubadora deve ser ajustada de forma a manter o RN em normotermia, com temperatura entre 36,5 37,5 C situação em que sua taxa metabólica é menor. 13 Como a admissão de um pré-termo extremo nem sempre é prevista, deve-se deixar uma incubadora constantemente aquecida, pronta para recebê-lo. Os lençóis, as roupas e o colchão devem ser previamente aquecidos antes de serem colocados em contato direto com o RN. Na UTIN, os RNPTs podem ser mantidos em incubadora ou berço aquecido, sendo descritas vantagens e desvantagens para os dois métodos. A acessibilidade, a visibilidade, a segurança e o ambiente térmico neutro variam de acordo com o tipo de acomodação, não havendo evidências objetivas quanto à superioridade de um ou outro método em relação à sobrevida neonatal. 69